petunjuk teknis bantuan pemerintah berupa desa …
TRANSCRIPT
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI
DIREKTORAT SISTEM INOVASI DEPUTI BIDANG PENGUATAN INOVASI KEMENTERIAN RISET DAN TEKNOLOGI/BADAN RISET DAN INOVASI NASIONAL
2021
i
KATA PENGANTAR
Sebagai upaya keberlanjutan program dan terus memaksimalkan upaya-upaya untuk mewujudkan
pembangunan sistem inovasi nasional dan daerah utamanya desa, maka Pemerintah Indonesia melalui
Kementerian Riset dan Teknologi/Badan Riset dan Inovasi Nasional perlu mendukung pembangunan sistem
inovasi pada masyarakat desa melalui program Desa Berinovasi.
Pendekatan desa berinovasi bisa menjadi alat yang efektif bagi kebijakan pembangunan ekonomi daerah dan
kebijakan lain yang terkait, khususnya kebijakan inovasi yang terpadu. Program ini diharapkan dapat
memberikan dampak yang cukup signifikan ke arah kegiatan kolaboratif peningkatan daya saing produk
unggulan dalam rangka meningkatkan pendapatan dan kesejahteraan masyarakat serta penyediaan lapangan
pekerjaaan yang berdampak kepada daya saing daerah.
Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi disusun agar menjadi acuan pelaksanaan
kegiatan desa berinovasi. Semoga Petunjuk Teknis ini bisa bermanfaat bagi kesuksesan dan kelancaran
pembangunan inovasi di daerah.
Jakarta, April 2021
Plt. Direktur Sistem Inovasi
Prof. Dr. Paulina Pannen, M.Ls
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ......................................................................................................................................................... I
DAFTAR ISI .................................................................................................................................................................... II
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................................................................................ III
DAFTAR TABEL ............................................................................................................................................................. IV
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG ......................................................................................................................................................... 1 B. LANDASAN HUKUM ....................................................................................................................................................... 2 C. TUJUAN DAN SASARAN .................................................................................................................................................. 3 D. LUARAN ...................................................................................................................................................................... 3 E. DEFINISI ...................................................................................................................................................................... 3
BAB II RUANG LINGKUP PROGRAM .........................................................................................................................5
A. PENGERTIAN PROGRAM ................................................................................................................................................. 5 B. TATA KELOLA PROGRAM ................................................................................................................................................ 5
1. Bentuk Bantuan Pemerintah ............................................................................................................................... 5 2. Rincian Jumlah Bantuan Pemerintah .................................................................................................................. 6 3. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Ketentuan Pembiayaan Lainnya ............................................................... 6 4. Tahapan dan Jadwal Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah ............................................................................. 7
BAB III MEKANISME PELAKSANAAN PROGRAM ..................................................................................................... 10
A. PENGAJUAN PROPOSAL ................................................................................................................................................ 10 1. Persyaratan Pengusul ........................................................................................................................................ 10 2. Persyaratan Substansi ....................................................................................................................................... 10 3. Persyaratan Administrasi .................................................................................................................................. 10
B. SELEKSI ..................................................................................................................................................................... 10 1. Seleksi Administrasi ........................................................................................................................................... 10 2. Seleksi Substansi ................................................................................................................................................ 11
C. PENETAPAN PENERIMA BANTUAN .................................................................................................................................. 13 1. Proses Penetapan .............................................................................................................................................. 13 2. Pengumuman Hasil Penetapan ......................................................................................................................... 13
D. PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) DAN PENCAIRAN PENDANAAN ........................................................................................... 13 1. Perjanjian Kerjasama (PKS) ............................................................................................................................... 13 2. Pencairan Pendanaan........................................................................................................................................ 13 3. Pengelolaan Dana ............................................................................................................................................. 15
E. MONITORING, EVALUASI DAN PENDAMPINGAN ............................................................................................................... 16 F. PELAPORAN ............................................................................................................................................................... 16
BAB IV SANKSI ........................................................................................................................................................ 17
BAB V PENUTUP .................................................................................................................................................... 18
REFERENSI ................................................................................................................................................................... 19
LAMPIRAN ................................................................................................................................................................... 20
iii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Tahapan pelaksanaan program .............................................................................................. 7
iv
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan Program Desa Berinovasi 2021 ................................................................................ 8 Tabel 2. Aspek Penilaian Seleksi Substansi ........................................................................................................... 12
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kehidupan masyarakat desa umumnya identik dengan kemiskinan dan keterbelakangan dibanyak
aspek kehidupan seperti tingkat pendidikan rendah, produktifitas rendah, kinerja daerah rendah,
pendapatan rendah, daya beli rendah, konsumsi rendah, status gizi rendah, kesehatan rendah,
tabungan kecil, modal kecil yang semuanya mengakibatkan masyarakat desa terjebak dalam siklus
kemiskinan. Padahal masyarakat desa tersebut memiliki potensi sumber daya alam yang melimpah.
Kini hal tersebut diperburuk oleh kondisi pandemi Covid-19 yang mengakibatkan tersendatnya proses
ekonomi baik di daerah, nasional, maupun global. Contohnya adalah menyempitnya lapangan kerja di
perkotaan maupun pedesaan karena banyak usaha yang tidak dapat beroperasi selama masa pandemi
dan berkurangnya volume perdagangan karena bisnis transportasi yang tidak dapat berjalan
maksimal. Namun di sisi lain, protokol kesehatan tanggap covid-19 melahirkan peluang baru di bidang
sistem informasi dan komunikasi.
Kondisi di atas menjadi peluang sekaligus tantangan yang perlu dijawab oleh masyarakat desa melalui
penelitian, pengembangan, dan penerapan teknologi sehingga dihasilkan berbagai macam inovasi
yang dapat digunakan untuk memecahkan persoalan keseharian masyarakat desa termasuk
kemiskinan dan keterbelakangan.
Namun, perlu diperhatikan bahwa inovasi pada masyarakat desa tersebut bukan hanya sekedar
pengembangan dan penerapan teknologi semata. Inovasi harus dijalankan dengan memperhatikan
kebutuhan dan keberlanjutan dalam jangka panjang, menyentuh langsung aspek kehidupan
masyarakat, sehingga dapat memperkuat atau meningkatkan akumulasi modal pengetahuan, sosial
dan ekonomi dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat.
Desa harus mengenali potensi unggul dari daerahnya untuk ditetapkan menjadi Produk Unggulan
Daerah (PUD) dan fokus pada pengembangannya itu. Pengembangan kapasitas infrastruktur untuk
mendorong peningkatan nilai tambah PUD akan berdampak pada pembangunan kapasitas desa untuk
kehidupan yang berkelanjutan melalui nilai tambah, namun tetap menghargai budaya yang ada,
menemukan peluang bisnis melalui penerapan teknologi untuk pengembangan produk unggulan, dan
membangun keterampilan/kompetensi, komunitas/masyarakat, dunia usaha dan pemerintah daerah.
Sehingga, nilai tambah tercipta tidak hanya dalam hal ekonomi namun juga bagi lingkungan dan
sosialnya.
Pengembangan PUD yang didukung dengan interaksi aktif antara Academics (Akademisi), Business
(Bisnis), Government (Pemerintah), dan Community (Komunitas) (ABG+C) sehingga tercipta ekosistem
inovasi yang didukung program dan teknologi seperti investasi, penataan sosial ekonomi masyarakat,
kelembagaan, pelatihan keterampilan dan teknologi, pelatihan manajemen, dan penataan
infrastruktur lingkungan akan melahirkan desa berinovasi yang tangguh pada berbagai lini, mulai dari
budidaya, hulu, pengembangan produk olahan, pariwisata, pemasaran produk, dan pasar. Pada
akhirnya pembangunan ekosistem inovasi desa tersebut dapat meningkatkan perekonomian dan daya
saing desa.
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 2
Sebagai upaya untuk mewujudkan hal-hal tersebut di atas, maka Pemerintah Indonesia melalui
Kementerian Riset dan Teknologi/Badan Riset dan Inovasi Nasional perlu mendukung pembangunan
sistem inovasi pada masyarakat desa melalui program Desa Berinovasi. Program Desa Berinovasi
merupakan salah satu upaya penguatan inovasi yang ditujukan bagi masyarakat desa.
