penanganan perdarahan post partum
TRANSCRIPT
PENANGANANPERDARAHAN POSTPARTUM
Marisa, 16 Desember 2010
PERDARAHAN PASCA PERSALINANPERDARAHAN PASCA PERSALINAN• Definisi:
# Perdarahan ## Lebih 500 ml ## Setelah bayi lahir #
• Definisi: # Perdarahan ## Lebih 500 ml ## Setelah bayi lahir #
ibu : lemah, limbung, pusing, berkeringat dingin,
sesakTV: hiperpnea,
sistolik < 90 mmHg, nadi > 100/menit, Hb < 8 g%
Perdarahan42%
Infeksi10%
Eklampsia13%
Partus Lama9%
Abortus11%
Penyebab Tidak Langsung15%
Penyebab Kematian Ibu Di Indonesia (SKRT ’95)
MANAJEMEN AKTIF KALA IIIMANAJEMEN AKTIF KALA III
Suntikan Oksitosin 10 IU im Peregangan Tali Pusat Terkendali Masase Uterus
Suntikan Oksitosin 10 IU im Peregangan Tali Pusat Terkendali Masase Uterus
Suntikan OksitosinPeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.Suntikan Oksitosin 10 IU IM.
Peregangan Tali Pusat TerkendaliKlem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusatTangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah uterus, tangan kanan meregang tali pusat 5-10 cm dari vulvaSaat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial
Suntikan OksitosinPeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.Suntikan Oksitosin 10 IU IM.
Peregangan Tali Pusat TerkendaliKlem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusatTangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah uterus, tangan kanan meregang tali pusat 5-10 cm dari vulvaSaat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial
Mengeluarkan plasentaJika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir.Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir, dekatkan klem ± 5-10 cm dari vulva.Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas selama 15 menit
Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m.Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuhTunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual
Mengeluarkan plasentaJika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir.Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir, dekatkan klem ± 5-10 cm dari vulva.Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas selama 15 menit
Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m.Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuhTunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual
Masase UterusSegera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan
Kelengkapan plasenta dan ketubanKontraksi uterusPerlukaan jalan lahir
Masase UterusSegera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan
Kelengkapan plasenta dan ketubanKontraksi uterusPerlukaan jalan lahir
SYOK
nadi cepat dan halus (> 100 X per menit)
menurunnya tekanan darah (diastolik < 60 mmHg)
pernafasan cepat (respirasi > 32 X per menit)
pucat (terutama pada konjungtiva palpebra, telapak tangan , bibir)
berkeringat, gelisah, apatis/bingung atau pingsan/tidak sadar
Penanganan Awal
Nilai kegawatan Periksa Tanda Vital
Cegah hipotermia dan miringkan kepala/tubuh pasien untuk cegah aspirasi muntahan.
Bebaskan jalan nafas, berikan oksigen 6-8 liter per menit
Pasang infus
Tinggikan tungkai untuk membantu beban kerja jantung.
