• Anamnesis

• Pemeriksaan Fisik

• Diagnosis Banding

• Px laboratorium/khusus

• Diagnosis pasti

• Pengobatan

Auto anamnesewawancra langsung dg klien/pasien

Allo anamnese wawancara dg org lain keluarga

Tujuan menentukan status kesehatan klienidentifikasi mslh kesehatanmengambil data dasar untuk menentukan rencana tindkn kprwtn

Sebaiknya dilkkn saat wawancara Fokus : kemampuan fungsional klien

Keluhan : Mual muntah Tidak nafsu makan Nyeri abdomen BB turun Perubahan pola eliminasi (frekuensi,

warna, konsistensi)

UMUMNYA DISEBABKAN FAKTOR :Metabolik, mekanik (obstruksi), gangguan fungsi dan psikologis (stress dan gaya hidup)

Ada 4 tekhnik PF1. Inspeksi2. Palpasi3. Perkusi4. Auskultasi

1. Head to toe2. ROS (Review of System)3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)

Mulut → inspeksi dan palpasiBibir → warna, simetris, lesi, kelembaban, pengelupasan dan bengkakRongga mulut → stomatitis, kemampuan menggigit, mengunyah dan menelanGusi → warna dan edemaGigi → karang gigi, caries, sisa gigiLidah → kotor, warna, kesimetrisan, kelembaban, luka, bercak dan pembengkakanKerongkongan → tonsil, peradangan, lendir/sekret.

Pasien berbaring terlentang dengan kedua tangan di sisi tubuh.

Inspeksi cavum oris, lidah untuk melihat ada tidaknya kelainan.

Letakan bantal kecil dibawah lutut dan dibelakang kepala untuk melemaskan /relaksasi otot- otot  abdomen.

Perhatikan ada tidaknya penegangan abdomen.

Perhatikan kulit dan warna abdomen, bentuk perut, simetrisitas, jaringan parut, luka, pola vena, dan  striae serta bayangan vena dan pergerakkan abnormal.

Perhatikan posisi, bentuk, warna, dan inflamasi dari umbilikus.

Perhatikan pula gerakan permukaan, massa, pembesaran atau penegangan. Bila abdomen tampak menegang, minta pasien untuk berbalik kesamping dan inspeksi mengenai ada tidaknya pembesaran area antara iga-iga dan panggul, tanyakan kepada pasien apakah abdomen terasa lebih tegang dari biasanya.

Bila terjadi penegangan abdomen, ukur lingkar abdomen dengan memasang tali/ perban seputar abdomen melalui umbilikus. Buatlah simpul dikedua sisi tali/ perban untuk menandai dimana batas lingkar abdomen, lakukan  monitoring, bila terjadi peningkatan perenggangan abdomen, maka jarak kedua simpul makin menjauh.

Inspeksi abdomen untuk gerakan pernapasan yang normal.

Mintalah pasien mengangkat kepalanya dan perhatikan adanya gerakan peristaltik atau denyutan aortik.

Perannya relatif kecilDengarkan 15 atau 20 detik pada seluruh abdomen

Pasien berbaring terlentang dengan tangan dikedua sisi.

Letakan bantal kecil dibawah lutut dan dibelakang kepala.

Letakkan kepala stetoskop sisi diafragma di daerah kuadran kiri bawah. Berikan tekanan ringan, minta pasien agar tidak berbicara. Bila mungkin diperlukan 5 menit terus menerus untuk mendengar sebelum pemeriksaan menentukan tidak adanya bising usus.

Dengarkan bising usus apakah normal, hiperaktif, hipoaktif, tidak ada bising usus dan perhatikan frekwensi/karakternya.

Bila bising usus tidak mudah terdengar, lanjutkan pemeriksaan dengan sistematis dan dengarkan tiap kuadran abdomen.

Kemudian gunakan sisi bel stetoskop, untuk mendengarkan bunyi desiran dibagian epigastrik dan pada tiap kuadran diatas arteri aortik, ginjal, iliaka, femoral dan aorta torakal. Pada orang kurus mungkin dapat terlihat gerakan peristaltik usus atau denyutan aorta.

Lakukan perkusi di empat kuadran dan perhatikan suara yang timbul pada saat melakukannya dan bedakan batas-batas dari organ dibawah kulit. Organ berongga seperti lambung, usus, kandung kemih berbunyi timpani, sedangkan bunyi pekak terdapat pada hati, limfa, pankreas, ginjal.

Posisi pasien tidur terlentang dan pemeriksa berdirilah disisi kanan pasien.

Lakukan perkusi pada garis midklavikular kanan setinggi umbilikus, geser perlahan keatas, sampai terjadi perubahan suara dari timpani menjadi pekak, tandai batas bawah hati tersebut.

Ukur jarak antara subcostae kanan kebatas bawah hati.

Batas hati bagian bawah berada ditepi batas bawah tulang iga kanan.

Batas hati bagian atas terletak antara celah tulang iga ke 5 sampai ke celah tulang iga ke 7.

Jarak batas atas dengan bawah hati berkisar 6 – 12 cm dan pergerakan bagian bawah hati pada waktu bernapas yaitu berkisar 2 – 3 cm.

Posisi pasien tidur terlentang. Pemeriksa disamping kanan dan

menghadap pasien. Lakukan perkusi pada tulang iga bagian

bawah anterior dan bagian epigastrium kiri.

