Phlebitis dan

Infeksi Aliran Darah Primer (Bakteriasi) Nosokomial

Phlebitis

phlebitis masih merupakan masalah yang penting dalam praktek kedokteran

secara sederhana phlebitis berarti peradangan vena

phlebitis berat hampir selalu diikuti bekuan darah, atau trombus pada vena yang sakit, kondisi demikian dikenal sebagai trombophlebitis

Phlebitis

•merupakan peradangan vena yang disebabkan oleh iritasi kimia maupun mekanik yang menyebabkan nyeri, nyeri tekan, bengkak, pengerasan, eritema, hangat dan terbanyak vena seperti tali.

•merupakan salah satu komplikasi dari pemasangan kanula IV

Komplikasi pemasangan kanula IV

Salah venaHematomaTransfiksasiPhlebitisSumbatan pada

kannulTertusuk jarumInfeksi

Emboli kannulEmboli paruKerusakan saraf

sekitarArterial punctureKannul patahThromboemboli

Banyak faktor telah dianggap terlibat dalam patogenesis phlebitis

faktor-faktor kimia seperti obat atau cairan yang iritan

faktor-faktor mekanis seperti bahan, ukuran kateter, lokasi dan lama kanulasi

agen infeksius

Phlebitis

Faktor pasien yang dapat mempengaruhi angka phlebitis mencakup :

Usia jenis kelamin kondisi dasar : diabetes melitus, infeksi, luka

bakar Pada pasien diabetes dan penyakit infeksi,

dibutuhkan lebih banyak perhatian

Phlebitis

Suatu penyebab phlebitis yang sering luput perhatian adalah adanya mikropartikel dalam larutan infus dan ini bisa dieliminasi dengan penggunaan filter

Phlebitis

Insiden meningkat setelah pemasangan kanula IV > 72 jam

Tidak ada perubahan insiden phlebitis pada pemasangan kanula 72-96 jam

Penggantian kanula direkomendasikan tiap 72-96 jam

Phlebitis

Mengenai vena superfisial di bawah permukaan kulit

Tidak serius Terjadi karena kanula IV Sembuh dengan kompres hangat dan obat

anti inflamasi Kadang berhubungan dengan vena dalam

menjadi trombophlebitis

Phlebitis superfisial

Phlebitis superfisial

Phlebitis pada vena dalam (DVT) inflamasi yang terjadi apabila ada

sumbatan darah atau trombus Bisa pada vena lengan dan tungkai (sering

pada tungkai) Trombus bisa menyebabkan emboli paru

Trombophlebitis

                                                            

 Thrombophlebitis yang sudah terinfeksi

Kekerapan Flebitis Penulis Catatan

35% Pose-Reino dkk (3) Flebitis pada pasien penyakit dalam

18%Nordenström J, Jeppsson B, Lovén, Larsson J. (4)

83 pasien bedah yang mendapat PPN (nutrisi parenteral perifer). Semua larutan nutrisi diberikan selama 24 jam dari bag 3 liter dan lokasi infus dirotasi setiap hari.

26% Nassaji-Zavareh M, Ghorbani.R. (1) 300 pasien di bangsal penyakit dalam dan bedah

39% Manuel Monreal dkk (5)

766 pasien dengan pnemonia akut yang membutuhkan terapi intravena

35% Joan Webster dkk. (6) 755 pasien

Kekerapan flebitis akibat infus menurut peneliti, kondisi klinis dan karakteristika pasien.

