Nomor Unrt Pendaftaran

( diisi oleh petugas )

PERMOHOIYANIZIN USAHA JASA KIONSTRT]I(SI

( ruJr( )

cv.Pusat Buntok

AIamat.

ffi

PERHATIAN:1. Penanggung Jawab perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan

lain danharus berfugas penuh ( full-time )

2. Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada satu perusahaan, satu Kegiatan

Usaha dan satu Bidang Pekerjaan Jasa Konstruksi.

3. Data Perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data

pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi, pelelangan dan

sebagainya

DIISI DENGAN HURUF CETAK

Nomor :

Kepada Yth;Kepala Dinas Pekerjaan UmumKabupaten Barito Selatandi-

Buntok

2. Data Administrasi2.1. Nama Perusahaan2.2. Bentuk Perusahaan2.3. Alamat Perusahaan

Jalan dan NomorKelurahan / DesaRT/RWKecamatanKabupatenPropinsiKode Pos

Nomor Urut Penda{tman

( diisi oleh petugas )

SURAT PERMOHONAN IZIN USAIIA JASA KONSTRUKSIKegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor )

1. Maksud1.1. Permohonan Izin untuk *) 1. Mendirikan Perusahaan Baru

2. MemperpanjanglzinUsaha3. Mengubah Perusahaan4. Mengajukan Permohonan Ulang

1.2. Bidang Pekerjaan 1. Pekerjaan Arsitektur2. Pekerjaan Sipil3. Pekerjaan Mekanikal

X

xx

4. Pekerjaan Elektrikal I5. Pekerjaan Tata Lingkungan t

PERSEROAN KOMANDITER/TERBATA S

x) Untuk nomor 2, 3 dan 4 agar mengembalikan IUJK lama

2.5.

Nomor Telepon / FaxNomor Telek

Status Perusahaan

Akte Perusahaan *)

2.6.1. PendirianNama NotarisNomorTanggal/BulaniThn

2.6.2. PerubahanNamaNotarisNomor

2.6_3.

Tanggal/Bulan/Thn

Pendftaran diPengadilan NegeriKabupaten / KodyaNomorTanggaliBulanlThn

Pengesahan olehMenteri KehakimanNomor

2.(t.4-

Tanggal/Bulan/Thn

2.7. Surat Izin Tempat Usaha (SITUySurat Keterangan DomisiliPerusahaan *)

2.8- N.P.V/.P. Perusahaan *)

3. Data Personalia

3.1. Daftar Pengurus Perusahaan3.2. Daftar Tenaga Perusahaan

3.2.1. Tenaga Non TeknikTugas Penuh

3.2.2. Tenaga Teknik

3.3. Surat Pernyataan Tenaga TeknikTugas Penuh Perusahaan

3.4. Daftar Pengalaman KerjaTenaga Teknik Tugas PenuhPerusahaan

sesuai Formulir P.l .1.

sesuai Formulir P.1.2.1.sesuai Formulir P.1.2.2.

sesuai Formulir P.1.3.

sesuai Formulir P.1.3.1.

2.4.

2.6.

1. Pusat2.Cabang

lxltl

*) Rekaman agar dilampirkan

4. Data Peralat*n / Perlengkapan Kantor

4.1. Luas Ruangan

4.2. Peralatan / PerlengkapanKantor

4.3. Peralatan

Data Keuangan

Neraca Perusahaan Tahun Terakhir

Data Pemgalaman Perusahaan

Mesin Ketik ManualKornputerMeja KerjaKursi KerjaKursi TarnuLemari ArsipKamera DigitalKalkulator

sesuai dengan formutrir P.1.4.

sesuai dengan formulir P.1.5.

sesuai dengan formulir P.1.6.

NT

BuahBuahBuahBtrahBuahBuahBuahBuah

6.

Sesuai surat perrnohonan ini telah karni isi dan karni lengkapi dengan sebenarnya dan

apabila dikernudian hari temyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka karni bersedia

menerima sanksi berupa pencabutan IUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hoktrm yang

berlaku.

Buntok, zAO

CV.PUSAT BUNTOK

Direktur

Form : P.l.3.

SURAT PERNYATAANTTENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. NAMA2. N.K.T.T./SKK

3. ALAMAT TEMPAT TINGGALo Jalan dan Nomoro Kelurahan I Desao Kecanrata,ile Kabupaten / Kotao Propinsio KodePos

4. TELEPON

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas

Penuh pada perusahaan:

Nama Pentsahaan :

Alarnat Pomsahaan :

Pernyataan ini berserta lampiran pengalarnan kerja saya buat dengan sebenanrya dan

apabila dikemudian hari ternyata pemyataim frrsebut tidak bEnar, saya b€rsedia dituntut sesuai

dengan ketenturan hukurn yang berlaku.

