Presentasi Kasus

Shaffura

1081700017

BiodataNama: ny.mimiUmur : 75 thJenis kelamin :wanitaPekerjaan : ibu rumah tanggaAlamat : Ds. Kedung jaya Rw/Rt 06/07

KedawungStatus perkawinan : JandaPendidikan : Tamat SMATanggal/jam pemeriksaan : 07-07-2012

jm 14.40

Anamnesa

Keluhan utama : dada sakitRps: sejak 1 mnggu os mengeluh dada sakit sebelah

kiri dan menjalar sampai ke punggung dan lengan,sakitnya seperti ditusuk-tusuk,dan sakitnya hilang timbul,untuk

menghilangkan sakitnya biasanya dikasih balsam,terus nyerinya menghilang. Sebelumnya pasien penah mengeluh seperti ini 2 bulan yang lalu, namun diberi balsem sakitnya menghilang, pasien tidak pernah berobat sama sekali

Keluhan yang lain: sudah 3 hari ini tidak ada nafsu makan, BAB tidak lancar,

biasanya kalau mau BAB harus pake dulcolax baru bisa BAB,

BAK (dbn)

Rpd: 1 tahun yang lalu pasien pernah mengeluh sesak nafas ketika beraktivitas berat,dan menghilang kalau diistirahatkan.

Sejak 1 bulan ini pasien mengeluh kalau istirahat aja sudah sesak nafas, sampai kakinya bengkak, dan kalau tidur enakan pake bantal yang tinggi, DM (-),HT sejak 5 tahun yang lalu paling tinggi kalau di tensi 180/100

Rpk: Dm(+) ibunya, HT(+) ayahnya,peny.jantung

(+).

Riwayat pemakaian obat :

-sering mengkonsumsi obat-obat darah tinggi.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Status gizi : obesitas

Tampak sakit : Berat

Berat Badan : 87 kg

TB : 155 cm

Indeks massa tubuh : 35,295

kg/m

Tanda-tanda Vital:

TD: 100/80

Nadi : 90 x/menit

RR : 32 x/menit

Suhu : 36,5 c

Kepala:

-rambut : tidak ada kelainan

-Mata : co.anemis :-/-

-hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung

-telinga: tidak ada kelainan

-mulut : ada sianosis

Leher:

-KGB : tidak ada kelainan

-kel.tyroid : tidak ada kelainan

-JVP : tidak terlihat karena kegemukan

Pf thorax anterior:

Inspeksi :

- bentuk dada cembung- Tidak ada retraksi sela iga- Tidak terlihat iktus kordis

Palpasi : - Vocal fremitus menurun- Fremitus taktil menurun- Tidak ada pembesaran KGB- Tidak ada nyeri tekan

Perkusi :

-redup kan=kiri

Perkusi :

-Paru-hepar: tidak ada peranjakan hati

-Paru-jantung : tidak ternilai.

Auskultasi:

-VBS+/+, ronkhi +/+, whezz-/-

-BJ I-II ireguler.

Pf thorax posterior

Inspeksi :- Bentuk dada datar- Tidak ada retraksi sela iga- Tidak terlihat KGB

Palpasi:- NT(-)- Vocal fremitus menurun- Fremitus taktil menurun.

Perkusi:

-Redup kan=kiri

Auskultasi:

-VBS+/+, ronkhi+/+, Whezz-/-

-Bj I-II ireguler

Pf abdomen

Inspeksi :

-perut buncit

-tidak ada hernia umbilikus

-tidak ada spider nervy

Auskultasi:- Bu (+) meningkat

Perkusi:

-redup di seluruh kuadaran abdomen.

Palpasi:

-nyeri tekan sup& prof (-)

-tidak ada pembesaran organ.

Ekstremitas :

Sup: -/-

Inf : +/+

Dx: CHF (gagal jantung kongestif)

DD : - Dekom dextra

-dekom sinistra

Usulan Pemeriksaan :-Darah rutin-Foto rontgen-EKG-Urin rutin

Hasil darah rutin tgl 7-7 -2012

Hb: 11,5 g %

L : 7,3 ribu/mm

Eritrosit : 4,81 juta/mm

Ht : 33,5

Trombosit : 163 ribu/mm

Kimia klinik

-GDS : 115, 0 mg%

Hasil EKG:- ST HR/50/- Nstemi lateral anteroseptal

Foto Rontgen:

- Cardiomegali dengan edema paru.

Therapy :

Non farmakologi:

-Posisi Semi fowler- Beri oksigen- Diet rendah garam

Farmakologi :- Infus Rl 20 tetes/menit- Antibiotik - Bricasma 2x1 amp iv- antisedatif