POCKET PERIODONTAL

Definisi

Istilah saku (pocket) diartikan sebagai sulkus gingival yang bertambah dalam

secara patologis. Saku yang terbentuk semata-mata karena bergeraknya tepi

gingival ke arah koronal tanpa disertai perubahan perletakan epitel penyatu

dinamakan sebagai saku gusi atau saku relatif atau saku semu (gingival pocket /

relative pocket / false pocket). Sebaliknya saku yang terbentuk karena telah

bergeraknya perlekatan epitel penyatu ke apical, dengan atau tanpa bergeraknya

tepi gingival ke koronal, dinamakan sebagai saku periodontal atau saku absolut

atau saku sebenarnya (periodontal pocket / absolute pocket / true pocket).

Pembentukan poket yang progresif dapat menyebabkan destruksi jaringan

periodontal pendukung dan kehilangan serta ekspoliasi gigi.

Etiologi

Bertambahnya kedalaman sulkus gingival yang normal disebabkan oleh:

a. Bergeraknya tepi gingival ke arah koronal akibat adanya pertambahan besar

gingival, seperti pada gingivitis akan menghasilkan gingival pocket

b. Perpindah epitel jungsional ke arah apikal, bagian koronal epitel terlepas dari

permukaan gigi akan menghasilkan true pocket

c. Kombinasi antara keduanya

Patogenesis

Saku periodontal disebabkan oleh mikroorganisme dan produknya, yang

menimbulkan perubahan patologis pada jaringan yang menjurus ke pendalaman

sulkus gingival. Pembentukan saku diawali oleh perubahan inflamatori yang

diakibatkan oleh plak bakteri pada dinding jaringan ikat sulkus gingival. Cairan

dan sel-sel eksudat inflamasi menyebabkan degenerasinya jaringan ikat di

sekitarnya, termasuk serabut gingival.

Tepat di bawah epitel penyatu terjadi perusakan terhadap serabut kolagen,

dan daerah tersebut akan diinfiltrasi oleh sel-sel dan eksudat inflamasi. Di bawah

daerah tersebut dijumpai daerah dengan perusakan sebagian dan lebih ke bawah

lagi daerah dengan perlekatan jaringan ikat yang normal.

Ada dua hipotesa yang dikemukakan berkaitan dengan mekanisme

penghancuran kolagen tersebut:

a. Kolagenase dan enzim lisosomal lainnya yang diproduksi lekosit

polimorfonuklear dan makrofag menghancurkan makrofag

b. Fibroblast memfagositosa serabut kolagen dengan jalan menjulurkan

processus sitoplasmiknya ke pertemuan ligament periodontal-sementum, dan

dengan jalan meresorbsi fibril kolagen yang melekat serta fibril yang berada

pada matriks sementum

Sebagai akibat dari penghancuran dan hilangnya kolagen, bagian apikal dari

epitel penyatu berproliferasi sepanjang permukaan akar gigi, dengan menjulurkan

penonjolan-penonjolan yang mirip jari-jari (finger-like projection) dengan

ketebelan dua atau tiga sel.

Bagian koronal dari epitel penyatu lepas dari permukaan akar begitu bagian

apikalnya migrasi atau berproliferasi. Sebagai akibat inflamasi, lekosit

polimorfonukleus (LPN) yang menginvasi tepi koronal dari epitel penyatu

bertambah jumplahnya. LPN tersebut tidak berikatan satu sama lainnya maupun

ke sel-sel epitel yang tersisa. Apabila jumlah relative LPN telah mencapai 60%

atau lebih volume epitel penyatu, epitel penyatu akan kehilangan daya ikatnya dan

terlepas dari permukaan gigi. Dengan demikian, dasar sulkus bergerak ke apikal

dan epitel sulkular akan menempati bagian dinding sulkus (atau saku) yang

bertambah secara pelan-pelan.

Dengan berlanjutnya inflamasi, besar gingiva bertambah sehingga krista tepi

gingiva bergerak ke arah koronal. Migrasi epitel penyatu sepanjang permukaan

akar gigi terus berlanjut dan epitel penyatu lepas dari permukaan gigi. Lekosit dan

eksudat inflamasi dari jaringan ikat yang terinflamasi menginfiltrasi dinding epitel

saku, dengan akibat terjadinya degenerasi dan nekrosis.

Peralihan dari sulkus gingival menjadi saku periodontal menciptakan suatu

daerah dimana penyingkiran plak menjadi sukar sehingga memperparah keadaan.

