PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

No CM : 0870627

Umur : 66 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Desa Ujung Baroh

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal Masuk : 19November 2011

Tanggal Pemeriksaan :21 November 2011

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis

a. Keluhan Utama

Sesak Nafas

b. Keluhan Tambahan

Lemas, mudah lelah, pusing, BAK sedikit.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak lebih kurang satu

minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca dan

aktivitas. Pasien juga mengeluhkan pucat sejak lebih kurang satu minggu sebelum

masuk rumah sakit. Pasien merasa lemas, mudah lelah, pusing. Pasien juga

mengeluhkan BAK yang sedikit sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit,

dengan frekuensi satu kali perhari, volume lebih kurang satu aqua gelas. Riwayat

BAK berpasir disangkal, BAK keluar batu disangkal, BAK berdarah disangkal.

Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya menurun, mual-muntah disangkal,

BAB tidak ada keluhan,riwayat BAB hitam disangkal. Pasien sebelumnya dirawat

di RS Cut Nyak Dien Meulaboh selama dua hari, kemudian dirujuk ke RSUD ZA

dengan diagnosa Gagal Ginjal Kronik.

23

24

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertenesi (+) satu tahun yang lalu sampe sekarang

Asam urat (+)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang sakitnya sama seperti pasien.

f. Riwayat Pemakaian Obat

Kaptopril

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan umum : Lemas

Kesadaran : Kompos Mentis

Tekanan Darah : 170/100 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Berat Badan : Kg

Tinggi Badan : cm

Status Gizi : Baik

b. Status General

1. Kulit

Warna : Kuning langsat

Pucat : (+)

2. Kepala

Bentuknya : Normocephali

Rambut : Hitam

Mata : conjungtiva palpebra inferior pucat (+ / +)

Sklera ikterik (- / -)

Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Mulut : sianosis (-), anemis (-)

3. Leher : Pembesaran KGB (-) JVP R-2cmH2O

25

4. Thoraks

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Stem Fremitus kanan = Stem Fremitus kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapangn paru

Auskultasi : Vesikuler, Ronkhi (- /-), whizing (- /-)

5. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus kordis teraba di ICS V LMSC

Perkusi : Batas jantung atas di ICS III

Batas jantung kanan Linea parasternal dextra

Batas jantung kiri ICS V LMCS

Auskultasi : HR 92 x/menit, reguler, bising (-)

6. Abdomen

Inspeksi : Simetris, membesar (+), kolateral vein

Palpasi : soepel, H/L/R tidak teraba

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik kesan normal

7. Ektrimitas

Superior :Edema (- /-), sianosis (- /-), pucat (-/-)

Inferior : Edema (+ /+), sianosis (-/-), pucat (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab (19 november 2011)

Hb : 7,8mg/dl

Leukosit : 13x103/µl

Trombosit : 368x103/µl

Hematokrit : 22%

KGDS : 93mgg/dl

Ureum : 285mg/dl

26

Creatinin : 22, 7 mg/dl

Clorida : 93 meq/l

Kalium : 8,3 meq/l

Natrium : 121 meq/l

Urine

Berat Jenis : 1010

PH : 6,0

Warna : Kuning

Kekeruhan : Jernih

Leukosit : Negatif

Nitrit : Negatif

Protein : Negatif

Glukosa : Negatif

Keton : Negatif

Urobilinogen : Negatif

Sedimen :

Leukosit : 3-4/ LPB

Eritrosit : Penuh

Epitel : 0-1/LPB

Lab (21 Nov 2011)

Hb : 7,8mg/dl

LED : 80mm/jam

Hematokrit : 24%

Leukosit : 12,9x103/µl

Trombosit : 226x103/µl

Retikulosit : 0,6

MCV : 86

MCH : 27

MCHC : 32

DIFTELL

Eosinofil : 5

Basofil : 0

27

N. batang : 0

N. Segmen : 85

Limfosit : 6

Monosit : 4

Kimia darah

Bilirubin Total: 0,58mg/dl

Bilirubin direct: 0,15mg/dl

SGOT : 144 U/I

SGPT : 121 U/I

Alk. Posfatase : 82 U/I

Protein total : 6,2 U/I

Albumin : 2,2g/dl

Globulin : 4,0g/dl

Creatinin : 17,9mg/dl

Ureum : 232 mg/dl

As. Urat : 9,3 mg/dl

Kolesterol total: 133mg/dl

Kolesterol HDL : 31mg/dl

Kolestrol LDL: 87 mg/dl

Trigliserida : 72 mg/dl

KGD Acak : 140 mg/dl

Natrium : 130 meq/l

Kalium : 8,0 meq/l

Clorida : 104 meq/l

Koreksi elektrolit (22-11-2011)

Clorida : 95 meq/l

Kalium : 6,7 meq/l

Natrium : 123 meq/l

Hasil USG ginjal

Ren dextra dan sinistra : Ukuran normal, tampak batu-batu kecil multiple,

System pelviocalyceal normal.

28

Buli-buli : Ukuran normal, tidak tampak batu, dinding

menebal, terpasang kateter.

Kesimpulan : Nephrolithiasis multiple dan Nephritis khronis

V. DIAGNOSIS

CKD stage V e.c

DD/ 1. HN

2. PNC

3. PGOI

+ Hipertensi grade II

+ Nefrolitiasis Sinistra

+ Hiperkalemia

VI. RENCANA PEMERIKSAAN

HD

USG Ginjal

Konsul GH

Konsul bedah urologi

VII. PENATALAKSANAAN

Bed rest

Diet ginjal 2250kkal + 45 gr protein

Inj. Ceftriaxone 1g/24 jam

Inj Furosemid 2 amp/ 8 jam

Inj. Ca glukonas 1 amp bolus pelan

Inj. Insulin 10IU + dextrose 40% 50cc bolus pelan

VIII. PROGNOSIS

Dubia et malam