Ny Pratitis 33 tahun 4017246ca mammae sinistra NST grade 3 TXN0M0

DATA PERAWATAN

DPJP Dr. SpB(K)OnkNo. Telp081310708212

MR4017246JaminanBPJS

Kunjungan1Agamaislam

MRS01 april 2015PekerjaanIbu Rumah Tangga

Poli Bedah TumorJenis KelaminPerempuan

AlamatJl. Pepaya no 41, jagakarsa, jakarta selatanTanggal Lahir23 Juni 1981

PendidikanTidak di ketahuiStatusMenikah

ANAMNESIS

KUKeluar cairan dari puting susu kiri 3 minggu SMRS

RPS3 minggu smrs pasien merasakan ada teraba seperti benjolan pada payudara kiri, ketika di tekan keluar cairan dari puting susu berwarna coklat jernih. Nyeri (-), pasien lalu berobat ke RSCM kencana, dan di lakukan pemeriksaan usg, core biopsy, ro thorax, dikatakan hasil ganas. Pasien lalu di rencanakan operasi

RPDHipertensi (-) dan DM (-)

RPKTidak ada riwayat keganasan dalam keluarga.

SosialKB (-), tidak sedang menyusui.

PEMERIKSAAN FISIK

KUKesadaran compos mentis, keadaan umum tampak baik, TD: 120/80 mmHg, Nadi: 78x/menit, Respirasi: 20 x/menit, suhu 36.5C .

KepalaNormocephali

Mata Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik

JantungBJ I-II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada

ParuI: simetrisP: fremitus kanan=kiriP: sonor/sonorA: vesikuler kanan dan kiri, ronki dan wheezing tidak ada

AbdomenDatar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba, bising usus ada, timpani.

EkstremitasAkral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik

Status LokalisMammae sinistra:terdapat massa diameter 8 cm, konsistensi padat, permukaan kasar, batas tidak tegas, tidak nyeri, mobile, suhu dan warna kulit permukaan sama dengan sekitar, dimpling peau de orange - , nipple retraction -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab 20/3/15DPL 12/39/6.67/210Ur/Cr 10/ 0,6E 143/3.9/108SGOT/PT 12/25GDS 93

FNAB 151078 (11/03/15)Sediaan sitologi apusan nipple discharge mengandung beberapa sel epitel, foam sel dan banyak leukosit. Tidak ditemukan sel tumor ganas.

PA 1502587 (12/03/15) core biopsyHistologi kelainan terberat ditemukan berupa carcinoma ductal insitu, dengan kecurigaan fokus mikroinvasi. Grade inti 3. pada tepi jaringan masih di temukan lesi

USG mamae (11/03/15)Mikrokalsifikasi mass di retroaerola mamae kiri dan di jam 2 areola mamae kiri belum dapat disingkirkan suatu malignancy.

USG abdomen atas (11/03/15)Tidak tampak kelainan pada usg abdmoen saat ini

Ro thorak (11/03/15)Tak tampak kelainan radiologis pada jantung dan parutampak gambaran nodul paru

DiagnosisCa mamma NST 3 sinistra T3N0M0

Tata laksana Pro MRM, SLNB +VC

Laporan op 30/03/15DPJP: dr. Erwin SpB(K)OnkOperator 1: dr. Arif SpBAsisten operator: dr. BudhiDiagnosis pra bedah: Ca mamae invasive NST grade III mammae Sinistra rT3N0M0Diagnosis pasca bedah: Ca mamae invasive NST grade III mammae Sinistra rT3N0M0Tindakan pembedahan: MRM dextra + Sentinel node biopsy

Uraian pembedahan:1. pasien terlentang di atas meja operasi dalam GA2. injeksi methylene blue, 1 cc intracutan di retroareola dan 1.5cc parenchym lateral tumor scar3. dilakukan massage 5 menit4. A dan antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya, 5. design wiley-meyer pada mamae sinistra6. drapping7. insisi sesuai design menembus kutis subkutis8. dibuat flap superomedial dan inferolateral dengan jaringan payudara hingga batas bawah klavikula, parasternal, mammary fold, dan linea aksilaris media kanan9. dilakukan mastektomi dengan mengangkat tumor, jaringan payudara, nipple areola kompleks, fascia m.pektoralis mayor10. dilakukan diseksi sentinel node (1 buah di ICB, 2 buah di MP) VC, hasil (+) di ICB, (-) di MP 1,2 11. diseksi aksilla dengan preservasi n. thoracalis longus, n. thoraco dorsalis, v. aksillaris12. cuci luka op dengan aquades + rawat perdarahan13. operasi selesai