MAKALAH KEGAWATDARURATANDALAM KEBIDANAN DAN NEONATAL

HEMORRHAGE POST PARTUM

DOSEN PENGAMPU :

dr.Pelsi Sulaini,SpOG(K)

KELOMPOK 3

1; Yuli Hartati M.Keb 150332; Desi Andriani M.Keb 150343; Rati Purwati M.Keb 150354; Ulfa Yulia Sari M.Keb 150385; Apriyona Amir M.Keb 152016; Astari Seto M.Keb 152017; Dian Maya Sari M.Keb 152038; Masnia Handayani M.Keb 152059; Mona Saputri M.Keb 1520610; Rosmeri Rosha M.Keb 1520711; Yulia Fatma Nst M.Keb 15208

PROGRAM PASCA SARJANA KEBIDANANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ANDALAS

T.A 2014/2015

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji penulis panjatkan kepada Allah SWT, atas

limpahan kaaruniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah

kegawatdaruratan maternal dan noenatal dengan judul “ Hemorrhage Post

Partum”. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas pada mata kuliah

kegawatdaruratan maternal dan neonatal yang diampu oleh dr.Pelsi

Sulaini,SpOG(K),program pasca sarjana ilmu kebidanan Universitas Andalas

Padang.

Dalam makalah ini dibahas tentang Kegawatdaruratan dalam Kebidanan

dan Neonatal dengan topik “Hemorrhage Post Partum”.Kami berharap makalah

ini dapat menambah informasi lebih lanjut oleh tenaga kesehatan khususnya untuk

Bidan.

Penulis menyakini di dalam penulisan makalah ini masih banyak

kekurangan sehingga kritik dan saran sangat penulis harapkan untuk perbaikan isi

dan kualitas makalah ini.

Padang, Maret 2015

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

1.1; Latar Belakang

Menurut Manuaba (1998 : 295) perdarahan postpartum adalah perdarahan

yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan berlangsung, sedangkan menurut

Mochtar (1998 : 30), perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600

ml selama 24 jam setelah anak lahir, termasuk perdarahan retensio plasenta,

perdarahan postpartum perdarahan dalam kala IV.

Hemorargia Post Partum adalah pendarahan pascasalin primer terjadi dalam

24 jam pertama setelah persalinan, sementara pendarahan pascasalin sekunder

adalah pendarahan pervaginam yang lebih banyak dari normal antara 24 jam

hingga 12 minggu setelah persalinan.

Suatu pendarahan dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak

melebihi 500cc pada persalinan pervagina dan tidak lebih dari 1000cc pada sectio

cesarea. Perlu diingat bahwa pendarahan yang terjadi pada waktu persalinan

sebenarnya hanyalah setengah dari pendarahan yang sebenarnya. Sering kali

sectio cesarea menyebabkan pendarahan yang lebih banyak, harus diingat kalau

narkotik akan mengurangi efek vasokontriksi dari pembuluh darah.

World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa dalam tahun

1995 hampir 515.000 bumil meninggal karena komplikasi kehamilan dan

melahirkan. Sebagian besar kematian tersebut terjadi di negara-negara

berkembang, karena sering perempuan kurang mendapatkan akses terhadap

perawatan penyelamatan hidup (life saving care). Dinegara berkembang,

perempuan cenderung lebih mendapat perawatan antenatal atau perawatan

sebelum melahirkan dibandingkan mendapat perawatan kebidanan yang

seharusnya diterima selama persalinan atau pasca persalinan.

1.2; Tujuan Pembuatan Makalah

Untuk mengetahui lebih dalam tentang Hemorrhage Post Partum pada

Kasus Kegawatdaruratan dalam Kebidanan dan Neonatal, komponen-

komponennya serta manfaat dan penerapan dalam kehidupan sehari-hari.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Hemorrhage Post Partum

Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal

terbanyak . Semua wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko

perdarahan post partum.Walaupun angka kematian maternal telah turun secara

drastis di negara-negara berkembang, perdarahan post partum tetap merupakan

penyebab kematian maternal terbanyak dimana-mana.

Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung

di Amerika Serikat diperkirakan 7-10 wanita tiap 100.00 kelahiran hidup. Data

statistik nasional Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8 % dari kematian ini

disebabkan oleh perdarahan post partum.

Negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada 3

peringkat teratas penyebab kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan

hipertensi, beberapa negara berkembang angka kematian maternal melebihi 1000

wanita tiap 100.000 kelahiran hidup, dan data WHO menunjukan bahwa 25 %

dari kematian maternal disebabkan oleh perdaraha post partum dan diperkirakan

100.000 kematian maternal tiap tahunnya.