Gelembung udara lambung bila di perkusi akan berbunyi timpani

Kwadran kanan atas (RUQ) : Hepar, kandung empedu, hepatic flexure of colon, kepala pancreas, ginjal kanan

Kwadaran kanan bawah (RLQ) : caecum dan apendix, sebagian colon asenden

Kwadran kiri atas (LUQ) :lambung, limpa, splenic flexure of colon, ekor dari pancreas, ginjal kiri

Kwadran kiri bawah (LLQ) :Colon sigmoid, sebagian colon desenden

Hipochondrium Kanan :•Lobus hepar kanan•Vesica felea

Lumbal kanan :•Bagian duodenum •Jejunum

Epigastrika : * pylorus dan gaster * duodenum * pancreas * bagian dari hepar

Umbilikalis :•Omentum•Mesentrium•Bagian distal duodenum

Hipochondrium Kiri :•Gaster•Ekor pancreas•Fleksura lienalis kolon

Lumbal Kiri :•Kolon desenden•Bagian distal dduodenum•jejunum

Inguinal kanan :•Caecum•Apendix•Bagian distal ileum

Suprabubik :IleumVesica urinaria

Inguinal Kiri :Colon sigmoid

Palpasi ringan di tiap kuadran abdomen dan hindari area yang telah diketahui sebelumnya sebagai titik bermasalah, seperti apendisitis.

Tempatkan tangan pemeriksa diatas abdomen secara datar, dengan jari- jari ekstensi dan berhimpitan serta pertahankan sejajar permukaan abdomen.

Palpasi dimulai perlahan dan hati-hati dari superfisial sedalam 1 cm untuk mendeteksi area nyeri, penegangan abnormal atau adanya massa.

Bila otot sudah lemas dapat dilakukan palpasi sedalam 2,5 – 7,5 cm, untuk mengetahui keadaaan organ dan mendeteksi adanya massa yang kurang jelas teraba selama palpasi

Perhatikan karakteristik dari setiap massa pada lokasi yang dalam, meliputi ukuran, lokasi, bentuk, konsistensi, nyeri, denyutan dan gerakan

Perhatikan wajah pasien selama palpasi untuk melihat adanya tanda/ rasa tidak nyaman.

 

Bila ditemukan rasa nyeri, uji akan adanya nyeri lepas, tekan dalam kemudian lepas dengan cepat untuk mendeteksi apakah nyeri timbul dengan melepaskan tekanan.

Minta pasien mengangkat kepala dari meja periksa untuk melihat kontraksi otot-otot abdominal

Posisi pasien tidur terlentang. Pemeriksa disamping kanan dan

menghadap pasien. Letakkan tangan kiri pemeriksa dibawah

torak/ dada kanan posterior pasien pada iga kesebelas dan keduabelas dan tekananlah  kearah atas. 

Letakkan telapak tangan kanan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke kepala / superior pasien dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis klavikular di bawah batas bawah hati.

Kemudian tekanlah dengan lembut ke dalam dan ke atas.

Minta pasien menarik napas dan cobalah meraba tepi hati saat abdomen mengempis.

Posisi pasien tidur terlentang. Pemeriksa disamping kanan dan

menghadap pasien. Letakkan telapak tangan kiri pemeriksa

dibawah dada kanan posterior pasien pada iga XI dan XII dan tekananlah  kearah atas.

Letakkan telapak tangan kanan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke kepala / superior pasien dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis klavikular di bawah batas bawah hati.

Kemudian tekan lembut ke dalam dan ke atas.

Mintalah pasien menarik napas dan coba meraba tepi hati saat abdomen mengempis.

Palpasi di bawah tepi hati pada sisi lateral dari otot rektus.

Bila diduga ada penyakit kandung empedu, minta pasien untuk menarik napas dalam selama palpasi.

Tekanlah ujung jari kearah limpa kemudian minta pasien untuk menarik napas dalam.

Palpasilah tepi limpa saat limpa bergerak ke bawah kearah tangan pemeriksa

Apabila dalam posisi terlentang tidak bisa diraba, maka posisi pasien berbaring miring kekanan dengan kedua tungkai bawah difleksikan.

Pada keadaan tertentu diperlukan Schuffner test

Posisi pasien tidur terlentang Pemeriksa disamping kanan dan

menghadap pasien Letakkan secara menyilang telapak

tangan kiri pemeriksa di bawah pinggang kiri pasien dan tekanlah keatas.

Letakkan telapak tangan kanan dengan jari-jari ektensi diatas abdomen dibawah tepi kiri kostal.

Posisi pasien tidur terlentang. Pemeriksa disamping kanan dan

menghadap pasien. Prosedur ini memerlukan tiga tangan. Minta pasien atau asisten untuk

menekan perut pasien dengan sisi ulnar tangan dan lengan atas tepat disepanjang garis tengah dengan arah vertikal

Letakkan tangan pemeriksa dikedua sisi abdomen dan ketuklah dengan tajam salah satu sisi dengan ujung- ujung jari pemeriksa.

Rasakan impuls / getaran gelombang cairan dengan ujung jari tangan yang satunya atau bisa juga menggunakan sisi ulnar dari tangan untuk merasakan getaran gelombang cairan.

Foto lambung Foto Rontgen Gastrokopi Endoskopi Biopsi Mukosa Analisa lambung

Nyeri berhubungan dengan peradadangan pada epigastrium

Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak nyaman setelah makan, anoreksia, mual, dan muntah.

Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan adanya nyeri

Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik

39