petunjuk isi form simluh sep09

LAMPIRAN I :

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH

PERTANIAN(SIMLUH)

FORM-01 : DATA DASAR PENYULUH PERTANIAN

Formulir ini disediakan untuk mengisi Data Dasar Setiap Penyuluh Pertanian (PNS, Honorer atau Swadaya)

No. Judul isian Keterangan

1. Jenis Penyuluh Diisi kode 1 jika Penyuluh PNS, Kode 2 jika Penyuluh Honorer Kode 3 jika Penyuluh Swadaya

2. Nomor Induk Penyuluh / NIP Diisi Nomor Induk Pegawai (9 digit)Jika Penyuluh Honorer atau Swadaya : digit 1-2 diisi kode Provinsi, digit 3-4 diisi kode Kabupaten, digit 5-7 diisi kode Kecamatan,

digit 8-9 diisi nomor urut Penyuluh ybs.

3. Nama pegawai Diisi nama lengkap penyuluh sesuai SK Pengangkatan pertama baik sebagai CPNS maupun Honorer dan Swadaya.

4. Gelar depan Diisi gelar depan pendidikan sesuai SK Pengangkatan dan atau SK Pencantuman gelar. Penulisan tanpa titik, jika lebih dari satu gelar cukup diberi jarak spasi.Contoh : Drs atau Ir atau Dr Ir atau Prof Dr Ir

5. Gelar belakang Diisi gelar belakang pendidikan sesuai SK Pengangkatan dan atau SK Pencantuman gelar. Penulisan tanpa titik, jika lebih dari satu gelar cukup diberi jarak spasi.Contoh : BSc atau BSc SE, atau SE MSc

6. Tanggal lahir Diisi tanggal, bulan, tahun kelahiran sesuai SK Pengangkatan baik CPNS, Honorer maupun Swadaya. Jika hanya tahun dan tidak ada tanggal serta bulan, maka dianggap tanggal 31 bulan 12 pada tahun tersebut.

7. Tempat lahir Diisi nama kota/daerah kelahiran sesuai SK Pengangkatan baik CPNS, Honorer maupun Swadaya.

8. Jenis kelamin Diisi kode 1 jika laki-laki atau kode 2 jika perempuan.

9. Status Keluarga Diisi kode status perkawinan saat ini. Kode 1 jika Nikah, Kode 2 jika Belum nikah, Kode 3 jika Duda, Kode 4 jika Janda

10. Agama Diisi kode 1 jika Islam, kode 2 jika Protestan, kode 3 jika Katholik, kode 4 jika Hindu, kode 5 jika Budha atau kode 6 jika selain diatas.

11. Golongan darah Diisi kode 1 jika golongan darah = O, kode 2 jika golongan darah = A, kode 3 jika golongan darah = B, kode 4 jika golongan darah = AB

12. Pendidikan Formal Untuk mengisi Data Riwayat Pendidikan Formal, lihat penjelasan pada Formulir-02

13. Bidang Keahlian Diisi kode Bidang keahlian saudara. kode 1 jika Tanaman pangan, kode 2 jika Peternakan, kode 3 jika Perkebunan, kode 4 jika Hortikultura, kode 5 jika selain diatas.

14. Satminkal Diisi nama satminkal (teks). Kode satminkal (4 digit) diisi oleh operator komputer.

15. Unit Kerja Diisi dengan Nama Kabupaten dimana saudara bekerja.

Lokasi Diisi kode lokasi unitkerja. Kode 1 jika di-pusat, 2 jika di-propinsi, 3 jika di-kabupaten atau 4 jika di-kecamatan

16. Tempat Tugas Diisi tempat tugas atau nama kecamatan dimana saudara bekerja

17. Wilayah Kerja Diisi Nama wilayah kerja saudara

18. Diklat Fungsional Untuk mengisi Data Riwayat Diklat Fungsional, lihat penjelasan Formulir-03

19. Jenjang Jabatan/Golongan/Nilai Angka Kredit

Lihat penjelasan Formulir-04

20. Tanggal SK CPNS Diisi tanggal, bulan, tahun sesuai SK CPNS.

21. Masa Kerja BerdasarkanSK Penyuluh Pertanian

Diisi berapa tahun dan berapa bulan.

