permen no.1 2013

PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA NOMOR 01 TAHUN 2013

TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 07 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM

ADIPURA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan masyarakat yang sehat, lingkungan hidup yang lestari, serta menjadikan sampah sebagai sumber daya perlu dilaksanakan program adipura di kabupaten/kota;

b. bahwa Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 07 Tahun 2011 tentang pedoman Pelaksanaan Program Adipura sudah tidak sesuai dengan perkembangan keadaan, sehingga perlu dilakukan penyempurnaan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 07 Tahun 2011 tentang Program Pedoman Pelaksanaan Program Adipura;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang

Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 81 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5347);

4. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 91 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 141);

SALINAN

1267

5. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara Serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 92 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 142);

6. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Lingkungan Hidup sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 18 Tahun 2012 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1067);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 07 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM ADIPURA.

Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 07 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Adipura diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan Pasal 16 diubah, sehingga berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 16

(1) Penilaian non fisik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) huruf a, ayat (2) huruf a, dan ayat (3) huruf a dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) periode pelaksanaan Program Adipura.

(2) Penilaian non fisik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada daftar isian non fisik Program Adipura sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(3) Berdasarkan daftar isian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Tim Pemantau melakukan penilaian sesuai dengan indikator dan skala nilai non fisik Program Adipura sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, Lampiran II, Lampiran III, dan Lampiran IV yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

1268

2. Ketentuan Pasal 18 diubah, sehingga berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 18

(1) Pemantauan fisik terhadap pengelolaan sampah dan ruang terbuka hijau sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) huruf a dilakukan melalui: a. pemantauan I;

b. pemantauan II; dan/atau

c. pemantauan verifikasi.

(2) Pemantauan fisik terhadap pengendalian pencemaran air sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) huruf b dilakukan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1(satu) periode pelaksanaan Program Adipura.

(3) Pemantauan verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c hanya dilakukan apabila dianggap perlu.

(4) Pemantauan fisik terhadap pengendalian pencemaran udara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) huruf c dilakukan 1 (satu) kali pada saat musim kemarau.

3. Ketentuan Pasal 20 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 20

(1) Lokasi pemantauan I sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf a terdiri atas: a. permukiman, meliputi:

1. permukiman menengah, sederhana; dan

2. permukiman pasang surut;

b. fasilitas kota, meliputi: 1. jalan arteri dan kolektor;

2. pasar;

3. pertokoan;

4. perkantoran,

5. sekolah;

6. rumah sakit/puskesmas;

7. hutan kota; dan

8. taman kota;

1269

c. fasilitas transportasi, meliputi: 1. terminal;

2. stasiun kereta api; dan

3. pelabuhan laut/sungai dan udara;

4. bandara (bandar udara)

d. perairan terbuka, meliputi: 1. sungai, danau, situ, dan/atau kanal;

2. saluran terbuka antara lain primer, sekunder, dan tersier;

e. fasilitas kebersihan, meliputi: 1. TPA;

2. Bank sampah; dan

3. fasilitas pengolahan sampah (reduce, reuse, and recycle), antara lain TPST dan TPS 3R;

f. pantai wisata;

g. evaluasi kualitas udara kota meliputi jalan arteri atau jalan kolektor kota (bukan jalan nasional);

h. pengendalian pencemaran air: 1. perairan terbuka dan/atau sumber air

permukaan; dan

2. sarana pengelolaan limbah terpusat atau komunal baik untuk industry dan/atau kegiatan usaha skala kecil, dan/atau domestik.

(2) Lokasi pemantauan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang wajib dinilai, terdiri atas: a. permukiman menengah dan sederhana;

b. jalan arteri dan kolektor;

c. pasar;

d. perkantoran;

e. pertokoan;

f. sekolah;

g. rumah sakit/puskesmas;

h. hutan kota;

i. taman kota;

j. perairan terbuka/sumber air permukaan;

k. TPA;

l. Bank Sampah

m. fasilitas pengolahan sampah (reduce, reuse, and recycle), antara lain TPST dan TPS 3R.

1270

(3) Lokasi pemantauan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang tidak wajib dinilai, terdiri atas: a. permukiman pasang surut;

b. terminal bus/angkot;

c. perairan terbuka/saluran terbuka;

d. pelabuhan laut/sungai;

e. bandar udara;

f. stasiun kereta api; dan

g. pantai wisata.

(4) Kabupaten/kota yang tidak memiliki lokasi yang wajib dinilai sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diberi nilai 30 (tiga puluh).


Pasal 25

(1) Berdasarkan laporan hasil pemantauan fisik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24, Deputi menetapkan kabupaten/kota yang akan dilakukan pemantauan II.

(2) Penetapan pemantauan II kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan apabila nilai fisik hasil pemantauan I telah lengkap dan divalidasi oleh Tim Teknis serta masuk dalam skala nilai baik


Pasal 26

(1) Dalam hal nilai pemantauan II berbeda secara signifikan dengan pemantauan I, dapat dilakukan validasi nilai dengan verifikasi lapangan dan/atau validasi melalui foto.

(2) Pemantauan verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Kementerian Lingkungan Hidup dan/atau tim independen yang ditunjuk oleh Deputi.

(3) Tim pemantau dalam melaksanakan verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilengkapi dengan surat tugas dari Deputi.

1271

(4) Tim pemantau yang melaksanakan verifikasi melaporkan hasil verifikasi kepada Tim Teknis yang dituangkan dalam berita acara.

(5) Pemantauan verifikasi dilaksanakan berdasarkan mekanisme pemantauan Program Adipura sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.


Pasal 27

Penilaian Adipura kencana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a angka 1 didasarkan pada kriteria dan indikator sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Menteri ini.


Pasal 32

Kode etik penyelenggaraan Program Adipura: a. melakukan penyelenggaraan secara obyektif, netral,

dan independen berdasarkan fakta di lapangan;

b. menaati semua ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri ini;

c. tidak diperbolehkan memberi, meminta dan/atau menerima sesuatu dalam bentuk apapun, yang berhubungan dengan pelaksanaan penyelenggaraan Program Adipura;

d. tim pemantau pengelolaan sampah dan ruang terbuka hijau tidak menginformasikan waktu dan lokasi pelaksanaan penilaian/lokasi yang akan dikunjungi kepada aparat pemerintah kabupaten/kota terkait;

e. tidak menginformasikan hasil penilaian dan pemantauan kepada pihak manapun; dan

f. dalam melaksanakan penyelenggaraan Adipura, tim pemantau diharuskan berperilaku santun.

8. Ketentuan Lampiran I, Lampiran II, Lampiran III, Lampiran IV, Lampiran V, dan Lampiran VI diubah, sehingga berbunyi menjadi sebagaimana tercantum

1272

dalam Lampiran I, Lampiran II, Lampiran III, Lampiran IV, Lampiran V, dan Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal II Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 19 Pebruari 2013


ttd

BALTHASAR KAMBUAYA

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 21 Pebruari 2013

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ttd AMIR SYAMSUDIN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 306

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Hukum dan Humas,

Rosa Vivien Ratnawati

1273

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA NOMOR 01 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 07 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM ADIPURA

DAFTAR ISIAN NON FISIK PROGRAM ADIPURA

I. Lembar Pernyataan

Mengingat kebenaran data sangat diperlukan dalam analisis bagi penyusunan profil kota, bersama ini saya sebagai bupati/walikota ............................. menyatakan bahwa format isian untuk penyusunan profil kota ini telah diisi dengan sebenarnya dan dapat saya pertanggungjawabkan.

................., .................. 20...

Bupati/Walikota, (............................................)

II. Lembar Visi, Misi dan Komitmen Kepala Daerah

Terdiri dari Visi, Misi, Kebijakan, Rencana Strategis dan Program yang memuat tentang kebersihan dan keteduhan; pengendalian pencemaran udara (khusus untuk kota Metropolitan dan Besar) dan pengendalian pencemaran air. (Lampirkan dokumen terkait)

III. Daftar Isian dan Pertanyaan

A. Data Umum Kabupaten/Kota 1. Nama kabupaten/kota : ..................................................................

2. Nama ibu kota : ..................................................................

3. Provinsi : ..................................................................

4. Pendapatan/kapita : ..................................................... Rp/jiwa.

5. Jumlah penduduk dan luas wilayah: a. Isian untuk kota:

1) Luas wilayah administrasi perkotaan : ................ (km2).

2) Jumlah penduduk di wilayah administrasi : ................ (jiwa).

b. Isian untuk kabupaten: 1) Luas wilayah administrasi : ................ (km2).

2) Jumlah penduduk di wilayah perkotaan : ................ (jiwa). (urban)

1274

3) Luas daerah perkotaan/daerah pelayanan : ................ (km2). kebersihan

4) Jumlah penduduk di daerah perkotaan : ................ (jiwa). /pelayanan kebersihan

6. Topografi:

a. Pantai :.......................................

b. Pegunungan :.......................................

c. Pasang surut :.......................................

d. Rawa-rawa :.......................................

e. Datar :.......................................

7. Penghargaan tingkat Nasional untuk Pemerintah Daerah dalam bidang Permukiman, Transportasi, Perkotaan yang diperoleh:

No. Jenis Penghargaan Lembaga yang memberikan Tahun

a. b. c. d. dst

B. Institusi

1. Kelembagaan. a. Pengelolaan lingkungan hidup.

Apakah ada lembaga yang menangani pengelolaan lingkungan hidup di kabupaten/kota Saudara? (termasuk di dalamnya pengendalian pencemaran udara dan pengendalian pencemaran air) 1) Ya, sebutkan dan lampirkan struktur dan tupoksi

organisasinya (Lampiran 1).

2) Tidak.

b. Pengelolaan kebersihan dan pengelolaan sampah 1) Apakah ada lembaga/unit pengelola kebersihan/ sampah di

kabupaten/kota Saudara? a) Ya, sebutkan dan lampirkan struktur organisasinya

berikut tupoksi (Lampiran 2).

b) Tidak.

2) Apakah dalam pengelolaan kebersihan/sampah melibatkan pihak ketiga ? a) Ya, lampirkan surat perjanjian/kontrak kerja (Lampiran

3).

b) Tidak.

c. Pengelolaan ruang terbuka hijau. 1) Apakah ada lembaga/unit pengelola RTH di kabupaten/kota

Saudara? a) Ya, sebutkan dan lampirkan struktur organisasinya

berikut tupoksi (Lampiran 4).

b) Tidak.

1275

2) Apakah dalam pengelolaan RTH melibatkan pihak ketiga? a) Ya, lampirkan surat perjanjian/kontrak kerja (Lampiran

5).

b) Tidak.

2. Produk hukum. Sebutkan produk hukum yang dimiliki kabupaten/kota Saudara:

No.

Komponen

Bentuk Peraturan Dan atau pedoman

teknis

Nomor dan tanggal

pengesahan Tentang Keterangan

a. Pengelolaan lingkungan hidup

b. Pengelolaan kebersihan/sampah

c. RTH. Catatan: Kolom keterangan diisi untuk memberikan keterangan jika

produk hukum masih dalam proses (belum disahkan).