2.2. Definisi

Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi

setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 ml setelah persalinan

abdominal. Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan

jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal yang

telaah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh lemah,

limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea (nafas cepat dan sesak/ lebih

dari normal), tekanan darah sistolik < 90 mmHg, denyut nadi > 100x/menit, kadar

Hb < 8 g/dL.

Perdarahan post partum dibagi menjadi:

1; Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (Early

Post Partum Hemorrhage): Perdarahan post partum dini adalah

perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah kala III.

2; Perdarahan Pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (Late

post partum hemorrhage). Perdarahan pada masa nifas adalah

perdarahan yang terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak termasuk

24 jam pertama setelah kala III.

2.3. Faktor Predisposisi

Kelainan implantasi dan pembentukan plasenta: plasenta previa, solutio

plasenta, plasenta akreta/inkreta/perkreta, kehamilan etopik, mola

hidatidosa.

Trauma saat kehamilan dan persalinan : episiotomi, persalinan

pervaginam dengan instrumen, bekas section cesaria atau histerktomi

Volume darah ibu yang minimal, terutama pada ibu berat badan kurang,

preeklamsi berat/eklamsia, sepsis atau gagal ginjal

Gangguan koagulasi

2.4. Klasifikasi

Menurut Mochtar (1998 : 298) waktu terjadinya perdarahan postpartum di

bagi atas dua bagian :

a; Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang

terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir.

b; Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang

terjadi setelah 24 jam, biasanya antara hari ke lima sampai 15

postpartum.

Menurut Wirakusumah (2005:171) Perdarahan pascapersalinan sekarang

dapat di bagi menjadi :

a; Perdarahan pascapersalinan dini ialah perdarahan ≥ 500 cc pada 24

jam pertama setelah persalinan.

b; Perdarahan pascapersalinan lambat ialah berdasarkan ≥ 500 cc setelah

24 jam persalinan.

Menurut Jansen (2004 : 664). Perdarahan pascapersalinan dapat terjadi

secara tiba-tiba dan bahkan sangat pasif. Perdarahan sedang tetapi menetap

dapat berlanjut selama beberapa hari atau minggu yaitu :

a; Perdarahan pasca partum dapat terjadi dini, dalam 24 jam pertama

setelah melakukan persalinan.

b; Perdarahan pasca partum lambat dari 24 jam setelah melahirkan

sampai hari ke 28 pasca partum.

Menurut Mansjoer (2002 : 313) perdarahan postpartum dibagi atas :

a; Perdarahan primer (perdarahan persalinan dini) terjadi 24 jam

pertama.

b; Perdarahan skunder (perdarahan masa nifas) terjadi setelah itu.

Menurut Manuaba (1998 : 296). Perdarahan postpartum di bagi

menjadi perdarahan postpartum primer dan skunder.

a; Perdarahan postpartum primer terjadi antar 24 jam pertama,

terbanyak dalam 2 jam pertama.

b; Perdarahan postpartum sekunder terjadi setelah 2 jam pertama.

2.5. Proknosis

Wanita dengan perdarahan pascapersalinan seharusnya tidak meninggal

akibat perdarahannya sekalipun untuk mengatasinya perlu di lakukan Histerktomi

(Wirakusumah, 2005:172).

Perdarahan postpartum masih merupakan ancaman yang tidak terduga

walaupun dengan pengawasan sebaik-baiknya perdarahan postpartum masih

merupakan salah satu sebab kematian ibu yang penting. Sebaiknya, menurut

pendapat para ahli kebidanan moderen, perdarahan postpartum tidak perlu

membawa kematian pada ibu bersalin, pendapat ini memang benar bila kesadaran

masyarakat tentang hal ini sudah tinggi dan dalam klinik tersedia banyak darah

dan cairan serta fasilitas lainnya. Tingginya angka kematian karena banyak

penderita perdarahan postpartum dari luar dengan keadaan umum yang jelek dan

anemia dimana tindakan apapun kadang-kadang tidak menolong (Mochtar, 1998 :

304).

2.6. Etiologi

Penyebab terjadinya perdarahan post partum antara lain:

Atonia Uteri

Luka jalan lahir

Retensio Plasenta

Gamgguan pembekuan darah

Menurut Jensen (2004 : 664) perdarahan postpartum di sebabkan oleh :

a; Atonia Uterus.

Atonia uterus merupakan hipotonia uterus yang mencolok, pada kondisi-

kondisi tersebut uterus merenggang berlebihan dan kontraksinya buruk.

Atonia uterus merupakan penyebab pertama perdarahan pascapartum.

b; Laserasi jalan lahir.