Poket periodontal mengandung debris terutama terdiri dari mikroorganisme

dan produk-produknya (enzim, endotoksin, dan hasil metabolisme lainnya), cairan

gingiva, sisa makanan, mucin salivari, desquamasi sel epitelial, dan leukosit. Plak

atau kalkulus biasanya menutupi permukaan gigi. Plak yang ditutupi kalkulus

biasanya merupakan proyeksi dari permukaan gigi . jika exudat purulen muncul

maka dia mengandung lekosit yang hidup yang mengalami degenerasi dan

nekrotik (dominan PMN); bakteri yang hidup dan mati, serum dan sejumlah kecil

fibrin.

Permukaan akar gigi yang mendidingi saku sering mengalami perubahan

yang berakibat memperparah inflamasi pada periodonsium, menimbulkan nyeri

sakit, dan mempersulit perawatan. Perubahan pada sementum akar gigi tersebut

mencakup:

a. Perubahan struktural

Akibat pembentukan saku periodontal, pada sementum bisa dijumpai

pembentukan granul-granul patologis yang merupakan daerah yang tadinya

berisi kolagen sebelum mengalami degenerasi atau berisi fibril kolagen yang

tidak mengalami mineralisasi. Lalu ditemukan daerah dengan mineralisasi

yang meningkat yang disebabkan oleh interaksi antara mineral dengan

komponen organic pada sementum yang terpapar oleh saliva. Terakhir,

ditemukan daerah demineralisasi dimana akibat terpaparnya sementum

terhadap cairan oral dan plak bakteri terjadi proteolysis sisa serabut Sharpey

yang masih tertanam dalam sementum sehingga menyebabkan sementum

menjadi lunak dan mengalami frakmentasi dan terbentuk karies.

b. Perubahan kimiawi

Kandungan mineral dari sementum yang terlibat meningkat, misalnya

kalsium, magnesium, fosfor, dan fluor. Sementum yang terpapar dapat

mengabsorbsi kalsium, fosfor dan fluor dari lingkungan sekitar, sehingga bisa

terbentuk lapisan yang sangat terkalsifikasi yang resisten terhadap

pembentukan karies. Namun, kemampuan sementum mengabsorbsi substansi

dari lingkungan sekitar bisa berakibat buruk apabila yang diabsorbsi adalah

substansi toksik.

c. Perubahan sitotoksik

Bakteri ternyata bisa penetrasi sampai ke batas sementum-dentin. Selain

bakteri, produk bakteri seperti endotoksin bisa pula masuk ke sementum.

Penyebaran infeksi dari poket periodontal bisa menyebabkan perubahan

biologis dalam pulpa. Perubahan seperti ini mempengaruhi gejala rasa sakit atau

mempengaruhi respon pulpa secara kurang baik terhadap prosedur restoratif.

Keterlibatan pulpa pada penyakit periodontal, terjadi baik melalui foramen apikal

maupun kanal lateral pada akar setelah penyebaran infeksi dari poket melalui

ligamentum period. Perubahan pulpa, inflamasi dan atrofik, terjadi dalam kasus-

kasus seperti ini.

Terbentuknya poket dapat menyebabkan resesi gingiva dan telanjangnya

permukaan akar gigi. Keparahan resesi pada umumnya tidak selalu berhubungan

dengan kedalam poket. Derajat resesi tergantung pada lokasi dasar poket terhadap

permukaan akar gigi, sedangkan kedalaman adalah jarak antara dasr poket dan

puncak gingiva. Kedalaman poket dapat sama tetapi mempunyai derajat resesi

yang berbeda. Kepadatan dari kehilangan tulang berkorelasi dengan kedalaman

poket.

Klasifikasi

1. Klasifikasi berdasarkan morfologi dan hubungan dengan struktur terdekat

dibagi atas 2 yaitu:

1.1 Gingival pocket / relatif pcoket / false pocket / pseudo pocket , dimana

poket dibentuk oleh pembesaran gingiva dan tidak terjadi kerusakan

jaringan pendukung dibawahnya. Sulcus gingiva menjadi dalam karena

bertambahnya ukuran gingiva.

1.2 Absolute poket / periodontal pocket / true pocket adalah poket yang terjadi

karena kerusakan jaringan periodontal pendukung.

2. Klasifikasi berdasarkan lokasi dasar saku:

2.1 Saku supraboni atau saku suprakrestal atau saku supraalveolar ( suprabony

pocket / subcrestal pocket / supra-alveolar pocket )

Tipe saku periodontal dimana dasar sakunya berada koronal dari tulang

alveolar. Ini disertai dengan kerusakan serabut gingiva di dekatnya,

ligamen periodonsium, dan puncak tulang alveolar. Poket supraboni

dihubungkan dengan resorpsi tulang horizontal, yaitu penurunan

ketinggian puncak alveolar keseluruhan, umumnya puncak tulang dan

permukaan akar membentuk sudut siku-siku.

2.2 Saku infraboni atau saku intraboni ( infrabony pocket / subcrestal pocket /

intra-alveolar pocket )

Tipe saku dimana dasar sakunya berada apikal dari level tulang alveolar

yang berbatasan; dengan kata lain dinding lateral saku berada antara

permukaan gigi dengan tulang alveolar. Poket infraboni dihubungkan

dengan resorpsi tulang vertikal (resorpsi tulang angular), yaitu kehilangan

tulang yang membentuk sudut tajam terhadap permukaan akar.

Gambar 1. (A) Saku gusi, (B) Saku supraboni, (C) Saku infraboni

3. Berdasarkan jumlah permukaan yang terkena, dapat dibagi atas :

3.1 Simple pocket : dimana hanya mengenai satu sisi / permukaan gigi

3.2 Compound pocket : poket yang hanya mengenai 1 atau > permukaan

gigi, dimana besar poket berhubungan langsung dengan marginal

gingiva masing-masing permukaan yang terkena poket : bukal, distal,

mesial, lingual pada satu gigi.

3.3 Complex pocket / spiral pocket / multiple pocket spiral : berasal dari

satu permukaan gigi dan sekelilling gigi meliputi 1 atau > permukaan

tambahan. Hubungannya dengan permukaan gingiva adalah pada

permukaan gingiva dimana dasar poket tersebut berada.

Gambar 2. Klasifikasi saku berdasarkan permukaan yang terkena. (A) Saku simple, (B) Saku gabungan, (C)

Saku kompleks

Diagnosis

Satu-satunya cara yang paling akurat untuk menetapkan lokasi saku

periodontal dan menentukan perluasannya adalah dengan jalan probing secara

hati-hati pada setiap permukaan gigi dumulai dari tipe gingival ke arah apikal.

Meskipun demikian ada beberapa ciri-ciri klinis maupun symptom yang dapat

dijadikan pedoman guna mencurigai keberadaan saku periodontal, yaitu:

a. Gingival bebas menebal dan berwarna merah kebiru-biruan

b. Adanya zona vertikal berwarna merah kebiru-biruan mulai dari tepi gingival

ke mukosa alveolar

c. Perdarahan gingival dan / atau supurasi (penahanan)

d. Gigi menjadi mobil

e. Terjadinya diastema yang sebelumnya tidak ada

Simtom yang menyertai pembentukan saku periodontal bisa berupa:

a. Nyeri sakit yang terlokalisir pada daerah saku

b. Nyeri sakit yang terasa di dalam tulang

Penatalaksanaan

1. Scaling dan root planning

Scaling adalah prosedur pengambilan plak dan kalkulus dari permukaan

supragingiva dan subgingiva sedangkan root planning adalah prosedur

pengambilan sisa kalkulus dan sementum pada akar gigi sehingga diperoleh

permukaan akar gigi yang mulus dan bersih. Tujuan dari scaling dan root

planing adalah meningkatkan kesehatan gingiva dengan mengambil elemen

penyebab inflamasi gingiva yaitu plak, kalkulus, endotoksin dari permukaan

gigi. Prosedur scaling dan root planning adalah:

1.1. Deteksi Kalkulus

Dengan pemeriksaan visual dan penggunaan eksplorer.

1.2. Scaling manual

Proses pengambilan deposit dengan alat instrumentasi manual dengan

tenaga yang dihasilkan dari kekuatan jari dan tangan operator. Alat

instrumentasi:

1.2.1. Sickle scaler

1.2.2. Kuret

1.2.3. Hoe, Chisel, dan File scaler.

1.3. Scaling dengan menggunakan alat ultra Sonic Scaler (USS)

1.4. Polishing

Polishing merupakan prosedur menghaluskan permukaan gigi bagian

supragingiva setelah prosedur scaling. Alat instrumentasi : handpiece, low

speed, bisa menggunakan rubber cup atau brush.

2. Kuret

Kuret adalah tindakan membersihkan jaringan lunak pada bagian dalam

dinding poket dari jaringan granulasi/nekrotik dengan tujuan mengganti

jaringan granulasi pada dinding poket dengan luka yang segar, luka tersebut

akan merangsang aktivitas pagositosis unutk meresorbsi toksin dan jaringan

nekrotik sehingga dapat menyembuhkan jaringan dan keradangan.

Indikasi kuret adalah suprabony pocket dengan dinding yang edematous

dan beberapa jenis gingivitis kecuali gingival enlargement. Sedangkan

kontraindikasi kuret adalah:

2.1. Poket dengan dinding gingiva yang fibrotik. Bila dinding gingiva

menunjukkan tanda-tanda fibrotik maka setelah kuretase tidak terjadi

pengkerutan jaringan gingiva.

