Adjustment Dose pada Pasien dgn Gangguan Ginjal

Penyesuaian Dosis pada Pasien dgn Gangguan GinjalKelompok 4

Program Studi Profesi ApotekerFakultas FarmasiUniversitas Padjadjaran

Kelompok 4Nurrizki Sulistiyani (260112140532)Suchinda Fer Harti(260112140534)Hedi Hermansyah (260112140536)Viktoria Fransiska Anu (260112140538)Retno Diah K (260112140540)

KELAS BAnatomi dan Fisiologi GinjalGinjal : sepasang organ berbentuk kacang yg terletak di bagian ventral dinding perut bagian dorsal, di bawah diafragma.Tiap tubulus ginjal & glomerulusnya membentuk satu kesatuan (nefron)Setiap ginjal pada manusia mengandung sekitar 1 juta nefron, masing-masing mampu membentuk urin.

Fungsi GinjalSbg pengatur volume & komposisi kimia darah serta lingkungan dalam tubuh dgn mengekskresikan solut & air secara selektifEkskresi produk buangan : produk sampingan dari hasil metabolismePengaturan homeostatis : menjaga keseimbangan cairan, elektrolit, & keseimbangan asam-basa Biosintesis & metabolisme hormon

Penyakit Gagal GinjalPenyakit GinjalPenyakit pd ginjal dapat menyebabkan :Secara keseluruhan pasien akan mempunyai pertimbangan khusus dalam perhitungan dosis.Stage Gagal Ginjal Berdasarkan Kreatinin KlirensKelompokDeskripsi Fungsi GinjalKlirens Kreatinin (mL/menit)1Normal80-1202Gagal Ginjal Ringan50-803Gagal Ginjal Sedang30-504Gagal Ginjal Berat1,4 mg/dL)GlipzidAntifungiFlukonazol, ItraknazolKetokonazol, MikonazolAntivirusAcyclovir, ValacyclovirAntibiotikGol. Carbapenem, Gol. Sefalosporin, Klaritromisin, Gol. Penisillin, Gol. Kuinolon, Gol. Sulfa, TetrasiklinCeftriaxon, Cefuroxim, Cefoperazon, Azitromisin, Eritromisin, Dikloksasilin, Nafsilin, Penisilin VK, Moxifloxacin, Trovafloxacin, Doksisiklin, Kloramfenikol, Klindamisin, LinezolidAntihiperlipidemiaGol, StatinAtorvastatinObat LainAllopurinol, Famotidin, Gabapentin, Metoklorpramid, RanitidinEsomeprazol, Lansoprazol, OmeprazolPenyesuaian Dosis pada Pasien dengan Gangguan Fungsi GinjalPenyesuaian Dosis Antibiotik pada Pasien dengan Gangguan Fungsi Ginjal (Kemenkes RI, 2011)KASUS IPasien (R) (umur 75 tahun, BB 50 kg, tinggi 165 cm) mengalami gagal ginjal kronik dgn komplikasi DM & pielonefritis kronis, dirawat di RSAM Bukittinggi pd pertengahan Oktober 2011 selama 15 hari. Obat yg menjadi permasalahan adalah penggunaan ceftriaxone 2x1g/hari yg diberikan oleh dokter jaga (dokter umum). Karena merasa adanya kejanggalan, kemudian dokter konsulen penyakit dalam meminta bantuan apoteker untuk menghitung penyesuaian dosis obat tsb. Pemecahan kasus

= 30,09 mL/menit

Dosis lazim 1-2 g/ hari, Dosis maksimal 4 g/hari. Untuk dosis harian 1 g/hari, penyesuaiannya adalah:

Untuk dosis harian 2 g/hari, penyesuaiannya adalah:

Untuk dosis maksimal 4 g/hari, penyesuaian dosisnya adalah:

Kesimpulan: Dosis harian setelah disesuaikan menjadi 0,31 0,62 g/hari, Dosis maksimal 1,24 g/hari.KASUS IISeorang pasien laki laki (RM) (umur 50 tahun, BB 70 kg, & TB sekitar 160 cm ) didiagnosa mengalami pneumonia. Hasil pemeriksaan kreatinin serumnya 3,5 mg/dL & harus diberi gentamisin. Sediaan yg tersedia Gentamerck dgn kandungan gentamisin sulfat setara gentamisin 80 mg/2 ml injeksi. Hitunglah dosis gentamisin untuk pasien RM tsbPerhitungan klirens kreatinin pasienClCr = (140-Umur) x BB Kg 72 x ScrClCr = (140-50) x 70 Kg 72 x 3,5 mg/dLClCr = 90 x 70 Kg 252 ClCr = 25 mL/min (140-umur) BB 72 x SCrCrCl(normal) = (140-50) 70 72 x 1,5= 71,29 mL/menit

Dosis lazim gentamisin 1mg/kg BB setiap 8 jam. Oleh karena itu, untuk pasien dgn BB 70 kg, dosis lazimnya adalah 70 mg setiap 8 jam, penyesuaiannya adalah

Kesimpulan : berikan gentamisin pada pasien sebanyak 0,91 mg setiap 8 jam. Karena konsentrasi larutan gentamisin yg tersedia 40mg/mL, maka gentamisin yg diberikan pada pasien RM adalah 0,02 mL.