Terapi Definitif
Tentukan penyebab syok dan tentukan tindakan segera untuk mengatasi hal tersebut
Perdarahan hipovolemikInfeksi septikNyeri hebat kardiogenik/vasovagal
Infus/restorasi cairanOksigenAntibiotikaAgen Vasoaktif
PENGELOLAAN UMUMPENGELOLAAN UMUM
PENGELOLAAN SYOKSelalu siapkan tindakan gawat daruratTata laksana persalinan kala III secara aktifLakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhuJika terdapat syok lakukan segera penanganan Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkanPeriksa kandung kemih, bila penuh kosongkanCari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan
PENGELOLAAN SYOKSelalu siapkan tindakan gawat daruratTata laksana persalinan kala III secara aktifLakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhuJika terdapat syok lakukan segera penanganan Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkanPeriksa kandung kemih, bila penuh kosongkanCari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan
12
4 T Etiologi PPH
Tonus - atoni uterus
Tissue/jaringan - sisa jaringan/ bekuan darah
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati
GEJALA & TANDA TANDA & GEJALA LAINDIAGNOSIS
KERJA
§ Uterus tidak berkontraksi dan lembek
§ Perdarahan segera sete-lah anak lahir
§ Syok§ Bekukan darah pada
serviks / posisi terlen-tang akan menghambat aliran darah keluar
Atonia uteri
§ Darah segar yang meng-alir segera setelah bayi lahir
§ Uterus kontraksi dan keras
§ Plasenta lengkap
§ Pucat§ Lemah§ Menggigil Robekan
jalan lahir
§ Plasenta belum lahir setelah 30 menit
§ Perdarahan segera (P3)§ Uterus berkontraksi dan
keras
§ Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
§ Inversio uteri akibat tarikan
§ Perdarahan lanjutan
Retensio plasenta
GEJALA & TANDATANDA & GEJALA
LAIN DIAGNOSIS KERJA
§ Plasenta / sebagian selaput (mengan-dung pembuluh da-rah) tidak lengkap
§ Perdarahan segera (P3)
§ Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang
Tertinggalnya sebagian plasenta
atau ketuban
§ Uterus tidak teraba§ Lumen vagina terisi
masa§ Tampak tali pusat
(bila plasenta belum lahir)
§ Neurogenik syok§ Pucat dan limbung
Inversio uteri
§ Sub-involusi uterus§ Nyeri tekan perut
bawah dan uterus§ Perdarahan § Lokhia mukopurulen
dan berbau
§ Anemia§ Demam
Endometritis atau sisa fragmen plasenta Late postpartum
hemorrhagePerdarahan
postpartum sekunder
ATONIA UTERIATONIA UTERI
Terjadi bila miometrium tidak berkontraksiUterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada
daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebarPenyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari
semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri)
Terjadi bila miometrium tidak berkontraksiUterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada
daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebarPenyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari
semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri)
Faktor risiko
Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal :
PolihidramnionKehamilan kembarMakrosomia
Persalinan lamaPersalinan terlalu cepatPersalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosinInfeksi intrapartumParitas tinggi
Masase fundus uteriSegera sesudah plasenta lahir
(maksimal 15 detik)
Uterus kontraksi ?
Tidak
§ Evaluasi / bersihkan bekuan darah / selaput ketuban
§ Kompresi Bimanual Interna (KBI) maks. 5 menit
Uterus kontraksi ?
§ Ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE)
§ Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati§ Suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m§ Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur§ Lakukan lagi KBI
§ Pertahankan KBI selama 1-2 menit§ Keluarkan tangan secara hati-hati§ Lakukan pengawasan kala IV
Evaluasi rutinYa
Ya
Tidak
Uterus kontraksi ?
Ligasi arteri uterina dan/atau hipogastrikaB-Lynch method
§ Rujuk siapkan laparotomi§ Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin
minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan
§ Selama perjalanan dapat dilakukan Kompresi Aorta Abdominalis atau Kompresi Bimanual Eksternal
Histerektomi
Perdarahan berlanjut
Tidak
Pengawasan kala IV
Ya
Pertahankan uterus
Perdarahan berhenti
KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL
KOMPRESI AORTA
21
Tampon Kasa/ Haas
Merupakan penatalaksanaan standar hingga tahun 1950-an
Kasa panjang steril 16 meter dipasang dengan menggunakan klem ovarium dari fundus lapis demi lapis dari kiri ke kanan hingga porsio.
Tidak dipakai lagi karena RISIKO INFEKSI!
Kateter urologi RüschTeknik
Masukkan kateter Rüsch 24 ke kavum uteriKembangkan dengan NaCl 0.9 % 400-500cc dengan spuit 50 ccPertahankan sampai 24 jamAntibiotik dan drips oksitosin
Tampon Balon SOS BakriKapasitas maksimum 800 cc (Anjuran : 250 hingga 500cc)
•
Menggunakan kateter silicon no. 24
Balon Kondom
TeknikAntibiotik dan drips oksitosin!
