No Slide Title

Perdarahan Postpartum, Diagnosis dan Penanganan

H. Risanto SiswosudarmoBagian Obstetri dah GinekologiFakultas Kedokteran UGM/RS SardjitoYogyakarta

1Yogyakara, Juli 2008

RSS Tempo Doeloe (1981)

RSS Masa Kini, 2003(Central Operating Theatre)

School of Medicine(Radioputro Building)AKM di Asean (2002)

MMR Sardjito Hospital2003-2007

AKM Kabupaten Sleman 2003-2007

Perdarahan Postpartum, DefinisiDefinisi TradisionalKehilangan darah > 500 ml pada persalinan vaginalKehilangan darah > 1000 ml pada seksio sesarea Penurunan nilai hematokrit >10% dibanding sebelumnya (prenatal)Definisi Fungsional Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik Insidensi: sekitar 5% dari seluruh persalinanPerdarahan postpartum dini : terjadi selama 24 jam pertama setelah kelahiranPerdarahan postpartum lanjut : terjadi selama masa nifas setelah 24 jam pertama setelah kelahiran

9 EtiologiTonus- atoni uteriTissue- sisa jaringan (retensi sisa plasenta atau plasenta)Trauma- laserasi, ruptur, inversiThrombin- koagulopati, DIC sekunder krn perdarahan banyakPerdarahan PostpartumEtiology Slide The 4 Ts are a useful way to remember to consider all possible etiologies of PPH. PredisposisiPartus lamaKelahiran dengan alat (vakum, forseps)Grandemultigravida (G5+, umur 35 th+)Hamil dengan mioma uteriPlasenta previa, Abruptio placentaeOver-distended uterus: Hidramnion, Kehamilan ganda, Janin besar (DM)Persalinan pacuan (oksitosin, misoprostol)Riwayat PPP dahuluPreeklamsia-EklamsiaAnemia, gizi burukPersalinan dengan anestesia dll.Tanda & Gejala (BB 70 kg)Jumlah kehilangan darahTanda dan gejalaGrade I15% volume total darah (0-750 ml )Tanda vital dan urin output dbn, Takikardia, sedikit takipnea & cemasGrade II15-30% volume (750-1500 ml)TD normal, R: 20-30 x/menit, N: >100x/menit, UO , ansietas ringanGrade III30-40% volume (1500-2000 ml)TD , N: >120x/menit, R: 30-40x/menit, UO , asietas dan bingungGrade IV>40% volume (>2000 ml)TD semakin , N: >140x/menit, R: >35x/menit, UO minimal, letargik12Syok biasanya terjadi pd Grade IIITanda dan GejalaDiganosis bandingUterus tidak berkontraksi & lembekSyokAtonia UteriDarah segar mengalir segera setelah bayi lahirKontraksi uterus baikPlasenta lengkapPucat, lemah, menggigilRobekan jalan lahirPlasenta belum lahir setelah 30 menitKontraksi baikTali pusat putus akibat traksiRetensi plasentaPlasenta lahir tidak lengkapKontraksi uterus baikTFU meninggi (perdarahan di dlm kavum uteri)Retensi sisa plasenta13DiagnosisPatofosiologi Syok Hemoragik14Pdrh banyakVol drh Aktivasi simpatisTakikardiaVasokonstriksi periferHipoksia JaringanMetabolisme anerobikAsidosisRadikal BebasKerusakanselMikroorganisme masukSIRSTromboplastin jaringanDICMultiorganFailureKelas IKelas IIKelas IIIKelas IVKehilangan darah (ml)Sampai 750750-15001500--2000>2000(%)Sampai 1515-3030-40>40Denyut nadi100>120>140Tek.darahNormalNormal/TurunTurunTurunTek.NadiNormalTurunTurunTurunRespirasi14-2020-3030-40>40Urine output>3020-305-15Tdk berartiStatus mentalSedikit cemasAgak cemasCemas,bingungBingung, lesu(lethargic, obtunded)Cairan Pengganti (3:1)KristaloidkristalodKristaloid dan darahKristaloiddan darahDerajat Syok Hemoragik16 Perdarahan postpartum diniPencegahan Kenali faktor predisposisiLakukan penanganan aktif kala III: (PKAT)Pemberian oksitosinTarikan tali pusat terkendaliMasase uterusPasang infus profilaksi (lar. elektrolit) dengan jarum no 16-18 Bila harus dirujuk, sertakan orang yang mempunyai golongan darah yang sama dengan pasienBenefits of Active Management Vs. Physiological Management.11Outcome Control Rate, % Relative Risk95% CI*NNT95% CIPPH >500 mL14 0.380.32-0.461210-14PPH >1000 mL2.60.330.21-0.515542-91Hemoglobin 2500 (>40%) orabove with no responseto fluid resuscitationEmergency (blood needed within15 min)24 units Group O RhD-negative blood from satellite fridge or blood bank followed by type-specific or electronic issue of blood where suitable facilities presentUrgensi Permintaan DarahIndikasi Pemberian Inotropika dan VasopresorAgentsUsual dose rangeEffectInotropicsDopamine 13 g/kg/min 210 g/kg/min

