Presentasi Kasus Pasien Poli

PneumoniaDiajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Family Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala - Puskesmas Lampoh Daya

Disusun oleh :

Mirza Syahputra0607101010018

Pembimbing :

dr. Yunita Arliny, Sp.P

BAGIAN ILMU FAMILY MEDICINEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BANDA ACEH2012

STATUS PASIEN POLI PUSKESMAS LAMPOH DAYA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. A

Umur : 44 tahun

Alamat : Punge Blang cut

Jenis Kelamin : Laki- laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Suku : Aceh

Pekerjaan : swasta

Tanggal Pemeriksaan : 15 Oktober 2012

No Rekam medik : 087

Jaminan : JKA

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Batuk

Keluhan tambahan :

Badan lemas, demam, sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu.

Batuk yang dikeluhkan adalah batuk kering yang sesekali berdahak. Batuk tidak mengeluarkan

darah, pasien juga mengeluhkan demam yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, dan terus

menerus. Pasien selama ini juga mengeluhkan badan terasa lemah dan nafas terasa sesak yang

dirasakan sesekali dan mulai memberat sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengaku seorang perokok

sejak umur 17 tahun sampai sekarang, dengan jumlah rokok 1 bungkus sehari. Riwayat sesak

nafas di malam hari disangkal. Bangun dari tidur karena sesak nafas disangkal, pasien mengaku

berat badan pasien turun namun tidak begitu jauh. Nafsu makan pasien berkurang, keringat

malam disangkal pasien

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi : disangkal

Diabetes mellitus : disangkal.

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat penyakit kuning : disangkal

Riwayat penyakit asma : disangkal

Riwayat penyakit diabetes : disangkal

Riwayat Epistaksis : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tn. j Ny. s

67 thn 63 thn

Tn. M Ny. N Tn. A Ny. A Tn.M Ny.J An. M

49 thn 35 thn 44thn 28 thn 43 thn 40 thn 35 thn

An. H An.R An.N

12 thn 4 thn 2 bulan

Keterangan :

Laki-laki Pasien

Perempuan Tinggal satu rumah

Riwayat Pemakaian Obat :

Obat batuk dari puskesmas

III. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan Darah : 130/70 mmHg

- Nadi : 88 x / menit

- Pernafasan : 20 x / menit

- Suhu : 36,8 0C

IV. STATUS INTERNUS

a. Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor : Cepat kembali

Sianosis : (-)

Ikterus : (-)

Oedema : (-)

Anemia : (-)

b. Kepala

Rambut : Hitam, sukar dicabut

Wajah : Simetris, edema (-), deformitas(-).

Mata : Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya

langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+),

pupil isokor 3 mm/3 mm, diplopia (-)

Telinga : Serumen (-/-)

Hidung : Sekret (-/-)

Mulut

Bibir : Bibir pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-)

Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)

Tonsil : Hiperemis (-/-)

Faring : Hiperemis (-)

c. Leher

Inspeksi : Simetris

Palpasi : JVP (normal) R-2 cm H2O,

pembesaran KGB (-)

Kaku kuduk (-)

d. Thorax

Inspeksi

Statis : Simetris, cardiac bulging(-), bentuk normochest

Dinamis : Pernafasan abdominal-thoracal

Retraksi suprasternal (-)

Retraksi interkostal (-)

Retraksi epigastrium (-)

Paru

Inspeksi : Statis; simetris, Dinamis; simetris

Kanan Kiri

Palpasi : Fremitus Normal Fremitus Normal

Perkusi : Sonor Sonor

Auskultasi : Vesikuler Normal Vesikuler Normal

Ronchi(+)minimal, wheezing(-) Ronchi(+), wheezing(-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS.

Perkusi : Atas : Sela iga III sinistra

Kiri : ICS V, dua jari medial linea midclavicula

Kanan : ICS V, linea parasternal dextra

Auskultasi : BJ I > BJ II normal, regular, bising (-), gallop (-)

e. Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-)

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), defans muscular (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement tidak teraba

Perkusi : Timpani, shifting dullness(-)

Auskultasi : Peristaltik usus normal

f. Genitalia : Tidak diperiksa

g. Anus : Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang : Simetris

i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

j. Ekstremitas : Akral hangat

Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis - - - -

Oedema - - - -

Fraktur - - - -

Paresis - - - -

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin

2. Sputum BTA

3. USG Ginekologis

VI. DIAGNOSA BANDING

1. Pneumonia

2. Tb paru

VI. DIAGNOSA KERJA

pneumonia

VII. PENATALAKSANAAN

1. Farmakologis

Amoksisilin 3x500 mg

Paracetamol 3x500 mg

Ambroxol 3x30 mg

2. Non Farmakologis

Olahraga teratur

Hindari stress

Berhenti merokok

Istirahat teratur

PEMBAHASAN KASUS

Pneumonia

Definisi

Pneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan oleh infeksi bakteri, virus maupun jamur.