3. Anggaran a. Anggaran untuk pengelolaan sampah dan RTH

No. Jumlah anggaran Jumlah Anggaran Prosentase

(tahun terakhir)

Tahun 2011

Tahun 2012

1) APBD total 2) Lembaga pengelola

lingkungan hidup.

3) APBD sektor lain yang terkait dengan pengelolaan lingkungan hidup

4) APBD Pengelola Kebersihan

5) APBD Pengelola RTH.

6) Pendapatan asli daerah (PAD).

Catatan: hanya untuk anggaran tahun terakhir Prosentase = jumlah anggaran tiap lembaga x 100% jumlah anggaran APBD

b. Sebutkan potensi dan realisasi penerimaan retribusi untuk

kebersihan tahun 2011 dan 2012

Komponen Tahun Penerimaan

Retribusi (000,-) Prosentase Realisasi Target Realisasi Kebersihan/sampah 2011 2012

C. Sarana dan Prasarana

1. Fasilitas. a. Pengelolaan kebersihan/sampah

1276

1) Tempat Penanganan Sampah

No. Tempat Penanganan Lokasi Jumlah Kapasitas (m3/hari)

TPS 3R (termasuk pengolahan sampah)

2) Apakah kabupaten/kota Saudara memiliki tempat pemrosesan akhir sampah (TPA)? a) Ya (sebutkan luas (ha) dan lokasinya).

b) Tidak.

3) Berapa tahun sisa umur TPA di kabupaten/kota saudara?

4) Sebutkan luasan TPA yang sudah terpakai (dalam ha)?

5) Sistem operasional TPA yang digunakan: a) Open dumping.

b) Control landfill.

c) Sanitary landfill.

6) Jarak TPA a) Jarak TPA dengan perumahan : ................ (km).

/permukiman terdekat.

b) Jarak TPA dengan sungaiat : ....... ......... (km). /badan air terdek

c) Jarak TPA dengan pantai : .... ............ (km).

7) Alat angkut:

No Jenis Alat Angkut Jumlah Kapasitas per unit

(m3) Ritasi

Masih Beroperasi Ya Tidak

a) Gerobak sampah

b) Gerobak motor sampah

c) Truk terbuka

d) Truk compactor

e) Dump truck

f) Arm roll

g) Trailer container

8) Apakah kabupaten/kota Saudara memiliki alat angkut

dengan fasilitas pemisahan? Sebutkan jumlah dan kapasitas per unit.

b. Pengelolaan RTH.

1) Apakah kabupaten/kota Saudara memiliki RTH Publik?

2) Sebutkan jumlah dan luas seluruh RTH Publik di kabupaten/kota Saudara?

1277

3) Prosentase luas RTH dibandingkan dengan luas wilayah: a) Perkotaan/urban area untuk Kabupaten.

b) Administrasi kota untuk Kota.

4) Siapa penanggung jawab pengelolaan RTH?

5) Apakah memiliki tempat pembibitan? Sebutkan alamat lengkap lokasi tempat pembibitan tersebut.

6) Apakah kabupaten/kota Saudara memiliki hutan kota? Sebutkan lokasinya.

7) Sebutkan jumlah dan luas seluruh hutan kota yang telah ditetapkan dengan peraturan daerah/peraturan kepala daerah, dan lampirkan bukti pendukung (Lampiran ..).

2. Tingkat pelayanan.

a. Pengelolaan kebersihan/sampah 1) Sebutkan total timbulan : ....... (m3/hari dan/atau ton/hari).

sampah kota tahun 2011-2012

2) Sebutkan jumlah : .............. (m3/hari atau ton/hari). sampah yang terangkut tahun 2011-2012

3) Penanganan sampah:

NO PENANGANAN VOLUME (m3)/bulan

PROSENTASE (dari total timbulan)

a) Diangkut ke TPA

b) Diolah: i. Kompos

(organic)

ii. Daur ulang

c) Tidak terangkut

4) Komposisi sampah Kota Saudara

No Komponen sampah Volume (m3) 2010 2011 2012

a) Sampah basah/organic

b) Kertas

c) Plastik

d) Kayu

e) Logam

f) Kaca/gelas

g) Karet/kulit

h) Kain

i) Lain-lain

Jumlah

1278

5) Berapa lama sampah berada di TPS (holding time)? a) < 6 jam.

b) 7 jam 18 jam.

c) 19 jam 24 jam.

d) 25 jam 48 jam.

e) 48 jam.

6) Apakah penanganan transportasi sampah melibatkan swasta atau BUMD? Jelaskan (untuk kota metropolitan dan besar). a) Ya .

b) Tidak.

7) Sebutkan tingkat pelayanan kebersihan kota:

No Pelayanan Tingkat Pelayanan

2010 2011 2012 a) Luas daerah

pelayanan ........(ha) ........(ha) ........(ha)

b) Luas daerah pelayanan terhadap luas perkotaan

.........% .........% .........%

c) Jumlah penduduk terlayani

........jiwa ........jiwa ........jiwa

d) Jumlah penduduk terlayani terhadap jumla penduduk perkotaan

.........% .........% .........%

b. Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau (RTH)

NO Jenis RTH Luas Keterangan

D. Manajemen

1. Perencanaan. a. Apakah kabupaten/kota saudara memiliki rencana induk

pengelolaan sampah? 1) Ya, jelaskan dan lampirkan rencana induk tersebut.

2) Tidak.

b. Apakah kabupaten/kota saudara memiliki rencana induk pengelolaan Ruang Terbuka Hijau (RTH) 1) Ya, jelaskan dan lampirkan rencana induk tersebut.

2) Tidak.

c. Apakah pemerintah kabupaten/kota memiliki rencana umum tata ruang (RUTR) ? 1) Ya.

2) Tidak.

1279

d. Apakah ada penetapan lokasi TPA/TPST dalam RUTR? Jelaskan.

e. Apakah ada penetapan target pengurangan volume sampah? Jelaskan prosentase pengurangan volume sampah (m3) per tahun.

Pengurangan volume sampah tahun 2011

Pengurangan volume sampah tahun 2012

Target (m3)

Realisasi (m3)

SDM yang melakukan

Target (m3)

Realisasi (m3)

SDM yang melakukan

f. Apakah ada penetapan target volume sampah yang diolah dengan 3R rata-rata (m3/bulan)? Jelaskan.

volume sampah terolah tahun 2011


Target (m3)

Realisasi (m3)

SDM yang melakukan

Target (m3)

Realisasi (m3)

SDM yang melakukan

g. Apakah ada penetapan rencana fasilitas TPS 3R? Sebutkan jumlah (unit/tahun) dan kapasitasnya (m3/tahun).



Target (m3)

Realisasi (m3)

SDM yang melakukan

Target (m3)

Realisasi (m3)

SDM yang melakukan

h. Apakah ada penetapan rencana pemberian insentif dalam pengurangan sampah? Jelaskan.

Pemberian insentif tahun 2012 Pemberian insentif tahun 2013

Target Realisasi Target Realisasi

3. Pelaksanaan.

a. Apakah ada kegiatan pengomposan di TPA? Jelaskan prosesnya, berapa volume sampah (m3/bulan) yang dibuat kompos?

b. Apakah ada kegiatan 3R pada lokasi-lokasi di bawah ini :

No Lokasi Alamat Jenis

Pemantafaatan Sampah

Volume Sampah

yang Diolah

(m3)/Bulan

Pelaksana (Jelaskan)

1) Perumahan

2) Pasar

3) Perkantoran

4) Sekolah

1280

5) Hotel

6) Terminal

7) Rumah Sakit/ Puskesmas

8) Lainnya, sebutkan

Catatan: Lokasi sesuaikan dengan lokus GIB

c. Apakah ada upaya penambahan luas RTH? 1) Ya, jelaskan dan berapa % penambahannya?

2) Tidak.

4. Pengendalian. a. Apakah ada pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan

pengelolaan kebersihan/sampah? 1) Ya, Jelaskan dan lampirkan bukti-bukti hasil

pengawasan/laporan pelaksanaan (Lampiran 8).

2) Tidak.

b. Apakah hasil-hasil pengawasan ditindak lanjuti? 1) Ya, jelaskan.

2) Tidak.

c. Apakah ada pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan pengelolaan RTH? 1) Ya, lampirkan bukti-bukti hasil pengawasan/laporan

pelaksanaan (Lampiran 9).

2) Tidak.

d. Apakah hasil-hasil pengawasan ditindak lanjuti? 1) Ya, Jelaskan.

2) Tidak.

E. Bank Sampah 1. Apakah kab/kota saudara mempunyai bank sampah? Jelaskan dan

sebutkan jumlah serta alamat bank sampah tersebut

No Nama Bank

Sampah Alamat

Jumlah Sampah

Yang dikelola

(m3/bulan)

% sampah yang

dikelola/bulan

Omset Bank

Sampah (Rp/Bulan)

a. .. b. .. c. ..

2. Apakah pengelolaan Bank Sampah di Kabupaten/Kota Saudara telah mengikuti pelatihan mengenai Bank Sampah? a. Ya (Jelaskan).

b. Belum.

3. Sebutkan dan jelaskan struktur organisasi Bank Sampah di Kabupaten/Kota Saudara

4. Bagaimana penanganan residu dari bank sampah? jelaskan

1281

F. Partisipasi Masyarakat

Non Partisipasi (Penyebaran Informasi dan Program Aksi Top Down) 1. Apakah ada kegiatan sosialisasi atau penyuluhan masalah

persampahan dan atau penghijauan di lingkungan permukiman/perumahan Bapak/Ibu/Sdr ? *) a. Ada.

b. Tidak ada

c. Tidak Tahu

*)catatan: a. Bila menjawab ada, pertanyaan dilanjutkan ke nomor 2

b. Bila menjawab tidak ada atau tidak tahu ke nomor 3

2. Bila ada, apakah kegiatan sosialisasi atau penyuluhan dimaksud berasal dari pemerintah atau swadaya murni masyarakat ? a. Pemerintah.

b. Swadaya Murni Masyarakat

c. Lainnya .

d. Tidak Tahu

3. Apakah ada kegiatan pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan di lingkungan permukiman/perumahan Bapak/Ibu/Sdr ?*) a. Ada.

b. Tidak ada

c. Tidak Tahu


b. Bila menjawab tidak ada atau tidak tahu, maka lanjutkan ke pertanyaan bagian Pra Partisipasi (Penyebaran Informasi Rencana Penyusunan Program Aksi)

4. Bila ada, apakah kegiatan pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan dimaksud berasal dari pemerintah atau swadaya murni masyarakat ?*) a. Pemerintah.

b. Swadaya Murni Masyarakat

c. Lainnya ..

d. Tidak Tahu

*)catatan: a. Bila menjawab pemerintah, pertanyaan dilanjutkan ke nomor 5

b. Bila menjawab swadaya murni masyarakat, pertanyaan dilanjutkan ke nomor 20.

c. Bila menjawab lainnya atau tidak tahu, maka lanjutkan ke pertanyaan bagian Pra Partisipasi (Penyebaran Informasi Rencana Penyusunan Program Aksi)

5. Bila dari pemerintah, apakah ada kelompok/organisasi masyarakat (seperti KSM, RT/RW dsj.) yang dilibatkan dalam kegiatan pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan dari

1282

pemerintah di lingkungan permukiman/perumahan Bapak/Ibu/Sdr ? *) a. Ada.

b. Tidak ada

c. Tidak Tahu


b. Bila menjawab tidak ada atau tidak tahu, maka tidak perlu dilanjutkan. Ini berarti Tingkat Partisipasinya tergolong Non Partisipasi atau Sangat Jelek.

6. Bila ada dilibatkan, apakah kelompok/organisasi masyarakat yang terlibat itu bersifat sukarela atau diupah pemerintah (mendapat honorarium)? *) a. Sukarela.

b. Diupah (honorarium)

c. Tidak Tahu

*)catatan: a. Bila menjawab sukarela, pertanyaan dilanjutkan ke point 7

b. Bila menjawab diupah atau tidak tahu, maka wawancara dihentikan (tidak perlu dilanjutkan).

7. Bila sukarela, apa bentuk keterlibatan kelompok/organisasi masyarakat masyarakat dalam kegiatan pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan dari pemerintah di lingkungan permukiman/perumahan Bapak/Ibu/Sdr ? *) (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Perencanan program

b. Penyusunan Organisasi dan Kepengurusan

c. Pelaksanaan Program

d. Monitoring dan Evaluasi

e. Pengawasan

f. Tidak tahu

*)catatan: Apapun pilihan jawaban responden, lanjutkan ke bagian Partisipasi Struktural nomor 15

Pra Partisipasi (Penyebaran Informasi Rencana Penyusunan Program Aksi)

8. Menurut Bapak/Ibu/Sdr, apakah ada rencana pemerintah untuk

menyusun program aksi pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan di lingkungan permukiman/perumahan Bapak/Ibu/Sdr ? *) a. Ada.

b. Tidak ada

c. Tidak Tahu

*)catatan: Bila menjawab tidak ada atau tidak tahu, maka pengisian tidak perlu dilanjutkan.

1283

9. Bila ada, apakah ada kesempatan atau akses bagi Bapak/Ibu/Sdr untuk memberikan saran atau pendapat atas rencana program aksi yang akan disusun tersebut? *) a. Ada.

b. Tidak ada

c. Tidak Tahu

*)catatan: a. Bila menjawab ada, pertanyaan dilanjutkan ke bagian Partisipasi

Marjinal (Konsultasi Rencana Penyusunan Program Aksi)

b. Bila menjawab tidak ada, maka wawancara dilanjutkan ke pertanyaan nomor 10.

c. Bila menjawab tidak tahu, maka pengisian tidak perlu dilanjutkan.

10. Bila tidak ada kesempatan memberikan saran/pendapat, apakah

Bapak/Ibu/Sdr merasa berkeberatan atau mengeluh setelah diumumkannya rencana pemerintah untuk menyusun program aksi pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan di lingkungan permukiman/perumahan Bapak/Ibu/Sdr ? *) a. Ya

b. Tidak

c. Tidak Tahu

*)catatan: Apapun pilihan jawaban, pengisian tidak perlu dilanjutkan.

Partisipasi Marjinal (Konsultasi Rencana Penyusunan Program Aksi)

11. Menurut Bapak/Ibu, Sdr, apakah pemerintah dinilai sudah

melakukan konsultasi ke masyarakat, setelah Bapak/Ibu/Sdr diberikan kesempatan menyampaikan saran dan pendapatnya atas rencana pemerintah untuk menyusun program aksi pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan di lingkungan permukiman/perumahan Bapak/Ibu/Sdr ? *) a. Sudah

b. Belum

c. Tidak Tahu

*)catatan: Bila menjawab Belum atau tidak tahu, maka pengisian tidak perlu dilanjutkan.

12. Setelah dilakukannya konsultasi ke masyarakat, apakah ada tokoh-

tokoh/organisasi perwakilan di lingkungan permukiman/perumahan Bapak/Ibu/Sdr yang diundang pemerintah untuk membahas rencana program aksi pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan dimaksud? *) a. Ada.

b. Tidak ada

c. Tidak Tahu

*)catatan:

1284

a. Bila menjawab ada, pertanyaan dilanjutkan ke bagian Partisipasi Substansial (Pelibatan Masyarakat Dalam Perencanaan Program Aksi)

b. Bila menjawab tidak ada atau tidak tahu, maka pengisisan tidak perlu dilanjutkan.

Partisipasi Substansial (Pelibatan Masyarakat Dalam Perencanaan Program Aksi)

13. Bagaimana bentuk pelibatan perwakilan masyarakat dalam

penyusunan membahas rencana program aksi pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan yang Bapak/Ibu/sdr ketahui: a. Mengundang langsung beberapa tokoh masyarakat;

b. Membentuk suatu Komite atau Forum Rembuk Warga, atau sejenis..

c. Tidak Tahu 14. Adakah pembahasan secara periodic (lebih dari satu kali

pertemuan) antara perwakilan masyarakat bersama pemerintah dalam menyusun rencana program aksi pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan dimaksud? *) a. Ada.

b. Tidak ada

c. Tidak Tahu

*)catatan: a. Bila menjawab ada, maka pengisian tidak perlu dilanjutkan.

b. (2)Bila menjawab tidak ada atau tidak tahu, maka pengisian tidak perlu dilanjutkan.

Partisipasi Struktural (Kerjasama/Kemitraan, Pendelegasian Kewenangan, dan Kontrol Masyarakat) 15. Apakah keterlibatan kelompok/organisasi masyarakat (seperti KSM,

RT/RW dsj.) dalam kegiatan pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan dari pemerintah didasarkan pada kesepakatan kerjasama (kemitraan) atau pendelegasian kewenangan pengelolaan program aksi lingkungan permukiman/perumahan Bapak/Ibu/Sdr ? *) a. Kesepakatan Kerjasama (Kemitraan)

b. Penyerahan/Pendelegasian Kewenangan Pengelolaan

c. Tidak Tahu

*)catatan: a. Bila menjawab kesepakatan kerjasama, pertanyaan dilanjutkan

ke nomor 16 & 18

b. Bila menjawab penyerahan kewenangan, pertanyaan dilanjutkan ke nomor 17 & 19

c. Bila menjawab tidak tahu, maka pengisian tidak perlu dilanjutkan.

1285

16. Bila kerjasama (kemitraan), adakah bukti tertulis yang mengatur adanya kesepakatan kerjasama (kemitraan) pengelolaan program aksi antara kelompok/organisasi masyarakat dengan pihak pemerintah ? a. Ada.

b. Tidak ada

c. Tidak Tahu 17. Bila pendelegasian kewenangan, adakah bukti tertulis yang

mengatur adanya penyerahan/pendelegasian kewenangan pengelolaan program aksi dari pihak pemerintah kepada kelompok/organisasi masyarakat? a. Ada.

b. Tidak ada

c. Tidak Tahu 18. Dalam kerangka kerjasama (kemitraan) dimaksud, apakah bentuk

peran dan tanggung jawab pemerintah dalam program aksi pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan dari pemerintah di lingkungan permukiman/perumahan Bapak/Ibu/Sdr ? *) (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Bantuan Dana Operasional

b. Bantuan Pembangunan Sarana Prasarana

c. Bantuan Peralatan

d. Bantuan Jasa Pengangkutan Residu Sampah

e. Bantuan Bibit

f. Lainnya (sebutkan).

g. Tidak tahu

*)catatan: Bila menjawab tidak tahu, maka pengisian tidak perlu dilanjutkan.

19. Dalam kerangka pendelegasian kewenangan dimaksud, apakah

kelompok/organisasi masyarakat yang diberi kewenangan pengelolaan program aksi tersebut masih memperoleh bantuan dana operasional secara rutin (setiap bulan) dari pemerintah ? *) a. Ya

b. Tidak

c. Tidak Tahu

*)catatan: Bila menjawab tidak tahu, maka pengisian dihentikan (tidak perlu dilanjutkan).

20. Apakah kelompok/organisasi masyarakat yang sudah berswadaya murni mengelola program aksi pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan di lingkungan permukiman/perumahan Bapak/Ibu/Sdr masih memperoleh bantuan dana operasional secara rutin (setiap bulan) dari pemerintah ? *) a. Ya

b. Tidak

1286

c. Tidak Tahu

*)catatan: a. Bila menjawab Ya, maka kelompok/organisasi masyarakat

dimaksud belum berswadaya murni, dan status program aksi yang dikelolanya adalah kesepakatan kerjasama (kemitraan) dengan pemerintah.

b. Bila menjawab tidak, pertanyaan dilanjutkan ke point 21.

c. Bila menjawab tidak tahu, maka pengisian dihentikan (tidak perlu dilanjutkan).

21. Apakah bentuk kemampuan swadaya murni kelompok/organisasi

masyarakat yang mengelola program aksi pemilahan/pengolahan sampah dan atau penghijauan di lingkungan permukiman/perumahan Bapak/Ibu/Sdr meliputi aspek-aspek berikut ini? *) (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Swadaya Dana Operasional

b. Swadaya Pembangunan Sarana Prasarana Pengolahan Sampah

c. Swadaya Peralatan

d. Bantuan Jasa Pengangkutan Residu Sampah

e. Swadaya Pengadaan Bibit Tanaman

f. Swadaya Penanaman Bibit Tanaman

g. Lainnya (sebutkan).

h. Tidak tahu

*)catatan: Bila menjawab tidak tahu, maka pengisian dihentikan (tidak perlu dilanjutkan).

IV. Tata Cara Pengisian Daftar Isian Non Fisik Daftar isian kabupaten/kota mencakup aspek-aspek penting dalam pengelolaan lingkungan hidup, yang terdiri atas komitmen pemerintah daerah, institusi dan manajemen.

Daftar isian ini terdiri dari 3 (tiga) bagian utama yaitu lembar pernyataan; visi, misi dan komitmen Kepala Daerah serta daftar isian dan pertanyaan. Lembar pernyataan berisi tentang pernyataan dari bupati/walikota mengenai kebenaran data yang telah diisi. Lembar pernyataan ini ditandatangani oleh bupati/walikota, diberi cap dan ditulis di atas kertas kop bupati/walikota. Lembar visi, misi dan komitmen berisi tentang visi, misi dan komitmen Kepala Daerah dalam pengelolaan lingkungan perkotaannya yang dituangkan dalam bentuk kebijakan dan/atau program pengelolaan lingkungan perkotaan.

Daftar isian dan pertanyaan terdiri dari data umum kota, institusi, manajemen dan partisipasi masyarakat.

A. Data Umum Kabupaten/Kota.

Bagian ini memuat tentang informasi umum kota, kategori kota, jumlah penduduk, wilayah pelayanan, kondisi geografi dan pemetaan perairan terbuka. Jika tempat jawaban yang disediakan tidak mencukupi,

1287

jawaban dapat diisi dengan menggunakan lembar tersendiri sebagai lampiran. Angka 1, cukup jelas.