Parameter Besar sampel Flebitis (n) Kekerapan

(%)OR (Odds ratio)

95% Cl for OR

Usia<60th 169 47 27.8 1.18 0.79-1.74

Usia≥60th 131 31 23.7

Trauma

Ya 58 19 32.8 1.34 0.87-2.07

Tidak 242 59 24.4

Ukuran kateter

20 G 109 30 27.5 1.11 0.75-1.65

18 G 190 47 24.

Tabel 1. Kekerapan flebitis pada pasien yang dikaji (faktor tidak terkait)

Kekerapan phlebitis

Kekerapan phlebitisParameter Besar

sampel Flebitis (n) Kekerapan (%)

OR (Odds ratio)

95% Cl for OR

Jenis Kelamin

Wanita 155 48 31.0 1.50 1.01-2.22

Pria 145 30 20.7 Diabetes Melitus

Ya 111 64 57.7 7.78 4.59-13.21

Tidak 189 14 7.4

Luka Bakar

Ya 3 3 100 3.96 3.26-4.82

Tidak 297 75 25.3

Kekerapan phlebitisPenyakit Infeksi

Ya 67 50 74.6 6.21 4.27-9.03

Tidak 233 28 12.0 Lokasi kateter

Tungkai 13 10 76.9 3.25 2.26-4.67

Lengan 287 68 23.7

Sifat pemasangan

Darurat 140 50 35.7 2.04 1.36-3.05

Tidak Darurat 160 28 17.5

merah di tempat tusukanperabaan panas di tempat tusukan

nyeripembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang vena

perlambatan aliran infuspeningkatan suhu > 1⁰ C

Gejala Klinis Phlebitis

Faktor Risiko Phlebitis

•trauma vena karena insersi jarum infus•ukuran infus yang terlalu besar•pemasangan infus lebih dari 72 jam •jenis kateter•bahan dasar kateter•ukuran kateter

Faktor Risiko Phlebitis (con’t)

•tempat insersi kateter•pengalaman personal yang menginsersi kateter•lamanya waktu pemakaian kateter•frekuensi penggantian penutup kateter (disarankan diganti tiap 24-48 jam)•perawatan kulit•faktor host dan ruang emergensi insersi

Komplikasi phlebitis

komplikasi cairan atau obat yang diinfuskan (PH dan tonisitas)

ukuran dan tempat kanula dimasukkanpemasangan jalur IV yang tidak sesuaimasuknya mikroorganisme pada saat penusukan

(tersering oleh staphilococcus)bisa juga multipel organismeselulitissuperficial trombophlebitisabsesendokarditis bakterial

1. Mekanik2. Kimia3. Bakterial4. Post infussi

Tipe Phlebitis

kateter lebih besar dari ukuran vena ukuran kanula harus dipilih sesuai dengan

ukuran vena manipulasi kateter: stabilisasi yang tidak

benar kanula IV harus difiksasi dengan baik dikaitkan dengan penempatan kanula pemasangan kanula di daerah lekukan

sering menghasilkan phlebitis mekanis

Phlebitis bakterial

1) pH dan osmolaritas cairan infus yang ekstrem

pH larutan dekstrosa berkisar antara 3 – 5, di mana keasaman diperlukan untuk mencegah karamelisasi dekstrosa selama proses sterilisasi autoklaf, jadi larutan yang mengandung glukosa, asam amino dan lipid yang digunakan dalam nutrisi parenteral bersifat lebih flebitogenik dibandingkan normal saline.

Obat suntik yang bisa menyebabkan peradangan vena yang hebat, antara lain kalium klorida, vancomycin, amphotrecin B, cephalosporins, diazepam, midazolam dan banyak obat khemoterapi.

Larutan infus dengan osmolaritas > 900 mOsm/L harus diberikan melalui vena sentral.

Phlebitis kimia

2) Mikropartikel yang terbentuk bila partikel obat tidak larut sempurna selama pencampuran juga merupakan faktor kontribusi terhadap phlebitis

3) Penempatan kanula pada vena proksimal (kubiti atau lengan bawah) sangat dianjurkan untuk larutan infus dengan osmolaritas > 500 mOsm/L.

Hindarkan vena pada punggung tangan jika mungkin, terutama pada pasien usia lanjut

Phlebitis kimia

Jangan gunakan vena punggung tangan bila anda memberikan : Asam Amino + glukosa; Glukosa + elektrolit; D5 atau NS yang telah dicampur dengan obat suntik atau Meylon dan lain-lain.

Phlebitis kimia

4) kateter yang terbuat dari silikon dan poliuretan kurang bersifat iritasi dibanding politetrafluoroetilen (teflon) karena permukaan lebih halus, lebih thermoplastik dan lentur.

