PNEUMONIADr.Purwanto.Sp.p

Pendahuluan- WHO (1999): Penyebab kematian tertinggi akibat infeksi (Dunia) ISP Akut (termasuk Pneumonia & Influenza).- AS: Insidens Pn.komuniti 12/1000/ thn, penyebab kematian utama akibat infeksi orang dewasa, mortality rate 15% (RSDr.Soetomo 20-35%)- RS Persahabatan (2001): Rawat jalan: 58% adalah kasus infeksi, 11,6% Non TB Rawat Inap: 58,8% kasus infeksi, 14,6% non TB- Penyebab sulit ditentukan, hasil didapat setelah bbrp. hari .- Bila tdk segera diobati, mortality tinggi pengobatan awal AB harus diberi secara Emperis.

DEFINISI: Adalah keradangan parenkim paru, dimana asinus terisi cairan radang ± disertai infiltrasi sel radang kedalam interstitium

Secara klinis: Suatu peradangan paru yg disebabkan mikro organisme (bakteri, virus, jamur, parasit). (tdk termasuk M.tbc)

Keradangan paru ok penyebab non infeksi (bahan kimia, radiasi, obat-obatan) => dis. Pneumonitis

Etiologi- Dapat disebabkan m.o (bakteri,virus,jamur

dan protozoa)- Pn.komuniti / Community acquired pneumonia (CAP) adalah pn.yg didapat di masyarakat: banyak disebabkan kuman gram positif; Pn.Nosokomial ( HAP ) banyak disebabkan gram negatif.- Pn. Aspirasi: banyak ok bakteri anaerob.

PATOGENESIS - Sehat : Mekanisme pertahanan tubuh (+) tdk akan terjadi pertumbuhan m.o. di paru - Ketidak seimbangan daya tahan tubuh - m.o dan lingkungan (+) : m.o dpt masuk, berkembang biak dan timbulkan penyakit.

- Resiko terjadi infeksi pada paru tergantung pada: kemampuan m.o mencapai dan merusak permukaan epitel sal.nafas.

- Beberapa cara m.o mencapai permukaan sal.nafas : Inokulasi langsung; Penyebaran via peb.darah; Inhalasi bahan aerosol; Kolonisasi pd permukaan mukosa.

PATOLOGI- Basil masuk bersama sekret bronkus ke alveoli terjadi radang “berupa edema” dari seluruh alveoli disusul infiltrasi sel-sel PMN terjadi permulaan fagositosis sblm terbentuk anti body. - Sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan dgn bantuan lekosit lain mengelilingi bakteri tsb kmd memfagositir.

KLASIFIKASI PNEUMONIA

BERDASAR KLINIS DAN EPIDEMIOLOGI

Pn.Komuniti (CAP) adalah pneumonia yang didapatkan di masyarakatPn.Nosokomial (HAP) adalah pneumonia yang didapatkan pada saat MRS dan kurang dari 72 jam stelah registrasi Pn.AspirasiPn. Pada penderita Immunocompromised

BERDASARKUMANPENYEBAB

Pn.bakterial/tipikalTerjadi pd semua usia, Bbrp kuman memp.tendensi menyerang sesorang yg peka, mis. Klebsiela pd alkoholik, Staphylococcus pd pasca influenzaPn. Atipikal.Disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia

Pn. VirusPn. Jamur.Sering merup.infeksi sekunder. Predileksi terutama pd penderita immonocompromised

KLASIFIKASI PNEUMONIA

BERDASAR PREDILEKSIINFEKSI

Pn. LobarisPneumonia yang menyerang 1 lobus atau segmen dari paru. Pneumonia Lobar sering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae ( though Klebsiella pneumoniae juga bisa.)Sering pd pn.bakterial,Jarang pd bayi dan orang tua.Kemungkinan sekunder ok adanya obstruksi bronkus mis. Aspirasi benda asing @ adanya proses keganasan.Bronko pneumoniaDitandai dgn adanya bercak infiltrat pd lapangan paru. Dpt disebabkan virus @ bakteri. Sering pd bayi dan orang tua. Jarang ok obstruksiPneumonia InterstisialYang mencakup area alveoli dan disebut jaringan interstitiel. Sering disebabkan virus atau atypical bacteria.