Bertanggung Jawab atas kebenaranPernyataan tersobut

Buntols 2812

Yangmenyatakan,

cv.PUSAT BL]NTOK

Direkfirr

MateraiRp" 6.000

No, Nsffa/Msdel,&lssflrx/Alot JuarlahKaFqqitas dou (hrtFtrl

,,: psdfls{fllinitMmk;?ypsdshNswr

MEsiu Peral*tsn ,

, T€hun,Penrhuatar

Krmdiui :

&arklBurok)Lokaoi gekarang Kwsrrilik{tn

1

2

3

4

pArrAR 3m ML+4,T3.NJ$RU SAHAANForm: P.1.4.

Buntok, 2012

CV.PUSAT BLTNTOK

Direktur

Catatan I

t. Apabila tidak memadai, formulir ini dapat dilruat sendiri dengan mengikuti formot formulir ini

2. Sewaktu-waktu apabila dtperlukan harus dapat menmjukm bukti kepemilikan alat.

DATTAR PENGALAMAN KERJA PERUSAHAANForm : P.1.6.

No. Nama Paket PekeriaanSidang / Sub Bidang

PekerjaanLokasi

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesoi menunrt

Nama Alamat Nemordan Tanggal Nilai Konuak BA. $erah Terima

2 3 4 5 6 7 8 I 10

PI iRUSAHAN IAMA

Buntok, 2Al2

CV,PUSAT BIINTOK

Direktur

Cat&tan:

1. Apabilatidak merradai, fonnulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini

No Jabatan Nama Alamat WargaNecara

KelahiranPendidikanTemn*t TellBIn/Thn

I 2 3 4 5 6 7 I

I

pArT4B PpNGURU $ PqRITSAHAAI,{. Form : P.1.1.

Buntok, 2012

CV.PUSAT BLINTOK

Direktur

Catetan :

1. Lampirkan rekaman KTP,2. Apabila ttdak memadai, fbrmulir ini dapat dibuat sendin dengan mengikuti format formulir ini,

No Nama PendidlkanTerakhir Nomor ljazah Keahlian Alamat

2 J 4 5 6

Buntok,

Form zP,l.Z.l.

2012

CV.PUSAT BUNTOK

Direktur

Catatan:1. Iampirkan rekaman KTP.2. Apabila tidak memadai, formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.

No Nama Alamat N.K.T.T/SKK1 2

aJ 4

1

Tugas Penu}

Tidak Tugas Penuh

Form :P.1.2.2.

Buntok, 2012

CV.PUSAT BLINTOK

Direktur

Catatan :

1. Lampirkan rekaman KTP.2. Apabila tidak manadai, fbrmulir inr dlapat dibuat sendin dengan mengikuti format formulir ini.

No Tahun Provek/ KeciatanPemberi Pekerjaan JabatanNama Lokasi

1 ? 5 4 5 6

Buntok,

f,'orm : P.1.3.1.

2012

CV.PUSAT BUNTOK

Direktur

Catatan :

1. Apabila tidak memadai, lbrmulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini,

NERACA TAHTIN TERAKHIRPER TANGGAL 31 BULAN Desember TAHUN 2011

( Dalam Ribuan Rupiah )

AKTIVA

Piutang Jangka Pendek( s/d enam bulan )Piutang Jangfta Panjang( lebih dari enam bulan )

Catatan i

1. Apabila tidak memadai, lbrmulir ini dlapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini

Form: P.1.5.PASIVA

Rp.1.

2.

*)

Buntok, 20lZ

CV.Pusat Buntok

Direktur

L AKTIVA LANCAR IV. HUTANG JANGKA PENDEKKasBankPiutang *)

Persediaan BarangPekerjaan dalam proses

Jumlah ( a )

AKTIVA TETAPPeralatan dan MesinInventarisGedung - GedungTanah

Jumlah ( b )

AKTIVALAINNYA(c)

Rp.Rp..Rp.Rp..Rp..

Rp.

Rp.Rp.Rp.Rp.

u.

III.

Rp

Rp.

Rp..

Hutang DagangHutang PajakHutang Lainnya

Jumlah ( d

Rp.Rp..Rp..

V. HUTANG JANGKA PANJANG ( e )

KEKAYAAN BERSIH (a+b+c) - (d+e)u.

Rp.

Rp.-

Rp.

Jumlah Rp. Jumlah Rp.