Inisiasi lahirnya program ini merupakan salah satu bentuk Bakti Inovasi untuk Negeri. Bakti inovasi
merupakan salah satu kebijakan yang prioritas dan strategis di Kementerian Riset dan
Teknologi/Badan Riset dan Inovasi Nasional sebagai bagian dari upaya pemulihan ekonomi nasional
dengan menghadirkan berbagai teknologi dan inovasi hasil karya anak bangsa.
Program Desa Berinovasi diharapkan dapat memberi semangat dan harapan hidup baru dalam diri
masyarakat desa sehingga bisa lebih mandiri dan kreatif serta berinovasi dalam memenuhi kebutuhan
hidupnya. Apalagi dalam masa pandemi seperti saat ini, segala upaya pemulihan sosial ekonomi di
desa akan sangat bermanfaat dalam mendukung ketangguhan desa menghadapi situasi krisis dan
bencana seperti Covid-19.
Untuk mendukung hal tersebut, maka disusun Petunjuk Teknis Desa Berinovasi agar menjadi acuan,
petunjuk dan arahan yang jelas bagi para pihak terkait dalam mengembangkan desa berinovasi di
daerah agar tepat sasaran, tepat waktu dan hasilnya sesuai dengan tujuan dari pengembangan desa
berinovasi.
B. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2019 tentang Sistem Nasional llmu Pengetahuan dan
Teknologi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 148, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6374);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2007 tentang Pengalokasian Sebagian
Pendapatan Badan Usaha untuk Peningkatan Kemampuan Perekayasaan, Inovasi, dan
Difusi Teknologi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4734);
3. Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2019 tentang Organisasi Kementerian Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 203);
4. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 Rencana Jangka Menengah Nasional Tahun
2020-2024 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 10);
5. Peraturan Presiden Nomor 50 Tahun 2020 tentang Kementerian Riset dan Teknologi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 89);
6. Keputusan Presiden Nomor 113/P Tahun 2019 tentang Pembentukan Kementerian
Negara dan Pengangkatan Menteri Negara Kabinet Indonesia Maju Periode Tahun 2019-
2024;
7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1340) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 3
8. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 36 Tahun 2017 tentang
Pedoman Umum Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian Riset,
Teknologi, Dan Pendidikan Tinggi;
C. Tujuan dan Sasaran
Program ini bertujuan untuk:
a. Meningkatkan sinergi triple helix inovasi dalam rangka implementasi model Desa Berinovasi;
dan
b. Melaksanakan pembangunan, pengembangan, monitoring dan evaluasi terhadap
implementasi model Desa Berinovasi.
Sasaran yang ingin dicapai adalah:
a. Peningkatan sinergi triple helix inovasi dalam rangka implementasi model Desa Berinovasi;
dan
b. Terlaksananya pembangunan, pengembangan, monitoring dan evaluasi terhadap
implementasi model Desa Berinovasi.
D. Luaran
Luaran yang diharapkan dari Program Desa Berinovasi adalah:
1. Model Desa Berinovasi yang terimplementasi
2. Laporan implementasi model desa berinovasi.
E. Definisi
Beberapa pengertian dan istilah-istilah dalam buku Petunjuk Teknis ini adalah sebagai berikut:
1. Desa Berinovasi adalah desa atau kelurahan yang mampu membangun kapasitas inovasi
untuk kehidupan yang berkelanjutan, menghargai budaya yang ada, dan menemukan
peluang bisnis melalui pengembangan infrastruktur pedesaan, penerapan teknologi dan
inovasi untuk pengembangan produk unggulan, membangun keterampilan/kompetensi,
melalui sinergi komunitas/masyarakat, dunia usaha, akademisi dan pemerintah pusat/
daerah.
2. Implementasi Model Desa Berinovasi adalah upaya membangun wahana inovasi yang
dikembangkan secara profesional dan didukung oleh kolaborasi antar pemangku
kepentingan baik pemerintah, dunia usaha, perguruan tinggi/lembaga penelitian dan
pengembangan, komunitas, masyarakat dan media guna meningkatkan kualitas dan nilai
tambah PUD yang berdampak pada peningkatan produktifitas, daya saing dan
perekonomian di desa atau kelurahan.
3. Inovasi adalah hasil pemikiran, penelitian, pengembangan, pengkajian, dan/atau
penerapan yang mengandung unsur kebaruan dan telah diterapkan serta memberikan
kemanfaatan ekonomi dan/atau sosial.
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 4
4. Produk Unggulan Daerah yang selanjutnya disebut PUD adalah Produk Unggulan Daerah
yang selanjutnya disingkat PUD merupakan produk, baik berupa barang maupun jasa,
yang dihasilkan oleh koperasi, usaha skala kecil dan menengah yang potensial untuk
dikembangkan dengan memanfaatkan semua sumber daya yang imiliki oleh daerah baik
sumber daya alam, sumber daya manusia dan budaya lokal, serta mendatangkan
pendapatan bagi masyarakat maupun pemerintah yang diharapkan menjadi kekuatan
ekonomi bagi daerah dan masyarakat setempat sebagai produk yang potensial memiliki
daya saing, daya jual, dan daya dorong menuju dan mampu memasuki pasar global.
5. Tim Program adalah tim yang bertugas memberikan arahan dan masukan, menyiapkan,
melaksanakan, mengawasi, mengevaluasi, dan melaporkan Bantuan Pemerintah berupa
Desa Berinovasi.
6. Tim Penilai adalah tim yang melakukan pembahasan, penilaian dan memberikan
rekomendasi penerima bantuan atas usulan proposal pengusul sesuai dengan arahan
kriteria dan persyaratan yang telah ditetapkan pada Petunjuk Teknis.
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 5
BAB II RUANG LINGKUP PROGRAM
A. Pengertian Program
Desa berinovasi pada dasarnya bukan konsep yang sama sekali baru. Kementerian Riset, Teknologi
dan Pendidikan Tinggi (Kemenristekdikti) melalui Direktorat Sistem Inovasi, Ditjen Penguatan Inovasi
telah mengeluarkan dan melaksanakan instrumen kebijakan berupa Program Pendanaan Perumusan
dan Pendampingan Klaster Inovasi sejak tahun 2017. Program ini dilaksanakan sebagai inisiasi awal
yang dapat memacu untuk pengembangan klaster inovasi di daerah.
Pengembangan klaster inovasi merupakan jembatan yang dapat memfasilitasi pemecahan
permasalahan peningkatan daya saing PUD dan derah melalui pembentukan pola hubungan
keterkaitan, kemitraan, jaringan dan interaksi serta sinergi positif Penta-Helix ABGCM (Academic,
Business, Government, Community and Media) dan unsur pendukung lainnya secara permanen dan
berkesinambungan di suatu daerah. Pengembangan klaster inovasi merupakan model pendekatan
yang dinilai paling efektif saat ini untuk membangun keunggulan daya saing khususnya untuk
peningkatan daya saing produk unggulan daerah (PUD) yang berdampak kepada daya saing daerah.
Program Klaster Inovasi Daerah mulai diinisiasi dan dijalankan pada tahun 2017. Pada tahap awal
progam, diarahkan untuk penyusunan Master Plan Pengembangan Klaster Inovasi Berbasis PUD yang
memuat berbagai substansi antara lain: Model Pengembangan Klaster Inovasi, Supply Chain dan Value
Chain, Model Bisnis, Kebutuhan Teknologi, Model Kolaborasi, Kelayakan Bisnis, Desain Industri dan
Roadmap/peta jalan. Master Plan disusun lebih holistik dan implementatif sesuai dengan spesifikasi,
potensi dan kemampuan daerah.
Tahun 2019 Program Pendanaan Klaster Inovasi diarahkan untuk peningkatan kapasitas dan
implementasi yang di dalamnya memuat substansi inisiasi dan atau penguatan kelembagaan bisnis
(organisasi/manajemen bisnis berbadan hukum), pengadaan alat dan rumah produksi serta uji coba
produksi (trial production) dan uji komisioning (commissioning test) untuk memastikan kelayakan
operasional dan kapasitas produksi sesuai dengan standar operasi dan standar produk yang
dibutuhkan oleh pasar.