HistoryThe symptoms of pneumonia were described by 

Hippocrates (c. 460 BC – 370 BC):

Signs and Symptoms

Greek physician known as the "father of medicine"

Gejala Klinis 1. Batuk produktif sputum kuning2. Demam tinggi 3. Sesak nafas 4. Nyeri dada 5. Batuk Darah 6. Sakit kepala 7. Hilangnya nafsu makan 8. Turunnya berat badan

Gejala Klinis 9. Kelelahan 10. Cyanosis 11. Mual Muntah12. Nyeri otot 13. Diare  14. Keringat Malam15. Delirium 16. Temperatur kulit dingin

DIAGNOSIS

a.Anam nessa

Demam, mengigil, Tº sampai > 40ºC, batuk + dahak mukoid @ purulen ± darah, sesak nafas dan nyeri dada

b. Px Fisik

Temuan tergantung dari luas lesi di paru.Inspeksi: bernafas: bagian yg sakit, tertinggalPalpasi: premitus mengereras;Auskultasi: bronkovesikuler sampai bronkial, ± ronki basah halus, yg kmd ronki basah kasar pd std.resolusi

DIAGNOSIS

a.Radio logis

Foto thorax (PA/Lat), merup. Pem.penunjang utama.Dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dgn “air bronkogram”, gambaran brokogenik dan interstitial serta gambaran kavitas.

b.LabLekosit > 10.000 kadang-kadang mencapai 30.000. LED >. Dx Etiologis: Pemeriksaan sputum;kultur darah serologis.BGA: menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia dan pd std.lanjut: asidosis respiratirik.

PENGOBATAN1. ANTI BIOTIKA

- Sebaiknya berdasarkan data m.o dan hasil uji kepekaan- Dapat diberi terapi secara empiris ok: 1. Pn. yg berat dpt mengancam jiwa 2. Kuman patogen yg berhasil diisolasi belum tentu sbg penyebab Pn. 3. Hasil pembiakan kuman memerlukan waktu

2. SUPORTIF

Penunjang; Simptomatik.

Pemilihan Anti Biotika Penisilin sensitive Streptococcus pneumonia (PSSP)

-Gol. Penisilin- Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumonia (PRSP)

- Betalaktam oral dosis tinggi (u/ rawat jalan)- Seftriakson dosis tinggi- Makrolid baru dosis tinggi- Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

- Aminoglikosida- Seftazidin, Sefoperason, Sefepim- Tetrasiklin, Piperasilin- Karbapenem: Meropenem, Imipenem- Siprofloksasin, Levofloksasin

Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

- Vankomisin- Teikoplanin- Linezolid

Haemophilus influenzae

- Azitromisin- Sefalosporin generasi 2 atau 3- Fluorokuinolon respirasi

Legionella - Makrolid- Fluorokuinolon- Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

- Doksisiklin- Makrolid- Fluorokionolon

Chlamydia pneumoniae

- Doksisiklin- Makrolid- Fluorokionolon

KOMPLIKASI Efusi pleura Empiema, Abses paru, Sepsis Pneumotoraks Gagal Nafas

Penatalaksanaan Pneumonia Komuniti

Rawat Jalan

Pengobatan Suportif / Simptomatik- Istirahat di tempat tidur- minum secukupnya u/ cegah dehidrasi- panas tinggi kompres @ anti piretik- mukolitik @ ekspektoran (±)Pemberian AB kurang dari 8 jam

Rawat Inap –Ruang rawatbiasa

Pengobatan Suportif / Simptomatik-Terapi O2- pasang infus u/ rehidarsi & koreksi kalori dan elektrolit- anti piretik dan mukolitikPengobatan AB kurang dari 8 jam

Ruang Rawat Intensif

Pengobatan Suportif / Simptomatik- Terapi O2- pasang infus u/ rehidarsi & koreksi kalori dan elektrolit- anti piretik dan mukolitikPengobatan AB kurang dari 8 jamPasang ventilator mekanik (Bila ada indikasi)

TERAPI SULIH (Switch Therapy) Perubahan obat suntik ke Oral

Rawat Inap

Rawat Jalan

Mengurangi Biaya PerawatanMencegah Infeksi Nosokomial

Kriteria:Indikasi pemberian obat suntik (-)Kelainan penyerapan sal.cerna (-)

Sudah tidak panas ± 8 jamKlinis membaik

Lekosit menuju normal/normal

Metode:Sekuential : obat sama, potensi sama

Switch over: obat berbeda, potensi samaStep down: obat sama @ berbeda, potensi lebih rendah

-Umumnya baik- Tergantung faktor : Px; kuman penyebab dan

penggunaan AB yg adekuat & Optimal-Perawatan yg baik dan intensif pengaruhi prognosis

