BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat

proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai

organ tertentu. Kedalaman luka tergantung pada respon pasien terhadap luka

tersebut. Luka yang dialami seseorang dapat dapat beresiko pada keselamatan

tubuh dan dapat merangsang penyembuhan yang komplek. Pengetahuan

tentang pola normal penyembuhan luka dapat membantu perawat mengenali

berbagai perubahan yang memerlukan intervensi.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa klasifikasi luka, reaksi penyembuhan luka dan factor yang

mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya?

2. Bagaimana tehnik dan sedikit pengetahuannya tentang bandage

(perban) dan binders (korset)?

3. Bagaimana tehnik perawatan luka tekan?

4. Bagaimana peran asuhan keperawatan pada perawatan luka?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui klasifikasi luka, reaksi menyembuhkan luka dan

factor yang mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya

2. Untuk mengetahui tehnik dan sedikit pengetahuannya tentang

bandage(perban) dan binders (korset)

3. Untuk mengetahui tehnik perawatan luka tekan

4. Untuk mengetahui peran asuhan keperawatan pada perawatan luka

1.4 Manfaat

1. Mahasiswa mengetahui tujuan perawatan luka

2. Mahasiswa mengetahui peran asuhan keperawatan pada perawatan

luka

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 GAMBARAN UMUM LUKA

A. KLASIFIKASI LUKA

Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat

proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai

organ tertentu. Ada beberapa cara menentukan klasifikasi luka. System

klasifikasi luka memberikan gambaran tentang status intregitas kulit,

penyebab luka, keparahan atau luasnya cedera atau kerusakan jaringan,

kebarsihan luka, atau gambaran kualitas luka, misalnya warna luka. Berbagai

klasifikasi ini tumpang tindih. Misalnya, luka penetrasi akibat pisau disebut

luka terbuka, dan luka kontusio disebut luka tertutup. Adanya berbagai

klasifikasi luka memudahkan perawat memahami resiko yang berhubungan

dengan luka dan implikasi keperawatannya. Misalnya luka terbuka

menimbulkan resiko infeksi yang lebih besar dari pada luka tertutup,

sedangkan luka abrasi hanya membutuhkan sedikit balutan dibandingkan

dengan luka penetrasi yang dalam.

1. Status Integritas Kulit

Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan

Luka Terbuka

Luka melibatkan

robekan pada kulit

atau membran

mukosa

Trauma oleh benda

tajam atau tumpul (insisi

bedah, pungsi vena, luka

tembak)

Robekan kulit memu-

dahkan masuknya mikro-

organisme. Terjadi kehi-

langan darah dan cairan

tubuh melalui luka.

Fungsi bagian tubuh

menurun

Luka Tertutup

Luka tanpa robekan

pada kulit

Bagian tubuh yang

terpukul oleh benda tum-

pul; terpelintir, keseleo,

Luka dapat menjadi

predisposisi seseorang

untuk mengalami perda-

3

daya deselerasi ke arah

tubuh (fraktur tulang, ro-

bekan pada organ dalam)

rahan internal. Fungsi

tuuh yang terkena akan

mengalami penurunan

Luka Akut

Luka mengalami

proses

penyembuhan, yang

terjadi akibat proses

perbaikan integritas

fungsi dan anatomi

secara terus menerus,

sesuai dengan tahap

dan waktu yang

normal

Trauma akibat benda

tajam

Luka biasanya mudah

dibersihkan dan

diperbaiki

Luka Kronik

Luka yang gagal

melewati proses

perbaikan untuk

mengembalikan

integritas fungsi dan

anatomi sesuai

dengan tahap dan

waktu yang normal

Ulkus luka akibat

gesekan

Terpaparnya tubuh terha-

dap tekanan, gesekan, dan

sekresi yang terus

menerus akan meng-

ganggu penyembuhan

luka. Tapi luka dapat

mengalami nekrotik dan

mengeluarkan drainase

2. Penyebab

Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan

Disengaja

Luka akibat terapi Insisi bedah, tusukan

jarum kebagian tubuh

Insisi biasanya dilakukan

dengan teknik aseptik

untuk meminimalkan pe-

luang terjadinya infeksi.

Tepi luka biasanya licin

4

dan bersih

Kecelakaan tidak

disengaja

Luka yang terjadi

tanpa diharapkan

Cidera traumatik (luka

akibat pisau, luka bakar)

Luka terjadi pada kondisi

yang tidak steril. Tepi

luka sering kali tidak

beraturan

3. Tingkat Keparahan

Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan

Permukaan

Luka hanya me-

ngenai lapisan epi-

dermis

Akibat gesekan pada

permukaan kulit (abrasi,

luka bakar tingkat I, luka

cukur)

Robekan meninbulkan

resiko infeksi. Luka tidak

mengenai jaringan dan

organ di bawahnya.

Suplai darah lancar

Penetrasi

Luka yang menye-

babkan rusaknya la-

pisan epidermis,

dermis dan jaringan

atau organ yang

lebih dalam

Benda asing atau alat

yang masuk ke dalam

jaringan tubuh; biasanya

tidak disengaja (luka

tembak, luka tusuk)

Beresiko tinggi menga-

lami infeksi karena benda

asing terkontaminasi.

Luka dapat menyebabkan

perdarahan dalam dan

luar; kerusakan organ

yang menyebabkan hi-

langnya fungsi secara

sementara dan permanen.

Perforasi

Luka penetrasi

akibat adanya benda

asing yang masuk

kedalam dan keluar

dari organ dalam

Resiko tinggi infeksi.

Sifat cidera bergantung

pada organ yang perforasi

(paru, gangguan oksigen,

pembuluh darah besar,

5

perdarahan, kontaminasi

usus, rongga abdomen

oleh feses)

4. Kebersihan

Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan

Luka bersih

Luka tidak mengan-

dung organisme

patogen

Luka bedah tertutup yang

tidak mengenai saluran

GI, pernapasan, genital,

saluran kemih yang tidak

terinfeksi atau rongga

orofaring

Resiko terkena infeksi

rendah

Terkontaminasi-

bersih

Luka dalam kondisi

aseptik tetapi meli-

batkan rongga tubuh

yang secara normal

mengandung mikro-

organisme

Luka bedah pada soluran

gastrointestinal, perna-

pasan, genital, saluran

kemih atau rongga

orofaring pada kondisi

yang terkontrol

Lebih berisiko menga-

lami infeksi dibanding

luka bersih

Terkontaminasi

Luka berada pada

kondisi yang mung-

kin mengandung mi-

kroorganisme

Luka terbuka traumatik,

kecelakaan; luka bedah

tanpa teknik aseptik yang

baik

Jaringan sering tidak

sehat dan menunjukkan

tanda-tanda inflamasi.

Berisiko tinggi menga-

lami infeksi

Terinfeksi

Terdapat bakteri

pada luka, biasanya

berjumlah lebih dari

105 organisme/gram

Setiap luka yang tidak

sembuh dan didalamnya

terdapat pertumbuhan

organisme, luka trauma-

Luka tampak tanda

infeksi (inflamasi, drai-

nase purulen, kulit lepas)

6

jaringan tik yang lama, dan insisi

bedah ke arah yang

terinfeksi (contoh ruptur

usus)

Terionisasi

Luka mengandung

mikroorganisme

(biasanya multipel)

Luka kronik (ulkus statis

vaskular, ulkus / luka

tekan)

Penyembuhan luka lam-

bat, dan berisiko tinggi

mengalami infeksi.

5. Kualitas Deskripsi

Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan

Laserasi

Jaringan tubuh robek

dengan sisi yang

tidak beraturan

Cidera traumatik yang

berat (luka akibat pisau,

kecelakaan kerja akibat

mesin, jaringan tubuh

yang terpotong oleh

pecahan gelas

Luka biasanya akibat

benda yang terkonta-

minasi. Kedalaman luka

menentukan komplikasi

lain

Abrasi

Luka permukaan

meliputi luka poto-

ngan atau lecet

Luka akibat jatih (pada

lutut atau siku); luka juga

terjadi akibat prosedur

tindakan dermatologi

untuk membuang

jaringan parut

Luka terasa nyeri karena

mengenai saraf di

permukaan; tidak menge-

nai jaringan yang lebih

dalam. Resiko infeksi

timbul akibat terpapar

dengan permukaan yang

terkontaminasi.

Kontusio

Luka tertutup karena

pukulan benda

tumpul; kontusio

atau memar yang di

Perdarahan jaringan di

bawahnya akibat pukulan

benda tumpul tubuh

Luka menjadi lebih parah

jika organ dalam menga-

lami kontusio. Luka dapat

menyebabkan hilangnya

7

tandai dengan

pembengkakan,

perubahan warna

kulit, dan nyeri

fungsi bagian tubuh se-

cara teporer. Perdarahan

lokal dalam jaringan da-

pat menimbulkan hema-

toma (pengumpulan

darah)

B. FISIOLOGI PENYEMBUHAN LUKA

Fase dan ringkasan proses fisiologiDurasi

faseImplikasi penatalaksanaan

1. respon inflamasi akut terhadap

cidera

Hemostasis: vasokontriksi

sementara dari pembuluh darah

yang rusak terjadi pada saat

sumbatan trombosit dibentuk

dan diperkuat juga oleh serabut

fibrin untuk membuntuk serabut

bekuan.

Respon jaringan yang

rusak: jaringan yang rusak dan

sel mast melepaskan histamin

dan mediator lain, sehingga

menyebabkan vasodilatasi dan

pembuluh darah sekeliling yang

masih utuh serta meningkatnya

penyediaan darah ke daerah

tersebutsehingga menjadi merah

dan hangat. Permeabilitas

kapiler-kapiler darah mening-

katkan cairan yang kay akan

protein mengalir ke dalam

0-3 hari Fase ini merupakan bagian

yang esensial dari proses

penyembuhan dan tidak

ada upaya yang dapat

menghentikan proses ini,

kecuali jika proses ini

terjadi pada kompartemen

tertutup di mana struktur-

struktur penting mungkin

tertekan (mis,luka bakar

pada leher). Meski

demikian, jika hal tersebut

di perpanjang oleh adanya

jaringan yang mengalami

divitalisasi secara terus

menerus, adanya benda

asing, pengelupasan

jaringan yang luas, trauma

kambuhan, atau oleh

penggunaan yang tidak

bijaksana preparat topikal

untuk luka, seperti

8

spesium intersitial, menye-

babkan edema lokal dan

mungkin hilangnya fungsi di

atas sendi tersebut. Leukosit

polimorfonukleat dan makrofag

mengadakan migrasi keluar dari

kapiler dan masuk ke dalam

daerah yang rusak sebagai

reaksi terhadap agent

kemotaktik yang di pacu oleh

adanya cedera

antiseptik, antibiotik, atau

krim asam, sehingga

penyembuhan diperlambat

dan kekuatan regang luka

menjadi tetap rendah.

Sejumlah besar sel tertarik

ke tempat tersebut untuk

bersaing mendapatkan gizi

yang tersedia. Inflamasi

yang terlalu banyak dapat

menyebabkan granulasi

yang berlebihan pada fase

III dan dapat

menyebabkan jaringan

parut hpertrofik.

Ketidaknyamanan karena

edema dan denyutan pada

tempat luka juga menjadi

berkepanjangan.

2. Fase Destruktif

Pembersihan terhadap

jaringan mati atau yang

mengalami devitakisasi dan

bakteri oleh polimorf dan

makrofag. Plimorf menelan dan

menghancurkan bakteri. Tingkat

aktifitas polimorf yang tinggi

hidupnyasingkat saja dan

penyembuha dapat berjalan

terus tanpa keberadaan sel

tersebut. Meski demikian

penyembuhan berhenti bila

1-6 hari Polimorf dan makrofag

mudah di pengaruhi oleh

turunnya suhu pada tempat

luka. Sebagaiman yang

dapat terjadi bilamana

sebuah luka yang basah di

biarkan tetap terbuka, pada

saat aktivitas mereka dapat

turun sampai nol.

Aktivitas mereka juga

dapat di hambat oleh

agents kimia, hipoksia,

dan uga perluasan limbah

9

makrofag mengalami deak-

tivasi. Sel-sel tsb tdak hanya

mampu menghancurkan bakteri

dan mengeluarkan jaringan

yang mengalami devitalisasi

serta fibrin yang berlebihan,

tetapi juga mampu merangsang

pembentukan fibrosis, yang

melakukan sintesa struktur

protein kolagen dan

menghasilkan sebuah faktor

yang dapat meramgsang

angiogenesis (fase III)

metabolik yang di

sebabkan karena buruknya

perfusi jaringan.

3. Fase Proliferatif

Fibroblas meletakkan

subansi dasar dan serabut-

serabut kolagen serta pembuluh

darah baru mulai menginfiltrasi

luka. Begitu kolagen diletakkan,

maka terjadi peningkatayang

cepat pada kekuatan regang

luka. Kapiler-kapiler di bentuk

oleh tunas endotelial, suatu

proses yang disebut angio-

genesis.bekuan fobrin yang di

hasilkan pada fase I dikeluarkan

begitu kapiler baru menye-

diakan enzim yang diperlukan.

Tanda-tanda inflamasi mulai

berkurang. Jaringan yang di

bentuk dari gelung kapiler baru,

yang menopang kolagen dan

3-24 hari Gulung kapiler baru

jumlahnya sangat banyak

dan rapuh serta mudah

sekali rusak karena

penanganan yang kasar,

mis, menarik balutan yang

melekat. Vitamin C

penting untuk sintesis

kolagen. Tanpa vitamin C,

sintesis kolagen berhenti,

kapiler darah baru rusak

dan mengalami perda-

rahan, serta penyembuhan

luka terhenti. Faktor

sistemik lain yang dapat

memperlambat penyem-

buhan pada stadium ini

termasuk defisiensi besi,

hipoproteinnemia, serta

10

subtansi dasar, disebut jaringan

granulasi karena penam-

pakannya yang granuler,

earnanya merah terang.

hipoksia. Fase proliferatif

terus berlangsung secaa

lebih lambat seiring

bertambahnya usia.

4. Fase Maturasi

Epitelisasi, kontraksi, dan

rerganisasi jaringan ikat: dalam

setiap cedera yang mengaki-

batkan hilangnya kulit, sel

epithel pada pada pinggir luka

dan dari sisa-sisa folikel rambut,

serta glandula sebasea dan

glandula sudorifera, membelah

dan mulai bermigrasi di atas

jaringan granula baru. Karena

jaringan tersebut hanya dapat

bergerak di atas jaringan yang

hidup, maka mereka lewat

dibawah eskar atau dermisyang

mengering. Apabila jaringan

tersebut bertemu dengan sel-sel

epithel lain yang juga

mengalami migrasi, maka

mitosis berhenti, akibat inhibisi

kontak. Kontraksi luka di

sebabkan karena miofiboblas

kontraktil yang membantu

menyatukan tepi-tepi luka.

Terdapat suatu penurunan

progresif dalam vaskularitas

jaringan parut, yang berubah

penampilannya dari merah

24-365

hari

Luka masih sangat rentan

terhadap trauma mekanis

(hanya 50% kekuatan

regangan normal dari kulit

di peroleh kembali dalam

tiga bulan pertama).

Epitelisasi terjadi sampai

tiga kali lebih cepat di

lingkungan yang lembab

(di bawah bulatan oklusif

atau bulatan semiper-

meabel) dari pada

lingkungan yang kering.

Kontraksi luka biasanya

merupakan suatu feno-

mena yang sangat

membantu, yakni menu-

runkan daerah permukaan

luka dan meninggalkan

jaringan parut yang relatif

kecil, tetapi kontraksi

berlanjut dengan buruk

pada daerah tertentu,

seperti di atas tibia, dan

dapat menyebabkan

distorsi penampilan pada

cedera wajah. Kadang,

jaringan fibrosa pada

11

kehitaman menjadi putih.

Serabut-serabut kolagen

mengadakan reorganisasi dan

kekuatan regangan luka.

dermis menjadi sangat

hipertrofi, kemerahan dan

menonjol, yang pada kasus

ekstrim menyebabkan

jaringan parut keloid tidak

sedap di pandang.

C. FAKTOR-FAKTOR PENYEMBUHAN LUKA :

Nutrisi

Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat.

Proses fisiologi penyembuhan luka bergantung pada tersedianya protein,

vitamin (terutama vitamin A dan C) dan mineral renik zink dan tembaga.

Kolagen adalah protein yang terbentuk dari asam amino yang diperoleh

fibroblast dari protein yang dimakan. Vitamin C dibutuhkan untuk mensintesis

kolagen. Vitamin A dapat mengurangi efek negatif steroid pada penyembuhan

luka. Elemen renik zink diperlukan untuk pembentukan epitel, sintesis kolagen

(zink) dan menyatukan serat-serat kolagen (tembaga). Terapi nutrisi sangat

penting untuk klien yang lemah akibat penyakit. Klien yang telah menjalani

operasi dan diberikan nutrisi yang baik masih tetap membutuhkan sedikitnya

1500 Kkal/hari. Pemberian makan alternative seperti melalui enteral dan

parenteral dilakukan pada klien yang tidak mampu mempertahankan asupan

makanan secara normal.

Penuaan

Walaupun tahap penyembuhan pada klien lansia terjadi secara

lambat, aspek fisiologi penyembuhan luka tidak berbeda dengan klien yang

berusia muda. Masalah yang terjadi selama proses penyembuhan sulit

ditentukan penyebabnya, karena proses penuaan atau karena penyebab

lainnya, seperti nutrisi, lingkungan , atau respon individu terhadap stres.

Sebelum pembedahan, perawat perlu mengkaji adanya factor yang mungkin

mempengaruhi atau mengganggu proses penyembuhan luka pada klien lansia.

12

D. KOMPLIKASI LUKA

1. Hemoragi

Perdarahan dari daerah luka yang terjadi selama dan setelah

trauma. Tak jarang juga terjadi hematoma atau pengumpulan darah di bawah

jaringan yang terlihat seperti bengkak atau massa berwarna kebiruan. Jika

hematoma terjadi di dekat arteri atau vena besar akan mengakibatkan

tekanan yang menghambat aliran darah.

2. Infeksi

Adanya drainase purulen pada luka yang mana resiko terbesarnya

adalah jika luka mengandung jaringan mati atau nekrotik, terdapat benda

asing dan suplai darah serta pertahanan jaringan yang menurun.

3. Dehisens

Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara parsial sebelum

terjadi pembentukan kolagen.

4. Eviserasi

Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara total sehingga organ

visceralnya keluar.

5. Fistula

Saluran abnormal yang berada di antara dua organ atau di antara

organ dan bagian luar tubuh

2.2 BANDAGE (PERBAN) DAN BINDERS (KORSET)

a. Tujuan menggunakan perban dan korset:

1. Menciptakan tekanan ke arah bagian tubuh

Misalnya perban elastik yang dipasang di atas tempat pungsi arteri

2. Mencegah pergerakan bagian tubuh

Misal, perban elastik yang dipasang di sekeliling pergelangan kaki yang

terkilir

3. Menyangga luka

13

Misal, korset abdomen yang dipasang di atas insisi abdomen dan balutan

yang besar

4. Mengurangi atau mencegah edema

Misal, BH yang menyangga dengan baik untuk meminimalkan

ketidaknyaman payudara setelah melahirkan

5. Mengamankan bidai

Misal, perban dililit ke sekeliling bidai lengan untuk memperbaiki

deformitas

6. Mengamankan balutan

Misal, pita elastik yang dililitkan pada balutan di kaki setelah tindakan

pemotongan vena

b. Jenis perban dan korset

Perban tersedia dalam bentuk gulungan dengan berbagai lebar dan

bahan antara lain kasa yang berjenis ringan dan murah, dapat disesuaikan

bentuk tubuh dan memudahkan sirkulasi udara untuk mengurangi maserasi

pada kulit; rajutan elastik dan pita elastik yang selain dapat disesuaikan

tubuh juga memberikan tekanan kepada bagian tubuh; flannel dan kain

muslin lebih tebal dari kasa sehingga lebih kuat menyangga atau memberi

tekanan balutan dan memberikan rasa hangat.

Korset adalah perban yang terbuat dari bahan elastik, katun, muslin

atau flannel yang besar dan berukuran pas untuk bagian tubuh tertentu,

misalnya korset payudara, korset T dan korset abdomen.

c. Prinsip pemasangan perban dan korset

Pemasangan perban dan korset yang benar tidak akan

menyebabkan cedera pada jaringan yang ada di bawahnya dan bagian

tubuh yang ada di sekitarnya atau menyebabkan rasa tidak nyaman bagi

klien misalnya pada pemakaian korset dada atau chest binder yang mana

bila pemakaiannya terlalu ketat dapat membatasi ekspansi dinding dada.

Perawat bertanggung jawab terhadap pemasangan perban atau korset pada

klien yang membutuhkan pemasangan alat tersebut diantaranya:

14

1. menginspeksi adanya abrasi, edema, perubahan warna pada kulit

atau terbukanya tepi luka

2. menutup luka atau abrasi yang terbuka dengan balutan steril

3. mengkaji kondisi balutan yang ada di bawah perban dan

menggantinya jika kotor

4. mengkaji di bagian bawah tubuh dan bagian distal dari tempat

perban untuk melihat adanya tanda-tanda perubahan sirkulasi

(dingin, pucat atau sianosis, nadi berkurang atau tidak ada,

bengkak, mati rasa atau kesemutan) untuk membandingkan adanya

perubahan sirkulasi setelah pemasangan perban

Setelah perban terpasang perawat melakukan pengkajian,

dokumentasi dan melaporkan perubahan sirkulasi, integritas kulit, tingkat

kenyamanan dan fungsi tubuh seperti ventilasi atau pergerakan, serta

membenahi perban atau korset yang dinilai mengganggu kenyamanan

klien dan menggantinya jika kotor karena dapat mejadi tempat munculnya

mikroorganisme.

d. Jenis pemasangan perban

JENIS DESKRIPSI TUJUAN ATAU MANFAAT

Melingkar Perban dililitkan di atas

lilitan sebelumnya sam-

pai ujung terakhir perban

Menahan perban pada lilitan

pertama dan terakhir; menutupi

bagian tubuh yang kecil (jari

tangan, jari kaki)

Spiral Lilitkan perban ke arah

atas bagian tubuh melin-

tasi setengah atau dua

pertiga lebar lilitan per-

ban sebelumnya

Menutupi bgian tubuh yang

berbentuk silinder seperti perge-

langan tangan atau lengan bagian

atas

Spiral

terbalik

Balikkan lilitan perban

pada pertengahan setiap

lilitan yang dibuat

Menutupi bgian tubuh yang

berbentuk kerucut seperti lengan

bawah, paha, atau betis; berguna

bila menggunakan perban yang

15

tidak elastis seperti perban kasa

atau flannel

Bentuk

delapan

Lilitkan perban secara

miring pada lilitan sebe-

lumnya ke arah atas dan

bawah dari bagian yang

akan diperban; setiap

lilitan melintasi lilitan

sebelumnya untuk mem-

buat bentuk delapan

Menutupi sendi; bentuk yang pas

memberikan dampak immobi-

lisasi yang baik

Rekuren Pertama ikatkan perban

dengan lilitan sirkular

pada ujung proksimal

bagian tubuh sebanyak

dua kali; buat setengah

lilitan tegak lurus dengan

tepi perban; perban

dililitkan pada ujung

distal bagian tubuh yang

akan ditutupi oleh setiap

lilitan dengan setiap

lilitan dilipat ke arah

belakang

Menutupi bagian tubuh yang

tidak rata seperti kepala atau

bagian yang diamputasi

e. Prosedur Pemasangan perban elastis

NO LANGKAH RASIONAL

1. Inspeksi adanya gangguan

integritas kulit yang ditandai

dengan abrasi, perubahan warna,

luka atau edema (lihat dengan

teliti daerah penonjolan tulang)

Gangguan integritas kulit men-

jadi kontraindikasi penggunaan

perban elastis

2. Observasi sirkulasi dengan Perbandingan area sebelum dan

16

mengukur suhu permukaan,

warna kulit dan sensasi bagian

tubuh yang akan dibalut

sesudah pemasangan perban

perlu dilakukan untuk memas-

tikan berlanjutnya sirkulasi yang

adekuat. Perubaha sirkulasi akan

menyebabkan rasa dingin saat

disentuh jika dibandingkan

dengan bagian tubuh yang

berlawanan, sianosis atau warna

kulit yang pucat, denyut nadi

berkurang atau tidak ada, edema

atau genangan lokal dan mati

rasa atau kesemutan

3. Kaji ulang jika ada program

khusus dalam catatan medis yang

berhubungan dengan pemasangan

perban elastis. Perhatikan area

yang akan dipasang perban, jenis

perban yang dibutuhkan, fre-

kuensi penggantiannya dan res-

pon sebelumnya terhadap terapi

Permintaan yang spesifik dapat

mengarah pada prosedur yang

dapat digunakan, termasuk

faktor-faktor seperti luasnya

pemasangan perban (misal: jari

kaki sampai lutut, jari kaki

sampai selangkangan) dan durasi

tindakan

4. Setiap peralatan dan perleng-

kapan yang dibutuhkan (tentukan

apakah perban yang ada akan

digunakan kembali atau diganti)

a.lebar dan nomor perban benar

(perban elastis tersedia dalam

ukuran 7,5 cm, 10 cm dan 15

cm yang sering digunakan serta

ukuran 20 cm, 135 cm dan 270

cm)

b. peniti

pengaman, plester

Perban lebih lebar makin banyak

digunakan karena ukuran tubuh

yang makin besar (misal: 7,5 cm,

10 cm, dan 15 cm dapat

digunakan untuk paha, betis dan

kaki)

Memfiksasi perban tepat pada

tempatnya

17

5. Jelaskan prosedur. Dukung

pengajaran pada klien bahwa

tekanan lembut dan ringan yang

diberikan bertujuan untuk

meningkatkan sirkulasi vena,

mencegah terbentuknya bekuan

darah, menurunkan / mencegah

terbentuknya bengkak, mencegah

gerakan lengan, memfiksasi

balutan operasi dan memberi

tekanan

Meningkatkan kerja sama dan

menurunkan ansietas. Mening-

katkan pengetahuan tentang per-

lunya perban elastis

6. Cuci tangan Mengurangi penyebaran infeksi

7. Tutup pintu kamar atau korden.

Bantu klien untuk mendapatkan

posisi yang nyaman dan benar

secara anatomik

Mempertahankan rasa nyaman

dan harga diri. Mempertahankan

postur tubuh. Mencegah

deformitas muskuloskeletal

8. Pegang gulungan perban elastis

dengan tangan yang dominan dan

gunakan tangan lainnya untuk

memegang permulaan perban

pada bagian distal tubuh.

Teruslah memindahkan gulungan

ke tangan yang dominan sampai

perban terpasang

Mempertahankan tegangan

perban yang konsisten dan tepat

9. Pasang perban dari bagian distal

ke arah proksimal dengan

menggunakan berbagai variasi

pemasangan untuk menutup

sesuai dengan bentuk tubuh

Perban dapat digunakan karena

dapat menyesuaikan bentuk

tubuh dan meningkatkan aliran

darah ke vena

10. Buka gulungan perban dan

regangkan sedikit. Lilitkan

perban di atas lilitan sebelumnya

Mempertahankan tegangan per-

ban, mencegah tegangan perban

yang berbeda dan kerusakan

18

sirkulasi

11. Fiksasi perban pertama sebelum

memasang gulungan perban

tambahan

Mencegah ujung perban pertama

lepas atau berkerut

12. Cuci tangan Mengurangi penyebaran mikro-

organisme

13. Evaluasi sirkulasi bagian distal,

bila pemasangan perban telah

selesai dan lakukan minimal 2

kali selama periode 8 jam (catat

warna, kehangatan, nadi dan mati

rasa)

Hambatan sirkulasi yang

dideteksi dini menjamin status

kesehatan neuromuskular

14. Catat pemasangan perban dan

respon klien dalan catatan

keperawatan

Mendokumentasikan prosedur

dan memastikan pemberian

asuhan keperawatan yang berke-

sinambungan

f. Pemasangan korset

Ada beberapa jenis korset yang digunakan, tetapi yang umum

digunakan adalah korset payudara yang mana untuk menyangga payudara

setelah operasi payudara dan menekan payudara untuk mengurangi

pengeluaran ASI pada ibu yang telah melahirkan. Korset abdomen

digunakan menyangga insisi abdomen yang besar, rentan terhadap

tegangan atau tekanan pada saat klien bergerak atau batuk. Sedangkan

korset T untuk menyangga balutan pada rektum atau perineum dengan

sabuk korset terpasang pasang di pinggang pasien dengan tali melewati

diantara kaki klien dari belakang ke depan dan dipasang pada sabuk bagian

depan. Korset T tunggal untuk wanita dan korset T ganda untuk pria

Prosedur pemasangan korset abdomen atau korset T

NO LANGKAH RASIONAL

1. Observasi klien yang

membutuhkan penyangga toraks

Pengkajian dasar menentukan

klien untuk bernapas dan batuk.

19

atau abdomen Kerusakan ventilasi paru-paru

dapat mengakibatkan atelektasis

alveolus dan oksigenasi arterial

menjadi tidak adekuat

2. Inspeksi adnya gangguan

integritas kulit yang bersifat aktual

atau potensial. Observasi adanya

iritasi, abrasi; adanya permukaan

kulit yang bergesekan; adanya

respon alergi terhadap plester yang

digunakan untuk memfiksasi

balutan

Gangguan integritas kulit akan

bertambah buruk dengan

pemasangan korset. Korset

dapat menyebabkan tekanan dan

ekskoriasis

3. Kaji ulang catatan medis jika

dibutuhkan program pemasangan

korset tertentu dengan alasan

pemasangannya

Pemasangan korset penyangga

dapat dilakukan berdasarkan

penilaian keperawatan. Pada

beberapa situasi, diperlukan

masukan dari dokter

4. Cari data yang dibutuhkan tentang

ukuran klien dan korset yang tepat

Memastikan korset yang sesuai

untuk klien

5. Siapkan peralatan dan perleng-

kapan yang dibutuhkan:

a. Korset abdomen

1.ukuran korset kain atau korset

elastik yang tepat

2.peniti yang aman (kecuali bila

ada perekat velcro)

b. Korset T

1. ukuran korset yang tepat

2.peniti pengaman: 2 buah

untuk korset T-tunggal dan 3

buah untuk korset T-ganda

Korset harus cukup lebar untuk

mengelilingi abdomen dan

bertumpang tindih untuk

memfiksasi penutupan perban

oleh korset

Peniti pertama memfiksasi

korset pada pinggang secara

horisontal, peniti kedua untuk

memfiksasi masing-masing tali,

20

letakkan peniti melalui semua

bagian korset yang tebal dari

horisontal

6. Jelaskan prosedur pada klien dan

tutup gordenatau pintu kamar

Menjaga keprivasian dan kenya-

manan klien serta meningkatkan

pemahaman klien

7. Cuci tangan Mempertahankan aseptik medis

dan pengontrolan infeksi

8. a. Pasang korset abdomen:

1.atur posisi terlentang untuk

klien dengan kepala agak

tinggi da lutut agak fleksi

2.lipat sisi terjauh korset

menerupai kipas ke arah

tengah korset

3.intsruksikan dan bantu klien

berguling menjauhi anda ke

arah penghalang tempat tidur

sambil menyangga insisi

abdomen dan balutannya

dengan tangan

4.letakkan ujung korset yang

telah dilipat menyerupai kipas

di bawah klien

5.Instruksikan dan bantu klien

berguling ke atas ujung

korsetyang terlipat

6.buka lipatan korset dan

regangkan ujung-ujungnya

dengan lembut pada sisi

terjauh tempat tidur (korset

harus terbentang tepat di atas

Meminimalkan ketegangan otot

pada organ-organ abdomen

Mengurangi waktu klien berada

pada posisi yang tidak nyaman

Mengurangi nyeri dan rasa tidak

nyaman

Memungkinkan pemasangan

dan pengaturan posisi korset ke

bagian tengah dengan memi-

nimalkan rasa tidak nyaman

Mempertahankan integritas kulit

dan rasa tidak nyaman

21

simphibis pubis sampai ke

tepi iga)