KASUS IIISeorang pasien laki laki (A), 40 tahun dgn BB 60 kg diberikan tetrasiklin hidroklorida (Acromisin V) karena mengalami gonorrhea. Klirens kreatinin stabil pada pasien ini adalah 40mL/menit. Hitunglah dosis yg tepat untuk pasien ini.

Data Farmakokinetik : T eliminasi: dewasa 9,9 jamFraksi dalam bentuk tidak berubah (fe) = 0,48Dosis : 500 mg tiap 6-8 jam selama 15 hari

Pemecahan kasus

Kesimpulan :Dosis untuk pasien = 500mg x 0,712 = 356 mg (diberikan 3 kali sehari)

KASUS IVHT adalah perempuan 35 tahun, dgn BB 75 kg, mengalami luka infeksi S. aureus & gagal ginjal kronis. Kreatinin serumnya saat ini adalah 3,7 mg/dL, dan telah stabil sejak masuk RS. Hitunglah dosis vankomisin untuk pasien ini.

Data Farmakokinetik Vankomisin (Clinical drug data)Protein binding 30% 10%.T eliminasi: dewasa 5.6 1.8 jamFraksi dalam bentuk tidak berubah (fe) = 0,97Dosis lazim pada pasien keadaan ginjal normal 2 g/ hari dibagi dalam 2-4 dosis

Pemecahan kasus:Perhitungan klirens kreatininClCr = (140-Umur) x BB Kg x 0,85 72 x ScrClCr = (140-35) x 75 x 0,85 72 x 3,7 mg/dLClCr = 105 x 75 x 0,85 266,4 ClCr = 25 mL/min

Kesimpulan :Dosis untuk pasien = 1000 mg x 0,272 = 272 mg (diberikan 2 kali sehari)

KASUS VData PasienNama: Tn. H (47 thn) BB : 69 kg TB : 170 cmKeluhan: Mual, nyeri, muntah, sering terbangun u/ buang air kecil namun sedikit-sedikit, lidah kering dan kulit kering.

DataNormalHasil Lab PasienTD100-120/70-80 mmHg160/100 mmHgNadi80-100 kali/menit95 kali/menitRR20 kali/menit24 kali/menitSuhu370C380CHB12,0-14,0 g/dL (P)13,0-16,0 g/dL (L)13,0 g/dLHCT37-47%37%SGOT5-34 U/L35 U/LSGPT11-60 U/L21 U/LCreatinin0,6-1,1 mg/dL1,8 mg/dLGFR43 ml/menit/1,73m Data Klinik dan Laboratorium Pasien

TerapiDosis Rute IVFD NaCl20 tts/menit Inf Gentamisin3 mg/kg perhari terbagi setiap 8 jam sekaliIVTerapi

K% uremiaK% normala = 2,0 % jamb = 0,28 % jam30,0 % jamData farmakokinetik Gentamisin :Dosis: 3 mg/kg perhari dgn 3 dosis terbagit normal : 2,3 jamK% = tetapan laju eliminasiPemecahan KasusLoading dose atau penyesuaian dosis awal Untuk menghitung penurunan dosis awal, maka terlebih dahulu menentukan Indeks Body Weight (IBW) pasien.IBW= 45,5 + (2,3 x (TB/2,5 60)) kg= 45,5 + (2,3 x (170/2,5 60)) kg= 63,9 kgIBW lebih kecil dari berat badan, sehingga yg digunakan dalam perhitungan selanjutnya yaitu nilai IBW.Menentukan ClcrClCr = (140-Umur) x BB Kg 72 x ScrClCr = (140-47) x 63,9 72 x 1,8 mg/dLClCr = 93 x 63,9 129,6 ClCr = 45,85 mL/min

Menghitung K% uremia K%uremia = a+b.Clcr= 2,0 % jam + 0,28 % jam x 45,85= 2,0 % jam + 0,128 % jam= 2,128 % jam

= = 4,89 mg Kesimpulan : Gentamisin diberikan 4,89 mg sebanyak 3 kali sehari melalui IV dan selanjutnya diberikan maintenance doseUntuk menghitung maintenance dose, menggunakan persamaan Giusti Hayton

Sediaan Gentamisin : 1njeksi 40 mg/ml (ampul 1 ml). Perhitungan :

Untuk memperoleh gentamisin 33,12 mg, dapat diperoleh dgn cara mengambil 0,8 ml sediaan gentamisin dalam ampul 1ml.

