PERBEDAAN RERATA CARDIOTHORACIC RATIO (CTR) FOTO

THORAX STANDAR PADA PASIEN HIPERTENSI USIA

DI BAWAH 60 TAHUN DAN DI ATAS 60 TAHUN DI

RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

HALAMAN JUDUL

Disusun sebagai salah satu syarat menyeleseikan Program Studi Strata 1

pada Jurusan pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran

Oleh :

MUHTRI MAHMUDI SUDARSONO

J 500 140 022

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2018

1

PERBEDAAN RERATA CARDIOTHORACIC RATIO (CTR) FOTO

THORAX STANDAR PADA PASIEN HIPERTENSI USIA

DI BAWAH 60 TAHUN DAN DI ATAS 60 TAHUN DI

RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

ABSTRAK

Hipertensi merupakan kondisi yang umum dijumpai dan sering menyebabkan

komplikasi. Cardiothoracic Ratio (CTR) adalah perbandingan antara ukuran

transversal jantung dengan lebarnya dada. Secara radiologi, cara mudah untuk

menentukan apakah cor membesar atau tidak adalah dengan Cardiothoracic ratio

(CTR). Penelitian analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Subjek

penelitian adalah pasien hipertensi dengan usia di atas 60 tahun dan di bawah 60 tahun

di RSUD dr. Moewardi Surakarta. Teknik pengambilan sampel dilakukan secara non-

probability sampling dengan teknik purposive sampling. Data diperoleh dari data

rekam medis pasien periode September 2016 sampai November 2016. Analisis

penelitian ini menggunakan uji T tidak berpasangan untuk rerata dua populasi yang

berbeda. Nilai rerata CTR pada kelompok 1 (usia 30-59 tahun) adalah 54,5% dengan

standar deviasi 0,061 sedangkan nilai rerata CTR pada kelompok 2 (usia ≥ 60 tahun)

adalah 61,2% dengan standar deviasi 0,056. Setelah dilakukan uji statistik rerata dua

kelompok yang berbeda didapatkan P = 0,000 ( α = 0,05). Terdapat perbedaan rerata

yang signifikan pada CTR antara pasien hipertensi dengan usia di atas 60 tahun dan di

bawah 60 tahun di RSUD dr. Moewardi Surakarta.

Kata Kunci: Hipertensi, Usia, Left Ventrikel Hypertophy, Cardiothoracic Ratio

ABSTRACT

Hypertension is a common condition in primary health care and often causes

complications. Cardiothoracic Ratio (CTR) is the ratio between the transverse size of

the heart and the width of the chest. Radiologically, an easy way to determine whether

the heart is enlarged or not is with the Cardiothoracic ratio (CTR). Observational

analytic research used cross sectional design. Subjects of this research are hipertension

patients above 60 years old and below 60 years old at RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

The sampling technique was conducted by non-probablity sampling using purposive

sampling technique. Data were obtained from patients medical record start from

September 2016 to November 2016. Analysis of this research used unpaired T test for

the mean of two different populations. The mean value of CTR in group 1 (age 30-59

years old) was 54.5% and the standar deviation was 0.061 while the mean value of

CTR in group 2 (age ≥ 60 years old) was 61.2% and the standar deviation was 0.056.

In statistic test, the average of two different group had P = 0,000 ( α = 0,05). There was

a significant difference of mean hipertension patient CTR between hipertention

patients above 60 years old and above 60 years old at RSUD Dr. Moewardi.

Keyword: Hypertension, Age, Left Ventrikel Hypertophy, Cardiothoracic Ratio

2

1. PENDAHULUAN

Menurut data WHO, di seluruh dunia terdapat sekitar 972 juta orang atau

26,4% penghuni bumi mengidap hipertensi, angka ini kemungkinan akan meningkat

menjadi 29,2% ditahun 2025. Sebagian dari 972 juta pengidap hipertensi, 333 juta

berada di negara maju dan 639 juta sisanya berada di negara sedang berkembang,

termasuk Indonesia (Anggara & Prayitno, 2013). Hipertensi merupakan kondisi

yang umum dijumpai pada pusat kesehatan layanan primer dan sering menyebabkan

komplikasi seperti infark miokardium, stroke, gagal ginjal, kematian apabila tidak

terdeteksi sejak dini dan diobati dengan tepat (James, et al., 2014).