>10 g/kg/minIncreased renal output, VasodilationIncreased heart rate, Increased cardiac outputPeripheral vasoconstrictionIncreased heart rate and contractilityDobutamine210 g/kg/minIncreased heart rate and contractilityDecreased afterloadVasopressor Phenylephrine 15 g/kg/minPeripheral vasoconstrictionNorepinephrine14 g/minPeripheral vasoconstrictionEpinephrine1 8 g/minPeripheral vasoconstriction31

B-Lynch Procedure

33A Stepwise Approach to the Management of Postpartum HaemorrhageStep 1 Initial Assesment and TreatmentResuscitation-Large bore IVOxygen by maskMonitor BP,P,R,UOCatheterOxygenation SaturationAssess etiologyExplore uterus (tone,tissue)Explore LGT (trauma)Review history (thrombin)Observe clotLaboratory TestsCell Blood countingCoagulation screenGroup and crossStep 2 Directed TherapyToneMassageCompressDrugs (Oxyt,Met,Misoprostol)TissueManual removalcurettageTraumaCorrect inversionRepair lacerationIdentify ruptureThrombinAnticoagulationReplace factors

Step 3 Intractable PPHGet helpObstetrician/surgeonAnanaethesiologistLab and ICULocal controlManual compressionPack uterusVasopressionembolizationBP and CoagulationCrystalloidBlood productsStep 4 SurgeryRepair laceration Ligate vessel B-Lycnhuterines Hysterectomyinternal iliacovarians arterySOGC,2000EBMMisoprostol vs PlaseboMisoprostol vs UterotonicsMisoprostol vs uterotonics35RingkasanPerdarahan postpartum sering bersifat akut, dramatik, underestimated dan merupakan sebab utama kematian maternal.Pendekatan risiko diperlukan untuk mengantisipasi kemungkinan kejadiannya. Grandemultigavida merupakan faktor risiko utama dengan nilai odds ratio 20 kali.Penanganan perdarahan postpartum ditujukan pada 3 hal yakni pencegahan, penghentian perdarahan dan mengatasi syok.Penanganan aktif kala III persalinan merupakan tindakan preventif yang harus diterapkan pada setiap persalinan.Oksitosin dan metilergonovin merupakan obat lini pertama baik dalam upaya pencegahan maupun pengobatan. Misoprostol dengan dosis 600-1000 g dapat dipakai bila obat lini pertama gagal.

36RingkasanRestorasi cairan melalui dua jalur infus dengan venokateter ukuran besar (16-18) adalah tindakan pertama mengatasi syok hemoragik. Larutan kristaloid sebanyak 3 kali estimasi jumlah darah yang hilang dapat mempertahankan perfusi jaringan. Dalam keadaan yang sangat mendesak (perdarahan mencapai 40% volume darah) dan masih berlangsung pemberian darah yang sesuai tanpa crossmatching adalah tindakan live safing yang dapat dibenarkan.Tindakan bedah dilakukan bila usaha menhentikan perdarahan secara medis tdak berhasil. Tindakan tersebut adalah kompresi bimanual, tamponade, jahitan B Lynche, histerektomi dan tamponade intraabdominal.Bila terjadi gejala DIC maka pengobatan khusus DIC harus segera diberikan mulai dari transfusi platelet, fresh frozen plasma dan cryoprecipitate.

37Terima KasihChart139023017016060443917

Series 1

Sheet1Series 1Indonesia390Burma230Philipine170Vietnam160Sri Lanka60Thailand44Malaysia39Singapore17To resize chart data range, drag lower right corner of range.