Angka 2, untuk kabupaten diisi dengan nama kota yang diusulkan sebagai peserta Program ADIPURA (dapat berupa ibu kota kabupaten atau kota lain dalam wilayah kabupaten tersebut).

Angka 3, cukup jelas.


Angka 5, huruf a , angka 1), cukup jelas.

Angka 5, huruf a, angka 2), jumlah penduduk menggunakan jumlah penduduk administratif.

Angka 5, huruf b, angka 1), cukup jelas

Angka 5, huruf b, angka 2), jumlah penduduk di wilayah perkotaan (urban)/daerah pelayanan.

Angka 5, huruf b, angka 3), dan huruf b angka 4) cukup jelas.

Angka 6, huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, dan huruf e cukup jelas (jika dalam satu kabupaten memilki lebih dari satu kondisi geografis maka cantumkan yang dominan).


B. Institusi. 1. Kelembagaan

a. Pengelolaan lingkungan hidup, cukup jelas.

b. Pengelolaan kebersihan/sampah Angka 1 dan angka 2, cukup jelas.

c. Pengelolaan ruang terbuka hijau Angka 1 dan angka 2, cukup jelas.

2. Produk hukum Sebutkan seluruh produk hukum dan/atau pedoman teknis yang dimiliki (jumlahnya dapat lebih dari satu untuk setiap isu) yang terkait dengan pengelolaan lingkungan hidup, pengelolaan sampah/kebersihan, dan pengelolaan RTH.

3. Anggaran

a. Anggaran Pengelolaan Sampah dan RTH. Angka 1, APBD total merupakan APBD keseluruhan untuk

kabupaten/kota.

Angka 2, APBD sektor lingkungan hidup merupakan APBD yang diperuntukan bagi pengelolaan lingkungan hidup di seluruh instansi yang ada di kabupaten/kota.

Angka 3, Anggaran lembaga pengelola lingkungan hidup

merupakan anggaran yang ada di instansi pengelola lingkungan hidup.

Angka 4, dan angka 5), cukup jelas.

Angka 6, total PAD dalam struktur APBD pada tahun yang bersangkutan.

1288

b. Potensi dan realisasi penerimaan retribusi, cukup jelas.

C. Sarana dan Prasarana 1. Fasilitas

a. Pengelolaan kebersihan/sampah, Angka 1 diisi dengan melengkapai alamat lokasi TPS 3R dan kapasitas pengolahan sampahnya.

Angka 2 sampai dengan angka 7 cukup jelas.

Angka 8 alat angkut dengan fasilitas container yang memiliki 2 ruang atau lebih untuk pemisahan sampah sesuai jenis.

b. Pengelolaan RTH Angka 1 sampai dengan angka 6 cukup jelas.

Angka 7 lampirkan peraturan bupati/walikota atau peraturan daerah.

2. Tingkat pelayanan a. Pengelolaan kebersihan/sampah

Angka 1) sampai dengan angka 7), cukup jelas.

b. Pengelolaan RTH, cukup jelas. D. Manajemen

1. Perencanaan Huruf a sampai dengan huruf g, cukup jelas.

Huruf h, jelaskan bentuk insentif yang diberikan.

2. Pelaksanaan Huruf a sampai dengan huruf c, cukup jelas.

3. Pengendalian Huruf a sampai dengan huruf d, cukup jelas.

E. Bank Sampah

Angka 1 sampai dengan angka 4, cukup jelas.

F. Partisipasi Masyarakat. Angka 1 sampai dengan angka 21 , cukup jelas.


ttd

BALTHASAR KAMBUAYA

Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum dan Humas, Rosa Vivien Ratnawati

1289

1

LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA NOMOR 01 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 07 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM ADIPURA

KUESIONER ADIPURA-AIR

I. Data Umum: A. Nama Pemerintah Daerah pelaksana kegiatan Pengendalian

Pencemaran Air: 1. Provinsi : ............................................... 2. Kabupaten (diisi untuk PemKab) : ............................................... 3. Kota (diisi untuk PemKot) : ...............................................

B. Jumlah penduduk 3 (tiga) tahun terakhir:

1. Tahun 2009 : ............................................... 2. Tahun 2010 : ............................................... 3. Tahun 2011 : ...............................................

II. Sungai di Wilayah Pemerintah Daerah Pelaksana Kegiatan Pengendalian

Pencemaran Air: A. Jumlah sungai berada di dalam wilayah Kabupaten/Kota:

No. Nama Sungai Panjang (km)

Lebar (m)

Kedalaman (m)

1. 2. 3. Dst.

B. Jumlah sungai lintas Kabupaten/Kota yang melintasi Kabupaten/Kota:

No. Nama Sungai Daerah yang

dilintasi

Ukuran (Besaran) ruas sungai di Wilayah Kabupaten/Kota Saudara Panjang Lebar Kedalaman

1. 2. 3. Dst.

C. Jumlah sungai lintas Provinsi yang melintasi Kabupaten/Kota:

No. Nama sungai Daerah yang

dilintasi


1. 2. 3. Dst.

1290

2

III. Sumber air permukaan selain sungai di wilayah Kabupaten/Kota pelaksana Pengendalian Pencemaran Air: A. Jumlah sumber air permukaan selain sungai yang berada di wilayah

Kabupaten/Kota:

No. Nama sumber air permukaan selain

sungai Panjang Lebar Kedalaman

1. 2. 3. Dst.

B. Jumlah sumber air permukaan selain sungai yang lintas

Kabupaten/Kota dan berada di wilayah Kabupaten/Kota:

No. Nama sumber air

permukaan selain sungai

Daerah yang

dilintasi


1. 2. 3. Dst.

C. Jumlah sumber air permukaan selain sungai yang lintas Provinsi dan

berada di wilayah Kabupaten/Kota:

No. Nama sumber air

permukaan selain sungai

Daerah yang

dilintasi


1. 2. 3. Dst.

IV. Pelaksanaan Pengendalian Pencemaran Air:

A. Kebijakan pengendalian pencemaran air: 1. Identifikasi ketersediaan kebijakan pengendalian pencemaran air:

No. Uraian Status Keterangan a. Dokumen tertulis tentang

Kebijakan/Program/Kegiatan Pengendalian Pencemaran air.

Ada/tidak ada *)

b. Kebijakan/Program/Kegiatan Pengendalian Pencemaran air dalam bentuk Perda/SK Bupati atau Walikota/Peraturan Bupati atau walikota.

Ada/Tidak ada *)

c. Kebijakan/Program/Kegiatan Pengendalian Pencemaran air digunakan sebagai dasar pelaksanaan kegiatan pengendalian pencemaran air.

ya digunakan/tidak digunakan*)

d. Kebijakan/Program/Kegiatan Pengendalian Pencemaran air ditetapkan sesuai dengan kaidah yang tertuang di dalam Peraturan MENLH No. 01 Tahun 2010 tentang Tata Laksana

Ada/Tidak ada *)

1291

3

Pengendalian Pencemaran Air. e. Kebijakan/Program/Kegiatan

Pengendalian Pencemaran air ditetapkan berdasarkan kondisi daerah (berdasarkan hasil inventarisasi dan identifikasi sumber pencemar, hasil penetapan daya tampung beban pencemaran air, dll).

Ya/Tidak *)

2. Identifikasi komposisi/besaran anggaran untuk pelaksanaan

Pengendalian Pencemaran Air: No. Uraian Keterangan a. Besar Anggaran (dalam satuan

juta rupiah. Rp. ................................

b. Persentase dari total APBD. ................................... % c. Persentase dari anggaran sektor

lingkungan. ................................... %

B. Pelaksanaan Inventarisasi dan Identifikasi Sumber Pencemar Air:

No. Uraian Status

Pelaksanaan Keterangan Sudah Belum

1. Inventarisasi dan identifikasi sumber pencemar air terhadap sumber pencemar institusi atau point source (industri/hotel/rumah sakit ... dll).

2. Inventarisasi dan identifikasi sumber pencemar air terhadap sumber pencemar institusi atau point source untuk usaha skala kecil (bengkel, pengrajin tahu, pengrajin batik ... dll).

3. Inventarisasi dan identifikasi sumber pencemar air terhadap sumber pencemar air untuk kegiatan domestic.

4. Inventarisasi dan identifikasi sumber pencemar air untuk kegiatan pertanian.

5. Inventarisasi dan identifikasi sumber pencemar air untuk kegiatan perikanan.

6. Daerah Saudara memiliki matriks inventarisasi dan identifikasi sumber pencemar sesuai dengan Permen 01 Tahun 2010.

7. Daerah Saudara memiliki peta sebaran sumber pencemar (paling kecil skala 1:50.000).

1292

4

C. Penetapan Daya Tampung Beban Pencemaran (DTBP) Air:

No. Uraian Kegiatan Status Pelaksanaan Keterangan

1. Pelaksanaan Penetapan DTBP.

Sudah/belum*)

2. Badan air yang telah ditetapkan DTBP-nya.

Sungai....., sungai......, dst..

3. Hasil penetapan DTBP telah digunakan sebagai dasar penetapan kebijakan/program kegiatan pengendalian pencemaran air.

Sudah/belum*)

4. Hasil penetapan DTBP telah digunakan sebagai dasar penetapan izin pembuangan air limbah.

Sudah/belum*)

D. Pelaksanaan Perizinan dalam Pengendalian Pencemaran Air:

No. Uraian Kegiatan Status Pelaksanaan Keterangan

1. Daerah Saudara telah melaksanakan atau menerbitkan Izin Pembuangan/Pemanfaatan Air Limbah.

Sudah/belum*)

2. Daerah Suadara memiliki mekanisme penerbitan Izin Pembuangan/Pemanfaatan Air Limbah sesuai dengan Permen 01 Tahun 2010.

Ada/Tidak

3. Status Permohonan Izin a. Jumlah permohonan izin

pembuangan air limbah yang diterima.