Kemudian pada tahun 2020, sebagai upaya keberlanjutan program dan terus memaksimalkan upaya-
upaya untuk mewujudkan hal-hal tersebut di atas, maka Pemerintah Indonesia melalui Kementerian
Riset dan Teknologi/Badan Riset dan Inovasi Nasional perlu mendukung pembangunan sistem inovasi
pada masyarakat desa melalui Program Desa Berinovasi.
B. Tata Kelola Program
1. Bentuk Bantuan Pemerintah
Bentuk Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi adalah bantuan yang diberikan dalam
bentuk transfer dana kepada penerima Bantuan Pemerintah.
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 6
2. Rincian Jumlah Bantuan Pemerintah
Anggaran Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi untuk masing-masing penerima
maksimal sebesar Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah), bergantung pada hasil
penelaahan terhadap terhadap proposal usulan oleh Tim Penilai.
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Ketentuan Pembiayaan Lainnya
Rencana Anggaran Biaya atau selanjutnya disingkat RAB harus dibuat sesuai dengan format
yang telah ditentukan, dirinci, dan mengutamakan tingkat kewajaran dalam penggunaan
dana dan sesuai peraturan perundang-undangan.
Adapun pemanfaatan bantuan pemerintah dalam RAB diperbolehkan untuk:
1. Pembayaran honorarium/upah tim pelaksana kegiatan.
2. Belanja bahan habis pakai.
3. Belanja barang non operasional lainnya. Penggunaan dana untuk keperluan lainnya yang
langsung berkaitan dengan aktifitas program
4. Belanja jasa profesi (narasumber).
5. Belanja barang untuk persediaan barang konsumsi.
6. Belanja perjalanan biasa.
7. Belanja paket meeting.
8. Belanja alat produksi/barang modal. Jika bantuan pemerintah diusulkan untuk membeli
peralatan produksi/barang modal/Bangunan Khusus yang terkait aktifitas langsung
kegiatan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. Alat produksi/barang modal tersebut bukan peralatan laboratorium
b. Penerima bantuan memiliki sarana dan prasarana infrastruktur terkait peralatan
produksi/barang modal
c. Jika peralatan produksi/barang modal masih dalam bentuk prototype produk
inovasi, maka prototype produk inovasi tersebut telah berhasil diujicoba di industri
dan lolos dalam keseluruhan uji (wajib melampirkan seluruh dokumen layak
uji/sertifikasi)
d. Besar pendanaan inovasi yang dapat digunakan untuk membeli peralatan
produksi/barang modal adalah maksimal 80% dari dana yang disetujui
e. RAB wajib dilengkapi analisis dan Harga Perkiraan Sendiri beserta dokumen-
dokumen pendukungnya.
f. Pelaksanaan pengadaan/pembelian peralatan tersebut harus mengacu kepada
peraturan dan perundang-undangan.
9. Dana pemasaran.
10. Lisensi kelayakan kesehatan untuk makanan dan minuman (lisensi dari Badan Pengawas
Obat dan Makanan) / sertifikasi halal / sertifikasi merek dan hak cipta.
11. Pelatihan.
12. Pajak. Dalam penyusunan RAB diwajibkan memperhitungkan pajak sesuai peraturan
perundang-undangan.
Sementara itu, pemanfaatan bantuan pemerintah dalam RAB tidak diperbolehkan untuk:
1. Pembelian atau sewa lahan/tanah untuk usaha,
2. Konstruksi bangunan yang tidak berkaitan langsung dengan proses produksi,
3. Pembelian kendaraan operasional,
4. Jaminan atas pinjaman pada pihak lain dalam bentuk apapun, dan
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 7
5. Perjalanan luar negeri.
Dana yang tidak terpakai setelah masa kontrak dikembalikan ke Kas Negara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. Dalam hal terdapat sisa dana, penerima bantuan harus
menyampaikan bukti surat setoran sisa dana ke rekening Kas Negara kepada Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) sesuai dengan perjanjian kerja sama sebagai dokumen tambahan
laporan pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah.
Jika pada saat bersamaan akan atau sedang mendapatkan bantuan pemerintah,
investasi, atau tambahan modal dari pihak lain baik dari sumber permodalan atau lembaga
keuangan lainnya, agar dipastikan tidak terjadi tumpang tindih dan menjadi bagian dari
upaya membangun kolaborasi. Rincian bantuan pemerintah, investasi atau tambahan
modal harap dilampirkan dalam proposal/laporan sebagai bentuk transparansi kegiatan.
4. Tahapan dan Jadwal Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah
Secara umum tahapan pelaksanaan program ini terdiri dari tahapan persiapan kegiatan,
sosialisasi kegiatan, pengajuan proposal, seleksi, penetapan penerima, penandatanganan
perjanjian kerja sama, pelaksanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi, serta pelaporan.
Tahapan pelaksanaan program disajikan pada Gambar 1 di bawah ini.
Gambar 1 Tahapan pelaksanaan program
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 8
Adapun jadwal pelaksanaan program secara rinci disajikan pada Tabel 1 di bawah ini.
Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan Program Desa Berinovasi 2021
No. Kegiatan Waktu
1. Persiapan Kegiatan Januari – Maret 2021
2. Sosialisasi Kegiatan Maret 2021
3. Pengajuan Proposal 27 April - 9 Mei 2021
4. Seleksi 10 - 28 Mei 2021
5. Penetapan Penerima 31 Mei - 4 Juni 2021
6. Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama 7-11 Juni 2021
7. Pelaksanaan Kegiatan Juni – November 2021
8. Monitoring dan Evaluasi Juni – November 2021
9. Pelaporan November 2021
Rincian program tersebut adalah:
1. Persiapan Program
Persiapan program merupakan upaya yang dilakukan dalam rangka mempersiapkan,
menyusun dan menetapkan berbagai dokumen pelaksanaan program seperti Petunjuk
Teknis program, berbagai surat keputusan, surat-menyurat, dan dokumen-dokumen
lainnya. Persiapan kegiatan meliputi:
a. penyusunan dan penetapan tim program Desa Berinovasi Tahun 2021 oleh KPA;
b. penyusunan dan penetapan tim penilai proposal program Desa Berinovasi Tahun
2021 oleh KPA;
c. penyusunan Rancangan Keputusan PPK Satuan Kerja Deputi Bidang Penguatan
Inovasi Kementerian Riset dan Teknologi/ Badan Riset dan Inovasi Nasional tentang
Penetapan Proposal Penerima Program Desa Berinovasi Tahun 2021; dan
d. menyiapkan rancangan dokumen kelengkapan berkas untuk pencairan.
2. Sosialisasi Kegiatan
Sosialisasi kegiatan Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi dalam bentuk bantuan
lainnya merupakan penyebaran dan atau penjelasan informasi tentang kegiatan
Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi dalam bentuk bantuan lainnya kepada
calon penerima.
3. Pengajuan Proposal
Proposal yang diajukan oleh pengusul sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan
dalam Petunjuk Teknis ini dan disampaikan melalui laman
https://desaberinovasi.ristekbrin.go.id .
4. Seleksi
Proposal yang masuk selanjutnya dilakukan penelaahan oleh pengelola kegiatan dan
tim penilai baik secara administrasi dan substansi. Seleksi administrasi yang dilakukan
berupa pemeriksaan, verifikasi dan validasi seluruh dokumen administrasi. Selanjutnya
dilakukan seleksi substansi oleh tim penilai. Seleksi substansi yang dilakukan berupa
pemeriksaan, verifikasi, dan validasi materi substansi sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam Petunjuk Teknis ini.
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 9
5. Penetapan Penerima
Setelah melakukan berbagai rangkaian seleksi administrasi, seleksi substansi, Tim
Penilai melakukan sidang panel untuk memberikan rekomendasi lembaga penerima
dan besaran jumlah bantuan pemerintah yang diterima.
6. Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama
Penandatangan Perjanjian Kerja Sama dilakukan oleh pengelola program yang diwakili
oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Deputi Bidang Penguatan Inovasi dan penerima
bantuan yang diwakili oleh Ketua/Kepala Lembaga penerima bantuan.
7. Pelaksanaan Kegiatan
Tahapan pelaksanaan kegiatan dilaksanakan setelah Penandatangan Perjanjian Kerja
Sama dilakukan oleh penerima bantuan dengan mengacu rencana aksi yang telah
ditetapkan.
8. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan mengacu kepada Petunjuk Teknis monitoring dan
evaluasi yang ada pada Bab III Petunjuk Teknis ini serta sesuai dengan tahapan
pencapaian sasaran, tujuan dan luaran yang telah ditentukan pada rencana aksi.
9. Pelaporan
Penyampaian Laporan Akhir dilakukan oleh penerima bantuan yang merupakan laporan
seluruh kegiatan pelaksanaan program sejak penandatanganan kontrak pelaksanaan
pekerjaan sampai dengan waktu yang telah ditentukan.
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 10
BAB III MEKANISME PELAKSANAAN PROGRAM
A. Pengajuan Proposal
1. Persyaratan Pengusul
Peserta yang dapat mengusulkan proposal Penerima Bantuan Pemerintah berupa Desa
Berinovasi adalah lembaga berbadan hukum atau ditetapkan oleh institusi berwenang
berbasis komunal seperti, BUMDes, BUMDesma, Koperasi atau lembaga lainnya yang serupa
(Non Perguruan Tinggi/Lembaga Litbang dan Pemerintah Daerah).
2. Persyaratan Substansi
1. Menyampaikan pernyataan dukungan dari instansi terkait atau surat pemberitahuan
kepada instansi terkait lembaga triple helix lainya antara lain Perguruan Tinggi dan instansi
terkait di Pemerintah Daerah provinsi/ kabupaten/kota;
2. Mengajukan Tema/Produk Unggulan Daerah yang berpotensi ekonomi;
3. Menyampaikan rencana aksi pengembangan Desa Berinovasi; dan
4. Menyampaikan Surat Pernyataan Tidak Menuntut
5. Terdapat lembaga pengelola berupa lembaga berbadan hukum atau ditetapkan oleh
institusi berwenang berbasis komunal seperti, BUMDes, BUMDesma, Koperasi atau
lembaga lainnya yang serupa (Non Perguruan Tinggi/Lembaga Litbang dan Pemerintah
Daerah) yang dapat menjalankan Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi secara
berkelanjutan, mempunyai rekening Bank dan NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) atas
nama Lembaga tersebut.
3. Persyaratan Administrasi 1. Penulisan proposal dilakukan sesuai dengan sistematika dan format sebagaimana
tercantum pada lampiran Petunjuk Teknis ini.
2. Lembar pengesahan harus diisi dan ditandatangani dengan lengkap oleh Koordinator Tim
dan Penanggung Jawab serta dicap basah.
3. Proposal melampirkan surat pernyataan dukungan dari instansi terkait atau surat
pemberitahuan kepada instansi terkait lembaga triple helix lainya antara lain Perguruan
Tinggi dan instansi terkait di Pemerintah Daerah provinsi/ kabupaten/kota;
4. Disarankan mengikutsertakan minimal 1 orang peneliti dari Perguruan Tinggi atau
Lembaga Litbang dengan kepakaran yang sesuai.
5. Proposal dibuat maksimal 30 halaman diluar daftar isi dan lampiran.
6. Proposal menggunakan ukuran kertas A4.
7. Cover proposal berwarna putih polos.
8. Proposal disampaikan melalui laman https://desaberinovasi.ristekbrin.go.id .
B. Seleksi
1. Seleksi Administrasi
Seleksi administrasi dilakukan oleh Tim Program dengan melakukan pengecekan kesesuaian
kelengkapan administrasi proposal melalui pemeriksaan, verifikasi dan validasi seluruh
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 11
dokumen administrasi. Proposal yang dinyatakan lolos seleksi administrasi kemudian
disampaikan kepada tim penilai untuk dilakukan seleksi substansi.
2. Seleksi Substansi
Penelaahan substansi dilakukan oleh Tim Penilai. Telaah yang dilakukan adalah untuk
menilai substansi proposal dan kinerja calon penerima bantuan. Tujuan penelaahan ini untuk
melihat apakah calon penerima bantuan telah menyusun proposal sesuai dengan ketentuan
dan persyaratan yang telah ditetapkan dan disepakati oleh Tim Penilai. Dimungkinkan juga
untuk tim penilai mempertimbangkan atau meminta pendapat ahli lain dibidang terkait jika
diperlukan.
Selanjutnya bila diperlukan dapat dilakukan penelaahan lanjutan untuk menilai substansi
proposal dari kinerja calon penerima bantuan dalam bentuk presentasi dan wawancara
melalui pertemuan online/webinar/visitasi lapangan. Tujuan penelaahan ini untuk
mengetahui lebih jelas dan mengklarifikasi substansi proposal dan kinerjanya beserta
rencana penggunaan dana kepada Tim Penilai.
Seleksi substansi ini dilaksanakan meliputi profil lokus, profil produk unggulan daerah, profil teknologi dan inovasi, kolaborasi triple helix, sumber daya manusia, lembaga pengelola, metode pelaksanaan kegiatan, rencana kerja dan strategi implementasi, dan pembiayaan dengan bobot penilaian sebagaimana tabel 2 di bawah ini. Penentuan proposal yang lolos seleksi substansi sekurang-kurangnya mencapai total poin 750 (tujuh ratus lima puluh)
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 12
Tabel 2. Aspek Penilaian Seleksi Substansi
Aspek Penilaian Penjelasan Bobot Nilai (%)
Total Point
Profil lokus Kelengkapan, kesesuaian, validitas dan kebaruan data mengenai lokasi, geografis, demografi, dan informasi lainnya yang relevan
5 50
Profil produk unggulan daerah
Memuat informasi tentang profil Produk Unggulan Daerah (PUD) misalnya ketersediaan bahan baku, keunikan, nilai tambah, rantai pasok dan nilai, kondisi eksisting dan yang diharapkan, potensi pasar serta kelayakan sosial dan bisnis/ekonomi serta informasi lainnya yang relevan
25 250
Profil teknologi dan inovasi
Memuat informasi tentang profil teknologi seperti HKI dan/atau kesuksesan penggunaan teknologi dan inovasi, dan informasi lainnya yang relevan
10 100
Dukungan Pemangku Kepentingan/stakeholders
Jelaskan bentuk dukungan yang telah, sedang, dan akan dilakukan oleh dan/atau diharapkan dari pemangku kepentingan seperti perguruan tinggi, pemerintah daerah, dan dunia usaha/bisnis
20 200
Sumber daya manusia Nama, instansi, dan bidang kepakaran dari tim yang terlibat dalam pengembangan desa berinovasi dan informasi lainnya yang relevan
10 100
Lembaga Pengelola Memuat informasi lembaga yang akan mengelola program desa berinovasi secara professional dan berkelanjutan (misalnya BUMDes, Koperasi, Kelompok Usaha Bersama, atau Lembaga sejenis lainnya) seperti legalitas, kepengurusan, nomor rekening dan NPWP atas nama Lembaga pengelola, dan informasi lainnya yang relevan
10 100
Metode pelaksanaan kegiatan
Waktu, strategi, alat, dan jenis aktivitas yang akan dilakukan dan informasi lainnya yang relevan
5 50
Rencana kerja dan strategi implementasi
Rencana kerja jangka pendek (selama pelaksanaan kontrak) serta jangka Panjang (3 tahun ke depan) dan informasi lainnya yang relevan
10 100
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 13
Rincian Anggaran Biaya
Kesesuaian dan kewajaran rincian anggaran dengan program yang akan dijalankan dan informasi lainnya yang relevan
5 50
Total Bobot Nilai 100 1000
C. Penetapan Penerima Bantuan
1. Proses Penetapan
Hasil keputusan penelaahan administrasi dan substansi tersebut di atas selanjutnya
direkomendasikan kepada PPK untuk ditetapkan dalam Keputusan dan disahkan oleh Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
2. Pengumuman Hasil Penetapan
Pengumuman peneriman bantuan pemerintah dilakukan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
D. Perjanjian Kerja Sama (PKS) dan Pencairan
Bantuan Pemerintah
1. Perjanjian Kerjasama (PKS)
Pengusul yang proposalnya telah ditetapkan untuk dibiayai akan diikat dalam perjanjian
kerja sama (PKS) atau kontrak dengan pengelola anggaran Deputi Bidang Penguatan Inovasi
– Kemenristek/BRIN. Isi materi yang dimuat dalam Perjanjian Kerja Sama ini setidaknya
memuat:
1) hak dan kewajiban kedua belah pihak;
2) jumlah bantuan yang diberikan;
3) tata cara dan syarat penyaluran;
4) pernyataan kesanggupan penerima Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi
untuk menggunakan bantuan sesuai dengan rencana yang telah disepakati;
5) pernyataan kesanggupan penerima Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi
untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara;
6) sanksi;
7) penyampaian laporan penggunaan dana secara berkala kepada PPK; dan
8) penyampaian laporan pertanggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan selesai
atau akhir tahun anggaran
2. Pencairan Bantuan Pemerintah
Pencairan Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi diberikan dalam bentuk uang kepada
penerima Bantuan Pemerintah ke rekening penerima Bantuan Pemerintah berupa Desa
Berinovasi sesuai dengan ketentuan.
