= 1 = Paraf: ………………

P E R N Y A T A A N KONFIRMASI KESEDIAAN STUDI & PEMBIAYAAN

CALON MAHASISWA JPPA-N INSTITUT TEKNOLOGI TELKOM

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, calon mahasiswa Institut Teknologi Telkom (IT Telkom) yang telah dinyatakan DITERIMA dari Seleksi Mahasiswa Baru melalui Jalur Penelusuran Potensi Akademik

Nasional (JPPA-N) Tahun Akademik 2013/2014 berdasarkan Keputusan Rektor IT Telkom Nomor KR.......... tanggal ..............

Nama Lengkap (huruf cetak) : __________________________________________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________________________________

Diterima di Program Studi : S1 / D3 *) – Teknik Telekomunikasi/Teknik Industri/Teknik Informatika/Sistem Komputer/Teknik Elektro/Sistem Informasi/Teknik Fisika/Ilmu Komputasi *)

Nama Orang Tua/Wali : __________________________________________________________________

Pekerjaan Orang Tua/Wali : __________________________________________________________________

Alamat Orang Tua/Wali : _________________________________________________; RT ____; RW ____;

Desa/Kelurahan*) _______________________; Kec. ______________________

Kota/Kabupaten*) __________________________________________________

Propinsi ___________________________________; Kode Pos _______________

Telepon/HP Calon Mahasiswa : Telp __________________________/HP ________________________________

Telepon/HP Orang Tua/Wali : Telp __________________________/HP ________________________________

Menyatakan bahwa:

1. Setelah dinyatakan resmi sebagai mahasiswa, saya bersedia melaksanakan ketentuan pembayaran Biaya

Pendidikan di IT Telkom sesuai ketentuan sebagaimana tertera Lampiran Keputusan Rektor IT Telkom.

2. Saya bersedia mengikuti Peraturan Akademik yang berlaku di IT Telkom yang di antaranya: a. Sesuai ketentuan aturan pendidikan tinggi nasional, untuk dapat dinyatakan berhasil menyandang

gelar sarjana dengan menyelesaikan studi maksimal 14 semester dan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2,00.

b. Membatasi pengambilan jumlah SKS pada setiap awal semester yang didasarkan pada Indeks

Prestasi Semester (IPS) semester sebelumnya, yaitu :

No. Indeks Prestasi

Semester Sebelumnya Jumlah SKS Saksimum

Yang Diambil Pada Awal Semester

1. IP ≥ 3,00 24

2. IP < 3,00 20

3. Saya bersedia menaati segala peraturan yang diberlakukan bagi civitas academica dan warga kampus IT Telkom, sesuai dengan Pakta Integritas terlampir yang telah kami tandatangani.

4. Saya bersedia menggunakan kesempatan yang telah diberikan untuk melanjutkan studi di IT Telkom sesuai penetapan Keputusan Rektor ITTelkom Nomor KR.......... tanggal ......... yang menyatakan

bahwa saya diterima sebagai calon mahasiswa IT Telkom dari hasil Seleksi Mahasiswa Baru melalui JPPA-N Tahun Akademik 2013/2014, sehingga saya tidak akan melanjutkan ke perguruan tinggi

selain IT Telkom.

= 2 =

5. Sebagai wujud kepercayaan kepada institusi IT Telkom yang selalu berupaya untuk mempercepat

peningkatan mutu proses pendidikan yang diselenggarakannya dan juga mutu lulusannya melalui

pengembangan kurikulum, kualifikasi dan kualitas staf pengajar dan fasilitas-fasilitas pendidikan lainnya, maka Orang Tua/Wali saya bersedia memberikan Sumbangan Dana Pengembangan Pendidikan

(SDP2) sebesar N x Rp. 1.000.000,- (N = 1, 2, 3,…dst), yaitu sebesar (minimal N=1, atau Rp 1.000.000,-):

Rp_____________ ( __________________________________) <sesuai isian SDP2>

yang akan saya bayarkan bersamaan dengan pembayaran Biaya Pendidikan di ITTelkom paling lambat tanggal 15 Januari 2013.

6. Apabila saya mengundurkan diri:

i. Sebelum batas akhir pengunduran diri maka semua Biaya Pendidikan yang sudah disetorkan akan

dikembalikan, KECUALI biaya UP3 (Uang Partisipasi Pengembangan Pendidikan), yaitu:

ii. Setelah batas akhir pengunduran diri, seluruh biaya yang telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan.

iii. Batas akhir pengunduran diri calon mahasiswa tanggal 26 Juli 2013

7. Apabila saya dinyatakan DITERIMA melalui JPPA-Nasional namun ternyata TIDAK LULUS UJIAN AKHIR SMU, maka seluruh Biaya Pendidikan yang telah dibayarkan dikembalikan.

8. Apabila melanggar ketentuan dan aturan yang saya tanda tangani dalam pernyataan ini, maka saya

bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di institusi IT Telkom.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

_____________________, ____ ________________ ________

Mengetahui dan Menyetujui Orang Tua/Wali,

___________________________ (tanda tangan dan nama lengkap)

Yang Membuat Pernyataan Calon Mahasiswa,

___________________________ (tanda tangan dan nama lengkap)

Meterai

Rp 6000,-

= 3 =