22. Alamat Rumah Diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal saudara (jalan, RT, RW, nomor lengkap)

23. Kabupaten/Kota Dan Kode Pos Diisi nama kabupaten/kota dan kode pos (tempat tinggal) secara lengkap.

24. Kode Propinsi Diisi Kode Propinsi (tempat tinggal) saat ini.

25. Nomor telpon rumah Diisi kode SLJJ dan nomor telpon rumah lengkap.

26. Nomor Handphone (HP) Diisi nomor HP Saudara, bila HP lebih dari satu, maka penulisan selanjutnya menggunakan tanda pemisah ”;”.

27. Alamat Email Diisi alamat Email Saudara, bila alamat email lebih dari satu, maka penulisan selanjutnya menggunakan tanda pemisah ”;”.

28. Kepemilikan Kendaraan Dinas Untuk mengisi Data Kepemilikan Kendaraan Dinas, lihat penjelasan Formulir-14.

FORM-02 : DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Formulir ini disediakan untuk mengisi Data Riwayat Pendidikan Formal secara berurutan dari tingkat paling bawah hingga paling tinggi dari setiap penyuluh pertanian baik yang berstatus PNS, Honorer atau Swadaya.

No. Judul isian Keterangan1. Nomor induk penyuluh Diisi Nomor Induk Pegawai sesuai Formulir-

01.2. Tingkat pendidikan Diisi kode tingkat pendidikan yang

pernah diperoleh pilih 01 jika S3, 02 jika S2, 03 jika S1, 04 jika D4, 05 jika SM, 06 jika D3, 07 jika D2, 08 jika D1, 09 jika SLTA

3. Bidang Diisi 1 jika Pertanian dan 2 jika Non Pertanian.

4. Nama Sekolah/Universitas Diisi nama sekolah dimana saudara menempuh pendidikan tersebut

5. Fakultas Diisi nama fakultas dimana Saudara menempuh tingkat pendidikan tersebut (hanya untuk pendidikan di atas SLTA)

6. Jurusan Diisi nama jurusan pada waktu menempuh tingkat pendidikan tersebut

7. Tahun masuk Diisi tahun masuk pendidikan. Contoh: 1990

8. Tahun lulus Diisi tahun lulus pendidikan.9. Tempat Belajar Diisi 1 jika dalam negeri dan 2 jika luar

negeri10. Lokasi Diisi kota lokasi pendidikan.11. Nomor Ijasah Diisi nomor ijasah tanda kelulusan

pendidikan.12. Nama Kepala sekolah/Dekan Diisi nama kepala sekolah atau dekan

pada saat menempuh pendidikan Saudara

FORM-03 : DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Formulir ini disediakan untuk mengisi Data Riwayat Pendidikan & Latihan Teknis serta Fungsional, secara berurutan sesuai waktu diklat dari setiap penyuluh baik yang berstatus PNS, Honorer atau Swadaya.


01.2. Nama Diklat Fungsional Diisi dengan nama diklat fungsional yang

diikuti

3. Kelompok Diklat Fungsional Diisi kode kelompok diklat fungsional yaitu 10 jika Diklat Dasar, 20 jika Diklat Alih Kelompok, 31 jika Diklat Teknis Tanaman Pangan, 32 jika Diklat Teknis Hortikultura, 33 Diklat Teknis Perkebunan,34 Diklat Teknis Peternakan, 35 Metodologi Penyuluhan Pertanian, dan 36 jika Media Penyuluhan Pertanian.

4. Lokasi Diisi kota lokasi diklat

5. Tanggal Mulai Diisi tanggal, bulan, tahun mulai belajar6. Tanggal selesai Diisi tanggal, bulan, tahun selesai belajar7. Jumlah jam Diisi jumlah jam belajar8. Penyelenggara Diisi nama penyelenggara diklat yang

Saudara ikuti.