Laserasi jalan lahir merupakan penyebab utama kedua perdarahan pasca

partum pada pendarahan yang kontiniu, walaupun kontraksi uterus pasca

partum efisien, namun jalan lahir harus di inspeksi, dan itu dilakukan secara

ulang, laserasi jalan lahir dapat meliputi cidera pada labia, perenium, vagina,

dan serviks.

c; Plasenta tertahan.

1; Plasenta tertahan tidak melekat apabila plasenta belum memisah dalam

30 menit setelah bayi lahir.

2; Plasenta tertahan melekat

Plasenta yang implantasi zigot di daerah endometrium yang mengalami

efek, tidak ada zona pemisah antara plasenta dan desidua, derajat

perlekatan berikut sudah di akui yaitu :

a; Plasenta akreta (Vera) : Penetrasi kecil miometrium oleh trofloblas

plasenta (tidak lazim).

b; Plasenta inkreta : penetrasi dalam oleh plasenta (jarang).

c; Plasenta perkreta (destruen) : Perforasi uterus akibat plasenta (sangat

banyak terjadi).

d; Inversi Uterus

Inversi uterus (membelok keluar) setelah proses melahirkan merupakan

komplikasi yang berpotensi mengancam kehidupan insiden inverse uterus

sekitar satu pada 2500 kelahiran (Zahn dan Yeomans, 1990)

Menurut Wirakusuma (200 : 171), etiologi perdarahan pasca persalinan,

yaitu :

a; Trauma traktus genitalis, akibat episiotomi yang luas, laserasi jalan lahir,

dan ruptur uteri

b; Pendarahan dari tempat implantasi plasenta

a; Pendarahan Atonis

b; Retensio plasenta

c; Gangguan koagualopati

Menurut Manuaba (1998 : 395) pendarahan postparum disebabkan oleh :

a; Atonia uteri, yaitu kegagalan kontraksi otot rahim menyebabkan pembuluh

darah bekas implantasi plasenta terbuka sehingga menimbulkan

pendarahan

b; Retensio plasenta

Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah

jam setelah bayi lahir

c; Sisa plasenta atau membran yang tertinggal

d; Robekan jalan lahir

e; Inversio uteri

Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk kedalam

kavum uteri, dapat terjadi mendadak atau terjadi perlahan.

Menurut Yulianti (2006 : 110), pendarahan postpartum disebabkan

oleh:

a; Atonia Uteri

Uterus yang gagal berkontraksi setelah kelahiran

b; Robekan servik, vagina, atau perenium

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua hemoragi postparum

c; Retensio uterus

d; Inversi uterus

Uterus terbalik selama kelahiran plasenta

2.7. Insiden

Berdasarkan dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara

berkembang angka kejadian berkisar antara 5 % sampai 15 %. Berdasarkan

penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut:

Atonia Uteri 50 - 60%

Sisa Plasenta 23 - 24%

Retensio Plasenta 16 – 17%

Laserasi Jalan Lahir 4 – 5%

Kelainan Darah 0,5 - 0,8%

Tabel. Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post

Partum

Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis KerjaUterus tidak berkontraksi dan

lembek.

Perdarahan segera setelah anak

lahir.

Syok

Bekuan darah pada serviks

atau posisi telentang akan

menghambat aliran darah

keluar

Atoni Uteri

Darah segar mengalir segera setelah

bayi lahir.

Uterus berkontraksi dan keras.

Plasenta lengkap.

Pucat

Lemah

Menggigil

Robekan jalan lahir.

Plasenta belum lahir setelah 30

menit.

Perdarahan segera .

Uterus berkontraksi dan keras.

Tali pusat putus akibat traksi

berlebihan.

Inversio uteri akibat tarikan .

Perdarahan lanjutan.

Retensio plasenta

Plasenta atau sebagian selaput tidak

lengkap.

Perdarahan segera.

Uterus berkontraksi tetapi

tinggi fundus tidak berkurang

Retensi sisa plasenta

Uterus tidak teraba .

Lumen vagina terisi massa.

Tampak tali pusat (bila plasenta

belum lahir).

Sub involusi uterus.

Nyeri tekan perut bawah dan pada

uterus.

Perdarahan sekunder.

Neurogenik syok.

Pucat dan limbung.

Anemia.

Demam

Inversio uteri

Endometritis atau sisa

fragmen plasenta

( terinfeksi atau tidak)

2.8. Kriteria Diagnosis

Pemeriksaan fisik :

Pucat, dapat disertai tanda- tanda syok

Tekanan darah rendah

Denyut nadi cepat

Ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus

menerus.

Pemeriksaan obstetri:

Kontraksi usus lembek

Uterus membesar bila ada atonia uteri

Bila kontraksi uterus baik, perdarahan mungkin karena perlukaam

jalan lahir.

Pemeriksaan ginekologi:

Dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki

Kontraksi uterus

Luka jalan lahir

Retensi sisa plasenta

2.9; Faktor Resiko

Penggunaan obat-obatan (anestesi umum, magnesium sulfat).

Partus presipitatus

Solutio plasenta

Persalinan traumatis

Uterus yang terlalu teregang (gemelli, hidramnion)

Adanya cacat parut, tumor,anomali uterus

Partus lama

Grandemultipara.

Plasenta previa

Riwayat perdarahan pasca persalinan.

2.10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

; Pemeriksaan darah lengkap harus harus dilakukan sejak periode

antenatal. Kadar hemoglobin dibawah 10 g/dL berhubungan

dengan hasil kehamilan yang buruk.

; Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak

periode antenatal.

; Perlu dilakukan pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu

perdarahan dan waktu pembekuan.

Pemeriksaan radiologi

; Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan

diagnosis dan penangannya yang tepat, resolusi biasanya terjadi

sebelum pemeriksaan labo

; ratorium atau radiologis dapat dapat dilakukan. Berdasarkan

pengalaman, pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat

adanya jendalan darah dan retensi sisa plasenta.

; USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi

pasien dengan resiko tinggi yang memiliki faktor predisposisi

terjadinya perdarahan post partum seperti plasenta previa.

Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensitivitas dan

spesifisitas dalam diagnosis plasenta akreta dan variannya.

2.11. Penatalaksanaan

Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen,

yaitu:

; Resusitasi dan penanganannya perdarahan obstetri serta kemungkinan

syok hipovolemik

; Identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post

partum.

Resusitasi cairan

Pengangkatan kaki dapat meningkatan aliran darah balik vena sehingga dapat

memberikan waktu untuk menegakan diagnosis dan menangani penyebab

perdarahan.

Perlu dilakukan pemberian oksigen dan akses intravena pada wanita dengan

resiko perdarahan post partum, dan dipertimbangkan jalur kedua pada pasien

dengan resiko sangat tinggi.

Berikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam volume yang besar, baik

normal salin (NS/NaCL) atau cairan Ringer Laktat melalui akses intravena

perifer. Resiko terjadinya asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam

hubungan dengan perdarahan post partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid

dalam jumlah banyak ( >10 L ), dapat dipertimbangkan penggunaan cairan

Ringer Laktat. Cairan yang mengandung dextrosa, seperti Dex 5 % tidak

memiliki peran pada penanganan perdarahan post partum. Perlu diingat

bahwa kehilangan 1 L darah perlu penggantian 4-5 L kristaloid, karena

sebagian cairan infus tidak tertahan di ruang intravaskuler, tetapi terjadi

pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan dengan

penggunaan oksitosin, dapat menyebabkan edema perifer pada hari-hari

setelah post partum . Ginjal normal dengan mudah mengekskresi kelebihan

cairan. Perdarahan post partum lebih dari 1.500 mL pada wanita hamil yang

normal dapat ditangania cukup dengan infus kristaloid jika penyebab

perdarahan dapat tertangani. Kehilangan darah yang banyak,biasanya

membutuhkan penambahan transfusi sel drah merah.

Cairan koloid dalam jumlah besar ( 1.000-1.500 mL/hari) dapat menyebabkan

efek yang buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid yang terbukti lebih

baik dibandingkan NS, dan karena harga serta resiko terjadinya efek yang

tidak diharapkan pada pemberian koloid, maka cairan kristaloid tetap

direkomendasikan

Transfusi Darah

o Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus brlanjut dan

diperkirakan akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien menunjukan

tanda-tanda syok walaupun telah dilakukan resusitasi cepat.

o PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika terdapat

indikasi. Para klinis harus memprhatikan darah transfusi, berkaitan dengan

waktu, tipe dan jumlah produk darah yang tersedia dalam keadaan gawat.

o Tujuan transfusi adalah memasukan 2-4 unit PRC untuk menggantikan

pembawa oksigen yang hilang untuk mengembalikan volume sirkulasi. PRC

bersifat sangat kental yang dapat menurunkan jumlah tetesan infus. Masalah

ini dapat diatasi dengan menambahkan 100 mL NS pada masing-masing unit.

Jangan menggunakan cairan Ringer Laktat untuk tujuan ini karena kalsium

yang dikandungnya dapat menyebabkan penjedalan.

Penyulit

Syok ireversibel

DIC

Amenorea sekunder

2.12. Pencegahan

Penanganan aktif kala III dapat menurunkan insiden dan tingkat keparahan

perdarahan post partum. Penanganan aktif kala III merupakan kombinasi dari hal-

hal berikut:

Pemberian uterotonika (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi

dilahirkan.

Penjepitan dan pemotongan tali pusatdengan cepat dan tepat.

Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksibalik uterusketika uterus

berkontraksi dengan baik.

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan