persetujuan general consent
TRANSCRIPT
-
8/17/2019 Persetujuan General Consent
1/1
RUMAH SAKIT UMUM
WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281 !8"!225# $!%&%%!
'). (0281 !8"!%$1 e*il + r,-iri/oo.o*
SOKARAJA 3 4ANUMAS
PERSETUJUAN UMUM GENERAL CONSENT
PASIEN DAN/ ATAU WALI DIMINTA MEMBACA,MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang beran!a angan !" ba#a$ "n" %
Na&a %
Tangga' 'a$"r %A'a&a %
N() Te'* %
Se'a+ Pa-"en RSU W"ra!a!" H-a!a !engan "n"
&en.aa+an *er-ean %
I) PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN
PENGOBATAN
0) Sa.a &engea$" ba$#a -a.a &e&"'"+" +(n!"-"
.ang &e&b$+an *era#aan &e!"-, -a.a&eng"1"n+an !(+er !an *r(2e-"(na' +e-e$aan
'a"nn.a n+ &e'a++an *r(-e!r !"agn(-"+ !an
n+ &e&ber"+an *eng(baan &e!"- -e*er" .ang!"*er'+an !a'a& *en"'a"an *r(2e-"(na' &ere+a)
Pr(-e!r !"agn(-"+ !an *era#aan &e!"- ea*"
"!a+ erbaa- *a!a "n!a+an *e&be!a$an, ana-e-" /
b"-, *enga&b"'an !an *e&ber"an +(&*(nen !ara$, *eng(baan bere-"+()
3) Sa.a -a!ar ba$#a *ra+"+ +e!(+eran !an be!a$
b+an'a$ "'& *a-" !an -a.a &enga+" ba$#a
"!a+ a!a a&"nan aa- $a-"' a*a*n, er$a!a*
*era#aan *r(-e!r aa *e&er"+-aan a*a*n .ang!"'a++an +e*a!a -a.a)
4) Sa.a &enger" !an &e&a$a&" ba$#a %
a) Sa.a &e&"'"+" $a+ n+ &enga+an *eran.aan enang *eng(baan .ang !"-'+an
5er&a-+ "!en"a- -e"a* (rang .ang&e&ber"+an aa &enga&a" *eng(baan6
-e"a* -aa)
b) Sa.a &enger" !an &e&a$a&" ba$#a -a.a
&e&"'"+" $a+ n+ *er-ean, aa &en('a+
*er-ean, n+ -e"a* *r(-e!r / era*")7) Sa.a &enger" ba$#a ban.a+ !(+er *a!a -a2
&e!"- r&a$ -a+" .ang b+an +ar.a#an ea*" -a2
a& .ang e'a$ !"ber"+an $a+ n+ &enggna+an
2a-"'"a- n+ *era#aan !an *eng(baan *a-"en&ere+a)
II) BARANG8BARANG MILIK PASIEN
Sa.a e'a$ &e&a$a&" ba$#a r&a$ -a+" "!a+ beranggng a#ab aa- -e&a +e$"'angan barang8
barang &"'"+ -a.a !an -a.a -e7ara *r"ba!" beranggng
a#ab aa- barang8barang ber$arga .ang -a.a &"'"+"
er&a-+ ang, *er$"a-an, b+ 7e+, +ar +re!",
$an!*$(ne aa barang 'a"nn.a) Dan a*ab"'a -a.a&e&b$+an &a+a -a.a !a*a &en""*+an barang8
barang -a.a +e*a!a r&a$ -a+")
Sa.a ga &enger" ba$#a -a.a $ar-&e&ber"a$ / &en""*+an *a!a RS "+a -a.a &e&"'"+"
g"g" *a'-, +a7a&aa, 'en-a +(na+, *r(-$e"7 aa
barang 'a"nn.a .ang -a.a b$+an n+ !"a&an+an)
III) PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Sa.a &e&a$a&" "n2(r&a-" .ang a!a !" !a'a& !"r"
Sa.a, er&a-+ D"agn(-"-, $a-"' 'ab(ra(r"& !an $a-"'
e- !"agn(-"+ .ang a+an !"gna+an n+ *era#aan
&e!"-, RSU W"ra!a!" H-a!a a+an &ena&"n+era$a-"aann.a)
Sa.a &e&ber" #e#enang +e*a!a RS n+
&e&ber"+an "n2(r&a-" enang !"agn(-"-, $a-"' *e'a.anan !an *eng(baan b"'a !"*er'+an n+
&e&*r(-e- +'a"& a-ran-" / Ja&+e-&a- / Ja&+e-!a / *er-a$aan !an aa 'e&baga *e&er"na$)
Sa.a &e&ber" #e#enang +e*a!a RS n+
&e&ber"+an "n2(r&a-" enang !"agn(-"-, $a-"'
*e'a.anan !an *eng(baan -a.a +e*a!a angg(a
+e'arga -a.a +e*a!a %
0) 9999999999999 3) 9999999999999
4) 9999999999999
I:) HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIENSa.a &e&"'"+" $a+ n+ &enga&b"' bag"an
!a'a& +e*-an &engena" *en.a+" -a.a !an !a'a&
$a' *era#aan &e!"- !an ren7ana *eng(baan)
Sa.a e'a$ &en!a*a "n2(r&a-" enang ;Ha+ !ananggng a#ab *a-"en< !" RSU W"ra!a!" H-a!a
&e'a'" 'ea2'e !an banner .ang !"-e!"a+an *ega-)
:) INFORMASI BIAYA
Sa.a &e&a$a&" enang "n2(r&a-" b"a.a *eng(baan aa b"a.a "n!a+an .ang !"e'a-+an ('e$
*ega- RS)
TANDA TANGAN
Dengan an!a angan -a.a !" ba#a$ "n", -a.a
&en.aa+an ba$#a -a.a e'a$ &e&ba7a !an&e&a$a&" "e& *a!a Per-ean U&& / Genera'
C(n-en)
Tan!a Tangan !an Na&a5#a'" "+a *a-"en = 0> a$n6 Tangga'
Tan!a Tangan !an Na&aSa+-" Tangga'
mailto:[email protected]:[email protected]