FORM-04 : DATA RIWAYAT JENJANG JABATAN/ GOLONGAN/ NILAI ANGKA KREDIT

Formulir ini disediakan untuk mengisi Data Riwayat Jenjang Jabatan Fungsional Penyuluh Pertanian, Golongan serta Nilai Angka Kredit seorang penyuluh pertanian berdasarkan SK Penilaian Angka Kredit (PAK) yang berlaku.


01.2. Periode Penilaian Diisi dengan periode penilaian, misalnya

tanggal 01-01-2000 s/d 30-06-2000 sesuai dengan SK PAK yang berlaku.

3. Angka Kredit Unsur Utama Diisi dengan angka kredit unsur utama sesuai dengan SK PAK yang berlaku.

4. Angka Kredit Unsur Penunjang Diisi dengan angka kredit unsur penunjang sesuai dengan SK PAK yang berlaku

5. Jenjang Jabatan/Gol Untuk kolom teks, diisi dengan nama jenjang jabatan sesuai SK PAK yang berlaku. Untuk kolom kode diisi oleh petugas computer.

6. TMT Jenjang Jab/TGL SK PAK Diisi tanggal, bulan, tahun menduduki jenjang jabatan sesuai dengan SK PAK yang berlaku.

7. Nomor SK PAK Diisi dengan nomor sesuai SK PAK yang berlaku.

8. Pejabat Pembuat SK PAK Diisi dengan nama pejabat yang menanda tangani SK PAK.

FORM-05 : DATA ISTRI / SUAMI

Formulir ini disediakan untuk mengisi Data Istri atau Suami, baik yang masih ada maupun yang telah meninggal atau bercerai.


01.2. Nama istri/suami Diisi nama istri/suami sekarang maupun

yang telah meninggal atau bercerai3. Nomor karis/karsu Diisi nomor kartu istri (karis) / kartu suami

(karsu)4. Tanggal lahir Diisi tanggal, bulan, tahun kelahiran

istri/suami5. Tanggal nikah Diisi tanggal, bulan, tahun nikah6. Tingkat pendidikan Diisi kode tingkat pendidikan terakhir

istri/suami. Pilih: 01 jika S3, 02 jika S2, 03 jika S1, 04 jika D4, 05 jika SM, 06 jika D3, 07 jika D2, 08 jika D1, 09 jika SLTA, 10 jika SLTP dan 11 jika SD

7. Pekerjaan Diisi pekerjaan istri/suami8. Status suami/istri Diisi kode status suami istri, pilih 1 jika

suami/istri saat ini, 2 jika telah meninggal dunia dan 3 jika cerai

FORM-06 : DATA ANAK

Formulir ini disediakan untuk mengisi Data Anak secara berurutan dari anak pertama hingga terakhir, baik anak kandung, anak tiri maupun anak angkat.


01.2. Nama anak Diisi nama anak3. Jenis kelamin Diisi jenis kelamin anak, pilih L jika laki-laki

dan P jika perempuan4. Tempat/tgl lahir Diisi tempat lahir anak serta tanggal,

bulan, tahun kelahirannya5. Status anak Diisi kode status anak, pilih 1 jika anak

kandung, 2 jika anak tiri dan 3 jika anak angkat

6. Pendidikan Diisi kode tingkat pendidikan terakhir anak. Pilih 01 jika S3, 02 jika S2, 03 jika S1, 04 jika D4, 05 jika SM, 06 jika D3, 07 jika D2, 08 jika D1, 09 jika SLTA, 10 jika SLTP , 11 jika SD dan 12 jika belum sekolah

7. Sudah bekerja / belum Diisi kode 1 jika sudah bekerja atau 2 jika belum bekerja

FORM-07 : DATA DP3

Formulir ini disediakan untuk mengisi Data Riwayat DP3 minimal diisi 2 (dua) tahun terakhir.