Pneumonia secara klinis dibedakan atas pneumonia lobaris, bronkopneumonia aspirasi misalnya

akibat aspirasi minyak tanah. Kuman penyebab banyak macamnya dan berbeda menurut sumber

penularan (komunitas / nosokomial). Jenis komunitas 47 – 74% disebabkan oleh bakteri, 5 –

20% oleh virus atau mikoplasma, dan 17 – 43% tidak diketahui penyebabnya. Pengobatan jenis

komunitas ini sangat memuaskan apapun penyebabnya.

Penyebab

Penyebab pneumonia adalah:

1. Bakteri (paling sering menyebabkan pneumonia pada dewasa):

- Streptococcus pneumoniae

- Staphylococcus aureus

- Legionella

- Hemophilus influenzae

2. Virus: virus influenza, chicken-pox(cacar air)

3. Organisme mirip bakteri: Mycoplasma pneumoniae(terutama pada anak-anak dan dewasa

muda)

4. Jamur tertentu.

− Pneumonia pada anak-anak paling sering disebabkan oleh virus pernafasan, dan puncaknya

terjadi pada umur 2 – 3 tahun. Pada usia sekolah, pneumonia paling sering disebabkan oleh

bakteri Mycoplasma pneumoniae.

Gambaran klinis

− Secara klinis gambaran pneumonia bakterialis beragam menurut jenis kuman penyebab, usia

penderita , dan beratnya penyakit. Beberapa bakteri penyebab memberikan gambaran yang khas,

misalnya pneumonia lobaris karena S.pneumoniae, atau empiema dan pneumatokel oleh

S.aureus.

− Klasifikasi pneumonia pada balita sesuai dengan manajemen terpadu balita sakit yaitu batuk

disertai dengan napas cepat (usia < 2 bulan > 60 x/menit, 2 bulan – 1 tahun > 50 x/menit, 1-5

tahun > 40 x/menit

ada dasarnya gejala klinisnya dapat dikelompokkan atas :

§ gejala umum infeksi: demam, sakit kepala, lesu,

§ gejala umum penyakit saluran pernapasan bawah: seperti takipneu, dispneu, retraksi atau napas

cuping hidung, sianosis.

§ tanda pneumonia: perkusi pekak pada pneumonia lobaris, ronki basah halus nyaring pada

bronkopneumonia dan bronkofoni positif.

§ batuk yang mungkin kering atau berdahak mukopurulen, purulen, bahkan mungkin berdarah.

§ tanda di ekstrapulmonal

− Leukositosis jelas pada pneumonia bakteri dan pada sputum dapat dibiak kuman penyebabnya.

− Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan foto toraks, sedangkan uji serologi dapat menentukan

jenis infeksi lainnya. Selain memastikan diagnosis, foto toraks juga dapat digunakan untuk

menilai adanya komplikasi.

Diagnosis

− Pada anak dibawah usia 2 bulan, tidak dikenal diagnosis pneumonia.

− Pada pemeriksaan dada dengan menggunakan stetoskop, akan terdengar suara ronki.

− Pemeriksaan penunjang : rontgen dada, pembiakan dahak, hitung jenis darah, gas darah arteri.

Penatalaksanaan

− Penderita pneumonia dapat dirawat di rumah, namun bila keadaannya berat penderita harus

dirawat di rumah sakit untuk mendapat perawatan yang memadai, seperti cairan intravena bila

sangat sesak, oksigen, serta sarana rawat lainnya. Bayi memerlukan perhatian lebih khusus lagi.

− Diberikan kotrimoksazol 2 x 2 tablet.

Dosis anak:

• 2 – 12 bulan : 2 x ¼ tablet

• 1 – 3 tahun : 2 x ½ tablet

• 3 – 5 tahun : 2 x 1 tablet

− Antibiotik pengganti adalah amoksisilin atau ampisilin.

− Pada kasus dimana rujukan tidak memungkinkan diberikan injeksi amoksisilin dan / atau

gentamisin.

− Pada orang dewasa terapi kausal secara empiris adalah penisilin prokain 600.000 – 1.200.000

IU sehari atau ampisilin 1 gram 4 x sehari terutama pada penderita dengan batuk produktif. Bila

penderita alergi terhadap golongan penisilin dapat diberikan eritromisin 500mg 4 x sehari.

Demikian juga bila diduga penyebabnya mikoplasma (batuk kering).

− Tergantung jenis batuk dapat diberikan kodein 8 mg 3 x sehari atau brankodilator (teofilin atau

salbutamo