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 14
Pencairan dana Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi dilakukan secara bertahap
sebanyak 2 (dua) tahap. Penerima Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi mengajukan
permohonan pencairan dana bantuan kepada PPK dengan mekanisme sebagai berikut:
1) pembayaran tahap I dilampiri:
a. rencana pengeluaran dana Bantuan Pemerintah secara bertahap;
b. perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima Bantuan
Pemerintah berupa Desa Berinovasi;
c. kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima
Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi; dan
d. ketentuan lain sebagaimana diatur dalam perjanjian kerja sama.
2) pembayaran tahap II dilampiri:
a. kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima
Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi;
b. laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan yang ditandatangani oleh Ketua/
Pimpinan penerima bantuan;
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB);
d. Surat Pernyataan Kesanggupan Penyerahan Laporan Akhir; dan
e. ketentuan lain sebagaimana diatur dalam perjanjian kerja sama.
Kemudian PPK melakukan pengujian dokumen permohonan pencairan dana dengan
ketentuan:
1) pencairan dana Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi Tahap I:
a. memeriksa rencana pengeluaran dana bantuan yang akan dicairkan untuk
menilai dan memastikan kesesuaian dan/atau kelayakan, serta memberikan
justifikasi besaran dana yang akan dicairkan terhadap lingkup kegiatan
sebagaiman tercantum dalam proposal usulan yang telah ditelaah dan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. memeriksa dan memastikan keabsahan perjanjian kerja sama yang telah
ditandatangani; dan
c. memeriksa dan memastikan keaslian, kesesuaian dan kebenaran data, serta
keabsahan kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh
penerima.
2) pencairan dana Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi untuk pembayaran
tahap II:
a. memeriksa dan memastikan keaslian, kesesuaian dan kebenaran data, serta
keabsahan kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani; dan
b. memeriksa dan memastikan:
- kesesuaian format dan kebenaran data dalam Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Belanja (SPTB); dan
- kelengkapan bukti atau dokumen penyerta dalam Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja (SPTB), jika diperlukan.
3) menyusun daftar kelengkapan dokumen yang diperlukan untuk pelaksanaan
pengujian dokumen permohonan pencairan dana Bantuan Pemerintah;
4) menyampaikan pemberitahuan kepada penerima Bantuan Pemerintah dalam hal
dokumen permohonan pencairan dana Bantuan Pemerintah tidak lengkap, tidak
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 15
sesuai, atau tidak sah untuk diperbaiki atau dilengkapi oleh penerima Bantuan
Pemerintah; dan
5) melanjutkan proses pencairan dana dalam hal dokumen permohonan pencairan
dana Bantuan Pemerintah lengkap, sesuai, atau sah.
Setelah dilakukan pengujian dokumen, selanjutnya PPK menandatangani perjanjian kerja
sama dan mengesahkan kuitansi bukti penerimaan uang serta menerbitkan SPP untuk
pencairan tahap I, dan PPK mengesahkan kuitansi bukti penerimaan uang serta menerbitkan
SPP untuk pencairan tahap II.
SPP disampaikan kepada PP-SPM dengan mekanisme sebagai berikut:
1) pembayaran tahap I dilampiri:
a. rencana pengeluaran dana Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi yang
akan ditarik secara bertahap;
b. perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima Bantuan
Pemerintah dan PPK; dan
c. kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima
Bantuan Pemerintah dan disahkan oleh PPK.
2) pembayaran tahap II dilampiri:
a. kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima
Bantuan Pemerintah dan disahkan oleh PPK;
b. laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan yang ditandatangani oleh Ketua/
Pimpinan penerima bantuan; dan
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB).
3. Pengelolaan Bantuan Pemerintah
Pengelolaan Bantuan Pemerintah yang telah diberikan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
penerima bantuan. Pada prinsipnya kegiatan pengelolaan dana Bantuan Pemerintah
mencakup transaksi penerimaan dan penggunaan. Untuk memudahkan pelaporan dan
pengawasan penggunaan dana, perlu diperhatikan ketentuan sebagai berikut:
a. Pembukuan
1. Seluruh pemanfaatan dana harus mengikuti aturan keuangan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
2. Setiap transaksi harus didukung dengan bukti sah (contoh kuitansi, bukti
pembayaran, bukti transfer, mutasi rekening, surat perjanjian kerjasama/kontrak
pembelian alat, surat perjanjian sewa dan bukti transaksi lainnya).
3. Bukti kuitansi pengeluaran harus dicantumkan informasi penyedia barang/jasa
(nama, kontak yang dapat dihubungi dan alamat), nama barang/jasa, nilai nominal,
tanggal, nomor bukti, materai dan stempel. Tarif bea meterai sesuai Undang-Undang
Nomor 10 Tahun 2020 hanya berlaku satu tarif yaitu Rp10.000,00.
4. Semua transaksi baik penerimaan maupun pengeluaran harus dibukukan sesuai
dengan urutan tanggal transaksi. Selain itu setiap bukti transaksi dibuat salinannya
dalam bentuk cetak dan elektronik (foto/scan).
5. Di akhir waktu Program Bantuan Pemerintah, Buku Kas Umum ditutup, dihitung
saldonya, direkap, dan dibuat Salinan cetak dan elektroniknya.
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 16
6. Pengembalian sisa dana dilakukan jika masih ada yang tersisa.
7. Buku Kas Umum harus ditulis dengan rapi dan teratur.
b. Kewajiban Penerima Bantuan
1. melaksanakan kegiatan sesuai dengan aturan yang berlaku;
2. menyampaikan laporan kegiatan dan pendanaan secara rutin;
3. jika mendapatkan investasi atau tambahan modal dari pihak lain baik dari sumber
permodalan atau lembaga keuangan lainnya, harap dilampirkan dalam laporan;
4. setiap ada pelaporan yang diminta pihak Kemenristek/BRIN wajib untuk
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
E. Monitoring, Evaluasi Dan Pendampingan
Dalam pelaksanaan kegiatan, akan dilakukan monitoring, evaluasi, dan pendampingan kegiatan
kepada seluruh penerima bantuan Program Desa Berinovasi. Monitoring, evaluasi dan pendampingan
dilakukan oleh tim gabungan yang terdiri atas Tim Program, Tim Penilai, dan/atau pihak lain yang
berkepentingan. Monitoring, evaluasi, dan pendampingan dilaksanakan sesuai dengan tahapan
pencapaian sasaran, tujuan, dan luaran yang telah ditetapkan pada perjanjian kerja sama yang telah
ditandatangani oleh penerima Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi dan PPK.
Aktivitas monitoring, evaluasi, dan pendampingan kegiatan ini ditujukan untuk memantau dan
mengevaluasi kemajuan atau perkembangan pelaksanaan kegiatan, serta masalah yang dihadapi,
yaitu:
a. Kesesuaian pelaksanaan kegiatan yang telah dilakukan dengan rencana;
b. Kemajuan pelaksanaan kegiatan;
c. Permasalahan yang dihadapi penerima bantuan dan alternatif penyelesaiannya; dan
d. Administrasi/manajemen penyelenggaraan kegiatan.