No. Judul isian Keterangan1. Nomor induk penyuluh Diisi Nomor Induk Pegawai sesuai Formulir-01.2. Tahun penilaian Diisi tahun penilaian, contoh: 20073. Nama Pejabat penilai Diisi nama lengkap pejabat penilai DP34. Jabatan Pejabat Penilai Diisi jabatan pejabat penilai DP3, sesuai

formulir DP3 yang berlaku.5. Nama atasan pejabat penilai Diisi nama lengkap atasan pejabat penilai

DP3, sesuai formulir DP3 yang berlaku.6. Jabatan atasan Pejabat Penilai Diisi jabatan atasan pejabat penilai DP3,

sesuai formulir DP3 yang berlaku.7. Kesetiaan s/d Kepemimpinan Diisi dengan nilai masing-masing kategori

sesuai formulir DP3 yang berlaku.

FORM-08 : DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Formulir ini disediakan untuk mengisi Data Keikutsertaan Penyuluh Dalam Seminar/ Lokakarya/ Simposium, yang diisi secara berurutan menurut tahun seminar.


01.2. Nama kegiatan Diisi nama kegiatan seminar/lokakarya

/simposium yang telah Saudara ikuti3. Lokasi kegiatan Diisi nama kota lokasi kegiatan seminar,

jika di luar negeri diisi nama negara4. Tempat kegiatan Diisi kode tempat seminar, pilih 1 jika di

dalam negeri dan 2 jika di luar negeri5. Penyelenggara Diisi nama penyelenggara seminar/

lokakarya yang pernah diikuti.6. Tahun Diisi tahun kegiatan seminar/lokakarya

berlangsung7. Kedudukan dalam seminar Diisi 1 jika sebagai peserta, 2 jika sebagai

moderator, 3 jika sebagai pembahas, 4 jika sebagai pembawa makalah atau 5 jika sebagai panitia

FORM-09 : DATA TANDA JASA /PENGHARGAAN

Formulir ini disediakan untuk mengisi Data tentang Tanda Jasa atau Penghar-gaan yang pernah diperoleh.


01.2. Nama tanda jasa/penghargaan Diisi nama tanda jasa/penghargaan yang

telah diperoleh3. Tanggal perolehan Diisi tanggal, bulan, tahun perolehan tanda

jasa/penghargaan tersebut sesuai SK yang berlaku.

4. Nomor Diisi dengan nomor surat penghargaan, sesuai SK yang berlaku.

5. Negara/instansi pemberi Diisi nama negara atau instansi pemberi tanda jasa/penghargaan, sesuai SK yang berlaku.

6. Jabatan pemberi Diisi jabatan pemberi tanda jasa/ penghargaan, sesuai SK yang berlaku.

FORM-10 : DATA HUKUMAN DISIPLIN

Formulir ini disediakan untuk mengisi Data yang berhubungan dengan hukuman disiplin yang telah dijatuhkan.

No. Judul isian Keterangan1. Nomor Induk Penyuluh Diisi Nomor Induk Pegawai sesuai Formulir-

01.2. Kode hukuman Diisi kode hukuman yang telah dijatuhkan.

(lihat keterangan di bawah formulir) 3. Nomor Sk Diisi nomor SK hukuman4. Tanggal Sk Diisi tanggal, bulan, tahun SK hukuman5. TMT Berlaku Diisi tanggal, bulan, tahun berlakunya

hukuman6. Pejabat pembuat SK Diisi nama jabatan yang menandatangani

SK hukuman

FORM-11 : DATA TUGAS / IJIN BELAJAR

Formulir ini disediakan untuk mengisi Data Pegawai Yang Sedang Menjalani Tugas / Ijin Belajar.

No. Judul isian Keterangan1. NIP Diisi Nomor Induk Pegawai sesuai Formulir-

01.2. Status belajar Diisi kode status belajar yang sedang

dijalani. Pilih 1 jika tugas belajar dan 2 jika ijin belajar

3. Tingkat pendidikan Diisi kode tingkat pendidikan yang sedang di tempuh. Diisi 01 jika S3(setara), 02 jika S2(setara), 03 jika S1(setara), 04 jika D4, 05 jika SM, 06 jika D3, 07 jika D2, 08 jika D1 dan 09 jika SLTA

4. Tempat belajar Diisi 1 jika di-dalam negeri dan 2 jika di-luar negeri

5. Nama sekolah/Perguruan tinggi Diisi nama sekolah atau perguruan tinggi tempat tugas/ijin belajar.

6. Fakultas Diisi nama fakultas7. Jurusan Diisi nama jurusan8. Lokasi (kota dan negara) Diisi lokasi kota dan negara tempat belajar9. Status sekolah/PT Diisi 1 jika status sekolah/perguruan tinggi