Sampai saat ini hipertensi masih menjadi masalah yang cukup komplek

bagi Indonesia. Bahkan, hipertensi merupakan kondisi yang sering ditemukan pada

pelayanan kesehatan primer. Hal ini merupakan masalah kesehatan dengan

prevalensi yang tinggi, yaitu sebesar 25,8% sesuai dengan data Riskesdas 2013.

Disamping itu, pengontrolan pada pasien hipertensi masih belum adekuat dalam

pengawasan dan tatalaksana meskipun obat-obatan yang efektif banyak tersedia.

Hipertensi juga merupakan salah satu penyakit degeneratif yang mana dapat dialami

setiap orang seiring bertambahnya usia (Seke, et al., 2016). Berdasarkan data yang

diperoleh umur diatas 60 tahun atau yang biasa disebut lansia prevalensinya

mencapai 65,4% (Setiati, et al., 2014).

Hipertensi sistolik terisolasi (HST) adalah hipertensi dengan tekanan

sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, tetapi tekanan diastolik kurang dari 90

mmHg dan tekanan diastolik masih dalam batas nomal. Sejalan dengan

bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah dengan

tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus

meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau

bahkan menurun drastis (Depkes RI, 2015). Laporan dari ACCF/AHA Expert

Consensus Document on Hypertension in the Elderly mengungkap bahwa jumlah

pasien hipertensi dengan hipertensi sistolik terisolasi yang berusia 60-69 tahun

sebanyak 65% dan yang berusia di atas 70 tahun lebih dari 90% (Arifin, et al., 2012).

3

Hipertensi sistolik terisolasi adalah suatu faktor risiko kardiovaskuler penting pada

lansia, dua faktor yang bisa meramalkan terjadinya hipertensi sistolik adalah

kekakuan arteri dan pantulan gelombang carotid secara dini. Hipertensi sistolik

terisolasi jelas berhubungan dengan kejadian stroke, penyakit jantung koroner,

gagal jantung, perubahan ukuran jantung, gagal ginjal dan pengecilan ukuran ginjal

(Lewa, et al., 2010). Pada usia di atas 60 tahun atau yang disebut lansia juga akan

ditemukan perubahan-perubahan diantaranya adalah perubahan fisik. Perubahan

fisik pada lansia salah satunya adalah sistem kardiovaskuler, dimana terjadi

penurunan elastisitas dinding aorta, katup jantung menebal dan menjadi kaku,

kehilangan elastisitas pembuluh darah, kurangnya efektifias pembuluh darah perifer

untuk oksigenasi (Maryam, 2008). Perubahan-perubahan fisiologis tersebut

menyebabkan diameter tranversal jantung meningkat. Hal ini dapat meningkatkan

angka cardiothoracic ratio (CTR) pada mereka yang telah memasuki usia di atas 60

tahun dibandingkan mereka yang berusia di bawah 60 tahun (Mensah, et al., 2015).

Hubungan kenaikan tekanan darah, usia, dan risiko pembesaran jantung

terjadi secara terus menerus, konsisten, dan independen dari faktor-faktor risiko

yang lain. Pada jangka waku yang lama apabila kondisi tekanan darah dibiarkan

dalam keadaan tidak normal maka akan terjadi kerusakan organ lain seperti jantung,

pembuluh darah, otak, mata, fungsi ginjal (Setiati, et al., 2014). Kerusakan target

organ seperti hipertrofi ventrikel kiri (left ventrikular hypertrophy = LVH),

mikroalbuminuria, dan penebalan media intima arteri karotis dapat dideteksi secara

dini pada penderita hipertensi sebelum terjadinya kejadian klinis yang nyata.

Hipertrofi ventrikel kiri (LVH) merupakan faktor yang dapat menyebabkan

kardiomegali dengan prevalensi kejadian yang tinggi ditemukan pada penderita

hipertensi. Prevalensi LVH tidak hanya meningkat pada penderita hipertensi yang

tidak mendapat terapi, namun juga pada penderita hipertensi dengan kontrol tekanan

darah yang adekuat, dengan demikian pembesaran jantung juga dapat dipengaruhi

oleh usia (Nur, et al., 2015).

4

Secara klinis pemeriksaan foto thorax merupakan prosedur yang penting

dalam diagnosis penyakit kardiovaskuler, walaupun terdapat teknik pencitraan yang

lebih baru dan lebih canggih. Prosedur pemeriksaan foto thorax termasuk sederhana,

mudah dilakukan, juga merupakan teknik pencitraan yang termurah (Sumarna &

Djalil, 1994). Cardiothoracic ratio adalah perbandingan antara diameter tranversal

jantung dengan diameter tranversal thorax. Metode ini berguna sebagai screening

untuk mendeteksi apakah terdapat kardiomegali. Cardiothoracic ratio biasanya

dinilai berdasarkan dari foto thoraks yang mana diambil secara postero-anterior

(PA). Cardiothoracic ratio dipengaruhi beberapa faktor seperti usia, jenis kelamin,

fase saat inspirasi, postur tubuh, bentuk fisik dada, budaya dan ras (Gameraddin, et

al., 2014).

Penelitian ini dilakukan berdasarkan penelitian yang telah lalu dimana

didapatkan hasil besarnya CTR pada pasien hipertensi usia di atas 60 tahun dimana

usia tersebut masuk dalam kriteria lanjut usia diperoleh hasil rata-rata mencapai 0,53

sedangkan pada pasien yang berusia di bawah 60 tahun yaitu sebesar 0,48

(Wulandari, 2009). Penelitian lain juga menunjukkan bahwa dalam studi populasi,

rata-rata pasien yang berusia kurang dari 60 tahun mempunyai nilai CTR dibawah

50% atau 0,5 sedangkan pasien dengan usia di atas 60 tahun mempunyai CTR rata-

rata di atas 0,5 (Mensah, et al., 2015).

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan rerata

yang signifikan pada CTR antara pasien hipertensi dengan usia di atas 60 tahun dan

di bawah 60 tahun di RSUD dr. Moewardi Surakarta.

5

2. METODE

Penelitian ini dengan menggunakan desain penelitian observasi analitik,

dengan pendekatan cross sectional. Penelitian ini menggunakan 60 sampel, terdiri

dari 30 pasien pada kelompok hipertensi usia 30-59 tahun dan 30 pasien pada

kelompok hipertensi usia ≥ 60 tahun. Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik

purposive sampling. Data diperoleh dari data rekam medis pasien periode

September 2016 sampai November 2016. Analisis penelitian ini menggunakan uji

T tidak berpasangan untuk rerata dua populasi yang berbeda.. Penelitian ini

dilakukan di RSUD Dr. Moewardi pada bulan November sampai Januari 2018.

3. HASIL DAN PEMBAHASAN

3.1 Hasil

Subjek dari penelitian ini adalah pasien yang terdaftar dari bulan

September hingga Desember 2017 dengan riwayat hipertensi dengan usia 30 –

59 tahun yang merupakan kelompok 1 dan usia di atas 60 tahun sebagai

kelompok 2 selanjutnya dilakukan pengukuran CTR pada foto thorax standar

proyeksi posteroanterior kemudian membandingkan antara diameter tranversal

jantung dengan diameter tranversal thorax, dimana setiap kelompok berjumlah

30 pasien.

. Berikut tabel hasil penelitian:

1) Karakteristik Subyek Penelitian

Tabel 1. Distribusi pada pasien hipertensi yang dilakukan

pengukuran CTR berdasarkan jenis kelamin.

