8/18/2019 permohonan-pengurangan-atau-penghapusan-sanksi-pmk-911.xlsx

1/8

Nomor :

Lampiran :

Hal : Permohonan Pengurangan atau Penghapusan

Sanksi Administrasi

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Pamekasan

Jalan . Abdul A!i! No. """ Pamekasan

Yang bertanda tangan di ba#ah ini:

Nama :

NP$P :

Jabatan :

Alamat :

Nomor %elepon :

&ertindak selaku : $ajib Pajak

$akil

dari $ajib Pajak

Nama :

NP$P :

Alamat :

&ersama ini mengajukan permohonan pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi 'ang ter(antum dalam Surat %agihan Pajak )S

Nomor :

%anggal :

sebagai akibat dari :

keterlambatan pen'ampaian SP% atas :

l SP% :

l %ahun Pajak+,asa Pajak :

l %anggal :

Pembetulan SP% atas :

l SP% :

l %ahun Pajak+,asa Pajak :

l %anggal :

l Jumlah Pemba'aran Pajak :

l %anggal Pemba'aran Pajak :

l %empat Pemba'aran Pajak :

l N%PN :

keterlambatan pemba'aran pajak atas :

8/18/2019 permohonan-pengurangan-atau-penghapusan-sanksi-pmk-911.xlsx

2/8

l SP% :

l %ahun Pajak+,asa Pajak :

l Jumlah Pemba'aran Pajak :

l %anggal Pemba'aran Pajak :

l %empat Pemba'aran Pajak :

l N%PN :

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir disampaikan :

No. Jenis Dokumen

" Surat Pern'ataan

/

0 1otokopi bukti penerimaan+bukti pengiriman surat

21otokopi Surat Setoran Pajak atau sarana administrasi lain 'ang disamakan dengan Surat Setoran Pajak

3 1otokopi Surat %agihan Pajak

Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

$ajib Pajak+$akil 4*

Keterangan :

". &erilah tanda 5 pada 'ang sesuai

/. 4* Diisi dengan pilihan 'ang sesuai

1otokopi SP%+ print out  SP% berbentuk dokumen elektronik

8/18/2019 permohonan-pengurangan-atau-penghapusan-sanksi-pmk-911.xlsx

3/8

  * :

8/18/2019 permohonan-pengurangan-atau-penghapusan-sanksi-pmk-911.xlsx

4/8

Set+Lembar

Lembar

" )Satu* Set

" )Satu* Lembar

Lembar

" )Satu* Lembar

8/18/2019 permohonan-pengurangan-atau-penghapusan-sanksi-pmk-911.xlsx

5/8

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di ba#ah ini:

Nama :

NP$P :

Jabatan :

Alamat :Nomor %elepon :

&ertindak selaku : $ajib Pajak

$akil

dari $ajib Pajak

Nama :

NP$P :

Alamat :

Sehubungan dengan surat permohonan pengurangan atau penghapusan sanksi Administrasi :

Nomor :

%anggal :

dengan ini kami men'atakan bah#a :

dilakukan karena kekhila6an atau bukan karena kesalahan kami.

Demikian surat pern'ataan ini sa'a buat dengan sebenar7benarn'a.

88888888888

$ajib Pajak+$akil 4*

Meterai Rp 6.000,-

keterlambatan pen'ampaian SP%88888888. %ahun Pajak+,asa Pajak 4*8888888888888. Yang kam88888888888888888888..

Pembetulan SP% 88888888888 %ahun Pajak+,asa Pajak 4*888888888888888. Yang kami sa888888888888888. dan kami telah melunasi kekurangan pemba'aran pajak 'ang ter(antum dalam SP%88888888888888888 pada tanggal 888888888.. di .................................................... denganN%PN........................................................9 dan+atau4*

keterlambatan pemba'aran pajak 'ang ter(antum dalam SP% 888888888888%ahun+,asa Pajak 4* 8888sebesar88888888888 'ang telah kami laksanakan pada tanggal 88888888888.. di 8888888N%PN8888888888888888.

8/18/2019 permohonan-pengurangan-atau-penghapusan-sanksi-pmk-911.xlsx

6/8

Keterangan :

". &erilah tanda 5 pada 'ang sesuai

/. 4* Diisi dengan pilihan 'ang sesuai

8/18/2019 permohonan-pengurangan-atau-penghapusan-sanksi-pmk-911.xlsx

7/8

 

888888.

i sampaikan tanggal :

pikan tanggalembetulan sebesar

88888.8888888 dengan

8/18/2019 permohonan-pengurangan-atau-penghapusan-sanksi-pmk-911.xlsx

8/8