.... dokumen permohonan izin

b. Jumlah permohonan izin pemanfaatan air limbah pada tanah yang diterima


c. Jumlah izin pembuangan air limbah yang diterbitkan

.... dokumen izin

d. Jumlah permohonan izin pemanfaatan air limbah pada tanah yang diterbitkan

.... dokumen izin

e. Jumlah permohonan izin pembuangan air limbah yang sedang dalam proses perbaikan


f. Jumlah permohonan izin pemanfaatan air limbah pada tanah yang sedang dalam proses perbaikan


4. Publikasi Status Perizinan: Papan pengumuman

1293

5

pemda/media elektronik setempat/media cetak setempat/tidak dipublikasikan*)

E. Pelaksanaan Pengawasan Pengendalian Pencemaran Air:

No. Uraian Status Pelaksanaan Keterangan

1. Daerah Saudara telah melaksanakan sesuai dengan mekanisme yang ditetapkan dalam peraturan

Sudah/belum*)

2. Jumlah total industri yang sudah diawasi (tahun sebelumnya)

........ unit % dari total industri

3. Jumlah total kegiatan yang sudah diawasi (tahun sebelumnya)

........ unit % dari total kegiatan

4. Jumlah total industri yang sudah diawasi (tahun ini)

........ unit % dari total industri

5. Jumlah total kegiatan yang sudah diawasi (tahun ini)

........ unit % dari total kegiatan

6. Jumlah berdasarkan sumber institusi (point source) yang diawasi

a. Jumlah industri yang diawasi

unit % dari total unit sejenis

b. Jumlah Rumah Sakit (semua tipe) yang diawasi


c. Jumlah Hotel (Bintang 3,4,5) yang diawasi


d. Jumlah kegiatan jasa Instansi Pengelola Air Limbah, PD PAM, Kawasan Perniagaan, Perkantoran dll., yang diawasi


e. Jumlah kegiatan yang diawasi (pertambangan dan pengelolaan batu bara)


7. Status penaatan dari hasil pengawasan yang dilakukan

a. Jumlah Industri yang taat

unit .. unit pada tahun sebelumnya

b. Jumlah Rumah Sakit yang taat


c. Jumlah Hotel yang taat unit .. unit pada tahun sebelumnya

d. Jumlah kegiatan jasa unit .. unit pada

1294

6

Instansi Pengelola Air Limbah, PD PAM, Perniagaan, dll., yang taat

tahun sebelumnya

e. Jumlah kegiatan yang taat (pertambangan dan pengelolaan batu bara)


8. Tindak lanjut pengawasan sesuai dengan yang diterapkan dalam peraturan

Ada/Tidak

F. Pelaksanaan pembinaan dalam pengendalian pencemaran air:


1. Daerah Saudara telah melaksanakan

Sudah/belum*)

2. Pembinaan kepada penanggungjawab usaha dan atau kegiatan berdasarkan jenisnya

a. Kegiatan Industri unit kali b. Kegiatan Hotel unit kali c. Kegiatan Rumah Sakit unit kali d. Kegiatan Pertanian unit kali e. Kegiatan Peternakan unit kali f. Kegiatan Perikanan unit kali g. Kegiatan Domestik

(kepada masyarakat) Kelompok Masyarakat/Jiwa

kali

h. Kegiatan Usaha skala kecil

unit kali

3. Pembinaan tentang pengendalian pencemaran air kepada aparat pemerintah daerah

a. Seluruh jajaran muspida setempat (sampai lurah)

orang kali

.. % dari seluruh muspida

b. Staf Pemko (dinas-dinas sector)

orang kali

..% dari seluruh staf sector

c. Staf Instansi LH orang kali

..% dari seluruh staf Instansi LH

d. Staf Instansi LH yang menangani pengendalian pencemaran air (PPA)

orang kali

..% dari seluruh staf yang menangani PPA

G. Penyampaian Laporan:


1. Penyusunan Laporan Pelaksanaan Kegiatan Pengendalian Pencemaran Air

Sudah/Belum*)

1295

7

2. Frekuensi Penyusunan Laporan

Setiap triwulan/smester/ tahunan

3. Penyampaian Laporan a. Bupati/Walikota Ya/tidak*) b. Gubernur Ya/tidak*) c. Menteri Ya/tidak*)

V. Ketersediaan Air Bersih:

A. Ketersediaan Air Bersih: 1. Jumlah Kebutuhan Air Bersih:

No. Tahu Jumlah Rumah

Tangga (KK)

Jumlah Kebutuhan Air Bersih

(liter atau m3) a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

2. Jenis sumber pemenuhan kebutuhan (pasokan) air bersih

berdasarkan volume:

No. Tahun

Total Pemenuhan Kebutuhan Air Bersih

Pemenuhan kebutuhan air bersih selain per jenis sumber (liter atau m3)

PDPAM Sumur Sungai . . . a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012


berdasarkan jumlah rumah tangga (KK):

No. Tahun

Total Rumah Tangga

(KK)

Jumlah KK yang

tersambung dengan PD

PAM (KK)

Jumlah KK yang mendapat air bersih selain dari PD

PAM (KK)

Sumur Sungai . . .

a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

4. Kualitas Air PD PAM

No. Tahun

Jumlah kali pemantauan

(frekuensi x jumlah titik yang dipantau)

Pemenuhan Baku Mutu dalam Lampiran III

KeMENKES No. 907/MENKES/SK/VII/2002

a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

1296

8

5. Kualitas Air Sumur:

No. Tahun

Jumlah kali pemantauan setiap tahun (frekuensi x jumlah titik yang

dipantau)



a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

6. Kualitas Air Sungai (untuk sungai yang digunakan sebagai air baku

air minum):

No. Tahun

Jumlah kali pemantauan setiap tahun (frekuensi x jumlah titik yang

dipantau)



a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

VI. Pemantauan kualitas air:

A. Sumber air permukaan yang dipantau:

No. Uraian Status Pelaksanaan Frekuensi

(kali/tahun) 1. Pelaksanaan pemantauan

kualitas air permukaan Sudah/belum

2. Pemantauan kualitas air sungai

a. Sungai di wilayah Kab/Kota

sungai

b. Sungai lintas Kab/Kota sungai c. Sungai lintas Provinsi sungai

3. Pemantauan kualitas air pada sumber air permukaan selain sungai

a. Sumber Air Permukaan selain sungai di wilayah Kab/Kota

. badan air selain sungai

b. Sumber Air Permukaan selain sungai lintas Kab/Kota

.badan air selain sungai

c. Sumber Air Permukaan selain sungai lintas Provinsi

.... badan air selain sungai

1297

9

B. Pemenuhan Baku Mutu Air dari sumber air permukaan yang dipantau:

No. Uraian Sumber Air Permukaan

Jumlah Pemantauan (Frekuensi x Titik Pantau)

Jumlah Data Pemantauan

yang memenuhi BM Air untuk

Kelas II 1. 2. 3. dst.

VII. Ketersediaan Sarana Pengelolaan Air Limbah:

A. Pengelolaan Air Limbah oleh Usaha dan/atau Kegiatan (point sources) non skala menengah ke atas: 1. Jumlah usaha dan/atau kegiatan yang menghasilkan air limbah

(baik air limbah proses maupun air limbah domestiknya):

No. Tahun

Jumlah dan Jenis Usaha dan/atau Kegiatan

(unit)

Industri Hotel Rumah Makan

Rumah Sakit

Lain-lain

a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

2. Jumlah usaha dan/atau kegiatan yang mempunyai sarana

pengelolaan air limbah:

No. Tahun


Industri Hotel Rumah Makan Rumah Sakit

Lain-lain

Unit kap.*) unit kap.*) unit kap.*) unit kap.*) unit kap.*)

a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

3. Jumlah usaha dan/atau kegiatan yang melakukan pembuangan air

limbah domestik ke pusat pengelolaan air limbah domestik:

No. Tahun

Jenis sarana pengelolaan Air Limbah Domestik PD PAL (unit)

IPAL Komunal selain PD PAL (unit)

Lain-lain (unit)

a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

1298

10

4. Kualitas Air Limbah yang dibuang oleh setiap unit usaha dan/atau kegiatan:

No. Nama Perusahaan Badan Air Penerima

Kualitas Air Limba Domestik

Parameter (sesuai BMAL)

Nilai Standard (BMAL) (mg/l)

Hasil Pemantauan (mg/l)

2008 2009 2010

a. PT. pH BOD TSS

b. Minyak Lemak

c. PT pH

BOD TSS

Minyak Lemak

d. PT . pH

BOD TSS

Minyak Lemak

e.

B. Pengelolaan Air Limbah Kegiatan Usaha Skala Kecil (USK):

1. Jumlah usaha dan/atau kegiatan skala kecil yang menghasilkan air limbah (baik air limbah proses maupun air limbah domestiknya):

No. Tahun

Jumlah dan Jenis Usaha dan/atau Kegiatan (unit)

Pembuat Tahu/Tempe

Bengkel.. ..... .......

Lain-lain

a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

2. Jumlah usaha dan atau kegiatan skala kecil yang mempunyai sarana

pengelolaan air limbah sendiri maupun terpusat:

No. Tahun


........ ........ ........ ........ ........

Unit kap.*) unit kap.*) unit kap.*) unit kap.*) unit kap.*)

a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

1299

11

3. Jumlah sarana pengelolaan air limbah untuk skala kecil yang terpusat:

No. Tahun

Jumlah dan Jenis Usaha dan atau Kegiatan

Unit Kapasitas (M3) air limbah

Unit skala kecil dapat yang dilayani

a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

4. Kualitas Air Limbah yang dibuang oleh setiap pusat pengolahan air

limbah usaha skala kecil:

No.

Sentra Pengelola

an Air Limbah

Domestik

Badan Air

Penerima


Parameter Nilai

Standard (mg/l)


2007 2008 2009 a. PD PAL pH

BOD TSS

Minyak Lemak

b. IPAL Komunal

pH BOD TSS

Minyak Lemak

c. Lain-lain pH BOD TSS

Minyak Lemak

C. Pengelolaan Air Limbah Domestik Penduduk/masyarakat

1. Jumlah timbulan air limbah domestik:

No. Tahun Jumlah Rumah

Tangga (KK)

Estimasi Total Air Limbah Domestik Dihasilkan

a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

1300

12

2. Ketersediaan pusat pengelolaan air limbah domestik:

No. Tahun

Jenis sarana pengelolaan Air Limbah Domestik

PD PAL IPAL Komunal (selain PD PAL) Lain-lain

Unit Kapasitas (liter atau

m3) Unit

Kapasitas (liter atau

m3) Unit

Kapasitas (liter atau

m3) a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

3. Jumlah rumah tangga yang tersambung pusat pengelolaan air limbah

domestik:

No. Tahun Jumlah Rumah Tangga tersambung (KK)

PD PAL IPAL Komunal (selain PD PAL) Lain-lain

a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

4. Jumlah rumah tangga yang tidak tersambung dengan pusat

pengelolaan air limbah domestik dan jenis pengelolaan air limbah domestiknya:

No. Tahun Jumlah Rumah Tangga Tidak Tersambung

Jenis Pembuangan Air Limbah Domestik

Septictank (KK)

Sungai (KK)

Lain-lain (KK)

a. 2009 b. 2010 c. 2011 d. 2012

5. Kualitas air limbah yang dihasilkan dari pusat pengelolaan air limbah

domestik:

No. Nama Perusahaan Badan Air Penerima


Parameter Nilai

Standard (mg/l)


2008 2009 2010

a. PD PAL . pH 6-9 BOD 100 TSS 100

Minyak Lemak

10

b. IPAL Komunal Selain PD PAL

.

pH 6-9 BOD 100 TSS 100

Minyak Lemak

10

c. (sarana selain

.. pH 6-9 BOD 100 TSS 100

1301

13

PDPAL/ IPAL Komunal)

Minyak Lemak

10

D. Identifikasi keterkaitan antara ketersediaan air bersih dan water borne-

diseases: No. Tahun Data Penyakit Dominan 1. 2009 .......... , ........ , ........ , ........., ......... , ........ , ........ dst 2. 2010 .......... , ........ , ........ , ........., ......... , ........ , ........ dst 3. 2011 .......... , ........ , ........ , ........., ......... , ........ , ........ dst 4. 2012 .......... , ........ , ........ , ........., ......... , ........ , ........ dst

VIII. Dukungan SDM, Sarana dan Fasilitas dalam pelaksanaan pengendalian pencemaran air: A. Ketersediaan SDM dalam pelaksanaan Pengendalian Pencemaran:

No. Uraian Jumlah 2009 2010 2011 1. Jumlah seluruh staf instansi lingkungan

hidup

2. Jumlah staf yang bertugas yang bertugas pengendalian pencemaran air

3. Jumlah PPLHD yang bertugas menangani pengendalian pencemaran air

B. Ketersediaan Laboratorium terakreditasi yang mendukung pelaksanaan

pengendalian pencemaran air:

No. Uraian Jumlah 2009 2010 2011 1. Jumlah Laboratorium yang tersedia 2. Jumlah Laboratorium yang terakreditasi

untuk parameter-parameter terkait dengan pengendalian pencemaran air

3. Jumlah Laboratorium rujukan terakreditasi untuk parameter-parameter terkait dengan pengendalian pencemaran air

4. Jumlah Laboratorium rujukan tetapi belum terakreditasi untuk parameter-parameter terkait dengan pengendalian pencemaran air

IX. Data/Informasi tambahan, kritik, dan saran:

.................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................