7.instruksikan klien untuk

berguling kembali ke posisi

terlentang

8.atur korset sehingga klien

dalam posisi terlentang berada

di tengah korset dengan sim-

phibis pubis sebagai batas

bawah dan tepi iga sebagai

batas atas

9.korset lurus: tarik ujung distal

korset ke arah tengah abdo-

men klien. Sambil memper-

tahankan tekanan pada ujung

tersebut, tarik ujung yang

berlawanan ke arah tengah

dan kaitkan dengan perekat

velcro atau peniti pengaman

10.kaji kemampuan klien untuk

mengambil nafas dalam dan

batuk secara efektif

11.tanyakan tingkat kenyama-

nan klien

12.sesuaikan letak korset bila

perlu

b. Pasang korset T:

1.bantu klien ke posisi dorsal

recumbent

2.minta klien menaikkan ping-

gulnya dan letakkan bandana

horisontal di sekitar pinggang

Membantu ekspansi paru dan

menyangga luka dengan ade-

kuat pada saat korset terpasang

Korset menyangga bagian

tengah struktur abdomen

Memungkinkan menyangga

luka secara berkelanjutan dan

memberikan kenyamanan

Menentukan kondisi ventilasi

dan membersihkan jalan nafas

dari sekret pulmonal

Rasa tidak nyaman yang

berlebihan dapat menghambat

ekspirasi

Meminimalkan ketegangan otot

pada organ perineum dan mem-

22

(atau di atas crista illiaca)

dengan tali vertikal melewati

bokong klien. Tarik tali terse-

but ke arah depan dan kaitkan

dengan peniti pengaman

3. pemasangan korset lengkap:

a. korset T-tunggal: tarik sisa

tali vertikal ke atas balutan

perineum dan terus ke atas

dan kemudian selipkan ke

bawah bagian tengah bandana

horisontal. Tarik ujung tali

tersebut ke bandana pinggang

dan fiksasi bagian-bagian

yang tebal dengan peniti

pengaman

b. korset T-ganda: tarik sisa tali

vertikal ke atas balutan peri-

neum atau suprapubik dan

masing-masing tali menyang-

ga satu sisi skrotum dan terus

ke arah sisi penis. Terus tarik

ujung tali vertikal dan selip-

kan ke belakang bandana hori-

sontal kemudian tarik tali ter-

sebut ke bawah bagian tengah

bandana horisontal. Fiksasi

bagian yang tebal dengan pe-

niti pengaman

4.kaji tingkat rasa nyaman klien

saat posisi berbaring, duduk

dan berdiri.atur peniti bagian

fiksasi korset ke sekeliling klien

Korset T-tunggal dan T-ganda

menyangga otot dan organ

perineal

Menentukan efektivitas korset

untuk mempertahankan balutan

dan menyangga struktur

23

depan bila perlu. Naikkan

bantalan bila ada area yang

bergesekan dengan jaringan

sekitarnya

5.instruksikan klien untuk

melepaskan korset sebelum

defekasi atau berkemih dan

memasangnya kembali jika

telah selesai

perineum

Kebersihan korset akan mengu-

rangi resiko infeksi

9. Cuci tangan Mencegah infeksi silang

10. Observasi integritas kulit,

sirkulasi, dan karakteristik luka

pada tempat terpasang korset.

Catat tingkat kenyamanan klien

Menetukan bahwa korset tidak

menyebabkan iritasi kulit atau

organ yang ada di bawahnya.

Korset tidak boleh menghambat

pernapasan atau meningkatkan

ketidaknyamanan

11. Dokumentasikan pemasangan kor-

set, kondisi kulit dan sirkulasi,

integritas balutan dan tingkat

kenyamanan klien

Mendokumentasikan prosedur.

Data dasar memastikan pembe-

rian asuhan keperawatan yang

berkesinambungan

g. Sling

Sling digunakan untuk menyangga lengan yang mengalami keseleo

otot atau fraktur sekaligus memfiksasi atau mengimobilisasi agar tidak

terjadi komplikasi yang memperparah penyakit. Sling yang

diperjualbelikan berbentuk lengan panjang hingga siku dengan pengikat

terpasang tepat disekitar leher. Pada perawatan rumah sling dapat diganti

dengan mitela atau kain berbentuk segitiga. Selama pemasangan klien

dapat duduk atau terlentang dengan tangan yang sakit ditekuk menyilang

ke arah dada.

Ujung sling yang dibuka diletakkan di bawah lengan dan pada

dada dengan bagian dasar segitiga berada pada pergelangan tangan dan

24

ujung segitiga berada pada siku. Salah satu sling dipasang di belakang

leher klien dan perawat menarik ujung lainnya ke atas melewati daerah

yang sakit sambil menyangga ekstrimitasnya. Kemudian diikat kedua

ujungnya yang berda di samping leher dengan asumsi simpul ikatan tidak

menekan vetebraservikalis. Bahan yang longgar pada siku dapat di fiksasi

dengan peniti.

2.3 PERAWATAN LUKA TEKAN

Persiapan alat dan bahan :

1. Beskom, air hangat, waslap, dan handuk

2. Obat pembersih, obat topikal untuk luka terinfeksi dan nekrotik

3. Balutan steril

4. Plaster hipoalergenik atau kain balutan adhesif

5. Sarung tangan

6. Pasta protektif

7. Alat-alat mengukur luka:

Film transparan dan marker

Penggaris metrik

Kamera untuk kondisi tertentu

Prosedur perawatan luka tekan

no Tindakan Rasional

1. Tutup pintu atau korden Menjaga privasi klien

2. Atur posisi yang nyaman bagi klien

sehingga area dekubitus mudah di

jangkau dengan mudah

Area harus dapat di jangkau agar

perawat dapat membersihkan ulkus

dan daerah sekitarnya

3. Sediakan peralatan yang diperlukan

di samping tempat tidur. Buka set

steril dan botol cairan topikal.

Perawat dapat menjangkau peralatan

dengan mudah dan alt-alat yang

tidak terkontimasi

4. Pindahkan tatau atur posisi alat

tenunu dan baju. Jaga agar bagian

tubuh lain teteap tertuutp.

Mencegah bagian tubuh lain agar

tidak mengenai ulkus dan kulit

sekitarnya

5. Cuci tangan. Gunakan sarung tangan Mencegah kontaminasi

25

Kaji dekubitus dan kulit sekitarnya

6. Catat dan dokumentasikan

warna dan keadaan kulit di

sekitar ulkus.

Ukur diameter dekubitus

dengan penggaris atau film

transparan.

Ukur dalam keadaan ulkus

dengan menggunakan lidi

kapas steril ataupun alat

lainyang memungkinkan

pengukuran kadalaman luka

Ukur kedalaman kulit yang

rusak kaibat nekrosis jaringan

lateral. Gunakan lidi kapas

dan perlahan-lahan periksa

bagian bawah kulit pada

bagian tepi bawah ulkus

Kondisi kulit dapat menunjukan

kerusakan jaringan yang progresif

Menjadi ukuran objektif pada luka.

Dapat menentukan jenis balutan

yang dipilih

Ukuran kadalaman menentukan

tahapan ulkus. Skala kundin

(panjang, lebar, kedalaman) untuk

menghitung volume luka.

Kerusakan dapat menunjukan

perkembangan nekrotik jaringan

7. Cuci perlahan-lahan kulit disekitar

ulkus dengan hangat.

Mengurangi jumlah bakteri yang

ada

8. Bilas seluruh area dengan air

9. Secara hati-hati keringkan seluruh

kulit dengan kasa.

Kelembaban yang tersisa dapat

menyebabkan maserasi pada

lapisan kulit

10. Bersihkan ulkus dengan saline

normal atau obat pembersih luka.

Gunakan alat irigasi yang

menghasilkan tekanan natara 4-15

psiuntuk ulkus dalam.

Gunakan shower dengan kepala

Menghilangkan debris pada luka

dari benda yang dicerna. Jarum

nomor 19 dan spuit 35 cc

Menghasilkan takanan 8 psi dan

aman bila digunakan untuk

membersihkan dekubitus

26

shower yang mempunyai gagang.

Gunakan pengobatan whirlpool

(pusaran air) untuk membantu

membersihkan luka dan melakukan

debridemen pada luka.

11. Berikan obat-obatan topical sesuai

resep dokter :

Enzim

1. Oleskan sedikit salep

enzim pada luka atau

balutan kain kasa

2. Ratakan obat dengan

cara menggosok-gosokan

secara cepat dengan

menggunakan telapak

tangan

3. Oleskan salep secara

tipis dan merata pad aarea

yang nekrotik. Jangan

oleskan enzim pada kulit

sekitar ulkus.

4. Tutup dengan kasa

kering dan tempel dengan

plester

Butir-butir dekstranomer

1. Pegang botol berisi butir-

butir dektranomer kira-

kira 2,5 cm diatas tempat

ulkus dan perlahan-lahan

taburi 5mm lapisan

diameter luka.

2. Pasang balutan kasa

Lapisan tipis dapat menyarap[ dan

bekerja lebih efektif, bila

berlebihan dapat mengiritasi kulit

Ikuti petunjuk pemakaian.

Penggunaan tiap jenis enzim

debrider berbeda beda.

Penyebaran yang tepat manjamin

kerja obat secara efektif. Enzim

dapat menyebabakan luka bakar,

parasthesia, dan dermatitis

Melindungi luka, menjaga

kelembaban, mengurangi waktu

penyembuhan ulkus

Mengabsorbsi eksudat luka

Menjaga butir-butir obat tetap pada

tempatnya dan melindungi luka

27

diatas ulkus.

Butir-butir/pasta hidrokoid

1. Isilah seteengah bagian

dari kedalaman luka

dengan butiran/ pasta

hidrokoloid.

2. Tutup dengan balutan

hidrokoloid; lebihkan

balutan hingga 1-1,5 inch

dari tepi luka.

Obat-obatan hidrogel

1. Tutup permukaan ulkus

dengan hidrogel dengan

menggunakan lidi kapas

atau tangan yang telah

memakia sarung tangan.

Beberapa hidrogel

terswedia dalam bentek

sponge dan strip

2. Pasang kasa yang halus

dan kering di atas gel

untuk menutupi ulkus

secara lengkap

Membantu penyerapan drainase

luka

Balutan akan menjaga humiditas

luka. Dapat dibiarkan selama 7 hari

Menjaga humiditas luka saat

menyerap drainase yang berlebihan.

Dapat di gunakan sebagai karier

untuk obat-obatan topikal.

Menjaga hidrogel tetap barada di

permukaan luka, berguna sebagai

absorben.

12. Atur kembali posisi yang nyaman

bagi klien dan aman untuk area ulkus

Menghindari balutan yang terlepas

secara tidak sengaja. Penekanan

pada ulkus yang telah ada harus di

hindari

13. Pindahkan sarung tangan dan buang

peralatan kotor. Cuci tangan

Mencegah tranmisi organisme

14. Laporkan keadaan luka yang

memburuk pada perawat atau dokter

yang berwenang

Kondisi yang memburuk

menunjukan perlunya di berikan

terapi tambahan

28

15. Catat keadaan ulkus dalam catatan

keperawatan. Jelaskan jenis obat

topikal dan balutan yang digunakan

dan catat respon klien

Mendokumentasikan status ulkus

dan pengobatan yang spesifik.

Dokumentasi respons klien berguna

sebagai evaluasi pengobatan

2.4 PERAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERAWATAN LUKA

1. PEMBERSIHAN LUKA

Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang tepat

untuk membersihkan luka dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat

untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan

luka. Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang

kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi. Namun, jika dilakukan

dengan menggunakan kekuatan yang berlebihan, dapat menimbulakan

perdarahan atau cedera yang lebih lanjut.

Untuk luka abrasi, laserasi minor, dan tusuk kecil perawat dapat

melakukan hal ini. Pertama perawat membersihkan luka dengan

menggunakan air yang mengalir. Kemudian membersihkan luka dengan

sabun yang lebut dan air, serta dapat memberikan antiseptik yang dibeli di

luar apotik. Antibiotik topikal yang diberikan pada tepi luka dapat

memperlambat pertumbuhan mikroorganisme. Namun, penggunaan

antibiotik topikal dalam waktu yang lama akan membantu pertumbuhan

organisme yang resisten. Apabila laserasi banyak menimbulkan perdarahan,

perawat hanya boleh membuang kontaminan yang ada di permukaan dan

perlu lebih memperhatikan hemostasis sampai klien mendapat perawatan di

klinik ataupun di rumah sakit.

Obat-obatan Topikal untuk Membersihkan Luka. Menurut

pedoman klinis AHCPR 1994, cairan pembersih yang dianjurkan adalah

cairan salin normal. Salin normal merupakan cairan fisiologis dan tidak akn

membahayakan jaringan luka. Banyak obat-obatan topikal yang dulu

digunakan untuk membersihkan luka, seperti larutan yodium-povidon,

29

larutan Dakin (larutan natrium hipoklorit), larutan asam asetat, dan hidrogen

peroksida merupakan jenis-jenis larutan yang bersifat toksik bagi fibroblast,

dan oleh karena itu tidak boleh digunakan untuk membersihkan luka.

Membersihkan luka secara hati-hati dengan salin normal dan

memasang balutan yang dibasahi larutan salin (basah-basah, basah-lembab)

merupakan cara yang sering digunakan untuk menyembuhkan luka dan

melakukan debridemen luka (basah-kering). Perawat menggunakan cairan

salin untuk mempertahankan permukaan luka agar tetap lembab sehingga

dapat meningkatkan perkembangan dan migrasi jaringan epitel. Balutan

salin yang lembab (basah-kering) hany boleh dilakukan untuk melakukan

debridemen luka dan tidak boleh digunakan pada luka dengan granulasi

yang bersih.

1. Drainase

Membersihkan Kulit dan Daerah Drain

Walaupun jumlah eksudat luka yang tidak terlalu banyak dapat

meningkatkan pertumbuhan sel epitel, dokter dapat merogramkan

pembersihan luka dan daerah drain jika balutan tidak dapat menyerap

drainase secara tepat atau drainase yang keluar dari drain yang terbuka

berkumpul pada kulit. Pembersihan luka memerlukan teknik cuci tangan

dan teknik aseptik yang baik. Perawat dapat menggunakan irigasi untuk

mengangkat debris.

Dasar Pembersihan Luka

Perawat membersihkan luka operasi atau traumatik dengan

menggunakan cairan sitotoksik yang diberiakn melalui kasa steril atau

melalui irigasi. Berikut ini tiga prinsip penting yang harus diperhatikan

saat pembersihan luka insisi atau area di sekitar drain :

1. Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti dari

luka atau insisi ke kulit di sekitarnya atau dari tempat drain ke kulit

di sekitarnya.

2. Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit.

30

3. Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang

kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi.

Luka diyakini kurang terkontaminasi daripada kulit di sekitarnya.

Setelah menuangkan larutan ke kasa steril, perawat membersihkan luka

ke arah luar. Perawat tidak boleh menggunakan kasa yang sama saat

membersihkan insisi atau luka untuk kedua kalinya.

Tempat drain sangat terkontaminasi karena drainase yang lembab

menjadi tempat berkumpulnya mikro organisme. Apabila luka memiliki

area insisi yang kering dan tempat drain yang lembab, maka

pembersihan luka dimulai dari area insisi ke arah drain. Perawat

menggunakan dua buah swap terpisah, satu untuk membersihkan dari

atas insisi ke arah drain dan satu lagi untuk membersihkan dari dasar

insisi ke arah drain. Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap

sekeliling drain dengan gerakan memutar dari tempat yang terdekat

dengan drain ke arah luar. Pada situasi ini, kulit di dekat tempat drain

lebih terkontaminasi daripada tempat drain itu sendiri. Untuk

membersihkan luka yang bebbentuk lingkaran (luka sirkular), perawat

menggunakan teknik yang sama seperti membersihkan drain.

Pembuangan Drainase

Apabila drainase mengganggu proses penyembuhan,

pembuangan drainase dapat dilakukan dengan menggunakan drain atau

selang drainase dengan penghisap terus-menerus. Perawat dapat

menggunakan barier kulit spesial, sam seperti yang digunakan pada

ostomi di sekeliling tempat drain. Barie kulit merupakan bahan yang

terbuat dari plastik yang lembut, menyerupai biskuit tipis yang

ditempelkan pada kulit dengan menggunakan plester. Drainase mengalir

di atas barier tapi tidak langsung pada kulit. Alat pembuang drainase

adalah unit portabel yang dihubungkan dengan drain berbentuk selang

yang berada di dalam dasar luka dan mengeluarkan vakum tekanan

rendah yang konstan dan aman untuk membuang dan mengumpulkan

drainase. Perawat memastikan bahwa pengisap dapat berfungsi dan

31

sambungan antara alat pembuang drainase dengan selang terpasang

dengan baik. Alat pembuang drainase mengumpulkan drainase dan

perawat dapat mengkaji jumlah dan karakternya setiap penggantian

jadwal dinas atau jika diperlukan. Setelah alat pembuang drainase terisi,

perawat mengukur haluaran drainase dengan cara mengosongkan isinya

ke dalam silinder yang memiliki ukuran dan set kembali alat pembuang

drainase dengan segera untuk membiarkan pengisap bekerja.

2. Irigasi Luka

Irigasi merupakan cara khusus untuk membersihkan luka dengan

menggunakan spruit irigasi untuk menyemprot cairan ke area luka

dengan tekanan rendah yang konstan. Tekanan irigasi yang lembut akan

membersihkan luka dari eksudat dan debris terutama unutk luka terbuka

pada bagian tubuh yang sukar dijangkau misalnya saluran telinga, atau

saat memebersihkan bagian tubuh yang sensitive.

Selain membersihkan luka, irigasi juga berfungsi untuk

memberikan panas ke area luka dan memberikan obat dalam bentuk

larutan steril yang bekerja secara local. Larutan tersebut biasanya berupa

air steril atau salin steril.

Prinsip penting dari penyembuhan luka insisi atau area disekitar

drain:

1. bersihkan di area yang sedikit terkontaminasi, seperti luka atau insisi

kekulit dan sekitarnya.

2. gunakan friksi lembut saat menuangkan luka kekulit.

3. saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang

kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi.

Proses Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identifikasi catatan terakhir tentang tanda dan gejala yang

berhubungan dengan luka terbuka klien. Data digunakan sebagai dasar

untuk menunjukkan adanya perubahan kondisi.

32

Luas kerusakan Integritas kulit

peningkatan suhu tubuh. Dapat menunjukkan respon terhadap

infeksi.

Drainase luka (jumlah, warna). Jumlah darinase akan berkurang

seiring dengan proses penyembuhan; drinase serosa jernih;

drainase berwarna merah terang menunjukkan adanya perdarahan

segara; darinase purulen tebal dan berwarna kuning, kehijauan atau

putih.

Bau. Bau menyengat menunjukkan prose infeksi.

Konsistensi Drainase. Leukosit menghasilkan darinase yang tebal.

Ukuran luka, termasu kedalaman, panjang, dan lebar luka.

Menentukan tahap penyembuhan

b. Kaji tingkat nyeri klien. Rasa tidak nyaman mungkin berhubungan

langsung dengan luka atau tidak berhubungan langsung dengan

ketegangan otot atau imobilisasi.

c. Kaji ulang program dokter dalam catatan medis untuk mengirigasi luka

terbuka dan jenis larutan yang akan digunakan. Irigasi luka terbuka

memerlukan program medis, termasuk jenis larutan yang akan

digunakan.

d. Kaji Pengetahuan klien tentang prosedur irigasi. Beri edukasi pada

klien dan kurangi rasa cemas klien.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Klien mengeluhkan adanya nyeri pada luka.

b. Mencegah terjadinya infeksi

3. Rencana Keperawatan

Hasil yang diharapkan:

a. Klien memahami alasan dilakukannya irigasi

b. Menghilangkan rasa nyeri klien

c. Menghindari infeksi

33

4. Implementasi Keperawatan

a. Persiapan Alat

1. Baskom steril

2. Larutan irigasi steril sesuai program sebanyak 150-500 ml

3. Spuit irigasi steril, kateter lunak steril jika diperlukan.

4. Baskom bersih

5. Sarung tangan bersih (periksa kembali kebijakan institusi)

6. Sarung tangan steril

7. Alas tahan air

8. Set balutan dan perlengkapan steril untuk penggantian balutan,

termasuk pengisian luka jika diprogramkan.

9. Kantong sampah anti bocor

10. Gaun untuk melindungi seragam perawat.

b. Persiapan klien

1. Berhati-hati dalam menjelaskan tujuan dari prosedur dan langkah

tisp prosedur yang dilakukan.

2. Menjelaskan kepada klien dimana perawat harus mencatat dari

setiap ketidakbiasaan nyeri atau tekanan dari prosedur yang

dilakukan.

3. Jika pengobatan nyeri diperlukan, berhati-hatilah menjelaskan

aturan dari pengobatan nyeri yang dirasa memberatkan saat

pelaksanaan.

c. Prosedur tindakan

NO. LANGKAH RASIONAL

1. Memberikan analgesik yang dipro-

gramkan 30-45 menit sebelum

melakukan program irigasi luka.

Meningkatnya tingkat

kenyamanan klien akan

memudahkan klien ber-

gerak dan mengatur posisi

yang dapat membantu

mengontrol infeksi selama

34

irigasi berlangsung.

2. Jelaskan prosedur Mengurangi kecemasan

3. Atur posisi yang nyaman bagi klien

untuk memudahkan cairan irigasi

mengalir sesuai gravitasi melewati

luka kearah baskom penampung. Atur

posisi klien sehingga luka tegak lurus

dengan baskom penampung.

Mengalirkan cairan dari

atas kebawah luka dan dari

area yang bersih kearah

area yang terkontaminasi

akan mencegah infeksi

lebih lanjut. Mengatur

posisi klien selama tahap

perencanaan memudahkan

pengaturan permukaan

tempat tidur.

4. Hangatkan cairan irigasi agar

mendekati suhu tubuh.

Meningkatkan kenyama-

nan dan mengurangi res-

pon kontriksi pembuluh

darah dalam jaringan

5. Bentuk kantung sampah anti bocor

menjadi berbentuk seperti manset dan

diletakkan didekat tempat tidur.

Membantu memperta-

hankan kantung sampah

tetap terbuka lebar

sehingga memudahkan

pembuangan balutan yang

terkontaminasi tanpa

mengotori permukaan luar

kantong sampah tersebut.

6. Tutup pintu kamar atau gorden tempat

tidur.

Mempertahankan privasi

7. Letakkan alas kedap air diatas

permukaan tempat tidur didepan muka

Melindungi tempat tidur

sehingga tidak perlu

mengganti seprei.

8. Letakkan baskom bersih dibawah luka Menmpung larutan irigasi

yang telah terkontaminasi

luka.

35

9. Cuci tangan Mengurangi penyebaran

mikroorganisme

10. Gunakan gaun pelindung bila perlu Melindungi pakaian dan

mencegah terjadinya

infeksi silang.

11. Siapkan alat disamping tempat tidur

klien

12. Siapkan area steril dengan

menggunakan set balutan dan

peralatan steril

Mengurangi resiko

masuknya mikroorganisme

kedalam luka.

13. Tuangkan larutan irigasi yang hangat

kedalam baskom steril dan masukkan

larutan irigasi kedalam spluit irigasi

didalam baskom

Menyiapkan larutan untuk

irigasi luka

14. Siapkan beberapa potong plester

ditempat yang dapat dijangkau, tetapi

jangan diletakkan di area steril.

Memungkinkan plester

lebih mudah digunakan

untuk memfasilitasi

balutan

15. Pasang sarung tangan bersih, lepaskan

balutan yang kotor dan buang

ketempat sampah

Mengurangi penyebaran

mikroorganisme

16. Buka sarung tangan dan buang

ketempat sampah

17. Inspeksi luka dan ingat proses

penyembuhan, inflamasi, drainase

atau cairan purulen yang ada pada

luka.

Memfasilitasi gambaran

lanjutan yang akurat

18. Gunakan sarung tangan steril Mengurangi penyebaran

mikroorganisme

19. Lakukan irigasi: Berguna untuk

mengangkat debris dan

membantu penyembuhan

36

sekunder. Cara ini

menggunakan jumlah

tekanan yang aman dan

tidak akan maerusak

jaringan luka.

a. Luka yang terbuka lebar

1. Isi spuit dengan larutan irigasi.

Pasang jarum berukuran 19

pada ujung spuit.

2. pegang ujung spuit 2,5cm

diatas ujung luka yang teratas.

Mencegah taruma jaringan

granulasi akibat spuit

3. siram luka deengan

menggunakan tekanan yang

lambat dan berkelanjutan

Memastikan semua debris

dibuang

4. ulangi langkah 1-4 sampai

cairan yang mengalir kedalam

baskom berwarna jernih

b. Luka yang dalam dan sedikit

terbuka

1) sambungkan kateter lembut

dan spuit yang telah terisi

Memungkinkan larutan

irigasi mengalir langsung

kedalam luka

2. basahi ujung kateter dengan

larutan irigasi. Masukkan

ujung kateter sampai adanya

tekanan secara perlahan-lahan

lalu tarik sekitar 1,2 cm untuk

membuang serpihan dinding

luka bagian dalam.

37

3. Siram luka dengan

mengunakan tekanan yang

lambat dan berkelanjutan

Memastikan debris

terbuang tanpa

menimbulakan trauma

pada jaringan granulasi

yang baru

4. Pencet kateter tepat dibawah

spuit

Menghindari kontaminasi

larutan atau baskom

5. Lepas spuit dan sambungkan

kembali pada kateter. Ulangi

sampai cairan yang mengalir

kedalam baskom berwarna

jernih.

20. Keringkan tepi-tepi luka dengan kasa

steril

Mencegah maserasi pada

jaringan sekitar luka akibat

kelembaban yang

berlebihan

21. Pasang balutan steril Mempertahankan barier

pelindung yang steril pada

luka

22. Lepas dan buang sarung tangan Memudahkan pemasangan

plester

23. Fiksasi balutan dengan plester

24. Bantu klien mendapatkan posisi yang

nyaman

Menghilangkan

ketegangan pada daerah

luka

25. Rapikan perlengkapan, simpan botol

yang masih berisi larutan steril

Larutan steril dapat

digunakan untuk irigasi

berikutnya

26. Inspeksi balutan secara teratur Menetukan respon

terhadap irigasi luka dan

38

kebutuhan untuk

modifikasi rencana asuhan

keperawatan.

27. Evaluasi integritas kulit Menentukan terjadi atau

tidaknya perluasan luka

28. Catat penampakan luka irigasi dan

respon klien kedalam catatan

keperawatan

Memenuhi tanggungjawab

hukum dan memberi

informasi yang dibutuhkan

untuk memastikan

perawatan yang

berkelanjutan.

5. Evaluasi dan Dokumentasi

Evaluasi klien mengerti prosedur dan bagaiman kenyamanannya

Evaluasi integritas kulit

Catat waktu pelaksanaan prosedur

Catat penampakan luka irigasi dan respon klien kedalam catatan

keperawatan

Diagnosa Keperawatan

1: Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.

Tujuan: Oksigenasi jaringan adekuat

Kriteria Hasil:

Tidak ada tanda-tanda sianosis

Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt

SP O2 > 95

Intervensi :

1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman

nafas.

2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)

3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil

oximetri nadi,

39

4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube

atau tracheostomi tube bila diperlukan.

5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila

diperlukan.

6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila

diperlukan

2: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan

tubuh yang keluar.

Tujuan: Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi

organ vital tercapai

Kriteria Hasil:

BP 100-140/60 -90 mmHg

Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)

Ht 37-43 %

Turgor elastis

Mucosa lembab

Akral hangat

Rasa haus tidak ada

Intervensi :

1. Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik

secara langsung maupun melalui NGT

2. Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 - 1 cc/kg.bb/jam)

3. Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I),

sesuai dengan rumus formula yang dipakai

4. Monitor vital sign

5. Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.

4: Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian.

Tujuan: Nyeri berkurang

Kriteria Hasil:

Skala 1-2

Expresi wajah tenang

Nadi 60-100 x/mnt

40

Klien tidak gelisah

Intervensi :

1. Kaji karakteristik nyeri

2. Atur posisi tidur senyaman mungkin

3. Anjurkan klien untuk teknik rileksasi

4. Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati

5. Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan

6. Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar

7. Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik

5: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan

metabolik(BMR)

Tujuan: Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB

Kriteria Hasil:

Intake kalori 1600 -2000 kkal

Intake protein +- 40 gr /hari

Makanan yang disajikan habis dimakan

Intervensi :

1. kaji sejauh mana kurangnya nutrisi

2. lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)

3. pertahankan keseimbangan intake dan output

4. jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil

kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral

6. Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang

adekuat.

6: Resiko tinggi infeksi b.d kerusakan integritas kulit

Tujuan: Infeksi tidak terjadi

Kriteria Hasil:

Suhu 36 - 37 C

BP 100-140/60 -90 mmHg

Leukosit 5000 -10.000.ul

Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi

41

Intervensi :

1. Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan

3. Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik

aseptic selama dalam perawatan

4. Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau

memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya

5. Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)

6. Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka

(topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program

medis

7. Monitor vital sign

8. Petahankan personal hygiene

7: Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur

Tujuan: Mobilitas fisik optimal

Kriteria Hasil:

OS mampu melakukan ROM aktif

Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar

Kebutuhan sehari-hari terpenuhiA

Intervensi :

1. Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)

2. Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian

pada eksteremitas secara bertahap.

3. Beri support mental

4. Kolaborasi dengan tim fisioterapi

5. untuk program latihan selanjutnya

8: Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi

Tujuan: Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi

Kriteria Hasil :

Klien terlihat tenang

Klien mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar

42

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana rasa/takut klien

2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar

4. Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan

prosedur isolasi

5. Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat

9: Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik

Tujuan: Gangguan body image

Kriteria Hasil:

Daerah luka bakar dalam perbaikan

Klien dapat menerima kondisinya

Klien tenang

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana rasa khawatir klien tentang akibat luka bakar

2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi

komlikasi berupa cacat fisik

4. Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support

10: Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan

luka bakar b.d kurangnya informasi

Tujuan: Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan

perawatan luka bakar

Kriteria Hasil :

Klien terlihat tenang

Klien mengerti tentang kondisinya

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan

harapan masa depan

2. Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan

kembali melakukan aktifitras secara normal

43

3. Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk

istirahat Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-

hal yang tidak diketahuinya.

2. PERLINDUNGAN

Walaupun perdarahan telah berhenti, perawat tetap harus melindungi

luka dari cedera atau komplikasi lebih lanjut dengan memberikan balutan

steril atau bersih dan mengimobilisasi bagian tubuh. Di rumah dapat

digunakan handuk atau popok yang bersih sebagai balutan yang terbaik.

Perban atau kain yang dililitkan di sekitar benda yang masuk ke tubuh harus

dapat mencegah pergerakan benda secara adekuat.

a. Balutan

Ideal balutan dalam perawatan luka adalah lembab agar

perpindahan sel epitel meningkat, mudah dalam penyerapan drainase

untuk mencegah terkumpulnya eksudat yang dapat menimbulkan

pertumbuhan bakteri dan maserasi di sekeliling kulit akibat eksudat luka.

Tujuan balutan luka:

1. melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme

2. membantu hemostasis

3. mempecepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan

untuk debrideman luka

4. menyangga atau mengencangkan tepi luka

5. melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka bila luka terlihat

tidak nyaman bagi klien

6. meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka

7. mempertahankan kelembapan diantara luka dan balutan

Jenis – jenis balutan:

o Spon kasa tenun

Berguna sebagai absorben khususnya untuk penyerapan eksudat

Balutan ini tidak berinteraksi dengan jaringan luka sehingga

menimbulkan sedikit iritasi

44

Bertekstur dan berbentuk segi empat dengan ukuran 10x10 cm

atau 5x5 cm, persegi panjang dengan ukuran 10x20cm dan

berbentuk gulungan dalam ukuran yang berbeda

Spon kasa tanpa tenunan

Berbahan campuran serat sintetik seperti

rayon dan poliester

Balutan tidak untuk menempel kulit

Hanya untuk membersihkan luka

Balutan basah-kering

Untuk luka yang membutuhkan debrideman

Efektif membersihkan luka yang terinfeksi dan nekrotik

Harus dilembabkan dahulu pada lapisan kontak balutan untuk

meningkatkan kemampuan balutan dalam mengumpulkan

eksudat dan debris luka kemudian dilapisi dengan absorben yang

kering.

Kasa Telfa

Untuk luka bersih

Permukaannya mengkilat dan tidak lengket sehingga tidak akan

menempel pada insisi atau luka terbuka tetapi memungkinkan

drainase keluar melalui kasa yang telah dilembutkan di atasnya

Balutan film transparan

Berfungsi sebagai kulit kedua sementara

Contohnya: Acu-derm, Blisterfilm, Op-Site, Pro-cude, Poluskin,

Tegaderm, Uniflex

Digunakan untuk luka permukaan yang kecil dan debrideman

otolitik pada luka yang kecil

Keuntungannya:

i. dapat menempel pada kulit yang tidak rusak

ii. berfungsi sebagai barier terhadap cairan dari luar dan bakteri

tetapi tetap memungkinkan permukaan yang luka untuk

bernapas

45

iii. meningkatkan kelembapan luka sehingga mempercepat

pertumbuhan sel epitel

iv. dapat diangkat tanpa merusak jaringan di sekitarnya

v. memudahkan melihat kondisi luka

vi. tidak memerlukan balutan sekunder

Balutan hidrokoloid (HCD)

Formulasi koloid, elastomerik dan komponen perekat yang

komplek

Bersifat oklusif

Contonya: Biofilm, Comfeel, Duo-Derm, Dermiflex, Intact,

Intrasite dan Restore

Pada lapisan kontak dengan luka akan mengembang bila terdapat

eksudat dan mempertahankan kelembapan luka

Hidrokoloidnya dapat membersihakan luka bergranulasi yang

bersih dan untuk debrideman luka nekrotik secara otolitik

Fungsi:

i. mengabsorpsi drainase dengan penyerapan eksudat di bawah

balutan

ii. mempertahankan kelembapan luka

iii. perlahan – lahan mencairkan debris nekrotik

iv. melindungi luka dengan bantalan yang ada pada balutan

v. tidak permeabel terhadap bakteri maupun kontaminan lainnya

vi. dapat menempel sendiri an menyesuaikan bentuk dengan baik

vii. dapat ditempelkan selama 3-5 hari, meminimalkan trauma kulit

dan gangguan penyembuhan luka

Balutan hidrogel

Balutan kasa atau lembaran berisi gel yang tidak berbentuk dan

berbahan air atau gliserin

Digunakan pada luka eksudat, luka bakar luka nekrotik dan luka

kulit yang terkena radiasi

Contohnya: Aquasorb, balutan luka Carrasyn Hydrogel,

Clearsite, Elaso-gel, Intrasite Gel, Nu-gel, Transorb dan Vigilon.

46

Keuntungannya:

i. dapat meringankan dan mengurangi nyeri pada luka

ii. memberi kelembapan pada luka

iii. mendebrideman pada luka

iv. tidak menempel pada luka dan dapat dilepaskan dengan mudah

v. dapat digunakan pada luka terinfeksi

Pemasangan Balutan Kering dan Basah-Kering

1. Pengkajian

- kaji tingkat kenyamanan klien

- kaji keadaan luka yang akan di balut

- kaji pengetahuan klien tentang penggantian balutan luka dan

perawatan mandirinya

- Kaji ulang program dokter tentang prosedur penggantian balutan

2. Diagnosa

- kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya terapi

pemberian balutan dalam waktu tertentu

- resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pemakaian balutan

3. Perencanaan

- luka klien terhindar dari invasi mikroorganisme

- klien memperlihatkan tanda-tanda kesembuhan luka

- proses penyembuhan luka klien berlangsung dengan cepat

4. Implementasi

- Persiapan lingkungan

Lingkungan yang nyaman dan terjaga keprivasian klien

Lingkungan yang diminimalisir masuknya mikroorganisme

- Persiapan klien

posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain

bagian luka dengan selimut mandi

- Persiapan alat dan bahan

sarung tangan yang bersih dan steril

set balutan (steril), gunting dan forset

47

kain steril (opsional)

balutan dan bantalnnya, misal: kasa yang sertanya halus (hanya

pada balutan basah-kering)

baskom steril

salep anti septik

larutan pembilas

larutan (hanya untuk balutan basah-kering)

plester, pengikat atau perban sesuai kebutuhan

kantung sampah yang kedap air

balutan kasa ekstra, Surgi-Pads atau bantalan ABD

selimut mandi

penghilang perekat (opsional)

masker sekali pakai (opsional) atau pelindung mata

Prosedur Pemasangan Balutan Kering dan Basah-Kering

NO PROSEDUR RASIONAL

1. Kaji ukuran, lokasi dan jenis luka

yang akan dibalut

Membantu perawat

menentukan jenis balutan yang

tepat dan jumalah balutan yang

dibutuhkan. Ingatkan perawat

jika membutuhkan asisten

untuk menjaga balutan pada

tempatnya.

2. Kaji tingkat kenyamanan klien Pengangkatan balutan kering

akan terasa nyeri sehingga

klien mungkin membutuhkan

obat anti nyeri

3. Kaji ulang program dokter

tentang prosedur penggantian

balutan

Menentukan jenis balutan atau

alat-alat yang digunakan

4. Siapkan bahan dan perlengkapan

yang dibutuhkan:

sarung tangan yang bersih

48

dan steril

set balutan (steril), gunting

dan forset

kain steril (opsional)

balutan dan bantalnnya,

misal: kasa yang sertanya

halus (hanya pada balutan

basah-kering)

baskom steril

salep anti septik

larutan pembilas

larutan (hanya untuk balutan

basah-kering)

plester, pengikat atau perban

sesuai kebutuhan

kantung sampah yang kedap

air

balutan kasa ekstra, Surgi-

Pads atau bantalan ABD

selimut mandi

penghilang perekat

(opsional)

masker sekali pakai

(opsional) atau pelindung

mata

Digunakan untuk membalut

dan memotong kasa sesuai

ukuran

Sebagai antiseptik

Digunakan untuk pelembab

balutan

Untuk membuang balutan dan

perlengkapan yang telah

dipakai

Perlindunngan terhadap

cipratan cairan tubuh dari luka

dan diperlukan jika perawat

akan melakukan pembersihan

luka secara agresif

5. Jelaskan prosedur pada klien dan

instruksikan klien tidah

menyentuh area luka atau

peralatan steril

Menurunkan kecemasan.

Gerakan tiba-tiba dan tidak

diharapkan oleh klien dapat

menyebabkan kontaminasi

pada luka dan perlengkapan

49

balutan

6. Tutup pintu kamar atau

memasang sampiran, tutup

jendela yang terbuka

Memberikan privasi dan

menurukan mikroorganisme

yang berasal dari udara

7. Atur posisi yang nyaman bagi

klien dan tutupi bagian tubuh

selain bagian luka dengan selimut

mandi

Penutupan bagian tubuh selain

bagian luka memudahkan

perawatan luka dan menjaga

pemaparan yang tidak perlu

8. Letakkan kantung sampah pada

area yang mudah dijangkau. Lipat

bagian atasnya membentuk

mangkuk

Menjamin kemudahan

pembuangan bautan yang

kotor. Mencegah pengotoran

bagian luar kantung

9. Kenakan masker muka atau

pelindung mata (biasanya

diperlukan jika luka

mengeluarkan drainase yang

mungkin muncrat ke mata

perawat) dan cuci tangan secara

menyeluruh

Mengurangi transmisi dari

patogen ke jaringan yang

terpapar

10. Kenakan sarung tangan bersih

sekali pakai dan lepaskan plester,

perban atau ikatan

Mencegah transmisi organisme

penyebab infeksi yang berasal

dari balutan kotor ke tanagan

perawat

11. Lepaskan plester, tarik secara

paralel dari kulit ke arah balutan.

Hilangkan perekat yang tersisa

dari kulit

Manarik plester ke arah

balutan akan mengurangi

stress pada jahitan atau tepi

luka

12. Dengan tangan yang memakai

sarung tangan, angkat balutan

kasa secara hati-hati, jaga jangan

sampai menarik atau melepas

drain atau selang. Jaga kotoran-

Balutan basah-kering dapat

mendebrideman luka

50

kotoran pada luka agar tidak

terlihat oleh klien (jika balutan

menempel pada balutan basah-

kering, jangan membasahinya;

peringatkan klien tentang rasa

tidak nyaman yang mungkin akan

dirasakan dan angkat balutan

dengan perlahan)

13. Observasi karakter dan jumlah

drainase pada balutan dan

penampakan luka

Memperkirakan jumlah

drainase dan mengkaji kondisi

luka

14. Buang balutan yang kotor ke

dalam kantung sampah. Buang

sesuai aturan yang berlaku

Mengurangi transmisi

mikroorganisme

15. Lepaskan sarung tangan dengan

bagian dalamnya berada di luar.

Buang ke tempat sampah

Mencegah tangan perawat

bersentuhan dengan bahan

yang ada pada sarung tangan

16. Buka set balutan steril atau

perlengkapan steril yang

dibungkus satu per satu. Letakkan

pada meja di samping tempat

tidur

a. memasang balutan kering:

1. buka botol larutan

dan tuangkan ke dalam

baskom steril

2. kenakan sarung

tangan steril

Balutan steril tetap steril pada

saat berada di dalam atau di

atas permukaan yang steril.

Persiapan perlengkapan yang

dibutuhkan akan mencegah

rusaknya teknik steril selama

mengganti balutan

Menjaga peralatan tetap steril

Memungkinkan penanganan

perlengkapan steril tanpa

kontaminasi

Mengindikasi status penyem-

51

3. inspeksi

penampakan, drai- nase, dan

integritas luka. Hindarkan

kontak dengan bahan yang

terkontaminasi

4. bersihkan luka

dengan larutan:

i. gunakan swab yang terpish

untuk setiap usapan

ii.bersihkan dari area yang

kurang terkontaminasi ke

area yang paling

terkontaminasi

5. gunakan kasa kering untuk

menyapu luka, sama dengan

cara yang digunakan pada

tahap awal pembersihan

untuk luka kering

6. oleskan salep antiseptik jika

diprogramkan, mengguna-

kan teknik yang sama seperti

pada pembersihan luka

7. pasangkan balutan kering

yang steril pada daerah insisi

atau luka:

i. pasang kasa tenun sebagai

lapisan kontak dengan

longgar

ii. jika terdapat drain, potong

sedikit kasa berukuran 4x4

untuk menutup sekeliling

darain, juga tersedia kasa

buhan

Mencegah kontaminasi area

telah dibersihkan sebelumnya

Mencegah masuknya orga-

nisme ke dalam luka

Mengurangi kelembapan ber-

lebih yang dapat mengundang

berkumpulnya mikroorganis-

me

Mengurangi pertumbuhan mi-

kroorganisme. Salep dapat di-

oleskan pada balutan jika pe-

makaian salep secara langsung

dapat menimbulkan ketidak-

nyamanan

Meningkatkan ketepatan pe-

nyerapan drainase

Memfiksasi drain dan me-

ningkatkan absorpsi drainase

pada tepi drain

Memastikan penutupan yang

52

yang telah dipotong

iii. pasang kasa lapisan kedua

iv. pasang bantalan kasa tenun

yang lebih tebal (Surgi-

Pads)

b. memasang balutan basah-

kering:

1. tuangkan larutan

telah diprogramkan ke

dalam baskom steril dan

tambahkan kasa berserat

halus

2. kenakan sarung

tangan yang steril

3. inspeksi warna

luka, karakter drainase, jenis

jahitan, dan drain

4. bersihkan luka de-

ngan salin normal sesuai

program. Bersihkan dari area

sedikit terkontaminasi ke

area paling terkontaminasi

5. pasang kasa

berserat halus yang lembab

langsung ke permukaan

luka. Apabila luka dalam,

masukkan kasa dengan hati-

hati ke dalam luka dengan

menggunakan forsep sampai

tepat dan penyerapan yang

optimal

Melindungi luka dari ling-

kungan luar

Keseluruhan lapisan kontak

harus dilembabkan untuk

meningkatkan kemampuan

peyerapan balutan

Memungkinkan penanganan

perlengkapan steril tanpa

kontaminasi

Mengkaji penyembuhan luka

Membantu debrideman dan

debris luka

Kasa yang lembab akan

menyerap drainase dan

menempel pada debris. Luka

harus diisi secara longgar

untuk membantu menyerap

drainase ke lapisan absorben

terluar dari balutan

53

semua per- mukaan luka

dapat kontak dengan kasa

yang lembab

6. pasang kasa steril

berukuran 4x4 di atas kasa

yang basah

7. tutupi balutan

dengan ban- talan ABD,

Surgi-Pads atau kasa

Menyerap kelembaban luka

Melindungi luka dari ma-

suknya mikroorganisme

17. Pasang plester di atas balutan,

gulungan kling (untuk balutan

sirkumferensial) atau tali mont-

gomery. Untuk penggunaan tali

montgomery:

a. buka permukaan perekat

plester ada pada ujung setiap

tali

b. letakkan tali pada sisi balutan

yang berlawanan

c. letakkan bagian yang lengket

langsung pada kulit klien atau

dengan barier kulit

d. fiksasi balutan dengan

mengikat tali melewati bagian

atasnya atau menggunakan

peniti yang aman dan bandana

karet

Memungkinkan penggantian

balutan yang sering tanpa

melepas plester

Memastikan balutan tetap utuh

dan menutupi luka

18. Lepaskan sarung tangan dan

buang ke kantong sampah

Mengurangi penyebaran

infeksi

19. Bantu klien untuk berada dalam

posisi yang nyaman

Meningkatkan kesejahteraan

klien

20. Buang seluruh perlengkapan dan Lingkungan yang nyaman

54

cuci tangan akan meningkatkan kenya-

manan, mengurangi penye-

baran infeksi

21. Kaji klien kembali untuk

menentukan respon terhadap

penggantian balutan

Menentukan tingkat kenya-

mana klien

22. Pantau status balutan minimal

setiap jadwal shift

Mengevaluasi banyaknya drai-

nase dan integritas balutan

23 Catat penampakan luka dan

drainase, toleransi klien dan jenis

balutan yang digunakan ke dalam

catatan keperawatan

Mendokumentasikan kemajuan

penyembuhan luka dan me-

ningkatkan kesinambungan

teknik penggantian balutan

24. Catat frekuensi penggantian

balutan dan perlengkapan yang

dibutuhkan ke dalam kardeks

Mengingatkan anggota tim

tentang waktu penggantian ba-

lutan dan perlengkapan yang

dibutuhkannya

Mengganti balutan

Dalam mempersiapkan pergantian balutan perawat harus

mengetahui jenis balutan, adanya drain atau selang di bawahnya dan

jenis perlengkapan yang dibutuhkan dalam perawtan luka sehingga

dapat meminimalisir rusaknya teknik aseptik atau lepasnya drain

secara tidak sengaja. Pada program dokter, untuk mengganti balutan

harus mengindikasi jenis balutan, frekuensi pergantian balutan, salep

atau cairan yang digunakan pada luka. Setelah pergantian balutan

pertama, perawat menggambarkan lokasi drain dan jenis balutan serta

cairan yang digunakan dalam rencana asuhan keperawatan. Hal-hal

yang perlu diperhatikan dalam penggantian balutan:

1. perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah penggantian

balutan

2. petugas tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara

langsung tanpa menggunakan sarung tangan steril

55

3. apabila luka ditutup, balutan dapat diganti jika sudah terlihat basah

atau jika klien menunjukkan gejala dan tanda infeksi

Untuk mempersiapkan klien yang akan diganti balutan lukanya,

perawat harus:

1. memberi analgesik jika terdapat efek puncak tejadi selama

penggatian balutan

2. menggambarkan tahapan prosedur untuk menurunkan kecemasan

klien

3. menggambarkan tanda-tanda normal penyembuhan luka

4. menjawab pertanyaan tentang prosedur atau luka

Memfiksasi balutan

Perawat dapat menggunakan tali, plester, perban, atau balutan

sekunder dan pengikat kain untuk memfiksasi dan melintasi bagian

tengah balutan. Saat memfiksasi balutan, perawat menekan plester

dengan lembut dan memberikan penekanan yang jauh dari luka untuk

meminimalisir distorsi dan iritasi kulit. Plester jangan dilekatkan pada

kulit yang teriritasi atau rusak. Dalam melepaskan plester, perawat

melonggarkan bagian ujung dan melepaskannya secara perlahan dan

hati-hati untuk meminimalisir tarikan pada kulit.

Untuk menghindari pelepasan plester yang berulang kali dari

kulit yang sensitif, perawat dapat memfiksasi balutan dengan

menggunakan sepasang tali montgomery yang dapat digunakan ulang.

Setiap taliterdiri dari potogan panjang; sebagian terdiri dari perekat

yang akan ditempelkan pada kulit dan sebagiannya lagi dilipat ke

belakang dan terdiri dari tali kain atau peniti pengaman dan kombinasi

bandana karet yang mngencangkan balutan dan ikatannya yang dapat

dilepas saat mengganti balutan. Untuk balutan yang besar dan lebar

menggunakan 2 set atau lebih tali montgomery. Untuk menyokong

luka dan mencegah pergerakan bagian tubuh, perawat menggunakan

kasa elastik atau perban kain dan pengikatnya diatas balutan.

Penyuluhan pada klien untuk pemasangan balutan

56

Perawat mendemonstrasi cara memasang dan mengganti

balutan luka pada klien atau keluarganya yang melakukan perawatan di

rumah. Selain itu, perawat juga meberikan informasi seputar

pengontrolan infeksi.

Tindakan pemberian rasa nyaman kepada klien

Perawat menggunakan beberapa teknik untuk meminimalisir

rasa tidaknyaman yang dialami pasien selama perawatan luka

diantaranya: melepas plester secara hati-hati, membersihka tepi luka

secara lembut, memanipulasi balutan dan drain secara hati-hati untuk

meminimalisir stress pada jaringan yang sensitif, memindahkan dan

memposisikan klien secara hati-hati agar ketegangan terhadap luka

berkurang dan pemberian analgesik 30-60 menit sebelum mengganti

balutan (bergantung waktu puncak kerja obat ) yang dapat mengurangi

rasa tidak nyaman

b. Penerapan panas dan dingin pada proses penyembuhan luka

Penggunaan panas dan dingin pada area tubuh klien bertujuan

untuk mengubah temperatur tubuh untuk tujuan terapeutik. Respon

fisiologis yang ditimbulkan oleh tubuh terhadap panas dan dingin akan

dimodifikasi dengan cara menggunakan metode dan lama waktu

penggunaan panas dan dingin. Hal lain yang juga mempengaruhi respon

tubuh terhadap panas dan dingin adalah umur, kondisi fisik klien serta

keadaan kulit yang akan diterapi oleh panas dan dingin.

1. efek dari panas dan dingin

a. efek lokal dari panas

Suhu panas menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh darah perifer

yang dapat membantu mengatasi kenaikan suhu yang disebabkan oleh

lingkungan. Vasodilatasi juga menyebabkan meningkatnya aliran darah

ke bagian tubuh yang mengalami perlukaan atau mengalami gangguan

fungsi. Hal ini menyebabkan asupan oksigen dan nutrisi meningkat pada

57

daerah tersebut serta menurunnya hambatan pad vena. Mekanisme

vasodilatasi ini dapat juga menurunkan rasa nyeri.

Panas juga menyebabkan penurunan viskositas darah dan

peningkatan permiabilitas kapiler sehingga memperbaiki pengiriman

leukosit dan nutrisi yang memfasilitasi proses penutupan luka.

Peningkatan metabolismo juga membantu mempercepat penyembuhan

luka. Efek lain dari panas adalah menurunkan tekanan pada atot dan

kekekuan sendi. Hal ini disebabkan karena panas menurunkan viskositas

caiar sinovial di persendian.

Karena efek yang dapat di timbulkan itulah maka panas dapat

digunakan sebagai terapi pada luka infeksi, inflamasi jaringan, arthritis,

nyeri otot, dismenorrhoe, dan iskemia jaringan perifer.

b. efek lokal dari dingin

Pada umumnya, efek lokal yang ditimbulkan oleh dingin ini

berlawanan sifatnya dengan efek lokal yang ditimbulkan oleh panas.

Dingin menyebabkan adanya vasokontriksi pembuluh darah perifer

sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan. Penurunan kebutuhan

metabolisme dan permeabilitas kapiler dikombinasikan dengan

peningkatan koagulasi darah di daerah perlukaan membantu mengontrol

perdarahan dan mengurangi edema. Selain itu dingin juga dapat

mengurangi rasa nyeri. Terapi ini biasanya digunakan pad luka tertutup,

trauma otot, dan penyakit arthtritis.

c. efek lain dari panas dan dingin

Efek sistemik dari panas adalah meningkatkan cardiac output,

meningkatkan denyut jantung, dan menurunkan tekanan darah.

Penerapan panas padadaerah yang lebih luas akan meningkatkan aliran

darah pada daerah tersebut dan menurunkan aliran darah pada daerah

lain. Sedangkan dingin yang amat sangat akan menghasilkan efek

sistemik peningkatan tekanan darah dan gemetar.

Respon umum yang lainnya adalah jika rangsangan panas aau

dingin ditujukan pada salah satu bagian tubuh saja maka respon tubuh

58

bagian lain juga akan terjadi. Misalnya apabila kita mengompres panas

satu bagian kaki saja akan mengakibatkan vasodilatasi pada kedua kaki.

Rebound phenomenon yang terjadi sangat penting untuk

diperhatikan pada pemberian tindakan terapeutik yang menggunakan

efek panas dan dingin untuk menjamin keamanan dari klien. Panas

mengakibatkan vasodilatasi maksimum jika diterapkan dalam waktu 20

s/d 30 menit, jika pemberian berlanjut maka akan terjadi kemerahan

pada jaringan dan vasokontriksi ( namun mekanisme terjadinya belum

diketahui secara pasti). Pada pemberian terapi dingin maka

vasokonstriksi maksimum akan terjadi pada saat suhu kulit mencapai

600F (150C) yang akhirnya mengakibatkan vasodilatasi. Akibat lain

yang dapat timbul adalah kulit klien kemungkinan akan terbakar atau

membeku.

Kemampuan tubuh untuk dapat beradaptasi dengan panas dan

dingin juga sangat penting untuk diperhatikan. Reseptor panas dan

dingin juga dirangsang oleh perubahan temperatur yang tiba-tiba. Untuk

2 menit pertama setelah rangsangan, respon terhadap rangsangan akan

menurun secara bertahap dan akan lebih lambat pada 30 menit

selanjutnya karena proses adaptasi dari kulit.

Jenis-jenis penerapan panas dan dingin

1. Aplikasi Kering

a. Hot Water Bag/Bottle

Dengan menggunakan botol yang diisi air panas. Keuntungan

dari metode ini adalah relatif mudah digunakan dan murah.

Kerugiannya adalah mudah pecah, beratnya membuat klien merasa

tidak nyaman dan berbahaya apabila terlalu panas dan dapat

mengakibatkan terbakarnya kulit klien.

b. Electric Heating Pads

Alat ini sangat muadah untuk digunakan, mempunyai panas

yang konstan dan relatif aman untuk digunakan. Alat ini adalah yang

mengguanakan listrik dan otomatis.

c. Aquamatic-Pad (K- Matic Pada)

59

Alat ini terdiri dari bantalan karet yang berbentuk jajaran

tabung (pipa) yang dapat diisi dengan air suling. Panas atau suhunya

dapat diatur oleh kontrol elektrik yang tetap menjaga agar suhu tetap

pada tingkat tertentu. Meskipun penggunaannya relatif aman darpada

hot water bottle atau electric heat namun penggunaannya harus sesuia

dengan order dokter. Biasanya digunakan untuk terapi nyeri punggung,

spasme otot, thromboflebitis dengan inflamasi.

d. Heat Cradle

Tempat tidur bayi yang dilengkapi dengan beberapa bantalan

elektrik untuk meradiasikan panas dengan menggunakan penerangan

cahaya lampu. Bisa juga berbentuk frame setengah lingkaran yang

akan melingkupi bagian tubuh yang akan diterapi dan digunakan

dalam waktu kurang lebih 15 menit.

e. Heat Lamp

Lampu berleher angsa dengan kekutan 60 watt dan biasanya

diletakkan dengan jarak 18 s/d 24 inchi dari tubuh klien untuk sumber

radiasi panasdan digunakan dalam waktu 15 s/d 20 menit.

2. Aplikasi Basah

a. Kompres Dingin

Kompres ini biasanya menggunakan kain atau handuk kecil

yang dibasahi dengan air dingin. Digunakan untuk luka terbuka atau

lesi dapat digunakan teknik steril. Dingin mengurangi pembentukan

dan penyerapan toksin bakteri, juga menyebabkan vasokonstriksi,

menurunnya metabolisme jaringan dan anastesi lokal. Digunakan

untuk luka memar, keseleo, sakit kepala, sakit gigi atau hemorroid.

b. Cool Wet Pack

Adalah komposisi dari handuk atau kain yang dibasahi

dengan air dingin dan sejumlah kepingan es. Handuk atau kain tersebut

diletakkan di sepanjang tubuh klien menutupi bagian anterior dan

posterior ekstremitas. Suhu air yang digunakan adalah 750F. Handuk

juga dapat diletakkan di kepala atau axilla.

c.Ice Pack

60

Digunakan untuk mengatasi pembengkakan. Wadah plastik

yang berisi es ditutupi dengan towel dan diletakkan pada bagian tubuh

tertentu. Bertujuan untuk memperlambat metabolisme sel dan

mencegah aktivitas mikroorganisme. Namun suhu yang sangat dingin

dapat merusak jaringan apabila diterapkan dalam jangka waktu yang

lama.

d. Soak (Perendam)

sama dengan penerapan pada air panas yaitu biasanya untuk

merendam bagian tangan dan kaki.

Tingkat derajat panas dan contohya

JENIS TEMPERATUR CONTOH

Sangat dingin < 590F (150C) Bongkah es

Dingin 590-650F (150-180C) Cold pack

Sejuk 650-800F (180-270C) Kompres dingin

Suam-suam kuku 800-980F (270-370C) Alkohol

Hangat 980-1050F (370-400C) Aqua pack

Panas 1050-1150F (400-460C) Air panas

Sangat panas > 1150F (460C) Hot water bottle

Keuntungan penggunaan panas dan dingin

PANAS DINGIN

relaksasi otot

mengurangi nyeri

meningkatkan sirkulasi

meningkatkan temperatur tubuh

mempunyai efek sedatif

mengurangi stress dan kebu-

tuhan akan anti-inflamasi agent

dan antibiotik

membantu memperbaiki infeksi

superficial

relaksasi otot

mengurangi rasa nyeri

menurunkan sirkulasi

mengatasi edema

menurunkan suhu tubuh

menghambat perkembang-

biakan bakteri

bereaksi seperti anastesi local

mengurangi suplai oksigen

menurunkan metabolisme

61

membantu mengurangi

dismenorrhoe

Proses Keperawatan Pada Penerapan Panas dan Dingin

1. Pengkajian

o Kaji status fisik dan mental

Pengkajian terhadap pengkajian fisik dan mental meliputi riwayat

kesehatan dan perawatan fisik. Riwayat paenyakit kardiovaskuler atau gangguan

pada pembuluh darah perifer, gangguan sensori atau penurunan tingkat kesadaran

mengindikasikan kontraindikasi penerapan panas dan dingin karena dapat

menyebabkan kerusakan jeringan. Panas tidak boleh diaplikasikan pada luka

terbuka segera estela trauma, estela hemorraghi, edema non-inflamatory, tumor

testis, perut pada wanita hamil. Dingin juga tidak boleh diterapakan pada luka

terbuka pada klien dengan gangguan sirkulasi perifer atau alergi dingin.

Termasuk kaki juga bagaimana respon klien terhadap stimuli atau kondisi

anggota tubuh, surkulasi, tekanan, temperatur, tingkat kesadaran dan orientasi.

o Kaji bagian tubuh yang akan diterapi

Walaupun kompres panas dan dingin dianjurkan untuk digunakan pada

bagian tubuh yang spesifik atau sensitif terhadap stimuli, namun perawat harus

tetap mengkaji daerah tersebut dan mengevaluasi hasil terapi. Resiko terjadinya

kerusakan jaringan meningkat jika daerah tersebut mengalami trauma, gangguan

integritas kulit (lesi terbuka, edema, luka berdarah, atau keadaan kulit kering) dan

gangguan sirkulasi (kaji warna dan kepekaan terhadap sensasi).

o Kaji kondisi peralatan yang akan dipakai

Perawat yang bertanggung jawab untuk memeriksa kondisi peralatan yang

akan digunakan untuk menjamin keselamatan klien.

o Pengkajian lain yang harus dilakukan :

1. Kaji berapa lama terapi panas atau dingin akan diterapkan pada klien,

karena pemakain pada jangka waktu yang lama akan mengakibatkan

toleransi kulit dan rebound effect.

62

2. Kaji bagian tubuh mana yang akan diterapi dengan panas dan dingin

beberapa bagian tubuh sangat sensitif terhadap perubahan suhu misalnya

leher, perineum, axilla, dll

3. Kaji apakah ada kerusakan pada permukaan kulit, karena jaringan yang

luka atau kulit yang lecet biasanya lebih sensitif terhadap perubahan suhu

4. Seberapa luas area yang akan diterapi. Penerapan panas dan dingin pada

daerah yang luas akan menyebabkan respon sistemik dan toleransi yang

lebih rendah pada perubahan suhu

5. Kaji berapa usia klien. Infant, anak-anak, dan lansia memiliki toleransi

pada perubahan suhu lebih rendah daripada orang dewasa

6. Kaji kondisi fisik klien, klien dengan gagguan kesehatan tertentu dapat

mengalami penurunan respon terjadinya luka.

2. Diagnosa

Penggunaan kompres dingin hanya dilakukan sesuai dengan order dokter,

peran mandiri perawat hanya terletak pada pelaksaan terapi yang diorderkan.

Masalah yang mungkin timbul pada saat komplikasi berupa hipotermia, gangguan

sirkulasi, luka pada organ dan defisit neuromuskuler.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :

1. Gangguan kenyamanan atau timbulnya nyeri sehubungan dengan adanya

hematoma yang luas.

2. Minimnya pengetahuan klien sehubungan dengan penggunaan penerapan

panas dan dingin.

