Studi Kasus Pasien Hipertensi Grade II dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga

Studi Kasus Pasien Hipertensi Grade II dengan Pendekatan Kedokteran KeluargaShaffura1081700017Pembimbing: dr. Fadillah FarahIdentitas PasienNama: Ny. SaunahJenisKelamin: PerempuanUsia: 69 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SDAgama: IslamAlamat: Jl. Karang Anyar Rt 02/rw03 Kec.kesambiTanggal Berobat: 8 februari 2014

AnamnesaKeluhan Utama: sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan hilang timbul, terlebih bila pasien kurang istirahat. Sakit kepala dirasakan di kepala bagian bawah disertai rasa kaku pada leher. Sakit kepala tidak disertai mual dan muntah, dan pandangan kabur dan penglihatan ganda, dan tidak disertai gangguan keseimbangan,karena keluhannya tersebut pasien mengeluh sulit tidur, sebelumnya pasien sering mengonsumsi obat darah tinggi yang di berikan oleh dokter yaitu (captopril) dan diminum secara rutin, dan biasanya setelah minum obat tersebut keluhannya berkurang. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati disertai mual-mual sudah 2 minggu ini, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, dan menghilang bila makan dan minum obat, pasien sering minum obat Antasida untuk menghilangkan nyeri ulu hatinya,

dan pasien mengeluh BABnya berwarna hitam sejak 1 minggu ini, Bak lancar, sebelumnya pasien belum pernah berobat dengan keluhanya. Pasien tidak mengeluh batuk-batuk lama, dan penurunan badan disertai sesak nafas.

RPD:Sebelumnya pasien mengeluh gejala tersebut sejak 10 tahun yang lalu dan pasien sering kontrol dan berobat ke puskesmas, dan pasien rutin minum obat hipertensi yaitu (captopril 2x1), biasanya pasien di tensi 170/100, tapi pernah di tensi sampai 200/100 sampai di rawat di RS gunung jati, dan 1 bulan terakhir ini pasien jarang kontrol ke puskesmas, karena tidak ada yang menemani pasien berobat, bila obat habis pasien selalu membeli di apotek dan kadang berobat ke posbindu. Riwayat Maag (+) 6 tahun yang lalu dan di rawat di RS gunung jati karena muntah darah, dan riwayat asma, penyakit jantung, diabetes melitus disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga:Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal - Riwayat diabetes melitus, asma dan penyakit jantung di sangkal Riwayat Alergi:- riwayat Alergi obat/makanan disangkal

Riwayat penyakit Pribadi:- Pasien sering mengonsumsi yang asin- asin seperti ikan asin, masakan Penyedap, dan sering minum air putih dan sayur-sayuran, dan pasien sering minum jamu-jamuan, makanan yang pedas, asam.

Riwayat sosial ekonomiPasien tinggal bersama 1 orang anaknya, 1 orang menantu, dan 2 orang cucu. Pasien hanya bekerja ibu rumah tangga dan untuk sehari-harinya pasien mendapatkan bantuan uang dari anak dan menantunya sekitar Rp. 700.000/bulan. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan ekonomi menengah ke bawahKeadaanUmum :Tampak Sakit SedangVital sign :Kesadaran: Compos MentisTek.Darah: 170/100 mmHgFrek.Nadi: 84 x/menitFrekPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36.5 c

BB: 36 KgTB: 150 cmIMT:BB(kg) .= 16 kg/m2 ( underweight)Status GeneralisPemeriksaan Kepala

- Bentuk kepala : normocephal, simetris- Rambut : warna putih lebih dominan dari pada warna hitam- Nyeri tekan : tidak ada

Pemeriksaan Mata

- Palpebra : tidak ada udem- Konjungtiva : anemis- Sklera : tidak ikterik - Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter 3 mm

Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharge Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidung Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tekanan vena jugularis tidak meningkat

- Pulmo

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma.

Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri.

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat peranjakan paru-hati.Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

- Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, kuat angkat, dan tidak terdapat thrill

Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi gallop.

Pemeriksaan Abdomen:Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit, tidak terdapat caput medusa dan spider nevy.

Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar.

Palpasi : supel,nyeri tekan(+) epigastrium, Hepar dan lien tak teraba.

Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Pekak beralih (-).

Usulan Pemeriksaan Penunjang :- Cek darah rutin- Benzidin Tes- Cek Foto Rotgen-Cek EGCFungsi Hepar - Fungsi Ginjal

Diagnosis Kerja:Hipertensi great II + Anemia Gravis e.c Gastritis Erosif

Diagnosis Banding:Anemia Gravis e.c Tb baru

Penatalaksanaan:a. Non Medicamentosa- Menjelaskan tentang penyakit Pasien -Diet rendah garam- Menghindari faktor resiko: rokok, kopi, stress-Edukasi tentang kepatuhan minum obat-Kontrol TD, setiap 1 mnggu seklai atau bila ada keluhan- edukasi gastritis erosif ?

