PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status : Ny. SR : 36 tahun : Perempuan : Brondong kidul : Islam : Menikah Pukul : 18.40 WIB

Tanggal masuk RS : 28 Oktober 2010 No RM : 00192335

II. ANAMNESIS Anamnesis diberikan oleh pasien sendiri. Keluhan utama Keluhan tambahan : nyeri perut sejak 4 hari yang lalu : sulit BAB sejak 2 hari yang lalu, nafsu makan turun.

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RS Saras Husada Purworejo pada tanggal 28 Oktober 2010 pukul 18.40 dengan mengeluh sakit perut sejak 4 hari yang lalu, pasien mengeluh sulit saat BAB sejak 2 hari yang lalu, tidak bisa kentut dan nafsu makan turun sebelum masuk rumah sakit. Pasien.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sakit keluhan yang sama disangkal 1

Riwayat trauma disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat menderita BAB sulit disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum : Sedang, kooperatif Kesadaran Tanda vital : Composmentis : Tensi Nadi Suhu : 100 / 60 mmHg : 98x / menit : 36,50 C

Pernafasan : 24 x / menit

2

Anatomi pemeriksaanKepala Mata

Jenis pemeriksaanInspeksi Inspeksi

Hasil pemeriksaan

Mesocephal, simetris Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Pupil isokor (+), Reflek cahaya (+)/(+)

Hidung Mulut Tenggorokan Leher

Inspeksi Inspeksi Inspeksi Inspeksi Palpasi

Simetris, Discharge (-) Bibir kering (-), Sianosis (-), Hiperemis (-) Simetris, JVP tidak meningkat. Pembesaran kelenjar limfonodi (-) Dinding dada simetris, Retraksi (-), Ketinggalan gerak (-)

Thoraks

Inspeksi

Pulmo

Palpasi Perkusi Auskultasi

Vokal Fremitus kanan = kiri Sonor diseluruh lapang paru Suara dasar vesikuler, suara tambahan Ronkhi (-), Whezing (-)

Cor

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak kuat angkat Batas redup jantung dbn Murni, bising jantung (-) Flat, distensi (-), benjolan (-), darm contour (-), darm steifung (-)

Abdomen

Inspeksi

Auskultasi

Hiperperistaltik (+), metalic sound (+)

3

Palpasi

Nyeri tekan (+) pada seluruh lapang, defens muscular (-)

Perkusi Ekstremitas Inspeksi Motorik Reflek

Tympani Udem (-) Gerak bebas Reflek Fisiologis (+) Reflek Patologis (-)

B. Status lokalis : Regio Abdomen : Inspeksi (-) Auskultasi Palpasi Perkusi : Hiperperistaltik (+) : Nyeri tekan (+),defens muscular (-) : Tympani : Flat, distensi (-), benjolan (-), darm contour (-), darm steifung

Pemeriksaan Rectal toucher : TMSA dalam batas normal Mukosa licin Ampula kolaps Massa (-) Tidak ada nyeri tekan di semua arah jarum jam Sarung tangan: lendir (-), darah (-), feces (+), massa (-)

4

IV. RESUME A. Anamnesis : Pasien seorang perempuan usia 36 tahun mengeluh nyeri perut yang disertai dengan mual dan muntah, pasien juga tidak buang air besar dan buang air kecil sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Pemeriksaan fisik : Status Generalis : Tanda vital : Tensi Nadi Suhu : 130 / 100 mmHg : 72 x / menit : 370 C

Pernafasan : 24 x / menit C. Status lokalis : Regio Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Distensi, benjolan (-), darm contour (-), darm steifung (-) : Hiperperistaltik, metalic sound (+) : Nyeri tekan (+),defens muscular (+) : Hipertympani

Pemeriksaan Rectal toucher : TMSA dalam batas normal Mukosa licin

5

Ampula kolaps Tidak ada nyeri tekan di semua arah jarum jam Sarung tangan: lendir (-), darah (-), feces (+), massa (-)

V. DIAGNOSIS KERJA Ileus obstruktif

VI. DIAGNOSIS PRE OPERASI Ileus obstruktif

VII. DIAGNOSIS BANDING Hernia inkarserata Neoplasma Intususepsi Volvulus Benda asing Batu empedu Inflammatory bowel disease Striktur Fibrokistik Hematoma Karsinoma kolon Divertikulitis Tumor jinak

6

VIII. USULAN PEMERIKSAAN 1. Laboratorium : Golongan darah : A WBC : 6,5 . 103/mm3 WBC Diff % Limp % Mon % Gra : 21 % : 10,1 % : 68,9 %

RBC : 4,05 . 106/mm3 HGB : 10,8 g/dl HCT : 36,8 % PLT : 278 . 103/mm3 BT CT GDS Ureum Kreatinin Protein total : 2 20 : 3 10 : 105 mg % : 56 mg % : 1,4 mg % : 6,1 mg %

2. Foto Rontgen Thorax / Abdomen 3 posisi : Thorax : Pulmo dan Cor Normal Abdomen :

7

- Preperitoneal fat dan psoas line baik - Distensi udara usus halus dengan Coil Spring - Udara colon (+) minimal - Air Fluid Level (+) tidak prominent - Tidak ada udara bebas cavum peritoneum

IX. PENATALAKSANAAN Konservatif : - Dower Chateter - Infus RL 28 tetes / menit - Injeksi anbacim 2 x 1 amp - Injeksi ketorolac 3 x 1 amp - Injeksi ranitidine 2 x 1 amp Operatif : Laparotomi explorasi

X. DIAGNOSIS POST OPERASI Ileus obstruktif e/c tumor colon ascenden

XI. PROGNOSIS Dubia ad bonam

8

9