3. Potensial infeksi sehubungan dengan adanya trauma

4. Gangguan pada perfusi jaringan sehubungan dengan penerapan panas dan

dingin yang terlalu lama

5. Potensial terjadinya luka atau gangguan integritas kulit sehubungan dengan

menurunnya persepsi terhadap perubahan suhu

Indikasi Penerapan Panas Dan Dingin

a. Indikasi Penerapan Panas

63

1. Mendukung proses penyembuhan luka

peningkatan suplai darah yang berasal dari proses vasodilatasi pembuluh darah

akan meningkatkan metabolisme jaringan dengan membawa nutrisi menuju

jaringan yang terluka dengan cara meningkatkan pengeluaran toksin. Darah juga

membawa peningaktan jumlah leukosit untuk mengatsi infeksi. Panas juga

mempercepat proses supurasi yang menghasilkan nanah. Nanah ini nantinya akan

menempati daerah yang terinfeksi dimana nanah ini akan dibawa oleh sistem

sirkulasi dan limpe mengalir dari luka yang cepat

2. Mengatasi nyeri

salah satu kegunaan dari kompres panas adalah mengatasi nyeri. Mekanisme

bagaimana dapat mengurangi nyeri sayangnya belum dapat diketahui secara pasti,

walaupun beberapa ahli percaya bahwa sensasi dapat menurunkan persepsi

seseorang terhadap nyeri. Teori lain mengatakan bahwa apabila panas dan nyeri

memberi rangsangan pada waktu yang bersamaan maka persepsi terhadap

keduanya menurun.

3. Memperbaiki ketegangan otot dan kekekuan sendi

walaupun efek dari kompres panas tidak terjadi di dalam jaringan tubuh, panas

dapat menyebabkan otot-otot relaksasi. Panas dapat juga menurunkan viskositas

dari cairan sinovial dan meningkatkan aliran darah untuk mobilisasi.

4. Mendorong munculnya panas dari dalam tubuh

kompres panas mungkin dapatmenyebabkan timbulnya panas dari dalam tubuh,

contohnya dengan meletakkan pada daerah yang dingin, panas ditrasmisikan

dalam tubuh melalui konduksi

5. Menurunkan edema

kompres panas memfasilitasi pemindahan cairan dari ruang intersisial, termasuk

suplai darah pada daerah yang terluka akan meningkat

b. Indikasi Penerapan Dingin

1. Mengurangi nyeri

penerapan dingin digunakan untuk membatasi akumulasi cairan pada jaringan

tubuh. Hal ini terjadi karena adanya vasokonstriksi dan penurunan sirkulasi ke

daerah terjadinya luka, jadi cairan tidak dapat mengalir dan berkumpul ke daerah

64

yang luka untuk meningkatkan tekanan dan nyeri. Nyeri dan spasme otot juga

dikurangi dengan efek anastesi dari dingin.

2. Mengurangi inflamsi dan nanah

penerapan dingin menyebabkan vasokonstriksi dan menurunkan metabolisme sel

sehingga menghambat aktivitas mikoroorganisme dan mengurangi inflamasi serta

nanah.

3. Mengontrol pendarahan

penerapan dingin membantu mengontrol pendarahan dengan mekanisme

vasokonstriksi serta menurunkan aliran darah dan meningkatkan viskositas untuk

membantu menghentikan pendarahan.

3.Perencanaan

Tujuan yang ingin dicapai klien adalah:

1. klien akan merasakan peningkatan kenyamanan sebagai bukti menurunnya

spasme otot, meningkatnya kemapuan untuk istirahat dengan nyaman,

menurunnya inflamasi lokal, dan menurunnya edema.

2. klien akan memperlihatkan tanda-tanda penyembuhan luka.

3. klien menunjukkan bahwa aplikasi panas dan dingin dilakukan secara

aman.

Tujuan yang ingin dicapai perawat adalah:

1. mempercepat proses penyembuhan luka

2. memfasilitasi kenyamanan klien

3. menggunakan disiplin ilmu keperawatan dengan tepat dalam menerapkan

proses keperawatan perawatan luka

4. Implementasi

1. Penggunaan Sitz Bath

alat yang dibutuhkan :

bathub atau sitz bath

handuk mandi

selimut mandi

65

termometer mandi

NO. TINDAKAN RASIONAL

1. Pastikan bak mandi bersih.

Gunakan sarung tangan ketika

membersihkan bak mandi.

Untuk menceghah transmisi

mikroorganisme

2. Isi dengan air dengan

temperatur yang sesuai (950-

1050F) atau (350-40,50C).apabial

tujuannya untuk mendukung

proses penyembuhan luka,

gunakan temperatur 940-980F

atau 34,40-36,70C.

Temperatur yang terlalu panas akan

merusak jeringan kulit. Semua

daerah pelvis klien terendam.

3. Tempatkan handuk mandi di

dasar

Membuat bak mandi lebih nyaman

dipakai klien dan mudah

dibersihkan

4. - Bantu klien masuk ke dalam

bak mandi

- tempatkan pijakan pada kaki

klien yang mempunyai postur

tubuh pendek.

- tempatkan handuk di area

lumbalis

- untuk mengurangi penekanan

pada pembuluh darah kaki

- untuk mengganjal pinggang klien

agar nyaman ketika bersandar di

sisi paling belakang bak

5. Tutupi bagian tubuh klien yang

terbuka dengan selimut mandi

Menjaga privasi klien agar tidak

kedinginan

6. Awasi klien jika terjadi tanda-

tanda kelemahan dan pusing

Mencegah hal-hal yang tidak di

inginkan

7. Bantu klien keluar dari bak

mandi setelah berendam dalam

air panas 15-30 menit

Orang akan merasa pusing ketika

berdiri atau berjalan

66

8 Bantu klien untuk berbaring di

tempat tidur

Penerapan panas pada area tubuh

yang luas pada klie, akan membuat

klien merasa lemah dan pusing,

karena drah menurun pada jaringan

otak. Berbaring akan membuat

sirkulasi darah kembali ke normal

9. Selimuti klien Melindungi klien dari kedinginan

10. Cuci bak mandi dengan

menggunakan sarung tangan

Mengurangi taransmisi

mikroorganisme

11. Dokumentasikan Untuk evaluasi keperawatan

2. Applying and external heating device

a. Kantong Air Panas

Lapisan pelindung untuk kantong

Air dengan temperatur yang tepat

46,10-51,60C (1150-1250F) untuk anak-anak

40,50-43,30C (1050-1100F) untuk infant, anak kecil, orang tua,

orang DM, dan klien yang tidak sadar.

Termometer air

b. Bantalan Air Panas

unit control elctric

air suling

lapisan pelindung untuk bantalan

perban untuk bantalan

Kantong Air Panas

NO. TINDAKAN RASIONAL

1. Jelaskan prosedur pada klien Supaya klien kooperatif dan

memberikan kenyamanan pada

klien

2. Kaji kondisi kulit dimana panas

akan digunakan

Kerusakan sirkulasi mungkin

disebabkan sensitif terhadap panas.

67

Orang tua dan anak-anak

mempunyai toleransi rendah

terhadap panas

3. Persiapkan peralatan yang

diperlukan dan tutup pintu

untuk menjaga privasi klien

Memudahkan dalam menjalankan

tugas

4. Cuci tangan Mencegah penyebaran

mikroorganisme

5. Cek temperatur pada

termometer atau tes pergelangan

tangan bagian dalam, bilas

kantong kosongkan dan

kemudian isi

Memberikan rentang yang cocok

dalam penyebaran panas.

Membersihkan kantong dengan air

hangat dan menghangatkan sikat

6. Isi penuh dengan air panas ½

atau 2/3 dari volume kantong

Cetakan botol air panas lebih

mudah bagi area dan memberikan

tekanan yang sedikit

7. Keluarkan udara yang terdapat

di dalamnya dengan salah satu

dari 2 cara yaitu :

1. Tempatkan kantong pada

permukaan datar, biarkan air

mengalir pada tempat yang

terbuka, dan kemudian tutup

kantong tersebut

2. Pegang ujung kantong, putar

bagian yang tidak terisi

dengan air untuk meng-

gerakkan udara, kemudian

tutup kantong tersebut ikat

bagian ujung kantong dengan

erat. Periksa adanya

kebocoran

Udara dapat mengurangi kelenturan

dari kantong yang terbuka

menyebabkan kebocoran air dan

ketidaknyamanan bagi klien

68

8. Lapisi kantong dengan handuk

atau pelindung yang lain dan

gunakan botol panas untuk

menentukan area

Melindungi klien dari kontak karet.

Memindahakan panas dari obyek

satu ke obyek lain.

9. Kaji kondisi klien dan respon

klien terhadap interval frekuensi

panas. Jangan melebihi jangka

waktu yang telah di tentukan

dalam penggunaan panas

tersebut. Pindahkan kantong air

panas jika terjadi bengkak,

kemerahan atau nyeri dan

laporkan pada dokter

Efek maksimum terpeutik dalam

penggunaan panas berkisar antara

20-30 menit. Penggunaan panas

yang berlebihan dapat

menyebabkan kongestio jaringan

dan vasokonstriksi. Rebound

phenomenon ini menimbul;kan

resiko yang tinggi pada klien yang

terkena luka bakar dalam

penggunaan panas

10. Setelah dipindahkan catat res-

pon klien dan buang peralatan

yang memang harus dibuang

Memberikian dokumentasi yang

akurat dari prosedur yang

dilakukan.

11. Cuci tangan Mencegah penyebaran

mikroorganisme

Bantalan Air Panas

No. Tindakan Rasional

1. Jelaskan prosedur pada klien Supaya klien kooperatif dan

memberikan kenyamanan pada

klien

2. Kaji kondisi kulit dimana panas

akan digunakan

Kerusakan sirkulasi mungkin

disebabkan karena sensitif terhadap

panas. Orang tua dan anak-anak

mempunyai toleransi rendah

terhadap panas

3. Persiapkan peralatan yang

diperlukan dan tutup pintu untuk

Memudahkan dalam menjalankan

tugas

69

menjaga privasi klien

4. Cuci tangan Mencegah penyebaran

mikroorganisme

5. Cek air suling pada level tepat.

Gunakan kunci untuk mengatur

temperatur pada suhu 1050F

(40,50C) jika masih belum

diatur. Sambung dengan unit

dan bantalan hangat sebelum

digunakan jika diminta

Tempertur air suling diregulasikan

dengan kunci. Mengatur temperatur

untuk mengurangi resiko bagi klien.

6. - lapisi bantalan dengan sarung

tangan bantal atau pelindng

yang lain dan gu8nakan pada

area yang di tentukan

- jangan biarkan klien meniduri

bantalan jika bantalan tersebut

digunakan dipunggung. Klien

seharusnya dalam posisi

telungkup dan bantalan air

panas diletakkan di pung-

gungnya

Melindungi kulit dari kontak

langsung dengan karet atau sumber

panas

7. Tahan dengan menggunakan

perban atau pita. Jangan

gunakan jarum untuk menahan

bantalan tersebut

Memegang bantalan tetap pada

posisiditas klien. Jarum dapat

menyebabkan puncture dan merusak

bantalan

8. Kaji kondisi kulit dan respon

klien terhadap interval frekuensi

panas. Jangan melebihi jangka

waktu yang telah ditentukan

dalam penggunaan panas

tersebut. Pindahkan kantong air

panas jika terjadi bengkak

Efek maksimum terpeutik dalam

penggunaan panas berkisar antara

20-30 menit. Penggunaan panas

yang berlebihan dapat menyebabkan

kongestio jaringan dan

vasokonstriksi. Rebound

phenomenon ini menimbul;kan

70

kemerahan atau nyeri dan

laporkan pada dokter

resiko yang tinggi pada klien yang

terkena luka bakar dalam

penggunaan panas

9. Setelah dipindahkan catat res-

pon klien dan buang peralatan

yang memang harus dibuang

Memberikian dokumentasi yang

akurat dari prosedur yang

dilakukan.

10. Cuci tangan Mencegah penyebaran mikroor-

ganisme

3. Pemasangan Kompres Hangat Steril Pada Luka Terbuka

Tujuan:

1. mempercepat penyembuhan luka

2. memberikan kenyamanan

3. menggunakan pengetahuan dan keahlian dalam penggunaan

metode kompres hangat.

Indikasi : Pasien yang memiliki luka terbuka

Pengkajian

1. Inspeksi dimensi dan karakteristik luka, adakah nyeri dan drainage,

konsistensi warna dan odor.

Rasional: memberikan dasar untuk memperkecil perubahan pada luka

termasuk penggunaan kompres hangat.

2. Kaji kulit di sekeliling luka dan di area untuk integritas, warna dan

temperatur, edema, nyeri, dan sensitivitas sentuhan.

Rasional: memberikan dasar untuk memperkecil perubahan pada kulit

selama penggunaan kompres hangat

Diagnosa

1. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

pemakaian kompres hangat

2. resiko terhadap infeksi berhubungan dengan

pemakaian kompres hangat

Perencanaan

71

Hasil yang diharapkan:

1. ukuran luka klien dan karakter diperbaiki sesudah pengobatan multiple

2. kulit klien yang meninggalkan bekas, warna, kuli, temperatur, edema,

nyeri dan sensitivitas sentuhan diperbaiki sesudah pengobatan multiple

Alat yang dibutuhkan:

Prescribed solution (dengan suhu sekitar 400-430C)

Kontainer steril

Pembalut atau kompres steril

Sarung tangan steril

Sarung tangan bersih

Pelapis tahan air

Handuk mandi

Selimut mandi

Pengikat

Aquathermic pad atau external heating device

Thermometer

Implementasi

No. Tindakan Rasional

1. Kaji sirkulasi kulit klien pada

area yang akan diberiakn

kompres (kekakuan, gatal,

kelemahan pada sensasi,

temperature atau sianosis)

Kelemahan sirkulasi kulit klien

berhubungan dengan kemapuan klien

untuk merasakan panas dan timbulnya

luka pada tempat yang diberikan

kompres.

2. Dekatkan alat Untuk mempermudah prosedur yang

dilakukan

3. Cuci tangan Untuk mengurangi transmisi

mikroorganisme

4. Tutup pintu atau tirai.

Gunakan selimut mandi untuk

mempermudah prosedur dan

letakkan pelapis tahan air di

Menjaga privasi klien dan memberi

kehangatan

72

bawah tubuh klien

5. Kaji klien untuk posisi yang

nyaman untuk mempermudah

menjangkau area yang akan

diberikan perlakuan kompres.

Memberikan kenyamanan dan

mempermudah pelaksanaan prosedur

kompres.

6. Buka tas plastik, buka lipatan

keluar dan dekatkan dengan

area kerja

Pembalut kotor ditempatkan pada

diposible tanpa mengotori permu-

kaan luar tas.

7. Siapkan aquathermia pad atau

external heating device.

P[emberian external heating device

bersama kompres dapat memper-

panjang interval panas.

8. Menggunakan teknik steril,

buka pembalut dan solution.

Teknik steril sering digunakan pada

prosedur

9. -gunakan sarung tangan

disposible, pindahkan se- mua

pembalut dengan hati-hati

-buang pembalut pada tas

palstik disposible

Mencegah penyebaran mikroor-

ganisme dari pembalut yang

terkontaminasi.

10. Kaji kesembuhan luka atau

adanya tanda infeksi

Dokumen tentang kondisi luka

digunakan untuk membantu

pelaksanaan prosedur kompres

11. Gunakan sarung tangan steril Memelihara teknik surgical aseptis

12. Keluarkan kompres steril dari

warmed slotion dan peras air

dari dalamnya. Lakukan

dengan hati-hati, pastikan

kompres benar-benar pada

area yang tepat. Monitor

respon klien terhadap rasa

panas.

Pengeluaran air dapat mengkon-

taminasi area disekitar dan dapat

menyebabkan ketidaknyamanan klien.

Pemasangan kompres tepat pada area

yang diinginkan dapat menghambat

penyaluran rasa hangat pada daerah di

sekitar luka.

13. Tutup gauze kompres dengan

handuk mandi basah dan ikat

73

bila diperlukan

14. Letakkan aquathermia pad

atau external haeting device di

atas handuk.

Untuk mengontrol temperatur dan

memperpanjang efek terapi dari

kompres

15. Monitor kondisi kulit dan

respon klien terhadap pem-

berian kompres hangat pada

penggunaan yang berulang-

ulang.

Gangguan sirkulasi dapat

mempengaruhi sensitivitas kulit

terhadap rasa hangat kompres.

16. Setelah 30 menit pindahkan

kompres hangat. Secara hati-

hati observasi kondisi kulit

sekitar daerah luka dan respon

klien terhadap pelaksanaan

prosedur kopmpres hangat

Waktu maksimum yang dapat

memperlihatkan efek dari kompres

hangat yaitu antara 20-30 menit.

