PANDUAN PRAKTEK KLINIS GAWAT DARURATSMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT GINJAL2014

1. No. ICD2. Diagnosis Kehamilan Dengan Penyakit Ginjal

3. Pengertian Adanya penurunan fungsi ginjal yang dapat terjadi akut maupun kronis (>3 bulan), dengan berbagai sebab baik infeksi, obstruksi, obat/racun, maupun komplikasi penyakit lain seperti DM, hipertensi dan kehamilan.

4. Anamnesis Adanya keluhan sesuai penyakit yang mendasari, dengan keluhan umum seperti:1) Keluhan umum: sering BAK, nyeri saat BAK, demam, nyeri

pinggang hebat, bengkak pada mata.2) Keluhan kronis: lemas, tidak nafsu makan, mual, muntah,

edema, BAK berkurang, gatal, sesak nafas, keluhan anemia.

5. Pemeriksaan Fisik USG, pemeriksaan laboratorium

6. Kriteria Diagnosis 1) Asimtomatis bakteriuria:a. Tanpa gejalab. Spesimen midstream urine yang mengandung lebih dari

100.000 organisme per ml.2) Sistitis dan Uretritis:

a. Disuria, urgensi dan frekuensib. Hematuria mikroskopik, bakteriuria, piuria.

3) Pieloefritis Akut:a. Gejala meliputi demam, menggigil hebat dan nyeri tumpul

di salah satu atau regio lumbal (nyeri biasanya dapat ditimbulkan dengan perkusi salah satu atau kedua sudut kostovertebrae), anoreksia, mual, dan muntah, demam sampai setinggi 40OC atau lebih dan hipotermia sampai 34OC.

b. Sedimen urin mengandung banyak leukosit, seringkali dalam gumpalan-gumpalan, dan banyak bakteri

4) Pielonefritis Kronika. Tidak bergejala, dan pada kasus lanjut, yang muncul adalah

gejala insufisiensi ginjal.b. Riwayat pyelonefritis berulang

5) Sindrom NefrotikProteinuria >3,0-3,5 g/24jam, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria dan hiperkoagulabilitas

7. Diagnosis Banding Sesuai penyakit ginjal yang mendasari, dari dehidrasi, anemia, gagal jantung.

8. Pemeriksaan Penunjang

1) Ibu:Darah (Hb,RBC, WBC, Ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas), Urinalisis (makroskopis, mikroskopis / sedimen,

kimia), sitologi urine, radiologi ginjal (USG, Foto polos abdomen, CT scan, MRI), Biopsi.

2) Penilaian untuk janin berupa:a. Ultrasonografi: untuk mengetahui pertumbuhan janin lebih

dini.b. Monitoring jantung janin.c. Non Stress Test: digunakan untuk meyakinkan bahwa janin

dalam keadaan baik.d. Kartu gerak janin harian: memonitor gerakan janin dengan

mencatat setiap gerakan janin.

9. Konsultasi Bagian Penyakit Dalam Divisi Ginjal, Bagian Anestesi

10. Perawatan Rumah Sakit

Diperlukan untuk hampir semua penyakit ginjal dalam kehamilan kecuali bakteriuria asimptomatik ringan.

11. Terapi / tindakan 1) Asimtomatis bakteriuria:a. Dosis tunggal: Amoksisilin 3gram, Ampisilin 2gram,

Sefalosporin 2gram, Nitrofurantoin 200mg, Sulfonamid 2gram, Trimetoprim-sulfametoksazol 320/1600 mg

b. Dosis 3 x 1: Amoksisilin 500mgc. Dosis 4 x 1: Ampisilin, 250 mg, Sefalosporin 250 mg,

Nitrofurantoin 50-100 mg 4, Sulfonamid 500 mg2) Sistitis dan Uretritis: ~ asimptomatis bakteriuria3) Pieloefritis Akut:

a. Hidrasi i.v.b. sefalosporin atau penisilin i.v s/d 24 jam bebas panas,

lanjutkan dengan terapi oral 7 - 10 hari4) Pielonefritis Kronik:

a. Pencegahan kerusakan ginjal progresifb. ~ pielonefritis akutc. 4 - 6 minggu pasca antibiotika evaluasi ulang laboratoriumd. Bila ada ada penyumbatan, kelainan struktural, atau batu

mungkin diperlukan pembedahan.5) Sindrom Nefrotik

a. Tindakan Umum:Penderita dengan edema anasarka berat harus rawat inap. Penderita edema ringan tidak perlu rawat inap, cukup rawat jalan dan mengurangi mobilisasi aktif untuk mencegah proteinuria ortostatik.