Jenis Kelamin Jumlah (%) Rerata CTR P

Laki-laki

Perempuan

Jumlah

34 (56,7)

26 (43,3)

60 (100)

57,2%

58,7%

0,38

Tabel 1 menunjukkan bahwa dari 60 pasien hipertensi, 34 atau 56,7%

diantaranya adalah laki-laki yang memiliki nilai rerata CTR sebesar 57,2%

6

sedangkan 26 atau 43,3% sisanya adalah perempuan yang memiliki rerata

CTR sebesar 58,7%.

Tabel 2. Distribusi pada pasien hipertensi yang dilakukan

pengukuran CTR berdasarkan kelompok usia.

Tabel 2 menunjukkan bahwa nilai rerata CTR pada kelompok 1 (usia

30-59 tahun) adalah 54,5% dengan standar deviasi 0,061 sedangkan nilai

rerata CTR pada kelompok 2 (usia ≥ 60 tahun) adalah 61,2% dengan standar

deviasi 0,056.

2) Analisis Data

a. Uji Normalitas

Uji normalitas pada penelitian ini menggunakan Shapiro-Wilk

karena jumlah masing-masing kelompok adalah kurang dari 50 orang.

Hasil uji normalitas data menggunakan uji Shapiro-Wilk dapar dilihat

pada tabel 4

Tabel 3. Hasil normalitas data dengan menggunakan Shapiro-

Wilk.

Cardio

thoracic

ratio

Shapiro-Wilk

Kelompok

usia

Statistic

df

Sig.

30-59 tahun

≥60 tahun

0,933

0,941

30

30

0,060

0,096

Tabel 3. Menunjukkan bahwa berdasar tes normalitas pada

kelompok 1 mempunyai nilai p = 0,06 (α = 0,05) yang bermakna bahwa

data dalam kelompok 1 berdistribusi normal. Kelompok 2 menunjukkan

Kelompok

Usia

Jumlah

(%)

Rerata

CTR

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

30-59 tahun

≥ 60 tahun

Jumlah

30 (50)

30 (50)

60 (100)

54,5 %

61,2 %

0,061

0,056

0,011

0,010

7

nilai p = 0,096 (α = 0,05) yang bermakna bahwa data dalam kelompok

2 berdistribusi normal.

b. Uji Kesamaan Variansi & Uji Rata-Rata 2 Populasi Independent

Tabel 4. Hasil uji kesamaan variansi

F Sig.

Uji kesamaan

variansi 0,06 0,807

Tabel 4 menunjukkan sig. = 0,807 (α = 0,05) yang bermakna

bahwa kedua populasi memiliki variansi sama. Karena variansinya

sama, maka dilanjutkan dengan uji T nilai rerata dua populasi yang

berbeda.

Tabel 5. Uji rata-rata 2 populasi independent

Uji

Analisis

Data

T df P Mean

Difference

Std. Error

Diffe

rence

Uji T -4,462 58 0,00 -0,0673 0.015

Tabel 5 menunjukan bahwa P = 0,00 ( P < 0,05 ).

𝐻0: tidak terdapat perbedaan rerata yang signifikan pada CTR antara

pasien hipertensi dengan usia di atas 60 tahun dan di bawah 60 tahun

di RSUD dr. Moewardi Surakarta.

𝐻1: terdapat perbedaan rerata yang signifikan pada CTR antara pasien

hipertensi dengan usia di atas 60 tahun dan di bawah 60 tahun di RSUD

dr. Moewardi Surakarta.

Dari perhitungan di atas diperoleh hasil bahwa nilai P = 0,00

maka 𝐻0 ditolak. Jadi, terdapat perbedaan rerata yang nyata pada CTR

antara pasien hipertensi dengan usia di atas 60 tahun dan di bawah 60

tahun di RSUD dr. Moewardi Surakarta.

8

3.2 Pembahasan

Cardiothoracic ratio adalah cara yang mudah dan berguna dalam

menyajikan sebuah indeks dari ukuran jantung untuk melakukan screening

pada penyakit kardiovaskuler. Cardiothoracic ratio meningkat seiring dengan

bertambahnya usia (Mensah, et al., 2015). Peningkatan CTR juga dipengaruhi

oleh left ventrikel hypertrophy (LVH) yang disebabkan oleh peningkatan

resistensi pembuluh darah atau hilangnya elastisitas pada pembuluh darah.

