perdarahan dalam masa kehamilan

5/13/2018 Perdarahan Dalam Masa Kehamilan - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/perdarahan-dalam-masa-kehamilan 1/5

Perdarahan dalam

Masa KehamilanKuliah Obstetri Ginekologidr. Handaya / dr. Noroyono Wibowo / Prof.dr.Gulardi H.

Wiknjosastro

Yang dimaksud / yang dibahas sebagai perdarahan dalam masa

kehamilan adalah PERDARAHAN MELALUI VAGINA yang terjadi

pada masa kehamilan (vaginal bleeding in pregnancy).

BUKAN perdarahan dari organ / sistem organ lainnya.

Perdarahan per vaginam merupakan keluhan umum yang banyak

dijumpai, dan merupakan penyebab cukup tinggi seorang wanita datang

ke rumah sakit, TERUTAMA jika diketahui atau disangka ada

kehamilan.

Kehamilan yang disertai perdarahan yang berlangsung 3 hari atau lebih

cenderung berakhir dengan aborsi / keguguran.

Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah usia

kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin di luar

uterus. (dr.Handaya : 28 minggu)

PERDARAHAN PADA USIA KEHAMILAN MUDA

Diagnosis banding :

1. bermacam-macam jenis abortus

2. kehamilan mola hidatidosa

3. kehamilan ektopik tuba yang ruptur.

4. perdarahan akibat sebab lain (trauma, erosi, keganasan, dsb)

PRINSIP !!PERDARAHAN PERVAGINAM PADA KEHAMILAN MUDA

1. JANGAN LANGSUNG DILAKUKAN KURETASE !!

2. tentukan dulu, janin mati atau hidup. Jika memungkinkan, periksa

dengan USG

3. jangan terpengaruh pemeriksaan B-HCG yang positif, karena

meskipun janin sudah mati, B-HCG mungkin masih tinggi, bisa bertahan

sampai 2 bulan setelah kematian janin.

Abortus, mola hidatidosa, kehamilan ektopik : ada kuliah masing2.



PERDARAHAN ANTEPARTUM

Perdarahan antepartum dibatasi pada perdarahan dari jalan lahir setelah

usia kehamilan 22 minggu (meskipun patologi yang sama dapat juga

terjadi pada kehamilan sebelum 22 minggu).Batasan waktu menurut kepustakaan lain : bervariasi, ada juga yang 24,

28 minggu (trimester ketiga).

Perdarahan yang berbahaya karena cepat dan banyak yaitu perdarahan

yang berasal dari kelainan / gangguan pada plasenta. Perdarahan yang

bukan dari plasenta (misalnya serviks), relatif lebih tidak berbahaya.

PRINSIP : pada kasus perdarahan antepartum, pikirkan kemungkinan

yang lebih bahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan dari plasenta.

Diagnosis banding : perdarahan karena sebab obstetrik atau bukan karenasebab obstetrik (tabel)

Plasenta previa

Plasenta previa adalah keadaan letak plasenta yang abnormal, yaitu pada

segmen bawah uterus, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

jalan lahir (pada keadaan normal, plasenta terletak di bagian fundus atau

segmen atas uterus).

Disebut sebagai

1. Plasenta previa totalis : jika seluruh pembukaan jalan lahir tertutup

jaringan plasenta.

2. Plasenta previa parsialis : jika sebagian pembukaan jalan lahir tertutup

jaringan plasenta.

3. Plasenta previa marginalis : jika tepi plasenta berada tepat pada tepi

pembukaan jalan lahir.

4. Plasenta letak rendah : jika plasenta terletak pada segmen bawah

uterus, tetapi tidak sampai menutupi pembukaan jalan lahir.

Etiologi

Etiologi : tidak jelas.

Diperkirakan karena adanya gangguan distribusi vaskularisasi uterus atau

atrofi desidua misalnya akibat perdarahan persalinan sebelumnya.

Jika ada massa tumor di korpus / segmen atas uterus (misalnya, mioma),

kemungkinan plasenta juga akan berimplantasi di bawah, tetapi belum

jelas hubungannya.



Gejala / tanda

1. perdarahan per vaginam, warna merah segar.

2. bagian terbawah janin belum masuk panggul.

3. atau ada kelainan letak janin.

4. tidak disertai gejala nyeri (tanda khas plasenta previa).5. pada pemeriksaan jalan lahir teraba jaringan plasenta (lunak).

6. dapat disertai gawat janin sampai kematian janin, tergantung beratnya.

Diagnosis

Anamnesis : riwayat perdarahan, tidak nyeri, darah merah segar.

Pemeriksaan fisis umum : keadaan umum / tanda vital ibu mungkin dapat

baik sampai buruk, tergantung beratnya perdarahan.

Pemeriksaan obstetrik : bagian terbawah janin biasanya belum masuk

pintu atas panggul. Inspekulo tampak darah dari ostium.

Pemeriksaan penunjang : konfirmasi USG jika mungkin.

Catatan : pada kecurigaan plasenta previa, pemeriksaan vaginal touchéharus HATI-HATI, lakukan perabaan fornises, di luar / tepi porsio

serviks, dan jangan memasukkan jari ke dalam kanalis servikalis. Pada

perabaan porsio dapat ditemukan bagian / area yang lunak (deskripsi

posisi daerah lunak dengan "jam berapa").

Idealnya pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan SIAP operasi. Dalam

keadaan siap operasi, untuk memastikan diagnosis, jari dapat

dimasukkan ke dalam kanalis, dan jika teraba jaringan lunak / kotiledon

plasenta, pemeriksaan dihentikan dan tangan dikeluarkan, karena trauma

pemeriksaan terhadap jaringan plasenta dapat menimbulkan perdarahan

sangat banyak dan cepat.

Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan pasif (Johnson-Macafee, 1945) : pada perdarahan

PERTAMA, prinsipnya, jika usia kehamilan belum optimal, kehamilan

masih dapat dipertahankan, karena perdarahan pertama umumnya tidak

berat dan dapat berhenti dengan sendirinya. Pasien harus dirawat dengan

istirahat baring total di rumah sakit, dengan persiapan transfusi darah dan

operasi sewaktu-waktu. TETAPI jika pada perdarahan pertama itu telah

dilakukan pemeriksaan dalam / vaginal touché, kemungkinan besar akan

terjadi perdarahan yang lebih berat sehingga harus diterminasi.

2. Pilihan persalinan : tergantung dari letak / derajat plasenta previa,keadaan umum ibu, keadaan janin. Pada plasenta previa totalis / parsialis,

sebaiknya dilakukan sectio cesarea. Pada perdarahan yang berat dengan

keadaan ibu dan/atau janin yang buruk, harus juga dilakukan sectio

cesarea segera.

3. Jika persalinan yang dipilih adalah per vaginam, misalnya pada kasus

plasenta previa marginalis atau plasenta letak rendah, dilakukan

pemecahan selaput ketuban (amniotomi). Diharapkan penurunan janin

akan dapat menekan plasenta dan menghentikan perdarahan. TETAPI

penekanan terhadap plasenta juga berarti supresi terhadap sirkulasi feto-

maternal, yang jika berlangsung lama dapat menyebabkan kematian

janin. Tampaknya sectio cesarea tetap menjadi alternatif terbaik.



Persalinan per vaginam hanya dilakukan pada keadaan di mana sectio

cesarea tidak mungkin dilakukan, tetap dengan pemahaman bahwa

prognosis keselamatan janin pada persalinan per vaginam adalah buruk.

Solusio plasenta

Solusio plasenta adalah lepasnya plasenta (placental abruption) dari

tempat implantasinya pada korpus uteri sebelum bayi lahir.

Dapat terjadi pada setiap saat dalam kehamilan.

Terlepasnya plasenta dapat sebagian (parsialis) atau seluruhnya (totalis),

atau hanya ruptur pada tepinya (ruptura sinus marginalis).

Gejala / tanda

1. Perdarahan per vaginam, warna merah kehitaman

2. MUNGKIN JUGA tidak tampak perdarahan, karena darah tidak keluar melalui ostium tetapi menumpuk di retroplasenta - hati-hati (gambar

kiri). Selain itu, jika ada perdarahan yang keluar, jumlah perdarahan

yang tampak bukan merupakan gambaran sesungguhnya jumlah

perdarahan yang terjadi (gambar kanan).

3. Rasa nyeri / mules yang terus-menerus, karena uterus berkontraksi dan

tegang.

4. Dapat disertai gawat janin sampai kematian janin.

Diagnosis

1. anamnesis : riwayat perdarahan per vaginam (tidak menggambarkan

beratnya solusio !! hati-hati, mungkin juga tidak ada tanda

perdarahan !!), nyeri dan mules terus-menerus (menjadi tanda /

kecurigaan UTAMA), gerakan janin dirasakan berkurang atau

menghilang.

2. pemeriksaan fisis : keadaan umum dapat baik sampai buruk (syok),

uterus tegang terus menerus, nyeri tekan pada uterus, denyut jantung

janin bradikardia atau menghilang.

3. Jika memungkinkan, periksa konfirmasi USG : perhatikan perdarahan

retroplasenta.

PenatalaksanaanPRINSIP : 1) mencegah kematian ibu, 2) menghentikan sumber

perdarahan, 3) jika janin masih hidup, mempertahankan dan

mengusahakan janin lahir hidup.

1. optimalisasi keadaan umum ibu : transfusi darah, infus

2. terminasi kehamilan : persalinan segera, pervaginam atau bila perlu

perabdominam (sectio cesarea). Diharapkan dapat menyelamatkan

nyawa janin, dan, dengan lahirnya plasenta, diharapkan dapat

menghentikan perdarahan. Namun jika diputuskan sectio cesarea, tidak

perlu menunggu sampai darah tersedia, karena tindakan terbaik

sesungguhnya adalah menghentikan perdarahan.

3. Untuk mengurangi tekanan intrauterin yang dapat menyebabkan



nekrosis ginjal (refleks utero-renal), selaput ketuban segera dipecahkan,

meskipun belum tentu persalinan akan dilakukan pervaginam.

Prognosis

Prognosis ibu : tergantung dari :1. luas daerah plasenta yang mengalami solusio

2. jumlah perdarahan

3. derajat gangguan hemostasis yang terjadi

4. ada-tidaknya faktor pemberat lain (pre-eklampsia, infeksi, dan

sebagainya), serta, terutama,

5. waktu antara terjadinya solusio dengan pengeluaran isi uterus.

Prognosis bayi : tergantung dari :

1. keadaan pada saat ditegakkan diagnosis solusio : sebagian besar janin

meninggal dalam waktu yang sangat cepat.

2. jika janin masih hidup, tergantung waktu antara terjadinya solusio

dengan pengeluaran / persalinan.3. ada tidaknya fasilitas / kemampuan resusitasi dan perawatan intensif

yang baik pascapersalinan.

Perdarahan akibat sebab lain

PRINSIP : meskipun ada riwayat yang mengarahkan kecurigaan kepada

kemungkinan sebab lain, misalnya trauma, erosi, keganasan, dsb, tetap

HARUS dipikirkan kemungkinan adanya kelainan / gangguan dari

plasenta, karena merupakan kemungkinan dengan prognosis yang

terburuk / terberat, dan memerlukan penatalaksanaan gawatdarurat

segera.

perdarahan dalam masa kehamilan

Documents