pneumonia buku ajar

7/26/2019 Pneumonia Buku Ajar

1/11

14 03 06

5.12 PNEUMONIA

Mardjanis Said

PENDAHULUANPneumonia sampai sekarang masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama

pada anak di negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama kesakitandan kematian anak usia dibawah lima tahun (balita). Diperkirakan hampir seperlimakematian anak diseluruh dunia kira!kira " #uta anak usia di bawah lima tahun meninggalsetiap tahun oleh karena pneumonia sebagian besar ter#adi di $%rika dan di $sia

&enggara1 . Di 'ndonesia menurut urei *esehatan +asional "001 ",6 - kematian bayidan "" - kematian balita disebabkan oleh penyakit sistem pernapasan terutamapneumonia." $danya berbagai %aktor risiko menyebabkan tingginya angka kematianpneumonia pada anak balita di negara berkembang. /aktor risiko tersebut adalah bilater#adi di masa bayi berat badan lahir rendah tidak mendapat imunisasi tidak

mendapat $' yang adekuat malnutrisi desiensi itamin $ tingginya prealensikolonisasi bakteri patogen di naso%aring dan tingginya paparan terhadap polusi udara(polusi industri atau asap rokok) 3.

Pneumonia adalah in2amasi akut #aringan paru akibat in%eksi oleh berbagaimikroorganisme terutama bakteri irus mikoplasma atau campuran mikroorganismetersebut. ambaran in2amasi akut #aringan paru dapat #uga disebabkan oleh %aktor non!in%eksi misalnya aspirasi inhalasi hidrokarbon atau gas!gas toksik lainnya. Pneumoniaakibat in%eksi akut mikroorganisme tergolong kedalam 'n%eksi espiratorik $kut ('$)bawah dikenal #uga sebagai 'n%eksi aluran Pernapasan $kut ('P$) bawah atau 'n%eksialuran +apas $kut ('+$) bawah.

Di negara berkembang pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh bakteri.5akteri yang sering menyebabkan pneumonia adalah treptokokus pneumoniae

emolus in2uen7ae dan talokokus aureus. Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri!bakteri ini umumnya responsi% terhadap pengobatan dengan antibiotik beta!laktam. Dilain pihak terdapat pula pneumonia yang tidak responsi% dengan antibiotik beta laktamdan dikenal sebagai pneumonia atipik. Pneumonia atipik terutama disebabkan olehbakteri atipik seperti 8ikoplasma pneumoniae dan *lamidia pneumoniae.

5erdasarkan tempat ter#adinya in%eksi dikenal dua bentuk pneumonia yaitupneumonia masyarakat (community-acquired pneumonia) dan pneumonia rumah!sakitatau pneumonia nosokomial (hospital-acquired pneumonia). Pneumonia masyarakatadalah pneumonia yang in%eksinya ter#adi di masyarakat pada seorang pasien yangtidak pernah dirawat di umah akit dalam waktu 14 hari sebelum awitan ge#ala atautelah dirawat kurang dari 4 hari sebelum awitan ge#ala4. Pneumonia rumah!sakit adalahpneumonia yang in%eksinya ter#adi di umah akit. *edua bentuk pneumonia ini selain

berbeda dalam lokasi tempat ter#adinya in%eksi #uga berbeda dalam spektrum etiologigambaran klinik penyakit dasar atau penyakit penyerta dan prognosisnya. Pneumoniayang didapat di rumah sakit sering merupakan in%eksi sekunder pada berbagai penyakitdasar yang sudah ada hingga spektrum etiologinya berbeda dengan in%eksi yang ter#adidi masyarakat. 9leh karena itu ge#ala klinik beratnya penyakit dan komplikasi yangtimbul lebih kompleks. Pneumonia yang didapat di rumah sakit memerlukan penanganankhusus sesuai dengan penyakit dasarnya.

Pada bab ini pneumonia yang akan dibahas hanya pneumonia!masyarakat.

ETIOLOGI:mur penderita merupakan %aktor penting adanya perbedaan dan kekhasan

dalam spektrum etiologi gambaran klinik dan strategi pengobatan pada pneumoniaanak. pektrum mikroorganisme penyebab pada neonatus dan bayi kecil berbedadengan anak yang lebih besar. ;tiologi pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputitreptokokus grup 5 dan bakteri ram negati% seperti ; coli Pseudomonas atau*lebsiela. Pada bayi yang lebih besar dan anak balita pneumonia sering disebabkan olehin%eksi treptokokus pneumonia emolus in2uen7ae tipe 5 dan talokokus aureustahun

#a$t"ri #a$t"ri

*lamidia pneumoniae emolus in2uen7aetipe 5

8ikoplasmapneumoniae

8oraksela kataralis

treptokokuspneumoniae

+eiseria meningitis

%irus talokokus aureus=irus $deno %irus=irus 'n2uen7a =irus =arisela!Aoster

=irus Parain2uen7a=irus ino

Respiratory SyncytialVirus

> tahun!rema#a

#a$t"ri #a$t"ri

*lamidia pneumoniae emolus in2uen7a8ikoplasmapneumoniae

?egionela spp

treptokokuspneumoniae

talokokus aureus

%irus=irus $deno=irus ;pstein!5arr

=irus 'n2uen7a=irus Parain2uen7a=irus ino

2


3/11

Respiratory SyncytialVirus=irus=arisela!7oster

(umber 9stapchuk dkk "004)6

PATOLOGI DAN PATOGENESIS

:mumnya mikroorganisme penyebab terisap ke paru peri%er melalui salurannapas. 8ula!mula ter#adi udem karena reaksi #aringan yang mempermudah proli%erasidan penyebaran kuman ke #aringan sekitarnya. 5agian paru yang terkena mengalamikonsolidasi yaitu ter#adi sebukan sel polimor%onuklir brin eritrosit cairan udem danditemukan kuman di aleoli. tadium ini disebut stadium hepatisasi merah. elan#utnyater#adi deposisi brin terdapat brin dan leukosit polimor%onuklir di aleoli dan ter#adiproses pagositosis yang cepat. tadium ini disebut stadium hepatisasi kelabu.elan#utnya #umlah sel makro%ag meningkat di aleoli sel akan degenerasi dan brinmenipis kuman dan debris menghilang. tadium ini disebut stadium resolusi. istembronkopulmoner #aringan paru yang tidak terkena akan tetap normal. $ntibiotik yangdiberikan sedini mungkin dapat memotong per#alanan penyakit hingga stadium khasyang diuraikan di atas tidak ter#adi.5eberapa bakteri tertentu sering menimbulkan

gambaran patologis tertentu bila dibandingkan dengan bakteri lain. 'n%eksi treptokokuspneumoniae biasanya bermani%estasi sebagai bercak!bercak konsolidasi merata diseluruh lapangan paru (bronkopneumonia) dan pada anak besar atau rema#a dapatberupa konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris). Pneumatokel atau abses!abseskecil sering disebabkan oleh talokokus aureus pada neonatus atau bayi kecil karenatalokokus aureus menghasilkan berbagai toksin dan en7im seperti hemolisinlekosidin stalokinase dan koagulase. &oksin dan en7im ini menyebabkan nekrosisperdarahan dan kaitasi. *oagulase berinteraksi dengan %aktor plasma dan menghasilkanbahan akti% yang mengkonersi brinogen men#adi brin hingga ter#adi eksudatbrinopurulen. &erdapat korelasi antara produksi koagulase dan irulensi kuman.talokokus yang tidak menghasilkan koagulase #arang menimbulkan penyakit yangserius. Pneumatokel dapat menetap sampai berbulan!bulan tetapi biasanya tidak

memerlukan terapi lebih lan#ut.

MANI&ESTASI 'LINI'ebagian besar gambaran klinik pneumonia pada anak berkisar antara ringan sampai

sedang hingga dapat berobat #alan sa#a. anya sebagian kecil berupa penyakit beratdan mengancam kehidupan serta mungkin berkomplikasi dengan penyakit lain hinggamemerlukan perawatan di rumah sakit.5eberapa %aktor yang mempengaruhi gambaran klinik pneumonia pada anak adalahimaturitas anatomik dan imunologik mikroorganisme penyebab yang luas ge#ala klinikyang kadang!kadang tidak khas terutama pada bayi terbatasnya penggunaan prosedurdiagnostik inasi% etiologi non!in%eksi yang relati% lebih sering dan %aktor patogenesis.Disamping itu kelompok umur pada anak merupakan %aktor penting yang menyebabkan

karakteristik penyakit berbeda!beda< hingga perlu dipertimbangkan dalampenatalaksanaan pneumonia.

&ergantung berat ringannya penyakit secara umum gambaran klinik penumonia padabayi dan anak adalah sebagai berikut

e#ala in%eksi umum seperti demam sakit kepala gelisah maleise na%su

makan berkurang keluhan gastrointestinal seperti mual muntah atau diare - in%eksi irus $deno pada bayi dapat bersamaandengan in%eksi Respiratory Syncytial Virusdan irus Parain2uen7a dan 6, - bersamaandengan in%eksi bakteri emolus in2uen7ae treptokokus pneumoniae atau *lamidia

trakomatis. Prognosis in%eksi irus $deno pada neonatus sangat buruk karena seringter#adi sepsis 6

ambaran klinik pneumonia pada neonatus dan bayi kecil tidak khas mencakupserangan apnu sianosis merintih napas cuping hidung takipnu letargis muntah tidakmau minum takikardia atau bradikardia retraksi subkosta dan demam. Pada bayi beratbadan lahir rendah sering ter#adi hipotermia. ambaran klinik tersebut sukar dibedakandengan sepsis atau meningitis. elain itu pneumonia neonatus dan bayi kecil seringditemukan dalam keadaan sepsis sebelum 4 #am pertama. $ngka kematian sangattinggi di negara ma#u dilaporkan "0- ! >0-., Di 'ndonesia dan di negara berkembanglainnya diduga angka kematian lebih tinggi lagi. 9leh karena itu setiap kemungkinanadanya pneumonia pada neonatus dan bayi kecil usia C " bulan harus segera dirawat dirumah sakit.