Ketika usia semakin meningkat terutama pada usia lanjut terjadi penurunan

elastisitas pembuluh darah yang memicu LVH. Left ventrikel hypertrophy

(LVH) juga merupakan salah satu komplikasi yang sering terjadi pada pederita

hipertensi (Kahan & Bergfeldt, 2005).

Miokardium memiliki tiga kompartemen morfologis: (1) kompartemen

otot yang terdiri dari miosit, tipe sel dominan dari jantung normal terdiri dari

30% dari sel miokard dan 70% volume jaringan jantung; (2) kompartemen

interstisial yang dibentuk oleh fibroblas dan kolagen; dan (3) kompartemen

vaskular dengan otot polos dan sel endotelial. Peningkatan tegangan dinding

ventrikel kiri yang disebabkan oleh hipertensi esensial akan merangsang

hipertrofi myocyte, pembentukan kolagen dan fibroblas, dengan demikian akan

terjadi remodeling miokardium dengan peningkatan jaringan fibrosa yang tidak

proporsional. Perubahan ini selanjutnya akan mengurangi pengisian dari

ventrikel kiri yang menyebabkan disfungsi diastolik. Perubahan struktural dari

arteri koroner dan peningkatan fibrosis miokard interstisial dan massa miokard

berkontribusi untuk mengurangi cadangan aliran ke pembuluh darah (Kahan &

Bergfeldt, 2005). Perubahan sifat mekanik seperti penurunan pengisian arteri

bertanggung jawab atas peningkatan tekanan darah sistolik bersamaan dengan

penurunan tekanan darah diastolik yang mana kondisi ini disebut hipertensi

sistolik terisolasi yang menurut penelitian lain sering terjadi pada lanjut usia

(Lewa, et al., 2010 & Kocemba, et al., 1998).

9

Dari total 60 pasien hipertensi baik pada usia 30-59 dan ≥ 60 tahun

didapatkan bahwa nilai CTR semua pasien lebih dari 50% hal ini menunjukan

bahwa pada pasien hipertensi cenderung terjadi pembesaran jantung yang

dikarenakan hipertensi dapat memicu hipertrofi ventrikel kiri yang mana dapat

meningkatkan angka CTR hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh

Kahan & Bergfeldt (Kahan & Bergfeldt, 2005). Berdasarkan jenis kelamin dari

hasil penelitian diketahui bahwa nilai rerata CTR pasien dengan hipertensi pada

wanita sebesar 58,7% sedangkan pada pasien dengan riwayat hipertensi pada

laki-laki sebesar 57,2%. Hasil ini menunjukkan bahwa perempuan dengan

riwayat hipertensi memiliki nilai rerata CTR lebih besar dibanding laki-laki

dengan riwayat hipertensi sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh

Mensah namun nilai P menunjukan > 0,05 maka perbedaan ini kurang

bermakna menurut uji statistik. Nilai rerata CTR yang lebih besar pada

perempuan ini berhubungan dengan terjadinya pembesaran pada diameter

tranversal jantung akibat hipertrofi ventrikel kiri yang dipicu oleh hipertensi

dan menurunnya diameter tranversal thorax pada wanita yang lebih besar

dibanding pada laki-laki (Mensah, et al., 2015).

Distribusi data pada pasien hipertensi yang dilakukan pengukuran CTR

berdasarkan kelompok usia di dapatkan hasil pada kelompok 1 (usia 30-59

tahun) adalah 54,5% dengan standar deviasi 0,061 sedangkan nilai rerata CTR

pada kelompok 2 (usia ≥ 60 tahun) adalah 61,2% dengan standar deviasi 0,056.

Berdasarkan deskriptif tersebut menunjukkan bahwa pasien hipertensi dengan

usia di atas 60 tahun mempunyai nilai CTR yang lebih besar dibandingan

dengan pasien hipertensi dengan usia 30-59 tahun. Hal ini dikarenakan pada

usia lanjut setiap orang cenderung mengalami berkurangnya elastisitas pada

pembuluh darah besar kemudian memicu hipertensi dan berakibat pada

meningkatnya hipertrofi ventrikel yang meningkatkan ukuran tranversal

jantung serta lamanya pasien menderita hipertensi juga mempengaruhi seberapa

besar hipertropi pada jantung yang mempengaruhi CTR (Kahan & Bergfeldt,

10

2005). Penelitian lain yang dilakukan oleh Lewa juga menyebutkan bahwa

kasus hipertensi sistolik terisolasi sering ditemukan pada pasien dengan usia

lanjut atau di atas 60 tahun (Lewa, et al., 2010).

Distribusi pada pasien hipertensi yang dilakukan pengukuran CTR

berdasarkan yang mengalami hipertensi sistolik terisolasi menunjukkan bahwa

kelompok usia 30-39 tahun, dari 30 pasien hipertensi yang menderita hipertensi

sistolik terisolasi adalah 12 orang dengan nilai rerata CTR 57,3% sedangkan

yang tidak menderita hipertensi sistolik terisolasi adalah sebanyak 18 orang

dengan nilai rerata CTR 52,6%. Kelompok ≥ 60 tahun, dari 30 pasien hipertensi

yang menderita hipertensi sistolik terisolasi berjumlah 18 orang dengan nilai

rerata CTR 61% sedangkan yang tidak menderita hipertensi sistolik terisolasi

adalah sebanyak 12 orang dengan nilai rerata CTR 62,6%. Berdasarkan data

tersebut pasien yang dikategorikan hipertensi sistolik terisolasi mempunyai

rerata CTR lebih besar. Hipertensi sistolik terisolasi disebabkan perubahan

mekanik pada pengisian arteri besar yang bertanggung jawab atas peningkatan

tekanan sistolik bersamaan dengan penurunan tekanan diastolik. Tingkat

tekanan darah sistolik berhubungan dengan kecepatan aliran darah di arteri

besar yang pada tahap awal siklus jantung bergantung pada kontraksi jantung

dan kecepatan gelombang nadi dan pada fase selanjutnya bergantung pada

jumlah gelombang yang dipantulkan. Kecepatan gelombang berbanding

terbalik dengan distensibilitas pada arteri besar yang bertanggung jawab untuk

arus keluar lebih cepat darah diastol dan mengakibatkan penurunan tekanan

darah diastolik. Penuaan terkait dengan terganggunya pengisian arteri secara

fungsional dan perubahan struktural pada arteri besar yang utamanya

menyebabkan ketebalan dan kekakuan dinding arteri yang kemudian berakibat

pada meningkatnya angka CTR (Kocemba, et al., 1998).

Keterbatasan dan kelemahan pada penelitian ini adalah tidak bisa

diketahui hubungan sebab akibat secara jelas dikarenakan metode yang

digunakan dalam penelitian ini adalah cross sectional. Beberapa variable luar

11

yang tidak terkendali seperti riwayat keluarga, merokok, keteraturan dalam

mengonsumsi obat anti hipertensi yang tidak diketahui juga menjadi kelemahan

pada penelitian ini. Hal tersebut dikarenakan keterbatasan data yang tercantum

dalam rekam medis pasien.

.

4. PENUTUP

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, terdapat perbedaan nilai rerata

CTR yang signifikan antara pasien hipertensi dengan usia di atas 60 tahun dan di

bawah 60 tahun di RSUD dr. Moewardi Surakarta. Saran dari peneliti sebaiknya

pasien yang mempunyai riwayat hipertensi rutin melakukan perawatan sejak dini

untuk mencegah terjadinya hipertrofi ventrikel karena hipertrofi ventrikel dapat

meningkatkan mortalitas dan morbiditas penyakit kardiovaskuler. Penelitian

selanjutnya sebaiknya menggunakan pendekatan penelitian cohort agar lebih

menguatkan hubungan sebab akibat dari hipertensi, usia, dan pembesaran ventrikel

dan bagi klinisi sebaiknya memberikan edukasi sejak dini tentang komplikasi yang

dapat terjadi pada pasien hipertensi apabila tidak melalukan terapi secara teratur.

PERSANTUNAN

Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan rasa terimakasih kepada Prof. DR.

Dr. EM Sutrisna, M.Kes selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Surakarta. Kepada Dr. Iin Novita Nurhidayati Mahmuda, M.Sc,

Sp.PD, Dr. Sri Wahyu Basuki, M.Kes, Dr. Budi Hernawan, M.Sc. yang telah

membimbing, memberikan saran dan kritik dalam penelitian ini. Segenap dosen dan

staff Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta, serta segenap pihak

yang terkait di tempat penelitian RSUD Dr. Moewardi yang telah memberi izin dan

membantu penulis dalam menyeleseikan skripsi, seluruh keluarga penulis yang terus

mendoakan serta teman-teman mahasiswa progdi Pendidikan Dokter angkatan 2014

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta yang selalu memberikan

dukungan.

12

DAFTAR PUSTAKA

Anggara, F. H. D. & Prayitno, N., 2013. Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan

Tekanan Darah di Puskesmas Telaga Murni,Cikarang Barat Tahun 2012.

Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(1):20-5.

Arifin, R., Harmayetty & Sriyono, 2012. Perbedaan Communication Back Massage

dan Back Massage dalam Menurunkan Tekanan Darah Pada Klien dengan

Lansia dengan Hipertensi. Critical, Medical & Surgical Nursing Journal,

1(1):1-8.

Asadi, 2010. Hipertensi. Merawat Dan Menyembuhkan Penyakit Tekanan Darah

Tinggi. Bantul: Kreasi Wacana.

Bawazier, L., 2008. Hipertens. Lima Puluh Masalah Kesehatan Di Bidang Ilmu

Penyakit Dalam.. Ed. 1. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI.

Depkes RI, 2015. Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi). [Online] Available at:

http://www.pptm.depkes.go.id/cms/frontend/ebook/Tekanan_Darah_Tinggi.p

df

[Diakses 26 Oktober 2017].

Dewanto, P. B., 2009. Perbedaan Cardiothoracic Ratio (CTR) Normal antara Proyeksi

Standar Foto Thorax dengan Proyeksi Anterio-Posterior (AP) Supine Ekspirasi

Maksimal. Jurnal Biomedika, 1(1):19-24.

Gameraddin, M.; Al-Raddadi, M.; Yousef, M.; Nashashqi, W.; Ali, A.M.; Salih, S.;

Ahmed, B., 2014. Evaluation of Cardiothoracic Ratio of Normal Subjects in Al

madinah Al Munawwara Using Chest Radiographs. Pensee Journal, 76(4):374-

85

Gray, H. H.; Dawkins, K. D.; Morgan, J. M.; Simpson, I. A., 2005. Lecture Notes:

Kardiologi. Ed. 4. Jakarta: Erlangga.

James, P. A.; Suzanne, O.; Carter, B. L., 2014. 2014 Evidence-Based Guideline for the

Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel

Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Clinical

Review & Education.

Johnson, R. J.; Kang , D. H.; Feig, D. I.; Kivlighn, S.; Kanelis, J.; Watanabe, S.;

Tuttle, K. R.; Mazzali, M., 2003. Is There a Pathogenic Rule of Uric Acid in

Hypertension,Cardiovascular and Renal Disease?. Hypertension Journal,

41:1183-90.

13

Kahan, T. & Bergfeldt, L., 2005. Left Ventricular Hypertrophy In Hypertension: Its

Arrhythmogenic Potential. Heart Journal, 91:250–6.

Kocemba, J., Kawecka-Jaszcz, K., Gryglewska, B. & Grodzicki, T., 1998. Isolated

systolic hypertension : pathophysiology, consequences and therapeutic

benefits. Journal of Human Hypertension, 12:621–6.

Lewa, A. F.; Pramantara, I. D. P.; Rahayujat,T. B., 2010. Faktor-Faktor Risiko

Hipertensi Sistolik Terisolasi. Berita Kedokteran Masyarakat, 26(4):171- 8.

Malueka, R., 2007. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta: Pustaka Cendekia.

Maryam, R. S., 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta: Salemba

Medika.

Mensah, Y. B.; Mensah, K.; Asiamah, S.; Gbadamosi, H.; Idun, E. A.; Brakohiapa, W.;

Oddoye, A., 2015. Establishing The Cardiothoracic Ratio Using Chest

Radiographs In An Indigenous Ghanaian Population: A Simple Tool For

Cardiomegaly Screening. Ghana Medical Journal, 49(3):159-64.

Murti, B., 2006. Desain dan Ukuan Sampel untuk Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif

di Bidang Kesehatan. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.

Nur, A.; Lintong, F.; Moningka, M., 2015. Korelasi Antara Tekanan Darah Dan Indeks

Massa Ventrikel Kiri (Left Ventricular Mass Index) Pada Penderita Hipertensi

Di Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Jurnal e-Biomedik (eBm), 3(1):100-

10.

Nurwidayanti, L. & Wahyuni, C. U., 2013. Analisis Pengaruh Paparan Asap Rokok Di

Rumah Pada Wanita Terhadap Kejadian Hipertensi. Jurnal Berkala

Epidemiologi, 1(2):244-53.

Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan

Praktik. Ed. 4. Jakarta: EGC.

Patel, 2008. Lecture notes radiologi. Edisi kedua. Jakarta: Erlangga.

Pudiastuti, R. D., 2013. Penyakit-Penyakit Mematikan. Yogyakarta: Nuha Medika.

Purwohudoyo, S. S., 1984. Pemeriksaan Kelainan-kelainan Kardiovaskuler dengan

Radiografi Polos. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia.

Rasad, S., 2005. Radiologi Diagnostik ,. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Sastroasmoro, S. & Ismael, S., 2011. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Ed.

4. Jakarta: Sagung Seto.

14

Seke, P.A.; Bidjuni, H. J.; Lolong, J., 2016. Hubungan Kejadian Stres dengan Penyakit

Hipertensi pada Lansia di Balai Penyantunan Lanjut Usia Senja Cerah

Kecamatan Mapanget Kota Manado. e-journal Keperawatan, 4(2):1-5.

Setiati, S. ; Alwi, I.; Sudoyo, A. W.; Simadibrata, K. M.; Setyohadi, B.; Fahrizal, S.

A., 2014. Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. 6 ed. Jakarta: InternaPublishing.

Siswanto, B. B.; Hersunarti, N.; Erwinanto, E.; Barack, R.; Pratikto, R. S.; Lubis, A.

C., 2015. Pedoman Tatalaksana, Jakarta: Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter

Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PP PERKI).

Sugiyono, 2009. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung:

Alfabeta.

Sumarna, N. & Djalil, T., 1994. Radiologi. Dalam: Sastroasmoro, S.; Madiyono, B.;

editor. Buku Ajar Kardiologi Anak. Jakarta: Bina Aksara.

Syahrini, E. N., Susanto, H. S. & Udiyono, A., 2012. Faktor-Faktor Risiko Hipertensi

Primer Di Puskesmas Tlogosari Kulon Kota Semarang. Jurnal Kesehatan

Masyarakat, 1(2):315-25.

Tania, I., 2011. WHO Manual Pembuatan Foto Diagnostik (Teknik dan Proyeksi

Radiografi). Jakarta: EGC.

Wallace, M., 2007. Essentials of Gerontological Nursing. New York: Springer

Publishing Company.

Wulandari, I., 2009. Perbedaan Cardiothoracic Ratio pada Thorax Standar Usia Di

Bawah 60 Tahun dan Di Atas 60 tahun pada penyakit hipertensi di RS. PKU

Muhammadiyah Surakarta. [Skripsi] (Universitas Muhammadiyah Surakarta).

Yogiantoro, M., 2006. Hipertensi Esensial dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed.

6. Jakarta: InternaPublishing.