KASUS VIMr. A (Umur 65 tahun, BB 72 kg) mempunyai kadar kreatinin serum 3 mg/dL. Dosis penjagaan cefazolin adalah 1200 mg tiap 6 jam untuk pasien dGn fungsi ginjal normal. Hitung adjustment interval pemberian obat untuk Mr. A dgn asumsi Cl kreatinin normal 100 mL/menit. (fe cefazolin = 0,80)

PenyelesaianPenyesuaian interval pemberian obat tanpa mengubah dosis :

Kesimpulan : Pasien dapat diberikan cefazolin sebanyak 1200 mg tiap 15 jam.

KASUS VIIMs. B (umur 40 tahun, BB 55 kg) dgn kreatinin serum 1,75 mg/dL diberi cefuroxim u/ pengobatan infeksinya. Dosis lazim cefuroxim untuk seorang pasien dewasa dgn fungsi ginjal normal adalah 1000 mg tiap 8 jam. Diketahui Clcr normal diasumsikan 100 mL/menit. Fraksi dosis ekskresi tidak berubah dalam urin (fe) untuk cefuroxim adalah 0,92.

Penyelesaian

Penyesuaian interval pemberian obat tanpa mengubah dosis :

Kesimpulan : pasien dapat diberikan cefuroxim sebanyak 1000 mg tiap 19 jam.

KASUS VIIIMs. C (Usia 53 tahun, BB 62 kg) dgn konsentrasi serum kreatinin sebesar 1,85 mg/dL didiagnosis terkena ISPA. Diberikan gentamisin i.v dengan Cmaxss = 9 mg/L dan Cminss = 2 mg/L (diinfus lebih dari 1 jam)

Penyelesaian

Kesimpulan : Gentamisin dengan dosis 113,73 mg diberikan setiap 12 jam sebagai infus selama 1 jam.KASUS IXMs. D diberikan vankomisin 1200 mg setiap 48 jam untuk pengobatan luka infeksi pasca operasi (infus lebih dari 1 jam). Nilai Cmaxss dan Cminss (Cmaxss diukur 1 jam setelah infus berakhir) masing-masing sebesar 22,4 mg/L dan 2,5 mg/L. Pasien mengalami peningkatan sel darah putih & menggigil. Oleh karena itu, dosis regimen dimodifikasi sehingga kadar Cmaxss dan Cminss sebesar 30 mg/L dan 7 mg/L untuk menjaga konsentrasi obat 3-5x diatas MIC

PenyelesaianKesimpulan : Dosis baru vankomisin sebesar 1500 mg setiap 36 jam sekali (diberikan dalam infus selama 1 jam).

KASUS XMr E merupakan penderita gagal ginjal, dgn persentasi fungsi ginjal 20%. Mr E memerlukan pengobatan menggunakan tikarsilin untuk pengobatan infeksi yg disebabkan oleh Pseudomonas dgn dosis 3 gram tiap 4 jam pada orang normal. Bagaimana adjustment dose untuk Mr. E ? (Dik : fe tikarsilin = 0,86)Q = 1 fe (1 Kf) = 1 0,86 (1 0,2) = 1 0,86(0,8) = 0,312Interval pemberian

Daftar PustakaDipiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G C., Matzke, G . R., Wells, B. G., and Posey. L M., 2008, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th Edition, Mc Graw Hill Companies, Inc., New YorkDrug Dosage Ajustments in Chronic Kidney Disease : The Pharmacists Role. 2012. Saskatchewan Drug Information Services, College of Pharmacy and Nutrition.Volume 29, Issue No. 3Guyton, M.D., and Hall, J.E. 2006. Textbook of Medical Physiology 11th edition. Elsevier Saunders.Kemenkes RI. 2011.Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk Terapi AntibiotikMurna Y Myrna, et al. 2007. Drug Dosing Ajustments in Patiens with Chronic Kidney Disease. American Academy of Family Physician ; 75(10):1487-1496Hakim, L. 2011. Farmakokinetika Klinik. Bursa Ilmu. Jogjakarta.Lacy. 2009. Drug information handbook. Lexi comp. Amerika.Matzke GR, Comstock TJ. 2006. Influence of renal function and dialysis on drug disposition. In : Burton ME, Shaw LM, Schentag JJ, Evans WE (eds) Applied pharmacokinetics and pharmacodynamics : principles of therapeutic drug monitoring, 4th edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pg. 187212.Saskatchewan Drug Information Services, College of Pharmacy and Nutrition.Volume 29, Issue No. 3Setiawati, A. 2012. Drug Use in Patients with Renal Failure. Dept. of Pharmacology & Therapeutics Faculty of Medicine, University of Indonesia. JakartaShargel, L & Andrew B. C. Yu, 2012, Biofarmasetika dan Farmakokinetika Terapan, Airlangga University Press, Surabaya.Subekti, N.B., 2009, Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta, pp.725-729.