7/23/2019 PERNYATAAN PELIMPAHAN WEWENANG

1/1

PERNYATAAN PELIMPAHAN/PENYERAHANWEWENANG KLINIS/PROFESI

Berdasarkan hasil rapat hari..tanggal..jam mengenaiSaya yang

bertandatangan di bawah ini adalah:

Nama Lengkap :

NIP :

Jabatan/Proesi : !epala bagian interna

"elimpahkan wewenang sebagai berik#t:

$.

%.

&.

dengan kriteria sebagai berik#t:

$.

%.

&.

Pelimpahan ini diberikan kepada proesi yait#:

$.Nama

%.

'anpa/(engan batas wakt# dari tanggals/d.

Pal#)..%* Jam.