Risiko tertinggi untuk phlebitis dimiliki kateter yang terbuat dari polivinil klorida atau polietilen.

5) pemberian infus lambat kurang menyebabkan iritasi daripada pemberian cepat

Phlebitis kimia

Phlebitis kimia - Nafcillin

Phlebitis kimia - levophed

Phlebitis kimia - kemoterapi

1)Teknik pencucian tangan yang buruk2) Kegagalan memeriksa peralatan yang

rusak. Pembungkus yang bocor atau robek mengundang bakteri

3) Teknik aseptik tidak baik4) Teknik pemasangan kanula yang buruk5) Kanula dipasang terlalu lama6) Tempat suntik jarang dilihat

Phlebitis bakterial

peradangan vena setelah 48-96 jam dipasang kanula IV

◦ teknik penusukan kanula IV◦ kondisi vena yang digunakan◦ jenis dan pH larutan yang digunakan◦ ukuran, panjang, dan bahan material yang

digunakan◦ lama pemasangan kanula IV◦ jarang ganti dressing◦ faktor host: usia, jenis kelamin dan adanya

penyakit

Phlebitis Postinfusion

Phlebitis skor 1

Phlebitis skor 2

Phlebitis skor 3

Phlebitis skor 4

1) Mencegah phlebitis bakterial◦ menekankan kebersihan tangan◦ teknik aseptik◦ perawatan daerah infus serta antisepsis kulit◦ walaupun lebih disukai sediaan chlorhexidine-

2%, tinctura yodium , iodofor atau alkohol 70% juga bisa digunakan.

Pencegahan phlebitis

2) Rotasi kanulapenggantian kateter setiap 72-96 jam untuk membatasi potensi infeksi.

3) Aseptic dressingDianjurkan aseptic dressing untuk mencegah flebitis. Kasa setril diganti setiap 24 jam

Pencegahan phlebitis

4) Laju pemberian◦ Vena perifer yang paling besar dan kateter yang

sekecil dan sependek mungkin dianjurkan untuk mencapai laju infus yang diinginkan, dengan filter 0.45mm.

◦ Kanula harus diangkat bila terlihat tanda dini nyeri atau kemerahan.

5) Flush kanula dengan 1-5cc NaCl 0,9 % setiap sesudah pemberian obat

Pencegahan phlebitis

6) In-line filter In-line filter dapat mengurangi kekerapan phlebitis tetapi tidak ada data yang mendukung efektivitasnya dalam mencegah infeksi yang terkait dengan alat intravaskular dan sistem infus

Pencegahan phlebitis

SUMBER INFEKSI NOSOKOMIAL

DOKTER

PetugasKesehatan

Udara AC

Makanan Dan Minuman

Alat Medis

KateterAirAlat

tulisKecoa

FloraNormal

Tamu

Pasien Tua

Infeksi aliran darah adalah adanya mikroorganisme dalam aliran darah pasien yang sudah dirawat inap dalam lebih dari 48 jam

Infeksi aliran darah primer (IADP) 1. infeksi aliran darah yang timbul tanpa ada organ

atau jaringan lain yang dicurigai sebagai sumber infeksi

2. Merupakan salah satu sumber data yang di gunakan untuk mengendalikan infeksi nosokomial di RS

Insersi alat ke sistem kardiovaskuler pintu masuk mikroorganisme

Infeksi dapat terjadi pada tempat masuk, darah atau tempat yang  dituju.

Infeksi dapat terjadi karena alat yang  terkontaminasi, lokasi insersi,lama  pemakaian alat infus.

EtiologiFaktor Resiko IADP:

Pasien dengan tindakan IV:-Insersi IV-Pungsi Arteri-Transfusi-Terapi Cairan-Perawatan selang infus

Perubahan mekanisme pertahanan:-Intgritas kulit-Flora Endogen dasar sistem imunPenyakit-

CARA PENULARAN:Langsung :tangan,luk

aTidak

langsung :selang,darah,pus,kanul,perban.