Perpanjangan waktu (lebih dari 45

menit) dapat menyebabkan kongesti

dan vasokonstriksi jaringan, sehingga

pasien akan mengalami rasa terbakar

akibat pelaksanaan kompres tersebut

17. Gunakan pembalut steril untuk

luka

Melindungi luka dari kontaminasi

mikroorganisme yang ada di

lingkungan sekitar.

18. Bereskan peralatan-peralatan

yang telah dipakai secara

berhati-hati.

Mencegah penyebaran

mikroorganisme

19. Cuci tangan

20. Dokumentasi Membuat dokumentasi yang akurat

untuk prosedur yang telah dilakukan.

Evaluasi

1. Kaji ukuran luka dan karakteristiknya, nyeri drainase warna, konsistensi dan

baunya.

2. Kaji area kulit, integritas warna, suhu, sensitivitas sentuhan, adan adakan

lempuhan.

74

Hasil yang diharapkan dan penanganannya:

Luka klien tetap sama ukurannya atau lebih lebar lagi, memliki

drainage yang sama atau justru meningkat dengan perbedaan warna,

konsistensinya dan jumlahnya. Penanganannya:

Laporkan pada dokter

Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain, evaluasi efektivitas terapi

dan rencanakan pengobatan alternatif

Area kulit klien rusak, eritema, hipersensitif bila di sentuh atau

melepuh selama menjalani pengobatan atau 30 menit setelah pengobatan.

Penanganannya:

Hentikan pengobatan atau terapi

Laporkan pada dokter

Yakinkan bila suhu sesuai atau cek peralatan sesuai dengan fungsinya

Berkolaborasi dengan dokter untuk mengatasi komplikasi

Teliti pelaksanaan prosedur, catat yang sesuai dan ikuti pedoman tindakan

yang ada.

Dokumentasi

1. Catat prosedur yang telah dilakukan

2. Catat dimensi dan karakteristik luka, nyeri, dan jumlah drainage, warna,

konsistensi, dan kemerahan pada luka.

3. Catat respon klien setelah dilkukan tindakan

4. Catat suhu dan lama pengobatan atau terapi

4. Penggunaan ice cup

Alat yang digunakan:

Ice cap atau ice collar

Handuk mandi

Basin

Kepingan es

No. Tindakan Rasional

1. Cuci tangan Mengurangi transmisi mikroor-

75

ganisme

2. Inspeksi keadaan kantong ice

cap

Kebocoran pada kantong dapat

menyebabkan sprei basah dan

membuat klien kedinginan

3. Isis ice cap dengan kepingan

es kecil sampai ¾ kantong

penuh. Jepit bagian ujung

kantong agar tidak bocor

Kantong akan tepat menutup tubuh

klien jika kepingan es kecil

4. Tempatkan bagian yang datar

pada tubuh klien

Bagian yang datar dapat mudah

menempel pada tubuh klien

5. Keringkan ice cap dan tutup

dengan handuk agar tidak

mudah lepas

Mencegah kelembaban yang dapat

membuat tubuh klien tidak nyaman

6. Letakkan ice cap pada bagian

tubuh yang akan diterapi

7. Biarkan selama 15-30 menit.

Angkat dan tunggu 1 jam

sebelum dilakukan lagi

Untuk menghindari kerusakan

jaringan karena terpapar dingin yang

terlalu lama.

8. Cuci tangan Mengurangi transmisi

mikroorganisme

9. Dokumentasi Untuk evaluasi keperawatan.

3.PENUTUPAN LUKA

b. Pengisian luka

Tahap pertama dalam pengisian luka adalah mengkaji ukuran,

kedalaman dan bentuk luka untuk menentukan ukuran dan jenis balutan

yang digunakan dalam pengisian luka. Balutan harus fleksibel dan

mengenai seluruh permukaan luka. Jenis balutan yang digunakan adalah

alignates, spon kasa tenun yang secara mekanik mendebridemen luka.

Kasa ini hanya boleh dilembabkan dengan salin normal, kemudian dengan

menggunakan teknik steril, isi luka dengan kasa tersebut secara hati-hati.

76

Sambil mengisi luka, pegang bahan pengisi luka di atas luka sehingga

bahan pengisi luka tidak terkena jaringan di sekitar luka sebelum

dimasukkan ke dalam luka.

Ruang mati pada luka dapat dihilangkan dengan mengisi seluruh

rongga luka dengan bahan balutan secara longgar karena pengisian terlalu

padat mengakibatkan tekanan pada jaringan dasar luka dan bila tidak diisi

dapat mengakibatkan area tersebut tidak terbentuk dinding yang mencegah

terjadinya abses. Pengisian luka hanya boleh mencapai permukaan luka

karena bila pengisian terlalu banyak mengakibatkan bahan pengisisan luka

lebih tinggi dari permukaan luka. Pengisian yang tumpang tindih ke tepi

luka dapat mengakibatkan maserasi jaringan di sekitar luka. Hal tersebut

dapat mengganggu penyembuhan dan penutupan luka.

b. Perawatan Jahitan

Dokter bedah menutup luka dengan cara menyatukan tepi-tepi luka

serapat mungkin untuk mengurangi terbentuknya jaringan parut.

Penutupan luka yang tepat meliputi meminimalkan trauma dan ketegangan

jaringan dengan cara mengontrol perdarahan.

Jahitan adalah benang atau kawat yang digunakan untuk menjahit

jaringan tubuh. Riwayat penyembuhan luka pada klien, daerah operasi,

jaringan yang mengalami luka, dan tujuan penjahitan menentukan bahan

jahitan yang akan digunakan. Misalnya, jika klien menjalani operasi hernia

abdomen berulang, dokter mungkin memilih jahitan kawat agar penutupan

luka menjadi lebih kuat. Sebaliknya, laserasi kecil pada wajah

membutuhkan jahitan Dacron halus (polyester) untuk meminimalkan

terbentuknya jaringan parut.

Jahitan tersedia dari berbagai bahan, antara lain sutera, baja, katun,

linen, kawat, nilon, dan dacron. Jahitan dilakukan dengan atau tanpa jarum

beadh yang tajam. Umumnya yang terlihat adalah staple baja, yaitu suatu

jenis penutup kulit bagian luar yang hanya menimbulkan sedikit trauma

pada jaringan. Selain itu, juga lebih kuat daripada jahitan. Luka juga sering

ditutup dengan menggunakan Steri-Strips. Steri-Strips adalah plester

77

kupu-kupu (butterfly tape) steril yang dipasang pada sepanjang tepi luka

untuk menjaga agar tepi luka tetap tertutup.

Pada tepi luka yang dalam, jahitan diberikan di dalam lapisan

jaringan dan di permukaan luka sebagai cara terakhir untuk menutup luka.

Jahitan pada jaringan yang lebih dalam biasanya berasal dari bahan yang

mudah diserap dan akan menghilang dalam beberapa hari. Jahitan

merupakan benda asing sehingga dapat menimbulkan inflamasi lokal.

Dokter bedah dapat meminimalkan cedera jaringan dengan cara

menggunakan jahitan yang sehalus dan sekecil mungkin sesuai kebutuhan.

Kebijakan yang berlaku di institusi juga bervariasi termasuk

tentang siapa yang diperbolehkan mengangkat jahitan. Jika perawat

diperbolehkan mengangkat jahitan, perawat tersebut membutuhkan

permintaan dari dokter. Permintaan untuk mengangkat jahitan tidak ditulis

hingga dokter yakin luka telah menutup (biasanya 7 sampai 10 hari).

Gunting khusus dengan ujung bengkok untuk memotong jahitan atau

staple khusus yang diletakkan di bawah kulit yang tertutup untuk

mengangkat jahitan.

Biasanya dokter akan memberitahukan jumlah jahitan atau staple yang

akan dilepas. Jika beberapa bagian dari garis jahitan terlihat mengalami

penyembuhan yang lebih baik daripada bagian lainnya, maka dokter

mungkin hanya memilih untuk mengangkat beberapa saja (misal :

diangkat satu-satu).

Untuk melepas staple, perawat memasukkan unjung staple di

bawah setiap staple kawat. Sambil menyatukan ujung-ujung stapel secara

perlahan-lahan, perawat menekan bagian tengah staple dengan ujung

staple, yang akan melepaskan staple dari kulit.

Untuk mengangkat jahitan, pertama kali perawat memeriksa jenis

jahitan yang digunakan. Dengan jahitan simpul tunggal, dokter badah

mengikat setiap satu jahitan yang dibuat pada kulit. Jahitan jelujur, sesuai

dengan namanya, adalah rangkaian jahitan yang mempunyai dua buah

simpul, satu pada awal garis jahitan dan satu lagi pada akhir garis jahitan.

Jahitan retensi dimasukkan lebih dalam daripada jahitan kulit dan boleh

78

tidaknya diangkat oleh perawat, bergantung pada kebijakan lembaga. Cara

menyilangkan dan memasukkan jahitan ke dalam kulit akan menentukan

metode pengangkatannya. Prinsi pengangkatan yang paling penting adalah

jangan menarik bagian jahitan yang terlihat melewati jaringan yang ada di

bawahnya. Jahitan pada permukaan kulit mengandung mikroorganisme

dan debris. Bagian jahitan yang ada di bawah kulit adalah bagian steril.

Menarik bagian jahitan yang terkontaminasi melewati jaringan dapat

menyebabkan infeksi. Perawat menjepit bahan jahitan yang terdekat pada

satu sisi tepi kulit dan kemudian menarik jahitan melalui sisi yang lain.

4. PENGAMBILAN LUKA UNTUK KULTURE

Pengambilan luka untuk kultur dilakukan jika pada luka dan drainase

diambil dan dikirim ke laboratorium untuk di kultur dan di uji

sensitivitasnya sebagai dasar untuk tindakan selanjutnya

Pengkajian

1. Kaji luka yang terinfeksi (adanya trtauma, luka bedah yang tidak steril)

2. Kaji penampakan dan karakter dari luka (pembengkakan, merah,

kedalaman luka, penampakan drainase)

3. kaji pakah klien punya bukti klinik infeksi (panas, peningkatan sel darah

putih kelelahan, kedinginan)

4. kaji apakah klien merasa nyeri

5. kaji pengetahuan klien tentang pengambilan drainase luka untuk kultur

Diagnosa

1. ketidaknyaman klien (nyeri) berhubungan dengan kerusakan integritas

kulit.

2. Ketidaknyamanan klien berhubungan dengan gangguan body image

3. Ketidaknyamanan klien berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

klien

Perencanaan

1. Hasil yang ingin dicapai :

2. Kultur luka akan terkumpul dengan nyeri dan trauma seminimal mungkin

79

3. Kultur luka akan tampak dengan adanya flora pada luka tanpa

rekomendasi dengan bakteri

Peralatan

Steril culture tube

sarung tangan steril

sarung tangan bersih disposible

kantung plastik untuk balutan

daftar permintaan lab dengan karet/kantung plastik

NO. TINDAKAN RASIONAL

1. Terangkan prosedur pada klien Keterangan dapat mengajak klien

untuk kooperatif dan menurunkan

kegelisahan klien

2. Persiapkan peralatan Memudahkan tindakan

3. Tutup pintu atau tirai Menjaga privasi klien

4. Cuci tangan Mencegah tranmisi mikroorganisme

5. Sarankan pada klien untuk bergerak

pada posisi yang memudahkan kita

untuk mengkaji lukanya

Memudahkan pelaksanaan prosedur

6. Tutup bagian tubuh klien yang lain

sehingga luykanya terlihat jelas

Memudahkan mengkaji luka

7. Pakai sarung tangan disposible Untuk melindungi tangan dari

pemaparanmikroorganisme

8. Lepaskan pembalut yang lama dan

buang pada tempat yang telah di

sediakan

Mengurangi tranmisi

mikroorganiosme

9. Ekspensi luka, identifikai area dari

eksudat

Mengkaji luka dan identifikasi luka

untuk mengambil specimen

10. Ganti sarung tangan dan cuci

tangan

Mengurangi transfer mikroorganisme

11. Pakai sarung tanagan yang steril Untuk mencegah terkontaminasi

pada alat-alat yang steril

12. Lepaskan cotton tiped applicator

80

dari culture tube

13. Masukkan tip applicator pada area

drainase kemudian diputar sampai

seluruh permukaan cotton swab

tertutup luka

Untuk memastikan jumlah eksudat

pada tip sehingga sample

mikroorganisme yang cukup di

peroleh

14. Pindahkan applicator yang ada

pada culture tube dan pastikan

tempatnya pada media kultur

Memulai pertumbuhan

mikroorganisme

15. Lanjutkan perawatan luka yang

telah di orderkan dan gunakan

pembalut baru pad aluka

Pembalut baru untuk menyadiakan

penyerapan dari drainase luka

16. Lepaskan sarung tangan dari sisi

dalam dan bunag pada tempatnya

Mencegah penyabaran

mikroorganisme

17. Cuci tangan dan rapikan alat Menghalangi penyebaran

mijroorganisme

18. Pastikan klien nyaman

19. Beri label pad acontainer specimen

dengan tepat (nama klien, tnggal,

waktu, specimen). Lampirkan

permintaan lab pada tube dengan

karet. Segera kirim ke lab tidak

lebih dari 20 menit

Pastikan identifikasi specimen

derngan tepat. Pertumbuhan yang

cepat dari organisme-organisme lain

dapat mengganggu hasil tes jika

spesimen sesuai dengan suhu kamar

mendapatkan waktu tambahan

20. dokumentasikan Menyediakan dokumen yang akurat

dari prosedur

Evaluasi

1. tentukan hasil akhir yang di capai (karakteristik eksudat dan luka)

2. apakah klien merasa tidak nyaman ketika pembalut di lepas

Dokumentasi

1. catat pengambilan specimen (catat spesimen, penampakan luka, dan

diskripsi dari drainasse luka) dan catat waktu pengambilan spesimen

81

2. laporkan pada tenaga kesehatan yang lain dan juga pad aklien yang di

inginkan

82

BAB III

PENUTUP

1. Kesimpulan

Luka dibagi menjadi beberapa klasifikasi untuk membantu dalam

menangani luka tersebut. Selain itu, terdapat fisiologi penyembuhan luka

yang tidak lepas juga dari factor yang mempengaruhi kesembuhan luka

tersebut dan komplikasi sebagi factor penghambat penyembuhan luka.

Terdapat beberapa metode penangan atau perawatan luka yang dimulai

dari pembersihan luka yaitu, teknik drainase dan irigasi, perlindungan

terhadap luka diantaraya adalah balutan dan terapi panas dingin dan

penutupan luka yang terdiri dari pengisian luka dan jahit luka serta

pengambilan specimen atau kultur pada luka.

2. saran

perawat selalu dianjurkan untuk selalu menggunakan teknik steril

pada setiap perawatan luka

Perawat menggunakan alat-alat sesuai denganprosedur untuk

menjaga keselamatan dan kenyamanan klien

83

DAFTAR PUSTAKA

Anonymous.Perawatan Luka.http://nursingbrainriza.blogspot.com/2007/08/perawatan-luka.html.Diakses tanggal 7 Maret 2008.Pukul 09.53

Effendy, Christiantie.1999.Perawatan Pasien Luka Bakar.Jakarta:EGC

Irman.Definisi Luka.http://irmanthea.blogspot.com/2007/07/definisi-luka-adalah-rusaknya.html.Diakses tanggal 4 Maret 2008.Pukul 19.38

Kozier, Barbara.1983.Fundamental Of Nursing Concept and Prosedures 2nd

Edition.California:Addison-Wesley Publishng Company.

Potter, Patricia A. and Anne Griffin Perry.2005.Buku Ajar Fundamental

Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik.Jakarta:EGC

Trikurniantoro..Perawatan Luka Bersih.http://trikurnianto.multiply.com/journal/item/32/Perawatan_luka_bersih.Diakses tanggal 5 Maret 2008.Pukul 14.17

84