IDSA (Infectious Disease Society of AmericaDerajat Skor resiko menurut PORT (Pneumonia Patient Outcome Team)

Kelas Resiko Total skor Mortality (%) Perawatan

I Tidak diprediksi 0,1 Rawat jalanII < 70 0,6 Rawat jalanIII 71-90 2,8 Rawat inap/jalan

IV 91-130 8,2 Rawat inapV > 130 29,2 Rawat inap

5. Pencegahana). Pola hidup sehat , berhenti merokok

b). Vaksinasi ( vaksin pneumokokal dan influenza) efektifnya terus diteliti. Terutama utk gol. resiko tinggi (usia lanjut, DM, PJK,PPOK,HIV,Peny.kronik. Vaksinasi ulang setelah 2 tahun

PROGNOSIS

- Terjadi pd wkt dirawat di RS- Biasanya sth 72 jam pertama MRS- Merup. 15% dari seluruh kasus infeksi

nosokomial- ± 5-10/1000 Px yg dirawat di RS- Pakai ventilasi mekanik : > 6-20 X- VAP: subgrup Pn.Nosokomial, penyulit

pemakaian ventilator mekanik- Penyebab kematian utama (20-50%),

Mortality rate ↑ bila bakteriemi (+) & @ ditemukan kuman Pseud.aeroginosa @ Acinobacter sbg patogen penyebab.

PNEUMONIA NOSOKOMIAL

PNEUMONIA NOSOKOMIAL

Diagnosis Pneumonia Nosokomial

CDC ( the Centers for Disease Control) - Atlanta

1. Onset timbul > 72 jam sth MRS

2. Fisik: Ronki (+); Perkusi: Redup; Ro:infiltrat (+) + > 1 gejala : a).sputum purulen b).didapat isolasi patogen dari darah, aspirasi trakea, spesimen dari biopsi @ sikatan bronkus. c).didapat isolasi virus dari sekret pernafasan d).titer Antibodi thd suatu patogen e).PA: adanya pn.

Faktor (Endogen) Inang

1. Kelemahan2. Dasar Penyakit: DM;

PJK,PPOK3. Usia

1.Pembedahan2.Penggunaan AB3.Peralatan terapi pernafasan4.Pemasangan pipa nasogastrik, Antasida5.Lingkungan RS

Kolonisasidi Lambung

Kolonisasi di Orofaring

ASPIRASI

Iktisar faktor resiko yg memberi kontribusi terjadinya Kolonisasi dan ISNB

Faktor Eksogen

3. Faktor Predisposisi @ Faktor resiko Pneumonia Nosokomial.

PNEUMONIA

Skema terapi Emperik utk HAP dan VAPSupek HAP,VAP(semua derajat)

AB spektrum terbatasAB spektrum luas utk

patogen MDR

Onset lanjut ( > 5 hari @ terdapat faktor resiko utk MDR

tidak ya

Patogen Potensial

AB Rekomendasi

strep.pneumonie

H.InfluenzaMSSA

AB sesitif gram (-)

β laktam + anti β laktam ase (amoxklavulanat)AtauSefalosporin G3 non pseudomonal (Seftriaxon,sefotaksim)AtauKuinolon respirasi (Levo,Moxi,Gatifloksasin

Patogen Potensial

AB Rekomendasi

Patogen potensial MDR ± Pseu.aeroginosaKleb.pneumonieAcinetobacter spp

MRSA

AB kombinasi Sefalosporin anti pseudomonas AtauKarbapenem anti pseudomonasAtauβ laktam + anti β laktam ase (piperasilin-tasobaktam)DitambahFluorokuinolon antipsedomonasAtauAminoglikosidaDitambahLinesolid @ Vankomisin

5. Prognosis- Mortality rate > pneumoni komuniti 20-50%- Mortality rate meningkat bila patogen penyebabnya Pseudomonas Aeroginosa @ Acinetobacter- Px Pneumoni yg dirawat di ruang intensif mortality rate ↑ 3-10 x

6. PencegahanPrinsip: terutama ditujukan pd pengendalian faktor resiko yaitu:1.Vaksinasi2.Pencegahan proses transmisi patogen3.Mencegah faktor-faktor yg dapat menimbulkan aspirasi: - mengurangi penggunaan AB yg tdk perlu - mempertahankan keasaman lambung - sterilisasi yg optimal terutama pd perawatan pra dan post operasi