pernyataan
DESCRIPTION
Pernyataan Siswa baruTRANSCRIPT
SMAN 1 Bekasi
Rev. : 0/051009 FM-ADM -39
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALISISWA BARU
SMA NEGERI 1 KOTA BEKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama orang tua/ wali siswa : …………………………………………….
2. Pekerjaan orang tua/ wali siswa : …………………………………………….
3. Alamat orang tua/ wali siswa : …………………………………………….
RT…………RW………………………….
4. Nomor Telepon / HP : …………………………………………….
5. Nama Siswa : …………………………………………….
6. Jenis kelamin : …………………………………………….
7. Diterima di kelas : …………………………………………….
8. Hubungan Keluarga : …………………………………………….
Bahwa selaku orang tua/ wali dari siswa bernama : …………………………………
Kelas ………SMA Negeri 1 Kota Bekasi saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi
kegiatan sekolah, pelaksaaan wiyatamandala dan tata tertib sekolah.
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama ( sesuai dengan agam yang dianut siswa)
3. Tidak berkeberatan siswa tersebut di atas menerima sangsi BERUPA :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/ wali ……………………….
Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang
sudah ditetapkan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.
Bekasi, …………..
Yang membuat pernyataan
Orang tua/ wali siswa
(materai 6000)
………………………
Nama dan tanda tangan
Catatan :Surat pernyataan ini ditanda tangani pada waktu menyerahkan ke panitia daftar ulang di sekolah
SMAN 1 Bekasi
Rev. : 0/051009 FM-ADM -39
SURAT PERNYATAAN SISWA BARU
SMAN 1 Bekasi
Rev. : 0/051009 FM-ADM -39
SMA NEGERI 1 KOTA BEKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nomor Pendaftaran :
2. Nama :
3. Tempat, Tanggal lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Agama :
6. NISN :
7. Di Terima di Kelas : X ( Sepuluh )
8. Nama Orang Tua :
9. Pekerjaan Orang Tua :
10. Agama Orang Tua :
11. Nama wali :
12. Pekerjaan Wali :
13. Hubungan keluarga dengan wali :
14. Alamat orang tua/ wali siswa : …………………………………………….
RT…………RW………………………….
15. Nomor Telepon / HP : …………………………………………….
Dengan sungguh- sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa saya : …………………………………4. Akan belajar tekun dan penuh semangat 5. Akan menjaga nama baik diri sendiri , keluarga dan sekolah 6. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamanadala termasuk pakaian seragam sekolah,
OSIS dan kegiatan hari-hari pertma masuk sekolah 7. Apabila saya tidak metaai ketentuan yang ditentukan oleh sekolah saya sanggup menerima sangsi,
yaitu : a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/ wali saya
5. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilakasanakan sekolahPernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.serta diketahu orang tua/wali siswa
Bekasi, …………..
Mengetahui: Yang membuat pernyataan
Orang tua/ wali siswa
(materai 6000)
……………………… ………………………
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Catatan :Surat pernyataan ini ditanda tangani pada waktu menyerahkan ke panitia daftar ulang di sekolah
SMAN 1 Bekasi
Rev. : 0/051009
FM-ADM -39