Kateter Foley 16 dimasukkan ke dalam kondom dan diikat dengan benang silk
Sambung dengan infus set dan NaCl 0.9%
Jepit porsio anterior dan posterior dengan klem ovarium, masukkan kondom hingga kavum uteri
Masukkan NaCl 0.9% hingga 250-500 cc atau hingga perdarahan tampak berkurang
Bila perlu tampon di vagina
Keluarkan setelah 24-48 jam
Antibiotik
Pemberian antibiotik tripelAmoksisilin 500 mg/ 8 jam + Metronidazole 500 mg/ 8 jam+ Gentamisin 80 mg/8 jam iv
7 hari!
PERLUKAAN JALAN LAHIRPERLUKAAN JALAN LAHIR
Robekan Perineum Hematoma Vulva Robekan dinding vagina Robekan serviks Ruptura uteri
Robekan Perineum Hematoma Vulva Robekan dinding vagina Robekan serviks Ruptura uteri
Robekan serviksRobekan serviks
RETENSIO PLASENTARETENSIO PLASENTAPlasenta adhesiva
Plasenta akreta
Plasenta inkarserata
Plasenta adhesiva
Plasenta akreta
Plasenta inkarserata
PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTAPENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA
GEJALASEPARASI /
AKRETA PARSIAL
PLASENTA INKARSERATA
PLASENTA AKRETA
KONSISTENSI UTERUS KENYAL KERAS CUKUP
TFU PUSAT 2 JR < PUSAT PUSAT
BENTUK UTERUS DISKOID AGAK GLOBULER DISKOID
PERDARAHAN SEDANG-BANYAK SEDANG SEDIKIT - TIDAK ADA
TALI PUSAT TERJULUR TERJULUR # TERJULUR
OSTIUM UTERI SEBAG TERBUKA KONSTRIKSI TERBUKA
SEPARASI PLASENTA LEPAS SEBAGIAN SUDAH LEPAS MELEKAT
SELURUHNYA
SYOK SERING JARANG JARANG
Plasenta manualPlasenta manualDengan narkosis bila memungkinkanPasang infus RL + oksitosin 2 ampul 40 ttmAntibiotik ivInformed consent tindakan dan minta kerjasama ibu saat tindakanTangan kanan dimasukkan secara obstetrik ke dalam vaginaTangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksisTangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasentaTangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepasDengan sisi ulner, plasenta dilepaskan pelan-pelan jangan menarik plasenta sebelum seluruh bagian terlepas!
Dengan narkosis bila memungkinkanPasang infus RL + oksitosin 2 ampul 40 ttmAntibiotik ivInformed consent tindakan dan minta kerjasama ibu saat tindakanTangan kanan dimasukkan secara obstetrik ke dalam vaginaTangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksisTangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasentaTangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepasDengan sisi ulner, plasenta dilepaskan pelan-pelan jangan menarik plasenta sebelum seluruh bagian terlepas!
SISA PLASENTASISA PLASENTA
Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (6 – 10 hari pasca persalinan).
Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (6 – 10 hari pasca persalinan).
Pengeluaran sisa plasentaPengeluaran sisa plasenta
Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.
Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual lalukan eksplorasi intrauterin bila ostium uteri internum masih terbuka
Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.
Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.
Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.
Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual lalukan eksplorasi intrauterin bila ostium uteri internum masih terbuka
Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.
Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.
FAKTOR RISIKO =
PENCEGAHAN !!!
35
Faktor Risiko PPH - Antepartum:
Riwayat PPH sebelumnya atau plasenta manual
Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
Kematian fetus intrauterine
Plasenta previa
Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,
polihidramnion, anak besar)
Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis.
ITP)
36
Faktor resiko HPP - Intrapartum
Persalinan operatif – SC atau pervaginam dg alat
Persalinan lama
Persalinan cepat
Induksi atau augmentasi
Korioamnionitis
Infeksi intrapartum
Distosia bahu
Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
37
Faktor resiko HPP - Postpartum
Laserasi atau episiotomi
Retensi plasenta/plasenta abnormal
Ruptura uteri
Inversi uteri
Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
KesimpulanPersiapan tindakan gawat darurat
Lakukan pencegahan
Nilai jumlah perdarahan
Nilai keadaan ibu
Resusitas dengan baik dan tepat
Diagnosis penyebab
Terapi penyebab
Terima Kasih