F. Pelaporan
Penerima bantuan harus menyampaikan laporan pertanggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan
selesai atau akhir tahun anggaran, meliputi:
a. Berita Acara Serah Terima, yang memuat:
1. jumlah dana awal, dana yang dipergunakan, dan sisa dana;
2. pekerjaan telah diselesaikan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama; dan
3. pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan; dan
b. foto/film hasil pekerjaan yang telah diselesaikan, dan
c. ketentuan lain sebagaimana diatur dalam perjanjian kerja sama.
Dalam hal terdapat sisa dana, penerima bantuan harus menyampaikan bukti surat setoran sisa dana
ke rekening Kas Negara kepada PPK sesuai dengan perjanjian kerja sama. Berdasarkan laporan
pertanggungjawaban bantuan, PPK melakukan verifikasi atas laporan pertanggungjawaban bantuan.
PPK mengesahkan Berita Acara Serah Terima setelah hasil verifikasi sesuai dengan perjanjian kerja
sama.
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 17
BAB IV SANKSI
Penerima Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi harus mematuhi seluruh prosedur
sebagaimana tercantum pada Petunjuk Teknis ini. Penerima bantuan pemerintah yang melanggar
ketentuan penggunaan bantuan pemerintah sebagaimana dimaksud dapat diberikan sanksi.
Pemberian sanksi terhadap Penerima Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi dilakukan sesuai
dengan perjanjian kerja sama dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 18
BAB V PENUTUP
Petunjuk Teknis ini wajib diacu oleh setiap pengusul, penerima, dan pihak-pihak lain yang terlibat
dalam persiapan, pelaksanaan, pengendalian, dan evaluasi Bantuan Pemerintah berupa Desa
Berinovasi Tahun 2021 sehingga terlaksana dengan efektif dan efisien. Apabila terdapat hal-hal yang
belum diatur dalam Petunjuk Teknis ini, maka akan diatur lebih lanjut pada dokumen terpisah.
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 19
REFERENSI
1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2020 Tentang Bea Materai
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Pengembangan Produk Unggulan Daerah
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 20
LAMPIRAN
1. Pengajuan Proposal
a. Format Surat Pengajuan Permohonan Bantuan Pemerintah
b. Format Cover Proposal
c. Format Lembar Pengesahan Proposal
d. Format sistematika proposal
e. Format Rencana Anggaran Biaya (RAB)
f. Format surat dukungan Perguruan Tinggi, Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten/Kota),
dan Unit Bisnis/Usaha untuk membantu pengembangan desa berinovasi
g. Format Surat Pemberitahuan dan Permohonan Dukungan
h. Format Surat Pernyataan Tidak Menuntut
2. Laporan Kemajuan
a. Format Cover Laporan Kemajuan
b. Format Lembar Pengesahan Laporan Kemajuan
c. Format Sistematika Laporan Kemajuan
3. Laporan Akhir
a. Format Cover Laporan Akhir
b. Format Lembar Pengesahan Laporan Akhir
c. Format sistematika Laporan Akhir
4. Dokumen keuangan
a. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
c. Laporan Jumlah Dana Yang Diterima (Laporan Pertanggungjawaban Bantuan)
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penyampaian Laporan Akhir
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 21
Lampiran 1.a. Format Surat Pengajuan Permohonan Bantuan Pemerintah
Nomor : … Lampiran : … Perihal : Pengajuan Proposal Bantuan Pemerintah berupa Desa
Berinovasi Tahun 2021 Yth.
Sekretariat Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi Tahun 2021 Gedung B.J. Habibie Lantai 22 (Eks Gedung II BPPT)
Jl. M.H. Thamrin No. 8 Jakarta 10340 Berdasarkan informasi yang disampaikan oleh Deputi Bidang Penguatan
Inovasi mengenai Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi Tahun 2021, bersama ini kami … (nama lembaga pengusul) mengajukan proposal …
(judul proposal) agar dapat dipertimbangkan sebagai penerima Bantuan Pemerintah berupa Desa Berinovasi Tahun 2021.
Sebagai bahan pendukung, bersama ini kami lampirkan Proposal ... (judul proposal) yang masing-masing memuat: 1. Lembar Pengesahan,
2. Isi Proposal, dan 3. Rencana Anggaran Biaya (RAB).
Demikian kami sampaikan pengajuan ini. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu, kami sampaikan terima kasih.
….. , ……….. 2021 Jabatan Kepala
Lembaga
TTD dan Stempel Nama Kepala Lembaga
Kop Surat Lembaga Pengusul
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 22
Lampiran 1.b. Format Cover Proposal
PROPOSAL
BANTUAN PEMERINTAH BERUPA
DESA BERINOVASI
(Judul Proposal)
(Nama Lembaga Pengusul)
(Alamat Lembaga Pengusul)
Tahun 2021
Logo Lembaga Pengusul
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 23
Lampiran 1.c. Format Lembar Pengesahan Proposal
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Proposal : … Lokasi/Lokus Kegiatan : Desa/Kelurahan … Kecamatan …
Kabupaten/Kota … Provinsi … Lembaga Pengusul : …
Usulan Anggaran* : Rp. …,- Pimpinan Lembaga Pengusul
Nama : … Jabatan : …
Instansi & Alamat : … No. Telp Kantor : … No. Fax kantor : …
No. Hp : … Email : …
Koordinator Kegiatan Nama : …
Jabatan : … Instansi dan Alamat : … No. Telp Kantor : …
No. Fax kantor : … No. Hp : …
Email : …
(Kota),(tanggal bulan tahun)
Pengusul,
(Jabatan Koordinator),
Tanda tangan
(Nama Koordinator)
Mengetahui,
(Jabatan Pimpinan Lembaga Pengusul),
Tanda tangan dan Stempel
(Nama Pimpinan Lembaga Pengusul)
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 24
Lampiran 1.d. Format Sistematika Proposal
PROPOSAL
(JUDUL PROPOSAL)
Cover
Lembar Pengesahan
Ringkasan Eksekutif (Maks. 500 kata)
Daftar Isi
Daftar Gambar
Daftar Tabel
Bab I. Pendahuluan A. Latar Belakang B. Rumusan Masalah C. Tujuan (luaran)
Jelaskan luaran/target kegiatan.
Bab II. Uraian Teknis A. Profil Lokus
Jelaskan lokasi, geografis, demografi, dan informasi yang relevan.
B. Profil Produk Unggulan Daerah Memuat informasi tentang profil Produk Unggulan Daerah (PUD) misalnya
ketersediaan bahan baku, keunikan, nilai tambah, rantai pasok dan nilai, kondisi
eksisting dan yang diharapkan, potensi pasar serta kelayakan sosial dan
bisnis/ekonomi serta informasi lainnya yang relevan.
C. Profil Teknologi dan Inovasi Memuat informasi tentang profil teknologi seperti HKI dan/atau kesuksesan
penggunaan teknologi dan inovasi, dan informasi lainnya yang relevan.
D. Dukungan pemangku kepentingan/stakeholders Jelaskan bentuk dukungan yang telah, sedang, dan akan dilakukan oleh dan/atau
diharapkan dari pemangku kepentingan seperti perguruan tinggi, pemerintah
daerah, dan dunia usaha/bisnis.
E. Komposisi Tim Jelaskan nama, instansi, dan bidang kepakaran dari tim yang terlibat dalam
pengembangan desa berinovasi.
F. Lembaga Pengelola Memuat informasi lembaga yang akan mengelola program desa berinovasi secara
professional dan berkelanjutan (misalnya BUMDes, Koperasi, Kelompok Usaha
Bersama, atau Lembaga sejenis lainnya) seperti legalitas, kepengurusan, nomor
rekening dan NPWP atas nama Lembaga pengelola, dan informasi lainnya yang
relevan.
G. Metode Pelaksanaan Kegiatan Jelaskan waktu, strategi, alat, dan jenis aktivitas yang akan dilakukan.
H. Rencana kerja dan strategi implementasi pengembangan PUD Jelaskan rencana kerja jangka pendek (selama pelaksanaan kontrak) serta jangka
Panjang (3 tahun ke depan).
