Perdarahan Saluran Pencernaan Bagian Atas diklasifikasikan ke dalam perdarahan gastrointestinal, suatu kondisi medis yang ditandai dengan perdarahan pada saluran pencernaan. Saluran pencernaan termasuk esofagus, lambung, usus halus dan usus besar. Perda

Perdarahan Saluran Pencernaan Bagian Atas diklasifikasikan ke dalam perdarahan gastrointestinal, suatu kondisi medis yang ditandai dengan perdarahan pada saluran pencernaan. Saluran pencernaan termasuk esofagus, lambung, usus halus dan usus besar. Perdarahan Saluran Pencernaan Bagian Atas terjadi pada bagian awal dari saluran pencernaan: esofagus, lambung, dan duodenum (bagian awal dari usus halus). Perdarahan Saluran Pencernaan Bagian Atas lebih sering terjadi bila dibandingkan dengan Perdarahan Saluran Pencernaan Bagian Bawah. Penyebab dair perdarahan saluran cerna bagian atas termasuk Ulkus Peptikum, Gastritis, Varises Esofagus dan robeknya Mallory-Weiss. Ulkus Peptikum adalah erosi terlokalisasi pada dinding saluran pencernaan dan muncul sebagai akibat rusaknya pembuluh darah. Gastritis adalah peradangan pada dinding lambung akibat ketidakmampuan lapisan lambung untuk melindungi dirinya sendiri dari asam lambung. Varises Esofagus adalah pembengkakan pada vena-vena esofagus atau lambung, yang biasanya disebabkan oleh jaringan parut yang terbentuk di hati. Robekan Mallory-Weiss adalah robekan pada esofagus atau dinding lambung, seringkali disebabkan karena muntah. Setiap tanda adanya darah pada feses atau pada bagian manapun pada saluran pencernaan bagian atas memerlukan perhatian medis secepatnya.

Spesialisasi Medis dan Fokus Klinik

GastroenterologiBedah Saluran Pencernaan AtasApa Saja Gejala-Gejala Perdarahan Saluran Pencernaan Bagian Atas?Tanda dan gejala Perdarahan Saluran Pencernaan Bagian Atas yang mungkin timbul:

Darah di dalam muntah

Darah di dalam tinja

Kram perut

Kulit yang pucat

Pusing

Sakit perut

Sesak nafas

Tinja berwarna hitam

3.3 DefinisiPerdarahan saluran cerna bagian atas didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal. Sebagian besar perdarahan saluran cerna bagian atas terjadi sebagai akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) yang disebabkan oleh H. Pylori, penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS), alkohol. Robekan Mallory-Weiss, varises esofagus, dan gastritis merupakan penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas yang jarang. (Dubey, S., 2008)

Gejala klinis pasien dapat berupa

Hematemesis : Muntah darah berwarna hitam seperti bubuk kopi

Melena : Buang air besar berwarna hitam seperti teh atau aspal

Hematoskezia : Buang air besar berwarna merah marun, biasanya dijumpai pada pasien dengan perdarahan masif dimana transit time dalam usus yang pendek

Penampilan klinis lainnya yang dapat terjadi adalah sinkope, instabilitas hemodinamik karena hipovolemik, dan gambaran klinis dari komorbid seperti penyakit hati kronis, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal dsb.

Hematemesis termasuk coffee ground emesis 40-50%.

Melena 70-80%.

Hematoschizia ( feses warna merah atau marun) 15-20%.

Syncope 14%

Presyncope 43%

Dispepsia 18%

Nyeri epigastr 41%

Nyeri abdomen difus 10%

Berat badan menurun 12%

Ikterus 5%

Hematemesis, melena, hematoschizia, dan pemeriksaan/hasil laboratorium tertentu bisa digunakan sebagai indikator sumber perdarahan, seperti pada tabel dibawah ini :

3.7 DiagnosisSeperti dalam menghadapi pasien-pasien gawat darurat lainnya dimana dalam melaksanakan prosedur diagnosis tidak harus selalu melakukan anamnesis yang sangat cermat dan pemeriksaan fisik yang sangat detail, dalam hal ini yang diutamakan adalah penanganan A-BC ( Airway Breathing Circulation ) terlebih dahulu. Bila pasien dalam keadaan tidak stabil yang didahulukan adalah resusitasi ABC. Setelah keadaan pasien cukup stabil maka dapat dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih seksama.

Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah riwayat penyakit hati kronis, riwayat dispepsia, riwayat mengkonsumsi NSAID, obat rematik, alkohol, jamu-jamuan, obat untuk penyakit jantung, obat stroke. Kemudian ditanya riwayat penyakit ginjal, riwayat penyakit paru, dan adanya perdarahan ditempat lainnya. Riwayat muntah-muntah sebelum terjadinya hematemesis sangat mendukung kemungkinan adanya sindroma Mallory Weiss.

Dalam pemeriksaan fisik yang pertama harus dilakukan adalah penilaian ABC,pasien-pasien dengan hematemesis yang masif dapat mengalami aspirasi atau sumbatan jalan nafas, hal ini sering dijumpai pada pasien usia tua dan pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Khusus untuk penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi) perlu dilakukan evaluasi jumlah perdarahan :

- Perdarahan < 8% hemodinamik stabil

- Perdarahan 8%-15% hipotensi ortostatik

- Perdarahan 15-25% renjatan (shock)

- Perdarahan 25%-40% renjatan + penurunan kesadaran

- Perdarahan >40% moribund

Pemeriksaan fisik lainnya yang penting yaitu mencari stigmata penyakit hati kronis (ikterus, spider nevi, asites, splenomegali, eritema palmaris, edema tungkai), masa abdomen, nyeri abdomen, dll. Pemeriksaan yang tidak boleh dilupakan adalah colok dubur.Warna feses ini mempunyai nilai prognostik. Dalam prosedur diagnosis ini penting melihat aspirat dari Naso Gastric Tube (NGT). Aspirat berwarna putih keruh menandakan perdarahan tidak aktif, aspirat berwarna merah marun menandakan perdarahan masif sangat mungkin perdarahan arteri. Seperti halnya warna feses maka warna aspiratpun dapat memprediksi mortalitas pasien. Walaupun demikian pada sekitar 30% pasien dengan perdarahan tukak duodeni

ditemukan adanya aspirat yang jernih pada NGT.

Dalam prosedur diagnostik ini perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang, antara lain laboratorium darah lengkap, faal hemostasis, faal hati, faal ginjal, gula darah, elektrolit, golongan darah, R dada dan elektrokardiografi. Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold standard. Tindakan endoskopi selain untuk diagnostik dapat dipakai pula untuk terapi. Prosedur ini tidak perlu dilakukan segera ( bukan prosedur emergensi), dapat dilakukan dalam kurun waktu 12 - 24 jam setelah pasien masuk dan keadaan hemodinamik stabil. Dengan pemeriksaan endoskopi ini lebih dari 95% pasien-pasien dengan hematemesis, melena atau hematemesis-melena dapat ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya. Lokasi dan sumber perdarahan :

- Esofagus : Varises,erosi,ulkus,tumor

- Gaster :Erosi,ulkus,tumor,polip,angiodisplasia,Dilafeuy,varises,gastropati kongestif

- Duodenum : Ulkus,erosi,tumor,divertikulitis

Pada beberapa keadaan dimana pemeriksaan endoskopi tidak dapat dilakukan, pemeriksaan dengan kontras barium (OMD) mungkin dapat membantu. Untuk pasien yang tidak mungkin dilakukan endoskopi dapat dilakukan pemeriksaan dengan angiografi atau skintigrafi. Hasil pemeriksaan endoskopi untuk pasien-pasien perdaahan non varises mempunyai nilai prognostik.

3.8 PenatalaksanaanTindakan umum:

Tindakan umum terhadap pasien diutamakan untuk ABC. Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan dianggap memadai, pasien dapat segera dirawat untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi.

Untuk pasien-pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti:

Pemasangan IV line paling sedikit 2 dengan jarum (kateter) yang besar minimal no 18. Hal ini penting untuk keperluan transfusi. Dianjurkan pemasangan CVP.

Oksigen sungkup/kanula. Bila ada gangguan A-B perlu dipasang ETT

Mencatat intake dan output, harus dipasang kateter urine

Memonitor Tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dan keadaan lainnya sesuai dengan komorbid yang ada.

Bilas Lambung

Dilakukan selama periode perdarahan akut (kontroversial, karena mengganggu mekanisme pembekuan normal. Sebagian lain meyakini lambung dapat membantu membersihkan darah dalam lambung, membantu mendiagnosis penyebab perdarahan selama endoskopi).