1302

14

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER ADIPURA-AIR

I. Data Umum:

A. Nama Pemerintah Daerah pelaksana kegiatan Pengendalian Pencemaran Air: 1. Provinsi, diisi dengan nama provinsi setempat.

2. Kabupaten (diisi untuk PemKab), diisi dengan nama kabupaten setempat.

3. Kota (diisi untuk PemKot), diisi dengan nama kota setempat.

B. Jumlah penduduk 3 (tiga) tahun terakhir: 1. Tahun 2009, diisi dengan data penduduk setempat dan dilampiri

dengan dokumen pendukung.

2. Tahun 2010, diisi dengan data penduduk setempat dan dilampiri dengan dokumen pendukung.

3. Tahun 2011, diisi dengan data penduduk setempat dan dilampiri dengan dokumen pendukung.

II. Sungai di Wilayah Pemerintah Daerah Pelaksana Kegiatan Pengendalian Pencemaran Air:

A. Jumlah sungai berada di dalam wilayah Kabupaten/Kota, Matrik ini diisi dengan daftar nama-nama, panjang, lebar, dan kedalaman sungai yang berada di wilayah kabupaten/kota setempat. Pernyataan tersebut dilampiri/dilengkapi dengan dokumen pendukung seperti laporan SLHD, laporan tahunan yang memuat data terkait, dll.

B. Jumlah sungai lintas Kabupaten/Kota yang melintasi Kabupaten/Kota, Matrik ini diisi dengan daftar nama-nama, panjang, lebar, dan kedalaman sungai lintas kabupaten/kota dan melalui wilayah kabupaten/kota setempat. Pernyataan tersebut dilampiri/dilengkapi dengan dokumen pendukung seperti laporan SLHD, laporan tahunan yang memuat data terkait, dll.

C. Jumlah sungai lintas Provinsi yang melintasi Kabupaten/Kota, Matrik

ini diisi dengan daftar nama-nama, panjang, lebar, dan kedalaman sungai lintas provinsi dan melalui wilayah kabupaten/kota setempat. Pernyataan tersebut dilampiri/dilengkapi dengan dokumen pendukung seperti laporan SLHD, laporan tahunan yang memuat data terkait, dll.

III. Sumber air permukaan selain sungai di wilayah Kabupaten/Kota pelaksana Pengendalian Pencemaran Air:

A. Jumlah sumber air permukaan selain sungai yang berada di wilayah Kabupaten/Kota, Matrik ini diisi dengan daftar nama-nama, panjang dan lebar (luas), dan kedalaman sumber air permukaan selain sungai yang berada di wilayah wilayah kabupaten/kota setempat. Pernyataan tersebut dilampiri/dilengkapi dengan dokumen pendukung seperti laporan SLHD, laporan tahunan yang memuat data terkait, dll.

1303

15

B. Jumlah sumber air permukaan selain sungai yang lintas Kabupaten/Kota dan berada di wilayah Kabupaten/Kota, Matrik ini diisi dengan daftar nama-nama, panjang & lebar (luas), dan kedalaman sumber air lintas kabupaten/kota dan melalui wilayah kabupaten/kota setempat. Pernyataan tersebut dilampiri/dilengkapi dengan dokumen pendukung seperti laporan SLHD, laporan tahunan yang memuat data terkait, dll.

C. Jumlah sumber air permukaan selain sungai yang lintas Provinsi dan

berada di wilayah Kabupaten/Kota, Matrik ini diisi dengan daftar nama-nama, panjang & lebar (luas), dan kedalaman sumber air lintas provinsi dan melalui wilayah kabupaten/kota setempat. Pernyataan tersebut harus dilampiri/dilengkapi dengan dokumen pendukung seperti laporan SLHD, laporan tahunan yang memuat data terkait, dll.

IV. Pelaksanaan Pengendalian Pencemaran Air:

A. Kebijakan pengendalian pencemaran air: 1. Identifikasi ketersediaan kebijakan pengendalian pencemaran air

Pada kolom status untuk yang bertanda *) berarti pengisian dapat dilakukan dengan mencoret salah satu yang tidak sesuai. Kolom keterangan dapat diisi dengan uraian tambahan informasi atau alasan atas jawaban pada kolom status. Pernyataan ini harus dilampiri/dilengkapi dengan salinan dokumen kebijakan/program/kegiatan Pengendalian Pencemaran Air di daerah masing-masing.

2. Identifikasi komposisi/besaran anggaran untuk pelaksanaan

Pengendalian Pencemaran Air, pada: a. kolom keterangan pada huruf a, diisi dengan jumlah nilai anggaran

(dalam jutaan rupiah) yang dialokasikan untuk kegiatan pengendalian pencemaran air pada tahun 2011;

b. kolom keterangan pada huruf b, diisi dengan persentase dari anggaran yang dialokasikan untuk kegiatan pengendalian pencemaran air bila dibandingkan dengan total APBD pada tahun yang sama; dan

c. kolom keterangan pada huruf b, diisi dengan persentase anggaran yang dialokasikan untuk pengendalian pencemaran air dibanding dengan total anggaran pada tahun yang sama,

Data yang disampaikan harus dilampiri/dilengkapi dengan dokumen pendukung seperti salinan penetapan anggaran APBD tahun 2011, dll.

B. Pelaksanaan Inventarisasi dan Identifikasi Sumber Pencemar Air, pada:

1. Kolom status pelaksanaan cukup diisi dengan simbul (tanda) pada kolom sudah atau kolom belum tergantung status pelaksanaan kegiatan tersebut di daerah masing-masing.

2. Kolom keterangan dapat diisi dengan uraian tambahan informasi atau alasan atas jawaban pada kolom pelaksanaan. Apabila jawaban yang diisi adalah kolom sudah, maka jawaban tersebut harus dilampiri/dilengkapi dengan salinan dokumen hasil inventarisasi yang sudah dilakukan serta peta sebaran sumber pencemar.

1304

16

C. Penetapan Daya Tampung Beban Pencemaran (DTBP) Air, pada: 1. Kolom pelaksanaan cukup diisi dengan simbol (tanda) pada kolom

sudah atau kolom belum tergantung status pelaksanaan kegiatan tersebut di daerah masing-masing.

2. Kolom keterangan dapat diisi dengan uraian (informasi) tambahan atau alasan atas jawaban pada kolom pelaksanaan serta menyebutkan sumber air permukaan yang sudah ditetapkan nilai DTBP-nya. Apabila jawaban yang diisi adalah kolom sudah, maka jawaban tersebut harus dilampiri/dilengkapi dengan salinan dokumen pendukung yaitu: a. hasil perhitungan daya tampung beban pencemaran air (DTBP)

untuk masing-masing sumber air permukaan yang sudah ditetapkan DTBP-nya;

b. penggunaan sebagai dasar penetapan kebijakan/program kegiatan pengendalian pencemaran air; dan

c. penggunaan sebagai dasar penetapan izin pembuangan air limbah.

D. Pelaksanaan Perizinan dalam Pengendalian Pencemaran Air, pada: 1. Kolom status pelaksanaan untuk yang bertanda *) cukup dengan

mencoret salah satu jawaban yang tidak sesuai dengan status pelaksanaan di daerah masing-masing. Apabila jawaban yang diisi adalah sudah dan ada, maka jawaban tersebut harus dilampiri/dilengkapi dengan salinan dokumen pendukung. Untuk pertanyaan terkait dengan jumlah permohonan izin yang diterima dan/atau telah diproses dan/atau ditetapkan, maka kolom status dapat diisi dengan jumlah permohonan izin pembuangan air limbah dan/atau pemanfaatan air limbah pada tanah yang diterima dan/atau telah diproses dan/atau ditetapkan di daerah masing-masing.

2. Kolom keterangan dapat diisi dengan penjelasan dan/atau alasan atas pernyataan dalam kolom status. Jawaban dilampiri/dilengkapi dengan salinan dokumen pendukung yang terkait.

E. Pelaksanaan Pengawasan Pengendalian Pencemaran Air, untuk:

1. Kolom status pelaksanaan untuk yang bertanda *) cukup dengan mencoret salah satu jawaban yang tidak sesuai dengan status pelaksanaan di daerah masing-masing.

2. Pertanyaan terkait dengan jumlah berdasarkan sumber institusi (point source) yang diawasi, maka kolom status diisi dengan jumlah sumber institusi yang telah diawasi pada tahun 3 tahun terakhir (2010, 2011, 2012) secara berurutan.

3. Kolom status untuk jumlah sumber institusi yang taat, dapat diisi dengan status jumlah sumber institusi yang taat terhadap pengendalian pencenaran air utamanya dan pengelolaan lingkungan pada umumnya.

4. Kolom keterangan pada status pelaksanaan pengawasan pada sumber institusi (point source) diisi dengan persentase jumlah sumber institusi yang diawasi dan dibandingkan dengan seluruh sumber institusi yang ada di daerah masing-masing.

5. Kolom keterangan pada status penaatan diisi dengan perbandingan jumlah sumber institusi yang taat pada tahun sebelumnya. Jawaban ini dilampiri/dilengkapi dengan salinan laporan hasil pengawasan.

1305

17

F. Pelaksanaan pembinaan dalam pengendalian pencemaran air, untuk:

1. Kolom status pelaksanaan untuk yang bertanda *) cukup dengan mencoret salah satu jawaban yang tidak sesuai dengan status pelaksanaan pembinaan di daerah masing-masing.

2. Kolom status pelaksanaan pembinaan kepada penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan diisi dengan jumlah penanggungjawab masing-masing jenis usaha dan/atau kegiatan yang dibina pada tahun 2011, sedangkan kolom keterangan diisi dengan frekuensi pembinaan untuk masing-masing penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan pada tahun 2011.