Perantara : darah,cairan/aditif

STRATEGI PENGENDALIAN INFEKSI :Cuci tangan,teknik aseptik,sterilitas produk,integritas sistem,kewaspadaan standar

AGEN INFEKSI-Bakteri-Virus -Jamur

PENULARAN INFEKSI

DICEGAH

RESERVOIR:sekret tubuh,cairan/additive

Alat:selang,kanul,perban,jarum

Kriteria 1:  Pasien memiliki bakteri patogen yang dikultur dari satu

atau lebih kultur darah.  Organisme yang dikultur dari darah tidak berhubungan

dengan infeksi ditempat lain. 

 

Kriteria Infeksi Aliran Darah

Kriteria2:Pasien memiliki tanda dan gejala sebagai berikut demam > 38°C, menggigil, hipotensi (Tekanan Darah sistolik < dari 90mmHg)

Tanda dan gejala positif laboratorium tersebut tidak berhubungan dengan infeksi lain.

Bakteri kontaminan kulit yang dikultur dari 2 atau lebih sampel kultur darah diambil dari lokasi yang berbeda.

Bakteri kontaminan kulit yang dikultur dari 2 atau lebih sampel pada pasien dengan jalur intravena dan mendapat terapi antimikroba yang tepat.

Tes antigen darah yang positif.

Kriteria3:

Pasien yang berusia kurang dari 1 tahun dan memiliki setidaknya 1 tanda dan gejala sebagai berikut demam (> 38°C per rektal), hipotermi (< 37°C per rektal), apnea atau bradikardi. Tanda dan gejala positif laboratorium tersebut tidak berhubungan dengan infeksi lain.

Bakteri kontaminan kulit yang dikultur dari 2 atau lebih sampel kultur darah diambil dari lokasi yang berbeda.

Bakteri kontaminan kulit yang dikultur dari 2 atau lebih sampel pada pasien dengan jalur intravena dan mendapat terapi antimikroba yang tepat.

Tes antigen darah yang positif

Manifestasi klinis

Dewasa & anak >12 bulan :

Suhu> 38ºC, bertahan 24 jam.Hipotensi, sistolik < 90 mmHg.Oliguria, jumlah urine < 0,5 cc/kgBB/jam.Terdapat kontaminan kulit dari2 biakan berturut-turut.

Bayi< 12 bulan :

Demam > 38ºC.Hipotermi< 37ºC.Apnea.Bradikardi < 100x//menit.Terdapat kontaminan kulit dari 2 biakan berturut-turut

Cuci tangan sebelum melakukan tindakan Gunakan sarung tangan Kewaspadaan standar Teliti semua obat,alat IV Pertahankan sterilisasi alat dan cairan Gunakan antiseptik Tempati insersi pada kasa steril Tempati insersi diperiksa setiap hari apakah

ada rasa nyeri

Pencegahan

Tempat insersi lengan lebih baik dari pada kaki/paha

Rotasi tempat insersi setiap 72-96 jam Jarum infus teflon lebih baik dari pada

logam Ganti botol infus tiap 24 jam Ganti infus set tiap 72 jam Transfusi cairan emulsi ganti tiap 24 jam Untuk pemberian obat IV gunakan port

khusus jangan menusuk karet selang infus

1. Pemasangan kateter intra vena ( IV) yang berkaitan dengan : Jenis kanula Metoda pemasangan Lama pemasangan kanula2. Kerentanan pasien terhadap infeksi

FAKTOR RESIKO INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER

1. Semua factor resiko harus dicatat dengan lengkap pada catatan pasien oleh dokter, perawat atau anggota tim kesehatan lain yang menangani pasien ( kategori I ).2. Pelaksana surveilans menghitung rate menurut factor resiko spesifik ( kateter intravena ) minimal setiap 6 bulan sekali dan melaporkannya pada Pokja Pengendalian Infeksi RS dan juga menyebarluaskannya melalui bulletin rumah sakit ( kategori II ).

PETUNJUK PENGEMBANGAN SURVEILANS INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER