PORTOFOLIO

BERKAS USULAN

BEASISWA DAN BIAYA PENDIDIKAN-

PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA dan BBP-PPA)

TAHUN 2015

FAKULTAS EKONOMI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

2015

ASLI

NAMA : SRI KANAH

NIM : 12080304012

JURUSAN/PRODI : PEND.EKONOMI/PEND.AKUNTANSI

NO HP/TLP : 085649628011

STATUS USULAN* : Baru/Perpanjangan ke-3

PORTOFOLIO

BERKAS USULAN

BEASISWA DAN BIAYA PENDIDIKAN-

PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA dan BBP-PPA)

TAHUN 2015

FAKULTAS EKONOMI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

2015

ARSIP

NAMA : SRI KANAH

NIM : 12080304012

JURUSAN/PRODI : PEND.EKONOMI/PEND.AKUNTANSI

NO HP/TLP : 085649628011

STATUS USULAN* : Baru/Perpanjangan ke-3

BERKAS USULAN BEASISWA DAN BIAYA PENDIDIKAN-

PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA dan BBP-PPA)TAHUN 2015

No Jenis Berkas Keterangan

1 Fotocopy KTM dan KRS program Semester berjalan ѵ2 Fotocopy Piagam Prestasi (jika ada) 3 Surat Pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa dari

Perusahaan dan Instansi lainѴ

4 Surat rekomendasi dari Jurusan (Prodi) Ѵ5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Ѵ6 Tanda terima PKM AI-GT Tahun 2015 (ditunjukkan kpd

petugas)Ѵ

7 Kartu bimbingan PKM AI-GT Tahun 2015 (ditunjukkan kpd petugas)

Ѵ

8 Bukti upload PKM AI-GT tahun 2015 (ditunjukkan kpd petugas)

Ѵ

9 Fotocopy rekening tabungan (BTN) dari Kantor Kas UNESA Ѵ10 Transkrip Nilai (disahkan oleh pimpinan BAAK-PSI UNESA) Ѵ11 Surat Keterangan penghasilan orang tua (pilih salah satu):

a. dari Instansi tempat kerja (slip gaji yang disahkan bendahara) bagi PNS/Pegawai Swasta

b. surat pernyataan penghasilan orang tua bermaterai bagi Wirausaha

c. keterangan tidak mampu/ layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa atau Pejabat berwenang

Ѵ

Ket. : Semua berkas menggunakan kertas ukuran A4 rangkap 2 (dua)dan diketik (bukan tulisan tangan)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

PERMOHONAN BEASISWA DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN-

PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA)TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Mahasiswa : Sri Kanah2. Jenis Kelamin : L/P3. NIM : 120803040124. Tempat, Tanggal Lahir : Ponorogo, 29 Mei 1994 5. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Gatutkoco No. 46

Kab./ Kota Ponorogo Kode Pos 63416 Tlp. No.HP. 085649628011

6. Fak/Jur/Prodi : Ekonomi/Pend.Ekonomi/Pend.Akuntansi 7. IP Komulatif : 3.518. Prestasi tertinggi : 9. Status Beasiswa : 1. Perpanjangan ke 3 2. Baru10. Nama Ayah : Sardan 1. Hidup 2. Meninggal11. Nama Ibu : Soinem 1. Hidup 2. Meninggal12. Pekerjaan Ayah : Swasta Penghasilah/bln = Rp. 1.000.000,-13. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Penghasilah/bln = Rp. -

Jumlah = Rp.

Memohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa PPA/BBP-PPA, dan saya menyatakan bahwa:- bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan diatas - berjanji untuk mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan UNESA- tidak dalam Ikatan Dinas dengan Instansi lain atau Cuti - Tidak akan menerima lebih dari (1) bantuan beasiswa

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya mengucapkan terima kasih,

Surabaya, 24 - 03 - 2015Mengetahui, Pemohon,Pembantu Dekan III FE Unesa,

Dr. Sri Setyo Iriani, S.E., M.Si Ike Sri WahyuningtyasNIP 196210171998022001 NIM............................

Alamat :Kampus Ketintang Surabaya 60231T. 031 8285362,8280009 Ps.700-710 F. 031 8293416

Ket. Penghasilan orang tua : PNS/ Pegawai Swasta

........ KOP SURAT .....