3. Kolom status pembinaan pada aparat pemerintah, status pelaksanaan diisi dengan jumlah aparat yang dibina pada tahun 2011 dan frekuensi pembinaan pada tahun yang sama. Sedangkan kolom keterangan diisi dengan persentase antara jumlah aparat yang sudah mendapat pembinaan dan jumlah seluruh aparat yang ada di daerah masing-masing.

Pernyataan atau jawaban masing-masing dilampiri/dilengkapi dengan salinan dokumen laporan pembinaan, daftar hadir pembinaan dan photo-photo pelaksanaan pembinaan.

G. Penyampaian Laporan, untuk:

1. Kolom status pelaksanaan penyampaian laporan diisi dengan mencoret jawaban yang tidak sesuai.

2. Kolom keterangan diisi dengan informasi tambahan, uraian penjelasan, dan/atau alasan dari jawaban yang diberikan pada kolom status pelaksanaan dan disesuaikan dengan kondisi daerah setempat.

Jawaban dilampiri/dilengkapi dengan salinan laporan dan bukti penyampaian laporan kepada pihak yang bersangkutan.

V. Ketersediaan Air Bersih:

A. Ketersediaan Air Bersih: 1. Jumlah Kebutuhan Air Bersih, Data yang disampaikan di dalam

matrik tersebut dilampiri/dilengkapi dengan salinan dokumen pendukung.

2. Jenis sumber pemenuhan kebutuhan (pasokan) air bersih berdasarkan volume, untuk: a. Kolom total pemenuhan kebutuhan air bersih diisi dengan total

jumlah KK yang dapat dipenuhi tingkat kebutuhan air bersihnya dikalikan dengan kebutuhan air bersih setiap KK.

b. Kolom pemenuhan kebutuhan air bersih selain per jenis sumber, untuk: 1) PDAM diisi dengan jumlah kebutuhan air bersih yang dapat

dipenuhi dengan layanan air bersih dari instansi tersebut;

2) sumur dapat diisi dengan jumlah KK yang mendapat supply air bersih-nya dari sumur dikalikan dengan rata-rata kebutuhan air bersih setiap KK;

3) sungai dapat diisi dengan jumlah KK yang mendapat supply air bersih-nya dari sungai dikaiakan dengan rata-rata kebutuhan air bersih setiap KK; dan

1306

18

4) bertanda titik-titik () diisi dengan sumber lain dan jumlah pemenuhan kebutuhan air sumur.

catatan: untuk sumber selain PD PAM dapat dilakukan perhitungan estimasi kebutuhan per KK.

Data dilampiri/dilengkapi dengan dokumen pendukung atas jawaban tersebut, seperti salinan laporan pasokan air bersih bagi penduduk di daerah setempat atau laporan sejenis lainnya..


berdasarkan jumlah rumah tangga (KK), untuk: a. Kolom total pemenuhan air bersih diisi dengan total jumlah KK

yang dapat dipenuhi tingkat kebutuhan air bersihnya.

b. Kolom Jumlah KK yang tersambung dengan PD PAM (KK) diisi dengan jumlah KK yang dapat dilayani oleh instansi tersebut.

c. Kolom Jumlah KK yang mendapat air bersih selain dari PD PAM (KK), untuk Kolom pemenuhan: 1) dari sumur dapat diisi dengan jumlah KK yang mendapat supply

air bersih-nya dari sumur;

2) dari sungai dapat diisi dengan jumlah KK yang mendapat supply air bersih-nya dari sungai;

3) kolom pemenuhan bertanda titik-titik () diisi dengan sumber lain dan jumlah KK yang mendapatkan air bersih dari sumber yang disebutkan.

Data dilampiri/dilengkapi dengan dokumen pendukung atas jawaban tersebut seperti laporan pasokan air bersih bagi penduduk di daerah setempat atau laporan sejenis lainnya.

4. Kualitas Air PD PAM diperlukan untuk mengidentifikasi sejauh mana

tingkat pemenuhan kebutuhan air masyarakat dapat disediakan atau dilayani oleh PD PAM dengan kualitas yang memadai. Untuk: a. Kolom jumlah kali pemantauan diisi dengan perkalian frekuensi

pemantauan dalam satu tahun dan jumlah titik pantau kualitas air PD PAM sebelum didistribusikan kepada masyarakat. Frekuensi pemantauan dihitung dari jumlah kali pemantauan dalam setahun, misalkan pemantauan dilaksanakan setiap bulan sekali maka berarti frekuensi pemantauan adalah 12 (dua belas), sedang bila frekuensi pemantauan dilaksanakan tiga bulan sekali dalam setahun jumlah nilai frekuensi pemantauan menjadi 4 (empat) kali. Bila dilakukan pemantauan kualitas air setiap bulan sekali pada satu titik outlet pendistribusian kepada penduduk maka nilai dalam kolom jumlah kali pemantauan menjadi 12 (dua belas) x 1 (satu) = 12 (dua belas).

b. Kolom pemenuhan baku mutu diisi dengan jumlah keseleuruhan parameter yang dipantau setiap kali pemantauan dan jumlah parameter yang dipenuhi dengan mengacu pada Baku Mutu dalam Lampiran III Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 907/MENKES/SK/VII/2002.

Data pemenuhan baku mutu harus dilampiri/dilengkapi dengan salinan dokumen pendukung atas jawaban tersebut seperti hasil uji laboratorium.

1307

19

5. Kualitas Air Sumur diperlukan untuk mengidentifikasi sejauh mana tingkat pemenuhan kebutuhan air masyarakat dapat dipenuhi dari air sumur dengan kualitas yang memadai. Untuk: a. Kolom jumlah kali pemantauan diisi dengan perkalian frekuensi

pemantauan dalam satu tahun dan jumlah titik pantau kualitas air sumur yang digunakan masyarakat. Frekuensi pemantauan dihitung dari jumlah kali pemantauan dalam setahun, misalkan pemantauan dilaksanakan setiap bulan sekali maka berarti frekuensi pemantauan adalah 12 (dua belas), sedang bila frekuensi pemantauan dilaksanakan tiga bulan sekali dalam setahun jumlah nilai frekuensi pemantauan menjadi 4 (empat) kali, jika dilakukan hanya satu kali setahun maka pemantauan menjadi 1 (satu) kali.

b. Kolom pemenuhan baku mutu diisi dengan jumlah keseleuruhan parameter yang dipantau setiap kali pemantauan dan jumlah parameter yang dipenuhi dengan mengacu pada Baku Mutu dalam Lampiran III Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 907/MENKES/SK/VII/2002.


6. Kualitas Air Sungai (untuk sungai yang digunakan sebagai air baku

air minum) diperlukan untuk mengidentifikasi sejauh mana tingkat pemenuhan kebutuhan air masyarakat dapat dipenuhi dari air sungai atau sumber air peemukaan lainnya dengan kualitas yang memadai. Untuk: a. Kolom jumlah kali pemantauan diisi dengan perkalian frekuensi

pemantauan dalam satu tahun dan jumlah titik pantau kualitas air PD PAM sebelum didistribusikan kepada masyarakat. Frekuensi pemantauan dihitung dari jumlah kali pemantauan dalam setahun, misalkan pemantauan dilaksanakan setiap bulan sekali maka berarti frekuensi pemantauan adalah 12 (dua belas), sedang bila frekuensi pemantauan dilaksanakan tiga bulan sekali dalam setahun jumlah nilai frekuensi pemantauan menjadi 4 (empat) kali. Bila dilakukan pemantauan kualitas air setiap bulan sekali pada satu titik outlet pendistribusian kepada penduduk maka nilai dalam kolom jumlah kali pemantauan menjadi 12 (dua belas) x 1 (satu) = 12 (dua belas).

b. Kolom pemenuhan baku mutu diisi dengan jumlah keseluruhan parameter yang dipantau setiap kali pemantauan dan jumlah parameter yang dipenuhi dengan mengacu pada Baku Mutu dalam Lampiran III Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 907/MENKES/SK/VII/2002.


VI. Pemantauan kualitas air

A. Sumber air permukaan yang dipantau Data sumber air permukaan yang dipantau digunakan untuk mengidentifikasi pelaksanaan pemantuan kualitas sumber air permukaan dan kualitas sesuai dengan peruntukannya serta frekuensi pemantauannya. Data dilampiri/dilengkapi dengan salinan laporan

1308

20

pemantauan kualitas air yang dilengkapi dengan titik koordinat pengambilan sampel dan sketsa posisi titik sampling di badan air.

B. Pemenuhan Baku Mutu Air dari sumber air permukaan yang dipantau

Data pemenuhan baku mutu air dari sumber air permukaan yang dipantau diperlukan untuk mengidentifikasi sejauh mana tingkat pemenuhan kebutuhan air masyarakat dapat dipenuhi dari air sungai atau sumber air permukaan lainnya dengan kualitas yang memadai bila dibandingkan dengan nilai-nilai dalam Kelas Air dalam Baku Mutu Air limbah. 1. Kolom sumber air permukaan diisi dengan nama sumber air

permukaan yang dipantau.

2. Kolom jumlah kali pemantauan diisi dengan perkalian frekuensi pemantauan dalam satu tahun dan jumlah titik pantau kualitas air sumber air permukaan tersebut dan peruntukannya. Frekuensi pemantauan dihitung dari jumlah kali pemantauan dalam setahun, misalkan pemantauan dilaksanakan setiap bulan sekali maka berarti frekuensi pemantauan adalah 12 (dua belas), sedang bila frekuensi pemantauan dilaksanakan tiga bulan sekali dalam setahun jumlah nilai frekuensi pemantauan menjadi 4 (empat) kali. Bila dilakukan pemantauan kualitas air setiap bulan sekali pada satu titik outlet pendistribusian kepada penduduk maka nilai dalam kolom jumlah kali pemantauan menjadi 12 (dua belas) x 1 (satu) = 12 (dua belas).

3. Kolom pemenuhan baku mutu diisi dengan jumlah keseluruhan parameter yang dipantau setiap kali pemantauan dan jumlah parameter yang dipenuhi dengan mengacu pada Kelas Air dalam Lampiran Peraturan Pemerintah Nomo2 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran air.

Data pemenuhan baku mutu air dari sumber air permukaan yang dipantau harus dilampiri/dilengkapi dengan salinan hasil uji laboratorium dan laporan kegiatan pemantauan yan telah dilakukan.

VII. Ketersediaan Sarana Pengelolaan Air Limbah

A. Pengelolaan Air Limbah oleh Usaha dan/atau Kegiatan (point sources) non skala menengah ke atas a. Jumlah usaha dan/atau kegiatan yang menghasilkan air limbah

(baik air limbah proses maupun air limbah domestiknya)

Data Jumlah usaha dan/atau kegiatan yang menghasilkan air limbah digunakan untuk mengidentifikasi banyaknya sumber institusi di daerah masing-masing.