Bab III. Rencana Anggaran Biaya (Tabel RAB terlampir) Dibuat dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan seperti Standar Biaya
Masukan tahun 2021, dan/atau surat dukungan penyedia barang dan jasa terkait
Bab IV. Penutup Lampiran:
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 25
Lampiran 1.e. Format Rencana Anggaran Biaya (RAB)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) Judul Proposal : … Lembaga Pengusul: …
Anggaran :
KODE PROGRAM / KEGIATAN / OUTPUT / SUBOUTPUT / PERHITUNGAN TAHUN 2020
KOMPENEN / SUBKOMP / AKUN / DETIL VOLUME
HARGA
SATUAN
JUMLAH
BIAYA Prosentase
… (total) … (total)
1 Belanja Honorarium
… (Total Honor dan Upah)
… (Total Persentase Honor dan Upah)
1 … Contoh: Koordinator … org x … bln ... OB … …
2 Belanja Bahan
… (Total
Belanja Bahan)
… (Total Persentase
Belanja Bahan)
… Contoh: konsumsi, ATK, bahan untuk uji produksi, spanduk, pencetakan dokumen, dll
- … Contoh Konsumsi … org x … kl … OK … …
3 Belanja Jasa Profesi
… (Total Belanja Jasa Profesi)
… (Total Persentase Belanja Jasa Profesi)
-
… Contoh: Honor Narasumber Eselon II … org x … jam x … kl … OJ … …
4 Belanja Peralatan dan Mesin … …
- … Contoh: Mesin pengering …
paket … …
5 Belanja Perjalanan Dinas Biasa … …
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 26
KODE PROGRAM / KEGIATAN / OUTPUT / SUBOUTPUT / PERHITUNGAN TAHUN 2020
KOMPENEN / SUBKOMP / AKUN / DETIL VOLUME HARGA SATUAN
JUMLAH BIAYA Prosentase
... Contoh: MAKASSAR - SINJAI …
- Uang Harian Eselon III/Gol. IV … org x … hr x … kl … OH … …
- Biaya Penginapan Eselon III/Gol. IV … org x … hr x … kl … OH … …
- Biaya Transport Makassar - Sinjai … org x … kl … OK … …
… Contoh: TRANSPORT LOKAL …
- Transport Lokal … org x … kl … OK … …
6 Belanja barang non operasional lainnya … Contoh: Pelatihan, biaya promosi, biaya sertifikasi, dll
-
Demikian Rencana Anggaran Biaya (RAB) ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
(Kota),(tanggal bulan tahun)
(Pimpinan Lembaga Pengusul)
Tanda Tangan dan Stempel
(Nama Pimpinan Lembaga Pengusul
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 27
Lampiran 1.f. Format Surat Dukungan
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Instansi/Lembaga :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa instansi kami bersedia memberikan dukungan
terhadap Program Desa Berinovasi di … (diisi Lokus) dengan tema … (sesuai
judul proposal).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
… , … … 2021
Jabatan Pimpinan
Lembaga Pendukung
Nama Pimpinan Lembaga
Pendukung
Tanda tangan &
Stempel
Logo/Kop Surat Lembaga
Pemberi Dukungan
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 28
Lampiran 1.g. Format Surat Pemberitahuan dan Permohonan Dukungan
Nomor : …
Lampiran : …
Perihal : Pemberitahuan dan Permohonan Dukungan
Yth. Kepala/Pimpinan ……………………
di
………
Berkaitan dengan Kegiatan Desa Berinovasi di daerah kami sebagai berikut:
Produk Unggulan :
Profil Teknologi/Inovasi :
Alamat :
Lembaga Pengelola :
Waktu Kegiatan :
Mohon Instansi/Lembaga Bapak/Ibu dapat memberikan dukungan baik SDM maupun anggaran/ kegiatan
yang sesuai dengan kegiatan tersebut. Koordinasi selanjutnya terkait hal tersebut dapat menghubungi
…. di nomor HP/WA …….
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan dukungannya kami ucapkan terimakasih.
…………….… , ……..… … 2021
Jabatan Pimpinan Lembaga Pengusul,
Nama Pimpinan Lembaga Pengusul
Tanda tangan &
Stempel
Logo/Kop
Lembaga Pengusul
Tanda Terima Surat oleh Lembaga
Pendukung
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 29
Materai 10000, ttd dan
cap/stempel lembaga
Lampiran 1.h. Format Surat Tidak Menuntut
(KOP LEMBAGA Pengusul)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………(diisi nama Kepala Lembaga pengusul)
Jabatan : ………(diisi Jabatan Kepala Lembaga pengusul)
Alamat : ………(diisi alamat Lembaga Pengusul)
Menimbang situasi dan kondisi kelembagaan serta keuangan negara, dengan
ini saya yang bertindak sebagai perwakilan lembaga pengusul, menyatakan
tidak akan menuntut untuk mendapatkan pembiayaan Bantuan Pemerintah
Berupa Desa Berinovasi yang proses seleksinya telah lembaga kami ikuti, dan
juga tidak akan menuntut ganti rugi atas segala biaya dan usaha apapun yang
telah dilakukan untuk menyusun proposal.
Apabila dikemudian hari saya atau lembaga saya, atau unsur lain terkait
dengan proposal ini menuntut pembiayaan bantuan pemerintah dan atau ganti
kerugian sebagaimana dimaksud di atas, maka saya bersedia untuk
bertanggung jawab dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dimanfaatkan sebagaimana
mestinya.
… (Kota), … (tanggal bulan tahun)
… (Nama Jabatan pengusul),
(Nama pimpinan lembaga pengusul)
NIP …
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 30
Lampiran 2a. Format Cover Laporan Kemajuan
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
BANTUAN PEMERINTAH BERUPA ……..
(Judul Proposal)
(Nama Lembaga Pengusul)
(Alamat Lembaga Pengusul)
Tahun ..
Logo Lembaga
Pengusul
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 31
Lampiran 2.b. Format Lembar Pengesahan Laporan Kemajuan
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Laporan Kemajuan : … Lokasi/Lokus Kegiatan : Desa/Kelurahan … Kecamatan …
Kabupaten/Kota … Provinsi … Lembaga Pengusul : … Usulan Anggaran : Rp. …,-
Pimpinan Lembaga Pengusul Nama : …
Jabatan : … Instansi & Alamat : …
No. Telp Kantor : … No. Fax kantor : … No. Hp : …
Email : … Koordinator Kegiatan
Nama : … Jabatan : …
Instansi dan Alamat : … No. Telp Kantor : … No. Fax kantor : …
No. Hp : … Email : …
(Kota),(tanggal bulan tahun)
Pengusul,
(Jabatan Koordinator),
Tanda tangan
(Nama Koordinator)
Mengetahui, (Jabatan Pimpinan Lembaga
Pengusul),
Tanda tangan dan Stempel
(Nama Pimpinan Lembaga
Pengusul)
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 32
Lampiran 2c. Format Sistematika Laporan Kemajuan
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
BANTUAN PEMERINTAH BERUPA ………
(JUDUL PROPOSAL)
Cover
Lembar Pengesahan
Ringkasan
Daftar Isi
Daftar Gambar
Daftar Tabel
BAB I. Pendahuluan
BAB II. Tujuan dan Manfaat
BAB III. Metode Pelaksanaan Kegiatan
BAB IV. Kemajuan, Hasil Kegiatan, dan Pembahasan
BAB V. Permasalahan Yang Dihadapi
BAB VI. Daftar Pustaka
Lampiran:
1. Foto (Kegiatan dan hasil minimal 10 foto)
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 33
Lampiran 3a. Format Cover Laporan Akhir
LAPORAN AKHIR
BANTUAN PEMERINTAH BERUPA …..
(Judul Proposal)
(Nama Lembaga Pengusul)
(Alamat Lembaga Pengusul)
Tahun ….