'n%eksi dengan *lamidia trakomatis merupakan in%eksi perinatal dan dapatmenyebabkan pneumonia pada bayi usia dibawah " bulan.:mumnya bayi mendapat in%eksi dari ibu pada masa persalinan. Port dentre in%eksimeliputi mata naso%aring saluran napas dan agina. e#ala baru timbul sekitar umur 4 @1" minggu pada beberapa kasus dilaporkan ter#adi pada usia " minggu namun #arangter#adi setelah umur 4 bulan. $witan ge#ala timbul perlahan!lahandan dapat berlangsungbeberapa hari sampai berminggu!minggu. e#ala umumnya berupa ge#ala in%eksi salurannapas ringan sampai sedang ditandai dengan batuk staccato (inspirasi diantara setiapsatu kali batuk) kadang!kadang disertai muntah umumnya pasien tidak demam. Padapasien seperti ini panduan tatalaksana adalah berobat #alan dengan tetapi makrolid oraldan obserasi ketat ,. anya sekitar 30 - in%eksi *lamidia trakomatis men#adipneumonia berat dikenal #uga sebagai sindrom pneumonitis dan perlu perawatan.4,.

e#ala klinik meliputi ronki atau mengi takipnu dan sianosis. ambaran %oto torakstidak khas umumnya terlihat tanda!tanda hiperin2asi bilateral dengan berbagai bentukinltrat di%us seperti inltrat intersisial retikulonoduler atelektasis bronkopneumoniadan milier $ntibiotik terpilih adalah makrolid intra ena..

Pn"umonia (ada )alita dan ana$ !an l")i+ )"sar.pektrum etiologi pneumonia pada anak meliputi treptokokus pneumoniae

emolus in2uen7ae tipe 5 talokokus aureus 8ikoplasma pneumoniae *lamidiapneumoniae disamping berbagai irus respiratorik. Pada anak yang lebih besar danrema#a dilaporkan 8ikoplasma pneumoniae merupakan etiologi pneumonia atipik yangcukup signikan.

*eluhan meliputi demam menggigil batuk sakit kepala anoreksia kadang!kadangkeluhan gastrointestinal seperti muntah dan diare. ecara klinis ditemukan ge#alarespiratorik seperti takipnu retraksi subkosta (chest indrawing) napas cuping hidungronki dan sianosis. ering ditemukan bersamaan dengan kon#ungtiitis otitis media%aringitis dan laringitis. $nak besar dengan pneumonia lebih suka berbaring pada sisiyang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. onki hanya ditemukan bila adainltrat aleoler. etraksi dan takipnu merupakan tanda klinik pneumonia yangbermakna. 5ila ter#adi e%usi pleura atau empiema gerakan ekskursi dada tertinggal di

4


5/11

daerah e%usi. Demikian pula gerakan dada akan terganggu bila terdapat nyeri dadakarena iritasi pleura. 5ila e%usi pleura bertambah maka sesak napas pun makinbertambah tetapi nyeri pleura makin berkurang dan berubah #adi nyeri tumpul

*adang!kadang ter#adi nyeri abdomen bila terdapat pneumonia lobus kananbawah yang menimbulkan iritasi dia%ragma. +yeri abdomen dapat menyebar ke kuadrankanan bawah dan menyerupai apendisitis. $bdomen distensi karena dilatasi lambungdisebabkan oleh aero%agi atau karena ileus paralitik. epar mungkin teraba karena

tertekan oleh dia%ragma atau memang membesar karena ter#adi gagal #antung kongesti%sebagai komplikasi pneumonia.

PNEUMONIA ATIPI''stilah pneumonia atipik pertama kali digunakan untuk membedakan dengan

gambaran pneumonia yang la7im dikenal. 8ikroorganisme penyebabnya adalah8ikoplasma pneumoniae, *lamidia spp, ?egionela pneumola dan :reaplasmaurealitikum. *lamidia trakomatis sering ditemukan sebagai penyebab in%eksi akutrespiratorik pada bayi melalui transmisi ertikal dari ibu pada masa persalinan danmerupakan etiologi in%eksi perinatal yang penting. 8ikoplasma pneumoniae dan *lamidiapneumoniae merupakan penyebab potensial in%eksi saluran napas dan pneumonia padaanak terutama pada anak usia sekolah dan rema#a. edangkan ?egionela pneumola

dan :reaplasma urealitikum #arang dilaporkan menyebabkan in%eksi pada anak. uatupenelitian melaporkan pneumonia mikoplasma pada anak E > tahun mencapai "0 -dan bersama dengan *lamidia pneumoniae diperkirakan prealensinya mencapai 40-.10

Deteksi kedua mikroorganisme ini sukar dilakukan sehingga dimasa lalu prealensinyatidak dapat dipastikan. Dengan berkembangnya metode deteksi sepertiicroimmuno!uorescence (8'/) dan Polymerase "hain Reaction(PB) maka akhir!akhirini banyak laporan tentang prealensi in%eksi 8ikoplasma pneumoniae yang dapatdipercaya.

Peningkatan kewaspadaan terhadap 8ikoplasma pneumoniae dan *lamidiapneumoniae sebagai penyebab potensial pneumonia atipik pada anak < disertai denganperkembangan metode deteksi yang lebih akurat diharapkan akan menurunkanmorbiditas penyakit.