b. Diet kaya proteinDiet tinggi protein (3gr/kgBB) dari jenis protein hewani yang mempunyai nilai biologis tinggi.

c. Infus salt-poor human albuminPada Sindrom Nefrotik dengan kehamilan diberikan jika oligemia bertanggung jawab terhadap perburukan fungsi ginjal yang progresif.

d. Pembatasan garam dapura) Bila edema tidak berat pembatasan konsumsi garam

dapur tidak perlu ketat.

b) Untuk penderita edema anasarka dilakukan restriksi garam ketat 10 mEq/hari

e. Diuretika) Diuretik harus dihindari karena dapat meningkatkan

oligemia intravaskuler dan mempengaruhi perfusi uteroplasenta, juga adanya tekanan darah yang menurun selama kehamilan dapat memprovokasi kolaps sirkulasi atau episode tromboemboli.

b) Pengecualian hal ini adalah pada bentuk nefrotik tertentu yang juga memunculkan hipertensi yang sensitif pada garam (terutama wanita dengan nefropati diabetik), pada kasus seperti itu restriksi garam yang lebih ketat kombinasi dengan diuretik yang hati-hati dapat menghindari terminasi pada awal trimester III akibat tekanan darah tidak terkontrol.

c) Juga pada kasus-kasus edema nefrotik makin memburuk selama kehamilan dapat dipertimbangkan penggunaan diuretik.

f. ACE-InhibitorWalaupun mempunyai efek antiproteinuria dan antihipertensi, golongan obat ini dikontraindikasikan pada kehamilan karena efek yang tidak diinginkan pada janin berupa gagal ginjal dan kematian janin.

g. Antibiotikh. Antikoagulan

Heparin yang tidak terfraksinasi dan heparin berat molekul rendah tidak melewati plasenta aman digunakan karena tidak berpengaruh pada janin.

i. Anti Agregasi trombosita) Aspirin atau dipiridamol untuk mencegah penyulit

hiperkoagulasi dengan fenomena tromboemboli pada pasien Sindrom Nefrotik.

b) Indometasin tidak dianjurkan pada wanita hamil karena melewati barier plasenta serta toksik walaupun tidak terbukti teratogenik.

j. Kortikosteroidk. Siklofosfamid

a) Indikasi siklofosfamid adalah pada lesi minimal dengan:i. Tidak responsif terhadap kortikosteroid.

ii. Kambuh berulang kali (frequent relapse) dan tergantung kortikosteroid.

iii. Timbul efek samping kortikosteroid.b) Dikontraindikasikan pada kehamilan karena bersifat

teratogenik. Wanita yang mendapat terapi siklofosfamid dianjurkan untuk tidak hamil sampai dengan 1 tahun setelah terapi.

l. SiklosporinTidak dibutuhkan penyesuaian dosis pada keadaan hamil.

12. Tempat Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik RSUD Sanjiwani Gianyar

13. Penyulit Perubahan fisiologis anatomi traktus urinarius dan hormonal pada kehamilan.

14. Informed Consent Tertulis

15. Tenaga Standar 1) Dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi2) Dokter Penyakit Dalam (Divisi Ginjal)

16. Lama Perawatan Sesuai keadaan umum

17. Masa Pemulihan Sesuai keadaan umum

18. Hasil Sesuai keadaan umum

19. Patologi Tidak diperlukan

20. Otopsi Tidak diperlukan

21. Prognosis Sesuai penyakit ginjal yang mendasari, beratnya penyakit dan kecepatan dan ketepatan dalam penatalaksanaan.

22. Tindak Lanjut Follow up klinis ibu dan perkembangan bayi

23. Tingkat Evidens & Rekomendasi

-

24. Indikator Medis Hilangnya keluhan, perbaikan laboratorium fungsi ginjal

25. Edukasi Pemeriksaan rutin, perbaikan pola makan dan minum

26. Kepustakaan 1) Cunningham,G.F. 2010. Renal and Urinary Tract Disorder. in: Williams Obstetrics. 23rd Ed. McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America.48: 1093-110

2) Brenner MB, Brady RH. Gagal ginjal akut. Dalam: Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta EGC.2000:992-1001

3) Marshall D. Lindheimer. 2009. Renal disease and Pregnancy. Web Site: http://www.gfmer.ch/Endo/Lectures_11/Lindheim.htm

4) Mahendra Agraharkaret al. 2006. Renal disease and Pregnancy. Web Site : http://emedicine.medscape.com/article/246123-overview

5) Zulkhairi, Nasution SR. 2005.Sindroma Nefrotik Dalam Kehamilan. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran No. 146. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/146.