SURAT KETERANGANPENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA

Nomor : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini bendahara………………………………………….., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :Nama : ………………………….. Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan *)Tempat Tgl. Lahir/Umur : ……………………………..Agama : …………………………….Kebangsaan : …………………………….Pekerjaan : ……………………………………Alamat : ……………………………………..……………………………………..

mempunyai penghasilan sebulan sebesar Rp. ....................................dan mempunyai tanggungan anak sebanyak ……….orang (di bawah umur 25 th dan belum kawin/bekerja)

Nama nama anak yang menjadi tanggungan :

No. Nama Anak Tgl. lahir/Umur PendidikanStatus

anak***)

***) Tulis Anak Kandung, anak tiri atau anak asuh, dsb.

Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan BEASISWA dan BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN-PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA) TAHUN 2015.

........................................Mengetahui,Bendahara.............……………………

( )NIP/NIK.

NB: mohon diketik dengan computer.

Contoh Slip Gaji

Ket. Penghasilan orang tua : Wirausaha

SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ………………………….. Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan *)Tempat Tgl. Lahir/Umur : ……………………………..Agama : …………………………….Kebangsaan : …………………………….Pekerjaan : ……………………………………Alamat : ……………………………………..……………………………………..

mempunyai penghasilan sebulan sebesar Rp. .................................... dan mempunyai tanggungan anak sebanyak ……….orang (di bawah umur 25 th dan belum kawin/bekerja)

Nama nama anak yang menjadi tanggungan :

No. Nama Anak Tgl. lahir/Umur PendidikanStatus

anak***)

***) Tulis Anak Kandung, anak tiri atau anak asuh, dsb.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya guna kelengkapan pengajuan BEASISWA dan BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN-PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA) TAHUN 2015.

........................................

Meterai Rp 6000,-

( )

NB: mohon diketik dengan computer.

Ket. Tidak mampu

KOP KELURAHAN/DESA

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/PRA SEJAHTERANomor : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah/Kepala Desa………………………………… Kecamatan.............................. Kabupaten/Kota menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Umur : Agama :Kebangsaan : Pekerjaan : Alamat :

Adalah benar penduduk kelurahan/desa......................................... kecamatan .................... kabupaten/kota ..................................... dan berasal dari keluarga kurang mampu/ layak mendapat bantuan.

Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan BEASISWA dan BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN-PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA) TAHUN 2015.

Surabaya,..........................................Mengetahui,Lurah/Kepala Desa……………………

( )NIP/NIK.

NB: mohon diketik dengan computer.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya

Nama : Sri KanahNIM : 12080304012Jurusan/Program Studi : Pend.Ekonomi/Pend.AkuntansiFakultas : EkonomiUniversitas : Universitas Negeri Surabaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Seluruh data beserta pendukungnya yang Saya isikan adalah benar.2. Saya tidak sedang menerima Beasiswa dari Perusahaan dan Instansi lain 3. Saya tidak sedang dalam proses pengajuan Beasiswa dari Perusahaan dan

Instansi lain.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi termasuk pemberhentian beasiswa apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Surabaya, 24-03-2015

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000,-

(Sri Kanah)NIM.12080304012

NB: mohon diketik dengan computer.

SURAT REKOMENDASINomor : /............................./................../2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Program Studi/Ketua

Jurusan* ....................................................Fakultas Ekonomi Unesa memberikan rekomendasi

kepada :

Nama : Sri Kanah

NIM : 12080304012

Jurusan / Program Studi : Pend .Ekonomi/Pend. Akuntansi

Alamat / Telephon / HP : Jl. Gatutkoco No. 46 Pakunden Ponorogo

Untuk mendapatkan Beasiswa dan Bantuan Biaya Pendidikan-Peningkatan Prestasi

Akademik (BBP-PPA) Tahun Anggaran 2015. Demikian surat ini Saya buat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 24-03-2015Kaprodi/ Kajur* ...............................,

..............................................................NIP

*Pilih salah satu :

1. Bagi Mahasiswa Program Studi, rekomendasi oleh Kaprodi

2. Bagi Mahasiswa Jurusan (tidak memiliki Prodi), rekomendasi oleh Kajur.

NB: mohon diketik dengan computer.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya

Nama : Sri KanahNIM : 12080304012Jurusan/Program Studi : Pend. Ekonomi/Pend. AkuntansiFakultas : EkonomiUniversitas : Universitas Negeri Surabaya

Dengan ini menyatakan sanggup untuk Menyusun dan bimbingan PKM AI-GT atau PKM 5 Bidang Tahun 2015 serta upload di SIMLITABMAS.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi termasuk pemberhentian beasiswa apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Surabaya, 24-03-2015

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000,-

( Sri Kanah ) NIM 12080304012