Untuk Kolom jumlah dan jenis usaha dan/atau kegiatan diisi dengan jumlah masing-masing jenis sumber institusi tersebut (industri, hotel, Rumah Makan, Rumah Sakit dll) yang menghasilkan air limbah dan melakukan pembuangan air limbah di sumber air permukaan. Pernyataan atau data harus dilampiri/dilengkapi dengan salinan dokumen hasil inventarisasi sumber pencemar institusi di daerah masing-masing.

b. Jumlah usaha dan/atau kegiatan yang mempunyai sarana

pengelolaan air limbah

Pernyataan ini digunakan untuk mengidentifikasi jumlah sumber institusi (industri, hotel, rumah makan, rumah sakit, rumah bersalin,

1309

21

pusat perniagaan (mall), dll) yang mempunyai sarana pengelolaan air limbah (IPAL). Dengan data tersebut dapat diketahui pula berapa jumlah sumber institusi yang tidak mempunyai sarana pengelolaan air limbah.

Kolom jumlah dan jenis usaha dan/atau kegiaatan diisi dengan jumlah unit industri dan kapasitas masing-masing sarana pengelolaan air limbah, jumlah unit hotel dan kapasitas masing-masing sarana pengelolaan air limbah, dll, pada setiap tahun yang dimaksud.

Data dilengkapi dengan salinan laporan hasil identifikasi status pengelolaan lingkungan sumber institusi yang bersangkutan.

c. Jumlah usaha dan/atau kegiatan yang melakukan pembuangan air

limbah domestik ke pusat pengelolaan air limbah domestik

Pernyataan ini digunakan untuk melakukan identifikasi jumlah usaha dan/atau kegiatan (perusahaan sebagai sumber pencemar institusi) yang menggunakan sarana pengelolaan air limbah domestik terpusat untuk mengelola air limbah domestiknya.

Kolom jenis sarana pengelolaan air limbah domestik diisi dengan jumlah perusahaan (sumber instititusi) penghasil air limbah domestik mengalirkan air limbahnya ke PDPAL, IPAL Komunal atau pusat sarana pengelolaan air limbah domestik lainnya, contoh PD PAL menerima air limbah domestik dari 3 (tiga) hotel berbintang 3 (tiga) sampai dengan berbintang 1 (satu), 2 (dua) industri rumah makan, dan 1 kegiatan perniagaan (mall).

Data dilengkapi salinan rekapitulasi pelanggan masing-masing pusat pengelolaan air limbah domestik.

d. Kualitas Air Limbah yang dibuang oleh setiap unit usaha dan/atau

kegiatan, untuk: a. Kolom nama perusahaan diisi dengan nama perusahaan penghasil

air limbah yang dibuang ke sumber air pemukaan.

b. Kolom badan air penerima diisi dengan nama sumber air permukaan penerima outlet air limbah dan dilengkapi dengan informasi titik koordinat dari outlet buangan air limbah yang bersangkutan.

c. Kolom nilai standar diisi dengan nilai Baku Mutu Air Limbah yang ditetapkan secara khusus di dalam izin pembuangan air limbah, baku mutu daerah provinsi, atau baku mutu nasional untuk sarana pengelolaan air limbah kegiatan yang bersangkutan.

d. Kolom hasil pemantauan diisi dengan nilai konsentrasi hasil pemantauan untuk parameter-parameter terkait pada tahun yang dimaksud untuk outlet air limbah pada masing-masing perusahaan (sumber institusi) penghasil air limbah. Pernyataan ini harus dilampiri/dilengkapi dengan salinan hasil uji laboratorium.

B. Pengelolaan Air Limbah Kegiatan Usaha Skala Kecil (USK)

1. Jumlah usaha dan/atau kegiatan skala kecil yang menghasilkan air limbah (baik air limbah proses maupun air limbah domestiknya), untuk Kolom jumlah dan jenis usaha dan/atau kegiatan diisi dengan jumlah unit usaha skala kecil yang menghasilkan air limbah baik dari proses produksi dan limbah domestiknya berdasarkan kelompok

1310

22

jenis kegiatan seperti pembuatan tahu/tempe, bengkel, dll, sesuai dengan jenis usaha skala kecil yang ada di daerah masing-masing.

Pernyataan dilengkapi dengan dokumen pendukung berupa rekap atau laporan identifikasi usaha skala kecil.

2. Jumlah usaha dan atau kegiatan skala kecil yang mempunyai sarana

pengelolaan air limbah sendiri maupun terpusat digunakan untuk mengidentifikasi jika ada usaha skala kecil yang secara bersama-sama atau sendiri-sendiri (individual) berswadaya menyediakan sarana pengelolaan air limbah untuk usaha skala kecil-nya.

Kolom jumlah dan jenis usaha dan/atau kegiatan diisi dengan nama kegiatan usaha skala kecil yang mempunyai sarana pengelolaan air limbah (diisi pada kolom/baris yang diberi tanda titik-titik atau ......... ). Sedangkan unit dan kapasitas diisi dengan jumlah unit dan kapasitas (m3/hari) dari masing-masing sarana pengelolaan air limbah.

Sebagai contoh jika di daerah Saudara terdapat usaha skala kecil pembuatan tahu dan electroplating masing-masing mempunyai 1 (satu) unit IPAL terpusat dengan kapasitas masing-masing 30 m3/hari (tiga puluh meter kubik per hari), maka pada ......... pertama diisi dengan electroplating dan kolom unit dan kapasitas di bawahnya diisi dengan 1 (satu) dan 30 m3 (tiga puluh meter kubik), demikian selanjutnya untuk usaha pembuatan tahu diisikan pada kolom bertanda ........ yang berikutnya. Data ini dilengkapi dengan salinan dokumen spesifikasi teknis masing-masing unit sarana pengelolaan air limbah.

3. Jumlah sarana pengelolaan air limbah terpusat untuk skala kecil yang terpusat, untuk kolom jumlah, kapasitas dan jenis usaha dan/atau kegiatan diisi dengan jumlah unit sarana pengelolaan air limbah dari kegiatan usaha skala kecil yang tersedia di masing-masing daerah yang dilengkapi dengan kapasitas dan uraian jenis kegiatan skala kecil yang dilayani.

Sebagai contoh untuk 2 (dua) unit sarana pengelolaaan air limbah masing-masing untuk 15 (lima belas) unit pengrajin tenun ikat dengan kapasitas masing-masing 200 m3/hari (dua ratus meter kubik per hari), maka angka 2 (dua) diisikan dalam kolom unit, setiap 200 m3/hari (dua ratus meter kubik per hari) diisikan pada kolom kapasitas, dan 2 (dua) x 15 (lima belas) unit pengrajin tenun ikat diisikan pada kolom unit skala kecil yang dilayani.

Data dilengkapi dengan salinan spesifikasi teknis dan laporan rutin layanan pengelolaan air limbah usaha skala kecil.

4. Kualitas Air Limbah yang dibuang oleh setiap pusat pengolahan air

limbah usaha skala kecil, untuk: a. kolom hasil pemantauan diisi dengan nilai konsentrasi hasil

pemantauan untuk parameter-parameter terkait pada tahun yang dimaksud untuk outlet air limbah pada masing-masing sarana pengelola limbah usaha skala kecil.

b. Kolom nilai standar diisi dengan nilai Baku Mutu Air Limbah yang ditetapkan secara khusus di dalam izin pembuangan air limbah, baku mutu daerah provinsi, atau baku mutu nasional untuk

1311

23

sarana pengelolaan air limbah usaha skala kecil yang bersangkutan.

c. Kolom badan air penerima diisi dengan nama sumber air permukaan penerima outlet air limbah dan dilengkapi dengan informasi titik koordinat dari outlet buangan air limbah yang bersangkutan.

Pernyataan ini harus dilampiri/dilengkapi dengan salinan hasil uji laboratorium.

C. Pengelolaan Air Limbah Domestik yang dihasilkan

penduduk/masyarakat: 1. Jumlah timbulan air limbah domestic, untuk:

a. Kolom jumlah Rumah Tangga (KK) diisi dengan jumlah KK yang ada di daerah masing-masing pada setiap tahun yang dimaksud.

b. Kolom Estimasi total air limbah domestik diisi dengan perkalian antara jumlah KK dengan estimasi jumlah air limbah domestik yang dihasilkan per KK.

Data dilengkapi dengan salinan laporan Kota/Kab. Dalam Angka.

2. Ketersediaan pusat pengelolaan air limbah domestik, untuk: a. Kolom unit untuk jenis sarana pengelolaan air limbah domesti diisi

dengan jumlah unit untuk setiap sarana yang tersedia ( misalnya: 1 (satu) unit untuk PD PAL pada kolom PD PAL, 2 (dua) unit IPAL Komunal, dll).

b. Kolom kapasitas diisi dengan kapasitas atau volume optimum berdasarkan spesifikasi teknis masing-masing sarana pengelolaan air limbah domestik yang dimaksud. data atau pernyataan dilengkap dengan salinan spesifikasi (gambar) teknis dari sarana pengelolaan air limbah domestik yang bersangkutan.

3. Jumlah rumah tangga yang tersambung pusat pengelolaan air limbah

domestik, untuk Kolom jumlah rumah tangga tersambung diisi dengan jumlah KK yang telah tersambung dengan (dapat dilayani oleh) sarana pengelolaan air limbah terpusat seperti PD PAL, IPAL Komunal atau lainnya, di masing-masing daerah pada setiap tahun yang dimaksud.

Data dilengkapi dengan salinan laporan yang mendukung pernyataan tersebut.

4. Jumlah rumah tangga yang tidak tersambung dengan pusat

pengelolaan air limbah domestik dan jenis pengelolaan air limbah domestiknya, untuk: a. Kolom jumlah rumah tangga (KK) tidak tersambung diisi dengan

jumlah KK yang tidak tersambungkan dengan sarana pengelolaan air limbah domestik terpusat di daerah masing-masing setiap tahun yang dimaksud.

b. Kolom jenis pembuangan air limbah diisi dengan uraian jumlah KK yang melakukan pembuangan air limbah domestik ke septictank, sungai atau sarana pembuangan air limbah lainnya seperti rawa, danau, dll.

Data dilengkapi dengan salinan laporan yang mendukung pernyataan tersebut.

1312

24

5. Kualitas air limbah yang dihasilkan dari pusat pengelolaan air limbah

domestic, untuk: a. Kolom hasil pemantauan diisi dengan nilai konsentrasi hasil

pemantauan untuk parameter-parameter terkait pada tahun yang dimaksud untuk outlet air limbah pada masing-masing saran pengelola limbah domestik seperti PD PAL, IPAL Komunal, dll.

b. Kolom badan air penerima diisi dengan nama sumber air permukaan penerima outlet air limbah dan dilengkapi dengan informasi titik koordinat dari outlet buangan air limbah yang bersangkutan.

Pernyataan ini harus dilampiri/dilengkapi dengan salinan hasil uji laboratorium.

6. Identifikasi keterkaitan antara ketersediaan air bersih dan water

borne-diseases, untuk Kolom data penyakit dominan diisi dengan menyebutkan nama maing-masing penyakit yang termasuk dalam katagori water borne disease yang banyak diderita masyarakat setempat dan disebutkan berdasarkan u

permen no.1 2013

Documents