Logo Lembaga
Pengusul
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 34
Lampiran 3b. Format Lembar Pengesahan Laporan Akhir
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Laporan Akhir : …
Lokasi/Lokus Kegiatan : Desa/Kelurahan … Kecamatan … Kabupaten/Kota … Provinsi …
Lembaga Pengusul : …
Usulan Anggaran : Rp. …,-
Pimpinan Lembaga Pengusul Nama : … Jabatan : …
Instansi & Alamat : … No. Telp Kantor : … No. Fax kantor : …
No. Hp : … Email : …
Koordinator Kegiatan Nama : …
Jabatan : … Instansi dan Alamat : …
No. Telp Kantor : … No. Fax kantor : … No. Hp : …
Email : …
(Kota),(tanggal bulan tahun)
Pengusul,
(Jabatan Koordinator),
Tanda tangan
(Nama Koordinator)
Mengetahui,
(Jabatan Pimpinan Lembaga Pengusul),
Tanda tangan dan Stempel
(Nama Pimpinan Lembaga Pengusul)
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 35
Lampiran 3c. Format Sistematika Laporan Akhir
LAPORAN AKHIR
BANTUAN PEMERINTAH BERUPA ……. (JUDUL PROPOSAL)
Cover Lembar Pengesahan Ringkasan Eksekutif (Maks. 500 kata) Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Gambar
Daftar Tabel Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang B. Rumusan Masalah C. Tujuan (luaran)
Jelaskan luaran/target kegiatan. Bab II. Metode Pelaksanaan Kegiatan
A. Profil Lokus Jelaskan lokasi, geografis, demografi, dan informasi yang relevan. B. Pelaksanaan Kegiatan Jelaskan waktu, strategi, alat, dan jenis aktivitas yang telah dilakukan. C. Komposisi Tim Jelaskan nama, instansi, dan bidang kepakaran dari tim yang terlibat dalam
pengembangan desa berinovasi. Bab III.Uraian Teknis
A. Profil Produk Unggulan Daerah Jelaskan ketersediaan bahan baku, keunikan, nilai tambah, rantai pasok dan
nilai, kondisi sebelum dan setelah pendanaan. B. Profil Teknologi dan Inovasi Jelaskan keberhasilan implementasi inovasi teknologi yang digunakan. C. Dukungan pemangku kepentingan/stakeholders Jelaskan bentuk nyata dukungan yang telah, sedang, dan akan dilakukan oleh
pemangku kepentingan seperti perguruan tinggi, pemerintah daerah, dan dunia usaha/bisnis.
D. Lembaga Pengelola Desa Berinovasi Jelaskan profil, kepengurusan, dll
E. Analisa Kelayakan Ekonomi
Jelaskan tentang Analisa usaha kelayakan ekonomi dan pengembangan dari produk unggulan daerah.
F. Dampak Ekonomi, Sosial dan/atau Akademik Jelaskan dampak ekonomi (contoh: nilai transaksi dan potensi nilai tambah), dampak sosial (contoh: tenaga kerja terserap, potensi lapangan kerja), dampak akademik (contoh: publikasi jurnal ilmiah, kampus merdeka, kuliah kerja nyata, praktek kerja lapangan, penelitian, dan lainnya).
G. Rencana kerja dan Strategi Implementasi Pengembangan PUD Setelah Pendanaan
Jelaskan roadmap/rencana kerja desa berinovasi setelah pendanaan. Bab IV.Penutup Lampiran 1. Foto-foto atau dokumentasi 2. Dokumen lain yang relevan 3. Dokumentasi lainnya yang relevan
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 36
Lampiran 4a. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 . Nama Pimpinan/ Ketua Lembaga : ...........(diisi nama pimpinan
lembaga)
2 . Alamat : ...........(diisi alamat lembaga)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah
Berupa ……..
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah
Berupa ……. tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pemerintah
Berupa ……… disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.
(Kota), … (tanggal bulan tahun)
(Nama Jabatan),
(Nama Kepala Lembaga)
KOP
SURAT LEMBAGA PENGUSUL
Materai 10.000, tanda tangan
dan cap/stempel lembaga
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 37
Lampiran 4b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
No (nomor surat Lembaga)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lembaga : .......................... (diisi nama lembaga)
2. Nama Pimpinan Lembaga : .......................... (diisi nama pimpinan
lembaga)
3. Alamat Lembaga : .......................... (diisi alamat lembaga)
............................................................
4. Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah Berupa …………...
berdasarkan Surat Keputusan ... (SK Penetapan) Nomor ... (Nomor SK
Penetapan) tentang ... (tentang SK Penetapan) tanggal ... (tanggal SK
Penetapan) dan Perjanjian Kerja Sama Nomor … (nomor PKS/Nomor
Kontrak) mendapatkan Bantuan Pemerintah Berupa ……………. sebesar …
(nilai bantuan sesuai SK Penetapan).
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan … (bulan & tahun) telah menerima pencairan
Tahap Ke-… (tahap pencairan sebelumnya) dengan nilai nominal sebesar
Rp … (Nilai pencairan tahap sebelumnya) (... (terbilang pencairan Tahap
sebelumnya)), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp … ( … (terbilang) )
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp … ( … (terbilang) )
c. Jumlah total sisa dana : Rp … ( … (terbilang) )
2. Persentase jumlah dana Bantuan Pemerintah Berupa ………………. yang
telah digunakan adalah sebesar … ( … (nilai pada nomor 1 poin b dibagi
nilai pada nomor 1 poin a dikali 100%) ).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas
kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja
yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti
pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
KOP
SURAT LEMBAGA
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 38
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
… (Kota), … (tanggal bulan tahun)
… (Nama Jabatan),
… (Nama Kepala Lembaga)
Materai 10.000, Tanda tangan
dan cap/stempel lembaga
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 39
Lampiran 4c. Laporan Jumlah Dana Yang Diterima
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN
NOMOR … (nomor Lembaga)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lembaga : …
2. Nama Pimpinan Lembaga : …
3. Alamat Lembaga : …
4. Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah Berupa ……….
berdasarkan Surat Keputusan ... (SK Penetapan) Nomor ... (Nomor SK
Penetapan) tentang ... (tentang SK Penetapan) tanggal ... (tanggal SK
Penetapan) dan Perjanjian Kerja Sama Nomor … (nomor PKS/Nomor
Kontrak), telah menerima Bantuan Pemerintah Berupa …….. dengan nilai
nominal sebesar Rp. … (nominal diterima),- (…terbilang nominal diterima).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan
pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total Dana yang telah diterima : Rp. …,- (…(terbilang))
b. Jumlah total Dana yang dipergunakan : Rp. …,- (…(terbilang))
c. Jumlah total Dana sisa : Rp. …,-(…(terbilang))
*tulis Rp. 0,- jika habis
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Pemerintah
Berupa ……. berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan
sebesar-besarnya bahwa :
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Pemerintah
Berupa …… sebesar Rp. …,- (nominal dipergunakan) (…(terbilang
nominal dipergunakan)) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 40
pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp …,-
(nominal disetor) (…(terbilang nominal disetor)) sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan
Pemerintah Berupa …..antian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan ini kami buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
(Nama Kota), tanggal bulan tahun
Jabatan Pimpinan/Ketua Lembaga,
JabatanPimpinan/Ketua Lembaga,
Materai 10.000
dan cap/stempel
lembaga
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH BERUPA DESA BERINOVASI 41
Lampiran 4d. Surat Pernyataan Kesanggupan Penyampaian Laporan Akhir
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYAMPAIAN LAPORAN
AKHIR No (Diisi nomor surat yang dikeluarkan oleh Lembaga)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ……………………..…….. (ketua/kepala lembaga)
Jabatan : ……………………………. (dalam lembaga)
Alamat : ……………………………. (alamat lembaga)
sesuai dengan … berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : ...(diisi nomor
kontrak/PKS) tanggal ....(tanggal kontrak/PKS) , dengan ini menyatakan sanggup
dan bertanggung jawab dalam menyampaikan Laporan Akhir sebelum masa
Perjanjian Kerja Sama berakhir tanggal … dalam bentuk cetak elektronik (soft copy)
melalui laman https://desaberinovasi.ristekbrin.go.id dan cetak fisik (hard copy) ke
Sekretariat Program Desa Berinovasi Jalan MH Thamrin Nomor 8 Jakarta 10340–
Gedung B.J. Habibie Lantai 22 sebanyak 3 (tiga) eksemplar dilengkapi Berita Acara
Serah Terima Penyelesaian Pekerjaan dan Laporan Pertanggungjawaban Bantuan
Operasional.
Demikian surat pernyataan kesanggupan dan tanggungjawab ini dibuat dengan
sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak di bawah tekanan.
…………….., ........
Jabatan Kepala Lembaga Pengusul,
Nama Kepala Lembaga Pengusul,
5
Materai dan cap/stempel
lembaga