'n%eksi 8ikoplasma pneumoniae biasanya endemik namun epidemik dapat ter#adi denganinteral 4 @ , tahun.11

In,"$si d"nan Mi$o(lasma (n"umonia"'n%eksi didapat melalui droplet dari kontak!dekat terutama ter#adi di asrama atau

keluarga dengan anggota keluarga besar. 8asa inkubasi sekitar 3 minggu hinggapenularan dalam rumah tangga dapat ter#adi dalam #angka waktu berbulan!bulan.Falaupun umumnya ge#ala klinik ringan namun kasus berat yang %atal dan mengancam

#iwa dapat ter#adi. ambaran klinik pneumonia atipik didahului oleh ge#ala menyerupaiin2uen7a (in!uen#a li$e syndrome) seperti demam malaise sakit kepala mialgiatenggorokan gatal dan batuk. uhu tubuh #arang diatas 3.> B. *adang!kadang dapat

#uga berlan#ut men#adi bronkitis bronkiolitis dan pneumonia. 5atuk mulai 3 @ > harisetelah awitan penyakit mula!mula tidak produkti% kemudian men#adi produkti%. putummungkin berbercak darah batuk dapat menetap sampai berminggu!minggu. $uskultasiberariasi dan mengi tercatat ditemukan pada 30 - ! 40 - kasus pneumoniamikoplasma dan lebih sering ditemukan pada anak yang lebih besar 1". 9leh karena itudiagnosis klinik pneumonia mikoplasma tanpa radiologi dapat dikacaukan dengan asma.'n%eksi 8ikoplasma pneumoniae sering underdiagnosis karena u#i mikrobiologik tidakdapat dipakai sebagai alat diagnostik dan oleh karena itu tidak diker#akan secara rutin.*ultur memerlukan waktu " minggu dan u#i serologik hanya berman%aat bila telah ter#adipembentukan antibodi padamana penyakit telah sangat berkembang. :mumnya ge#alaklinik in%eksi 8ikoplasma pneumoniae adalah ringan dan kadang!kadang dapat sembuhsendiri namun kasus berat seperti Se%ere &ecroti#ing Pneumonitis dengan perpadatanluas paru dan e%usi pleura pernah dilaporkan. (9ermann B).

ambaran %oto toraks pada pneumonia mikoplasma berariasi meliputi gambaraninltrat intersisial retikuler retikulonoduler bercak konsolidasi pembesaran kelen#arhilus kadang!kadang disertai e%usi pleura.

In,"$si d"nan 'lamidia (n"umonia"*lamidia pneumoniae merupakan penyebab tersering in%eksi saluran napas akut

atas seperti %aringitis sinusitis dan otitis. +amun #uga dapat menyebabkan bronkitis dan

5


6/11

pneumonia. e#ala klinik mula!mula ditandai dengan ge#ala seperti 2u batuk keringmialgia sakit kepala maleise umum pilek dan demam tidak tinggi pada pemeriksaandada sering tidak #elas. e#ala respiratorik umumnya tidak mencolok. ering ditemukanleukosit darah tepi normal. ambaran %oto toraks menun#ukkan inltrat di%us ataugambaran peribronkial non!%okal yang #auh lebih berat dibandingkan dengan ge#alaklinik.Pneumonia klamidia dapat ditemukan di seluruh dunia tetapi lebih sering di daerah

tropis bersi%at endemik namun epidemik dapat ter#adi dengan interal 3 @ 4 tahun.:mumnya per#alanan penyakit dan ge#ala klinik pneumonia klamidia sukar dibedakandengan pneumonia mikoplasma.

eperti halnya dengan in%eksi irus in%eksi *lamidia pneumoniae dapat #ugaberperan dalam patogenesis asma. 5eberapa peneliti menduga adanya hubungan antarain%eksi *lamidia pneumoniae kronik dan eksaserbasi asma pada anak< oleh karenaditemukannya prealensi tinggi terhadap in%eksi kronik dengan *lamidia pneumoniaepada anak dengan asma.1314*lamidia pneumoniae #uga dihubungkan dengan penyakitkronik lain seperti penyakit arteri koroner1> endokarditis artritis sindrom 'ullian arredan eritema nodosum. Falaupun terdapat hubungan kausal yang langsung tetapipatogenesis pasti belum #elas.

P"ran ma$rolid (ada (n"umonia ati(i$5akteri atipik seperti 8ikoplasma pneumoniae dan *lamidia spp. umumnya tidak

responsi% terhadap antibiotik golongan beta!laktam< oleh karena 8ikoplasma pneumoniaetidak mempunyai dinding sel dan *lamidia spp merupakan bakteri intraseluler16. 9lehkarena itu makrolid merupakan antibiotik pilihan utama pada pneumonia atipik baikpneumonia pada anak besar dan rema#a yang disebabkan oleh 8ikoplasma pneumoniaeatau *lamidia pneumoniae maupun pneumonia pada bayi kecil yang disebabkan oleh*lamidia trakomatis.

$ntibiotik golongan makrolid yang sering dipakai adalah eritromisin ataumakrolid!baru seperti a7itromisin klaritromisin dan roksitromisin. ;ritromisin mempunyaiekasi klinis yang baik pada in%eksi 8ikoplasma pneumoniae tetapi tidak e%ekti%mengeradikasi mikroorganisme dari #aringan1,.

:mumnya makrolid!baru lebih unggul dalam hal bioaailabilitas dan e%ektiitasantimikroba serta e%ek samping yang lebih minimal. 8akrolid!baru seperti klaritromisinmenun#ukkan e%ektiitas klinik yang baik disamping itu mampu mengeradikasimikroorganisme dari #aringan.*eunggulan lain masing!masing makrolid!baru berariasi mencakup waktu paruh yanglebih pan#ang konsentrasi hambat minimum lebih rendah adanya e%ek pasca!antibiotikkonsentrasi dalam serum tinggi penetrasi kedalam #aringan sel dan sekret lebih tinggimetabolit merupakan 7at akti% dan adanya e%ek anti in2amasi. Di samping itu makrolidmempunyai spektrum antibakteri yang lebih luas disamping bakteri atipik #ugamencakup bakteri tipik.

Dosis eritromisin untuk anak berkisar 30!>0 mgGkgGhari diberikan setiap 6 #amselama 10!14 hari. *laritromisin dan roksitromisin diberikan dua kali sehari dengan dosis1> mgGkg untuk klaritromisin dan >!10 mgGkg untuk roksitromisin. edangkan a7itromisindapat diberikan sekali sehari dengan lama pemberian lebih pendek 3!> hari dengandosis 10 mgGkg pada hari pertama dan dilan#utkan dengan dosis > mgGkg untuk hariberikutnya.

PEME-I'SAAN PENUNANG

Dara+ ("ri,"r l"n$a(Pada pneumonia irus dan #uga pada pneumonia mikoplasma umumnya

ditemukan leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat. +amun padapneumonia bakteri didapatkan leukositosis berkisar antara 1> 000 ! 40 000lGmm3 denganpredominan polimor%onuklir. 5ila terdapat leukopenia (C > 000Gmm3) menun#ukkanprognosis yang buruk. ?eukositosis hebat (E 30 000Gmm 3) hampir selalu menun#ukkanin%eksi bakteri sering ditemukan pada keadaan bakteremia dan risiko ter#adinyakomplikasi lebih tinggi. Pada in%eksi dengan *lamidia pneumoniae kadang @ kadangditemukan eosinolia. ;%usi pleura merupakan cairan eksudat dengan sel polimo%onuklir

6


7/11

berkisar 300 @ 100.000Gmm3 protein E "> gGdl dan glukose relati% rendah dari glukosedarah. *adang!kadang terdapat anemia ringan dan ?a#u ;ndap Darah (?;D) meningkat.Falaupun terdapat kecenderungan namun secara umum pemeriksaan darah peri%erlengkap dan ?;D tidak dapat membedakan in%eksi irus dengan in%eksi bakteri secarapasti.

C-reactive protein/0-P

BP adalah suatu protein %ase akut yang disintesis oleh hepatosit. ebagai responsin%eksi atau in2amasi #aringan produksi BP secara cepat di stimulasi oleh sitokinterutama interleukin ('?)!6 '?!1 dan tumor necrosis actor (&+/). 8eskipun %ungsipastinya in io belum diketahui BP sangat mungkin mempunyai peranan dalamopsonisasi mikroorganisme atau sel yang rusak. ecara klinis BP digunakan sebagaialat diagnostik untuk membedakan %aktor in%eksi dan non!in%eksi< antara in%eksi irus danin%eksi bakteri atau in%eksi bakteri supersialis dan in%eksi bakteri pro%unda (1!"). *adarBP biasanya lebih rendah pada in%eksi irus dan in%eksi bakteri supersialisdibandingkan dengan in%eksi bakteri pro%unda. BP kadang!kadang #uga digunakan untukmengealuasi respons terapi antibiotik. uatu penelitian melaporkan bahwa BP cukupsensiti% tidak hanya untuk diagnosis empiema torasis tetapi #uga untuk memantaurespons pengobatan. Dari 3 kasus empiema yang diselidiki ternyata sebelum

pengobatan semua kasus mempunyai BP yang tinggi. Dengan pengobatan antibiotikkadar BP turun secara meyakinkan pada hari pertama pengobatan. anya 4 pasienyang BP nya tidak kembali normal pada waktu pulang dari rumah sakit (Dilber)

8eskipun pemeriksaan BP dapat memberikan kecenderungan namun secaraumum BP belum terbukti secara konklusi% dapat membedakan in%eksi irus dan bakteri.

Uji s"roloi$:#i serologik untuk mendeteksi antigen dan antibodi pada in%eksi bakteri tipikmempunyai sensitiitas dan spesiisitas yang rendah. (-us*oni & Isaa*s D.. +amununtuk diagnosis in%eksi treptokokus grup $ dapat dikonrmasi dengan peningkatan titerantibodi seperti $ntistreptolisin 9 strepto7im atau anti Dnase 5< walaupun peningkatantiter dapat #uga berarti adanya in%eksi terdahulu. Perlu diingat untuk konrmasidiperlukan serum %ase akut dan serum %ase konalesen (paired sera).

ecara umum u#i serologik tidak terlalu berman%aat dalam mendiagnosis in%eksibakteri tipik. &etapi untuk deteksi in%eksi bakteri atipik seperti 8ikoplasma *lamidiademikian #uga untuk deteksi beberapa irus seperti = itomegalo campakParain2uen7a 1"3 'n2uen7a $ dan 5 dan $deno peningkatan antibodi '8 dan 'gdapat mengkonrmasi diagnosis.

P"m"ri$saan mi$ro)ioloi$:mumnya pemeriksaan mikrobiologik untuk diagnosis pneumonia anak tidak rutin

di lakukan kecuali pada pneumonia berat yang di rawat di rumah sakit. :ntukpemeriksaan mikrobiologik spesimen dapat berasal dari usap tenggorok sekretnaso%aring bilasan bronkus darah pungsi pleura dan aspirasi paru. Diagnosis barudeniti% bila kuman ditemukan dari darah cairan pleura atau aspirasi paru. +amunsetelah masa neonatus ke#adian bakteremia sangat rendah hingga kultur darah #arangyang positi%. Pada pneumonia anak dilaporkan hanya 10!30- ditemukan bakteri padakultur darah /0onnors '. Pada anak besar dan rema#a spesimen untuk pemeriksaanmikrobiologik dapat berasal dari sputum baik untuk pewarnaan ram maupun untukkultur. pesimen yang memenuhi syarat adalah sputum yang mengandung lebih dari ">leukosit dan kurang dari 40 sel epitelGlapangan pada pemeriksaan mikroskopis denganpembesaran kecil (0orr"a AG. Disamping itu spesimen naso%aring untuk kultur maupununtuk deteksi antigen bakteri kurang berman%aat karena tingginya prealensi kolonisasi

bakteri di naso%aring.Pada in%eksi mikoplasma dan klamidia kultur darah #arang yang positi% oleh karena itutidak rutin dian#urkan.Pemeriksaan PB memerlukan laboratorium yang canggih dan disamping tidak selalutersedia hasil PB positi% pun tidak selalu menun#ukkan diagnosis pasti16

&oto tora$s

7


8/11

*elainan %oto toraks pada pneumonia tidak selalu berhubungan dengan gambaranklinis. *adang!kadang pada gambaran radiologis bercak ! bercak sudah ditemukansebelum timbul ge#ala klinik. +amun resolusi inltrat sering memerlukan waktu lebihlama setelah ge#ala klinik menghilang. Pada pneumonia ringan %oto toraks tidak rutindilakukan< %oto toraks hanya direkomendasikan pada pneumonia berat yang dirawat.Pada pasien dengan pneumonia tidak terkomplikasi ulangan %oto toraks tidakdiperlukan.:langan %oto toraks atau B& scan diperlukan bila ge#ala klinik menetap

penyakit memburuk atau untuk tindak lan#ut.:mumnya untuk penun#ang diagnosis pneumonia di 'nstalasi awat Darurat hanyadiperlukan %oto toraks posisi $P sa#a. ?ynch dkk meneliti bahwa tambahan posisi lateralpada %oto toraks tidak meningkatkan sensitiitas dan spesisitas penegakan diagnosispneumonia pada anak.1. /oto toraks $P dan lateral hanya dibuat pada pasien yangmenun#ukkan tanda dan ge#ala klinik distres pernapasan seperti takipnu batuk ronkidengan atau tanpa suara napas melemah.

ecara umum gambaran %oto toraks terdiri dari

inltrat intersisial ditandai dengan peningkatan corakan

bronkoaskuler,peri*ronchial cu+ngdan hiperaerasi inltrat aleoler merupakan konsolidasi paru dengan air *ronchogram. *onsolidasi

dapat mengenai satu lobus disebut pneumonia lobaris atau terlihat sebagai lesitunggal biasanya cukup besar berbentuk s%eris dengan batas yang tidak terlalutegas menyerupai lesi tumor paru dikenal sebagai round pneumonia.

5ronkopneumonia ditandai dengan gambaran di%us merata pada ke dua paru

berupa bercak!bercak inltrat yang dapat meluas sampai ke daerah peri%er parudisertai peningkatan corakan peribronkial (S3is*+u$.

ambaran %oto toraks pneumonia pada anak meliputi inltrat ringan pada satu sisisampai perpadatan luas kedua sisi paru. Pada suatu penelitian ditemukan lesi pneumoniapada anak terbanyak terdapat di paru kanan terutama di lobus atas. 5ila ditemukan diparu kiri terbanyak di lobus bawah merupakan prediktor per#alanan penyakit lebih berat

dan risiko ter#adinya pleuritis lebih meningkat /Gra,a$ou).5eberapa %aktor teknik radiologik dan %aktor non!in%eksi dapat menyerupai gambaranseperti pneumonia pada %oto toraks sebagai berikut

/aktor teknik radiologik

intensitas sinar rendah (underpenetration)

gridpada lm tidak merata

kurang inspirasi

/aktor non!in%eksi

bayangan timus

bayangan payudara

gambaran atelektasis

ambaran atelektasis sukar dibedakan dengan gambaran pneumonia pada %ototoraks. $telektasis disebabkan oleh berbagai penyebab seperti kompresi ekstrinsik padabronkus (mal%ormasi kongenital lim%adenopati tumor penyakit kardioaskuler web atauring) dan obstruksi bronkial intrinsik (benda asing udem in2amasi bronkomalasia ataustenosis tumor dan sumbatan mukus). Di samping itu penyakit paru non!in%eksi dapat

#uga menyebabkan atelektasis misalnya penyakit membran hialin atau udem paru.ambaran %oto toraks dapat membantu mengarahkan kecenderungan etiologipneumonia. Penebalan peribronkial inltrat intersisial merata dan hiperin2asi cenderungterlihat pada pneumonia irus. 'nltrat aleoler berupa konsolidasi segmen atau loberbronkopneumonia air *ronchogram sangat mungkin disebabkan oleh bakteri. Pada

pneumonia stalokokus sering ditemukan abses!abses kecil dan pneumatokel denganberbagai ukuran.ambaran %oto toraks pada pneumonia mikoplasma sangat berariasi. Pada

beberapa kasus kelihatan sangat mirip dengan gambaran %oto toraks pneumonia irus.Dapat #uga ditemukan gambaran bronkopneumonia terutama di lobus bawah inltratintersisial retikulonoduler bilateral dan yang #arang ialah konsolidasi segmen atau subsegmen. 5iasanya lesi %oto toraks lebih berat daripada gambaran kliniknya. Falaupuntidak terdapat gambaran %oto toraks yang khas namun bila terdapat perpadatan

8


9/11

retikulonoduler %okal pada satu lobus cenderung disebabkan oleh in%eksi mikoplasma.Demikian #uga bila terlihat gambaran perkabutan atau ground-glass consolidation,transient pseudoconsolidation karena inltrat intersisial yang kon2ueren patutdipertimbangkan adanya in%eksi mikoplasma (Hohn). ambaran radiologik pneumoniaklamidia sukar dibedakan dengan pneumonia mikoplasma

Falaupun terdapat beberapa pola yang memberikan kecenderungan namunsecara umum gambaran %oto toraks tidak dapat secara pasti membedakan pneumonia

irus bakteri mikoplasma atau campuran mikroorganisme tersebut (=irkki)

DIAGNOSISDiagnosis etiologik berdasarkan pemeriksaan mikrobiologik danGatau serologik

sebagai dasar terapi yang optimal. +amun penemuan bakteri penyebab tidak selalumudah oleh karena memerlukan laboratorium penun#ang yang memadai. 9leh karena itupneumonia pada anak umumnya didiagnosis berdasarkan gambaran klinis yangmenun#ukkan keterlibatan sistem pernapasan dan gambaran radiologis. Prediksi palingkuat adanya pneumonia adalah demam sianosis dan lebih dari satu ge#ala respiratoriksebagai berikut takipnu batuk napas cuping hidung retraksi ronki dan suara napasmelemah.

9leh karena tingginya morbiditas dan mortalitas pneumonia pada balita maka

dalam upaya penanggulangannya F9 mengembangkan pedoman diagnosis dantatalaksana yang sederhana3. Pedoman ini khususnya ditu#ukan untuk Pelayanan*esehatan Primer dan sebagai pendidikan kesehatan untuk masyarakat di negaraberkembang. &u#uannya ialah menyederhanakan kriteria diagnosis berdasarkan ge#alaklinik yang langsung dapat dideteksi< menetapkan klasikasi penyakit dan menentukandasar pemakaian antibiotik. e#ala klinik sederhana tersebut meliputi napas!cepatsesak!napas dan berbagai tanda bahaya agar anak segera diru#uk ke Pelayanan*esehatan. +apas!cepat dikenal dengan menghitung %rekwensi napas satu menit penuhpada waktu bayi dalam keadaan tenang dan sesak napas dengan melihat adanyatarikan dinding dada bagian bawah ke dalam pada waktu menarik napas (retraksiepigastrium). &anda bahaya untuk anak usia " bulan @ > tahun adalah tidak bisa minumke#ang kesadaran menurun stridor dan gi7i buruk< tanda bahaya untuk bayi usiadibawah " bulan adalah malas minum ke#ang kesadaran menurun stridor mengidemam G badan terasa dingin.

5erdasarkan pedoman tersebut pneumonia diklasikasi sebagai berikut

Untu$ )a!i dan ana$ usia 2 )ulan 4 5 ta+un

Pneumonia berat

! bila ada sesak!napas! harus dirawat di umah akit dan diberikan antibiotik

Pneumonia

! bila tidak ada sesak!napas! tetapi ada napas!cepat dengan %rekwensi napas

E >0Gmenit untuk anak umur " bulan ! 1 tahun E 40Gmenit untuk anak E 1 tahun ! > tahun! tidak perlu dirawat dan diberikan antibiotik oral.

5ukan pneumonia

! bila tidak ada napas!cepat dan sesak!napas! tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik hanya diberikanpengobatan simptomatis seperti penurun panas.

Untu$ )a!i usia di)a3a+ 2 )ulanPada bayi dibawah usia " bulan per#alanan penyakitnya lebih berariasi mudah

ter#adi komplikasi dan sering menyebabkan kematian.*lasikasi pneumonia pada kelompok usia ini sebagai berikut

Pneumonia- bila ada napas!cepat (E 60 kaliGmenit) atau sesak napas- harus dirawat di umah akit diberikan antibiotik

5ukan pneumonia

- tidak ada napas!cepat atau sesak!napas- tidak perlu dirawat berikan pengobatan simptomatis sa#a.

14 03 06TATALA'SANA

9


10/11

ebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat di umah akit. 'ndikasiperawatan terutama berdasarkan berat!ringannya penyakit misalnya toksis distrespernapasan tidak mau makanGminum atau ada penyakit dasar yang lain komplikasidan terutama mempertimbangkan umur pasien. +eonatus dan bayi kecil dengankemungkinan klinis pneumonia harus di rawat di umah akit.

Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal denganantibiotik yang sesuai dan tindakan suporti% al. pemberian oksigen dan cairan intra ena.

&atalaksana meliputi terapi kausal dengan antibiotik yang tepat pengobatan suporti%yang sesuai dan pengobatan khusus terhadap penyakit penyerta atau komplikasi yangditemukan. Pengobatan suporti% meliputi pemberian cairan intra ena terapi oksigenkoreksi terhadap keseimbangan asam!basa elektrolit dan gula darah. :ntuk nyeri dandemam dapat diberikan analgetikGantipiretik. uplementasi itamin $ tidak deniti%terbukti e%ekti% 0. Disamping itu komplikasi yang mungkin ter#adi harus dipantau danditanggulangi.

P"mili+an anti)ioti$ s"*ara "m(irisPenggunaan antibiotik yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan pengobatan.

&erapi antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yang didugadisebabkan oleh bakteri. +amun in%ormasi deniti% mengenai mikroorganisme penyebab

biasanya tidak diketahui oleh karena tidak tersedianya u#i laboratorium cepat untukmendeteksi penyebab maka pemilihan antibiotik di dasarkan atas pengalaman empirik16. :mumnya pemilihan antibiotik empiris berdasarkan kemungkinan etiologi penyebabdengan mempertimbangkan umur pasien keadaan klinik dan %aktor epidemiologik 1.

Untu$ (n"umonia ra3atjalanPada pneumonia ringan rawat!#alan dapat diberikan antibiotik lini pertama secara

oral misalnya deriat penisilin atau kotrimoksa7ol. Pada pneumonia ringan berobat #alandapat diberikan antibiotik tunggal oral dengan e%ektitas mencapai 0-. Penelitianmultisenter di Pakistan menemukan bahwa pada pneumonia rawat #alan amoksisilin dankotrimoksa7ol " kali sehari adalah sama!sama e%ekti% . $moksisilin diberikan "> mgGkg55< kotrimoksa7ol (4 mgGkg55 &8P! "0 mgGkg55 sul%ametoksa7ol) (6).

8akrolid baik eritromisin maupun makrolid baru dapat digunakan sebagai terapialternati% beta!laktam untuk pengobatan inisial pneumonia dengan pertimbangan adanyaaktiitas ganda terhadap pneumoniae dan bakteri atipik. e#auh ini makrolid masihmerupakan alternati% terapi antibiotik inisial untuk pneumonia anak

Untu$ (n"umonia ra3atina(ebagai antibiotik lini pertama dapat dipakai antibiotik golongan beta laktam atau

kloram%enikol namun pada pneumonia yang tidak responsi% terhadap beta laktam!kloram%enikol dipakai antibiotik lain seperti gentamisin amikasin se%alosporin dll sesuaidengan petun#uk etiologi yang ditemukan. &erapi antibiotik harus diteruskan selama ,sampai 10 hari pada pasien dengan pneumonia tidak terkomplikasi meskipun tidak adastudi kontrol mengenai lama yang optimal terapi antibiotik 1>.

Pada neonatus dan bayi kecil terapi awal antibiotik intra ena harus dimulaisesegera mungkin. 9leh karena kemungkinan adanya sepsis dan meningitis makadiberikan antibiotik spektrum luas seperti beta!laktamGklaulanat dan aminoglikosid atause%alosporin generasi ketiga ,"31>. 5ila keadaan sudah stabil antibiotik dapat digantidengan antibiotik oral selama 10 hari.

Pada balita dan anak yang lebih besar antibiotik yang direkomendasikan adalahantibiotik beta!laktam denganGatau tanpa klaulanat< pada kasus yang lebih beratdiberikan beta!laktamGklaulanat kombinasi dengan makrolid baru intraena atause%alosporin generasi ketiga. 5ila keadaan tidak demam atau sudah stabil antibiotikdiganti dengan antibiotik oral dan berobat #alan.

Di berbagai umah akit di 'ndonesia pneumonia rawat!inap diberikan antibiotik

beta!laktam ampisilin atau amoksisilin kombinasi dengan kloram%enikol. /ey7ullah dkkmelaporkan e%ektiitas pemberian antibiotik pada anak dengan pneumonia berat usia "@ "4 bulan antara Penisilin intra ena ( "> 000 :Gkg55 setiap 4 #am) pluskloram%enikol (1> mgGkg55 setiap 6 #am) dibandingkan dengan se%triakson intra ena( >0 mgGkg55 setiap 1" #am) yang diberikan selama 10 hari ternyata didapatkan samae%ekti%nya.

10


11/11

+amun banyak peneliti melaporkan adanya resistensi treptokokus pneumoniae danemolus in2uen7ae sebagai mikroorganisme paling penting penyebab pneumonia padaanak terhadap kloram%enikol (8astro De Huan 8artin)

'OMPLI'ASI

*omplikasi pneumonia pada anak yang dapat ter#adi ialah empiema torasisperikarditis purulenta pneumotoraks atau in%eksi ekstrapulmoner seperti meningitis

purulenta. ;mpiema torasis merupakan komplikasi paling sering ter#adi pada pneumoniabakteri.

'lten / dkk melaporkan komplikasi miokarditis (tekanan sistolik entrikel kananmeningkat kreatinin kinase meningkat dan gagal #antung) pada seri pneumonia anakusia "!"4 bulan cukup tinggi. 9leh karena miokarditis merupakan keadaan yang %atalmaka dian#urkan melakukan deteksi dengan teknik yang noninasi% seperti ;*ekokardiogra dan pemeriksaan en7im.

11

pneumonia buku ajar

Documents