Negeri dan 2 jika Swasta10. Sponsor Diisi nama sponsor yang membiayai11. TMT Tugas/ Ijin belajar Diisi tanggal, bulan, tahun mulai belajar12. Perkiraan Tahun Selesai Diisi tahun perkiraan selesai belajar13. Tanggal surat TB/IB Diisi tanggal surat tugas belajar/ ijin belajar14. Nomor surat TB/IB Diisi nomor surat tugas/ijin belajar sesuai

SK berlaku.

15. Jabatan pemberi TB/IB Diisi jabatan pemberi tugas/ijin belajar sesuai SK berlaku.

FORM-12 : DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI

Formulir disediakan untuk mengisi Data Keanggotaan Penyuluh Dalam Organisasi Profesi.


01.2. Tahun Diisi dengan tahun pada waktu mengikuti

suatu organisasi profesi.3. Nama organisasi profesi Diisi nama organisasi profesi yang pernah

dan sedang diikuti4. Kedudukan dalam organisasi Diisi kedudukan dalam keanggotaan

organisasi profesi5. Tanggal mulai Diisi tanggal, bulan, tahun mulai menjadi

anggota organisasi profesiTanggal selesai Diisi dengan tanggal, bulan, tahun selesai

menjadi anggota organisasi profesi6. Nomor SK Diisi nomor SK keanggotaan organisasi

profesi7. Jabatan pembuat SK Diisi jabatan pembuat SK keanggotaan

organisasi profesi

FORM-13 : DATA KELUARGA

Formulir ini disediakan untuk mengisi Data Anggota Keluarga Penyuluh yang bersangkutan dan keluarga dari pihak istri/suami (jika telah berkeluarga)


01.2. Nama Diisi nama anggota keluarga3. Hubungan Diisi kode hubungan dalam keluarga (lihat

keterangan di bawah formulir).. Pilih 1 ayah kandung, 2 Ibu kandung, 3 kakak kandung, 4 adik kandung, 5 ayah mertua, 6 ibu mertua, 7 kakak ipar, 8 adik ipar,

4. Pekerjaan Diisi pekerjaan anggota keluarga5. Tanggal lahir Diisi tanggal, bulan, tahun kelahiran

anggota keluarga6. Jenis kelamin Diisi jenis kelamin anggota keluarga, pilih

L jika Laki2 atau P jika Perempuan7. Kondisi Diisi kode kondisi saat ini (lihat keterangan

di bawah formulir). Pilih 1 jika masih hidup atau 0 jika telah almarhum

FORM-14 : DATA KEPEMILIKAN KENDARAAN DINAS

Formulir ini disediakan untuk mengisi Data Riwayat Kepemilikan Kendaraan Di-nas secara berurutan dari pemilikan kendaraan dinas pertama sampai dengan kondisi sekarang.


01.2. Tanggal Terima Kendaraan

DinasDiisi tanggal, bulan, tahun penerimaan kendaraan dinas sesuai SK yang berlaku.

3. Nomor SK Penerimaan Diisi dengan Nomor SK waktu penerimaan kendaraan

4. Jenis Kendaraan Dinas Diisi dengan kode 1 jika roda dua atau kode 2 jika roda empat

5. Merk & Tahun Diisi dengan merk serta tahun kendaraan dinas, sesuai STNK yang berlaku.

6. Nomor Polisi Diisi nomor polisi kendaraan dinas, sesuai dengan STNK yang berlaku.

7. Kondisi Kendaraan Diisi dengan kode 1 jika kondisi kendaraan baik, 2 jika rusak, atau 3 jika rusak sekali

8. Catatan Lain-lain Diisi dengan informasi atau catatan lain yang ingin disampaikan. Misal: kendaraan tersebut dipinjamkan atau dikembalikan ke instansi tertentu sesuai SK nomor sekian.

petunjuk isi form simluh sep09

Documents