Bilas lambung menggunakan 1000-2000 ml air atau normal salin steril dalam suhu kamar dimasukan dengan menggunakan NGT. Kemudian dikeluarkan kembali dengan spuit atau dipasang suction sampai sekresi lambung jernih. Bilas lambung pakai es tidak dianjurkan.

Irigasi lambung dengan cairan normal saline levarterenol agar menimbulkan vasokontriksi. Setelah diabsorbsi lambung, obat dikirim melalui sistem vena porta ke hepar dimana metabolisme terjadi, sehingga reaksi sistemik dapat dicegah. Pengenceran biasanya menggunakan 2 ampul dalam 1000 ml larutan.

Pasien beresiko mengalami aspirasi lambung karena pemasangan NGT dan peningkatan tekanan intragastrik karena darah atau cairan yang digunakan untuk membilas. Pemantauan distensi lambung dan membaringkan pasien dengan kepala ditinggikan penting untuk mencegah refluk isi lambung. Bila posisi tersebut merupakan kontraindikasi, maka diganti posisi dekubitus lateral kanan memudahkan mengalirnya isi lambung melewati pilorus.

4.6 DiagnosisAnamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisik yang akurat merupakan data penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Riwayat hemoroid atau IBD sangat penting untuk dicatat. Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk kepada kolitis atau neoplasma. Keganasan kadang ditandai dengan penurunan berat badan, anoreksia, limfadenopati atau massa yang teraba.

Pada anamnesis juga harus ditanyakan tentang riwayat penggunaan NSAID atau obat antikoagulan, adanya sakit perut atau tidak, adanya diare dan demam yang dialami sebelumnya yang dapat mengarah pada colitis baik infeksi atau iskemi. Pasien yang pernah mempunyai operasi aorta harus terlebih dahulu dianggap memiliki fistula aortoenteric sampai dibuktikan bukan.

Baru-baru ini ditemukan bahwa kolonoskopi dapat menyebabkan perdarahan dari daerah yang pernah di biopsy atau pernah mengalami polypectomy. Penyebab perdarahan sebelumnya harus ditelusuri, yang pada sebagian besar kasus adalah inflammatory bowel disease.

Riwayat penyakit keluarga berupa sindrom poliposis atau keganasan kolon juga dapat dipertimbangkan. Perdarahan Saluran Cerna Bawah pada pasien yang berusia kurang dari 30 tahun biasanya berhubungan dengan polip usus dan Meckel diverticulum.

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital untuk mengetahui adanya syok, oropharynx, nasopharynx, abdomen, perineum, and anal canal. Semua pasien harus diresusitasi. Pemeriksaan fisik yang ditemukan adalah luka bekas operasi terdahulu, adanya masa di abdominal, lesi pada kulit dan mulut yang menunjukkan sindrom poliposis.

Perdarahan yang berasal dari hemorrhoid atau varices yang disebabkan hipertensi portal pada pasien sirosis sebaiknya dipertimbangkan. Pemeriksaan rectum diperlukan untuk mengetahui adanya kelainan pada anorectal, yaitu tumor, ulser, atau polip.

Warna pada daerah anorectal, dan adanya bentuk atau gumpalan darah harus diperhatikan. Nasogastric tube (NGT) harus dipasang untuk menyingkirkan penyebab perdarahannya adalah bukan dari saluran cerna atas yang menunjukkan adanya gambaran coffee ground. Pada 50 % kasus pasien yangdipasang NGT, hasil aspirasinya adalah false negative. Oleh karena itu diperlukan pemeriksaan lain yaitu esogastroduodenoscopy (EGD) untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. Pasien dengan hematochezia dan hemodinamik yang tidak seimbang, dilakukan emergency upper endoscopy .

Perdarahan saluran cerna bawah yang massive merupakan kondisi yang mengancam jiwa. Terkadang manifestasi LGIB yang massive adalah feses yang berwarna merah marun atau merah muda yang berasal dari rectum juga muncul pada perdarahan saluran cerna bagian atas.

Penentuan lokasi sumber perdarahan adalah penting untuk memilih jenis terapi mana yang akan dilakukan. Setelah keadaan pasien stabil baru akan dilakukan uji diagnostic yaitu colonoscopy, Selective Visceral Angiography, dan Technetium 99m-Red Blood Cell Scintigraphy.