2.2. Poket yang dalam, dimana lapangan penglihatan kita akan terbatas pada

waktu melakukan skaling dan kuretase. Keterbatasan tersebut

menyebabkan kemungkinan tertinggalnya sisa-sisa kalkulus/nekrotik

semen atau jaringan granulasi dalam poket tersebut.

Mekanisme kuret

2.3. Dengan membersihkan semua jaringan granulasi/ulserasi maka keradangan

akan mereda. Hal tersebut diikuti dengan berkurangnya eksudat radang,

dan akan menyebabkan pengkerutan gingival.

2.4. Dengan membersihkan jaringan granulasi/nekrotik pada dinding jaringan

lunak serta permukaan akar maka akan terjadi perlekatan kembali antara

gingival dengan permukaan gigi.

3. Gingivektomi

Gingivektomi adalah penghilangan seluruh dinding jaringan luna pada

poket. Tujuannya adalah menghilangkan poket gingival dengan cara

melakukan reseksi jaringan gingival.

Indikasi gingivektomi adalah:

3.1. Apabila kedalaman dasar poket berada pada atau lebih ke apikal dari

pertautan mukogingiva.

3.2. Apabila dinding jaringan lunak poket terbentuk oleh mukosa alveolar.

3.3. Apabila frenulum atau perlekatan otot terletak di daerah yang akan

dibedah.

3.4. Apabila ada indikasi perawatan cacat infraboni.

3.5. Apabila gingivektomi tidak menghasilkan estetik yang baik.

3.6. Apabila gingiva cekat atau berkeratin tidak cukup tersedia (sehingga jika

gingivektomi dilakukan, tepi gingiva terbentuk dari mukosa alveolar).

Keterbatasan dan kelebihan gingivektomi:

3.7. Prosedur gingivektomi menimbulkan luka terbuka yang pulih melalui fase

sekunder.

3.8. Jaringan yang terbuang sebenarnya dapat digunakan untuk menutup luka

dan pemulihan terjadi melalui proses primer.

3.9. Cacat tulang alveolar tidak terlihat dan karena itu tidak dapat diperbaiki

sepenuhnya.

3.10.Daerah perlekatan gingiva dapat hilang.

3.11.Mahkota klinis memenjang dan pada bagian depan mulut menimbulkan

estetik yang buruk dan kurang dapat diterima pasien. Pasien perlu

diberitahu sebelum operasi bahwa gigi-geligi setelah operasi akan terlihat

lebih panjang.

3.12.Akar yang terbuka sangat sensitif. Beberapa sensitivitas terhadap dingin

dan manis segera setelah gingivektomi sangat sering terjadi namun gejala

ini biasanya sementara. Apabila menetap, perlu digunakan agen

desensitisasi.

4. Flap approach

Flap didefinisikan sebagai bagian dari gingiva, mukosa alveolar, atau

periosteum yang masih memiliki suplai darah pada saat diangkat atau

dipisahkan dari gigi dan tulang alveolar. Tujuan flap adalah memberi akses

untuk melakukan detoksifikasi akar, mengurangi poket yang meluas atau

melebihi pertautan mukogingiva, menyediakan atau mempertahankan daerah

gingiva cekat yang cukup, membuka akses untuk mencapai tulang

dibawahnya, untuk merawat cacat tulang, memudahkan prosedur degeneratif.

Flap approach adalah suatu operasi untuk perawatan poket dengan indikasi

poket suprabony dan infrabony yang dalam dan perawatan poket yang perlu

tindakan koreksi kontur tulang. Indikasinya adalah suprabony dan infrabony

poket yang dalam, dimana dasar poket telah telah mencapai alveolar mukosa

serta perawatan poket yang perlu diikuti dengan tindakan koreksi kontur

tulang.

Tahap flap approach:

4.1. Pemberian lokal anestesi, baik secara blok maupun infiltrasi.

4.2. Dengan skalpel tajam pada daerah gigi yang bersangkutan dilakukan

inverse bevel incise/insisi miring kedalam.

4.3. Membuat vertikal incisi pada kedua sisi daerah operasi.

4.4. Dengan rasparatorium, flap dipisahkan dari tulang.

4.5. Setelah flap diangkat, semua deposit kalkulus, nekrotic cement dan

jaringan granulasi yang melekat pada permukaan akar dibersihkan dan

permukaan akar dihahuskan.

4.6. Tahap selanjutnya membersihkan periodontal fiber yang terdapat pada

permukaan tulang. Bila terdapat tulang yang tajam, maka bagian tersebut

dihaluskan