b. Medikamentosa:-Captopril 2x tablet - Sucralfat 3x1 -Fe 1x1 - transamin 3x1

Profil KeluargaNoNamaKedudukandalamKeluargaJenisKelUmurPendi-dikanPekerjaanKeteranganTambahan1.Tn.supratmaAnak + KepalaKeluargaL35 thSMAKuli bangunan-2.Ny.SaunahIbuP69 thSDIbuRumahTanggaPasien3.An. kaylaCucuP7 thSDpelajar-4.An. AniCucuP5 thSDPelajar-5.Ny. Mutiah MenantuP34 thSMAIbu Rumah Tangga-Lingkungan tempat TinggalStatus kepemilikan rumah: milik sendiriDaerah perumahan: padat bersihKarakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulanLuas rumah: 9 x 5 m2Ny.Saunah tinggal di rumah yang sederhana dengan jumlah penghuni 5 orang. Rumah terdiri dari ruang tamu dan serta memiliki 4 kamar tidur. Rumah memiliki kamar mandi dan jamban Pasien biasanya tidur sendirian di kamar depan Ketersediaan air bersih dan pembuangan sampah keluarga cukup baik.Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orangTidak bertingkatLantai rumah dari: SemenDinding rumah dari: GypsumJamban keluarga: AdaTempat bermain: Tidak adaPenerangan listrik: 200 wattKetersediaan air bersih: AdaTempat pembuangan sampah : AdaSarana Pelayanan KesehatanFaktorKeteranganKesimpulanCara mencapai pusat pelayanan kesehatan

Tarif Pelayanan Kesehatan

Kualitas Pelayaan kesehatanBeca

Terjangkau dan murah

Cukup memuaskanPasien jika sakit berobat ke puskesmas. Karena biaya yang murah dan jarak yang tidak terlalu jauh dari rumah, sehingga perjalanan ditempuh dengan Beca. Dan pasien juga merasa cukup puas dengan pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas.

Tn. X

Ny. Saunah 69 thTn. Supratma 35 th)An.Kayla (7 th)An. Ani (5 th)Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

:Pasien

: Meninggal

Diagnostik HolistikAspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)Pasien datang berobat ke Puskesmas karena walaupun jarak yang tidak terlalu jauh dari rumah pasien namun dapat dijangkau dengan menggunakan angkutan umum dan biaya yang murah. Pasien datang berobat dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang dengan bantuan dokter di puskesmas. Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya dapat menjadi beban keluarga, hanya saja 1 bulan terakhir ini pasien jarang ke puskesmas, dengan alasan tidak ada yang menemani pasien berobat.

Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapatkan hasil pemeriksan tekanan dasar pasien 170/100 mmHg didapatkan pasien diagnosis Hipertensi Grade II + Anemia Gravis e.c gastritis erosifAspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalahkesehatan pasien)

Pasien Rajin control kepuskesmas. Hanya saja 1 bulan terakhir ini pasien jarang berobat ke puskesmas karena tidak ada yang menemani pasien berobat.

Pasien juga masih sering mengkonsumsi makan-makanan yang tinggi garam seperti ikan asin serta kue yang asin-asin (tidak menjaga pola makan sesuai diet penderita hipertensi).

Pasien tidak paham dengan diet untuk penderita hipertensi. Pasien juga jarang berolahraga. Saat ini, pasien sangat memikirkan mengenai biaya hidup keluarga yang semakin meningkat sementara pasien hanya bergantung kepada anak dan menantunya.

Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)Saat kunjungan Rumah, menurut Keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat, dengan alasan mengantar anak-anaknya sekolah. Selain itu keluarga juga tidak memperhatikan pola makan pasien.

Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana pasien dapat hidup mandiri.

Follow up kunjungan PasienTanggal 10 februari:Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sakit kepala, hanya mengeluh nyeri ulu hati,disertai mual-mual, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, sebelumnya pasien sudah minum obat yang diberikan oleh dokter, namun saja keluhannya belum berkurang.Pf: Co. Anemis +/+, nyeri epigastrium (+)

TD : 170/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 cTanggal 13 februari 2014

Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sakit kepala, hanya mengeluh nyeri ulu hati,disertai mual-mual, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, sebelumnya pasien sudah minum obat yang diberikan oleh dokter, namun saja keluhannya belum berkurang.Pf: Co. Anemis +/+, nyeri epigastrium (+)

TD : 160/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 c

Tanggal 20 februari 2014:

Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sakit kepala, hanya mengeluh nyeri ulu hati,disertai mual-mual, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, sebelumnya pasien sudah minum obat yang diberikan oleh dokter, namun saja keluhannya belum berkurang.Pf: Co. Anemis +/+, nyeri epigastrium (+)

TD : 170/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 c

Tanggal 25 februari 2014:Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sakit kepala, hanya mengeluh nyeri ulu hati,disertai mual-mual, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, sebelumnya pasien sudah minum obat yang diberikan oleh dokter, namun saja keluhannya belum berkurang.Pf: Co. Anemis +/+, nyeri epigastrium (+)

TD : 170/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 c

Thank You