Download - Perawatan Luka Makalah Fix
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat
proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai
organ tertentu. Kedalaman luka tergantung pada respon pasien terhadap luka
tersebut. Luka yang dialami seseorang dapat dapat beresiko pada keselamatan
tubuh dan dapat merangsang penyembuhan yang komplek. Pengetahuan
tentang pola normal penyembuhan luka dapat membantu perawat mengenali
berbagai perubahan yang memerlukan intervensi.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa klasifikasi luka, reaksi penyembuhan luka dan factor yang
mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya?
2. Bagaimana tehnik dan sedikit pengetahuannya tentang bandage
(perban) dan binders (korset)?
3. Bagaimana tehnik perawatan luka tekan?
4. Bagaimana peran asuhan keperawatan pada perawatan luka?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui klasifikasi luka, reaksi menyembuhkan luka dan
factor yang mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya
2. Untuk mengetahui tehnik dan sedikit pengetahuannya tentang
bandage(perban) dan binders (korset)
3. Untuk mengetahui tehnik perawatan luka tekan
4. Untuk mengetahui peran asuhan keperawatan pada perawatan luka
1.4 Manfaat
1. Mahasiswa mengetahui tujuan perawatan luka
2. Mahasiswa mengetahui peran asuhan keperawatan pada perawatan
luka
2
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 GAMBARAN UMUM LUKA
A. KLASIFIKASI LUKA
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat
proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai
organ tertentu. Ada beberapa cara menentukan klasifikasi luka. System
klasifikasi luka memberikan gambaran tentang status intregitas kulit,
penyebab luka, keparahan atau luasnya cedera atau kerusakan jaringan,
kebarsihan luka, atau gambaran kualitas luka, misalnya warna luka. Berbagai
klasifikasi ini tumpang tindih. Misalnya, luka penetrasi akibat pisau disebut
luka terbuka, dan luka kontusio disebut luka tertutup. Adanya berbagai
klasifikasi luka memudahkan perawat memahami resiko yang berhubungan
dengan luka dan implikasi keperawatannya. Misalnya luka terbuka
menimbulkan resiko infeksi yang lebih besar dari pada luka tertutup,
sedangkan luka abrasi hanya membutuhkan sedikit balutan dibandingkan
dengan luka penetrasi yang dalam.
1. Status Integritas Kulit
Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan
Luka Terbuka
Luka melibatkan
robekan pada kulit
atau membran
mukosa
Trauma oleh benda
tajam atau tumpul (insisi
bedah, pungsi vena, luka
tembak)
Robekan kulit memu-
dahkan masuknya mikro-
organisme. Terjadi kehi-
langan darah dan cairan
tubuh melalui luka.
Fungsi bagian tubuh
menurun
Luka Tertutup
Luka tanpa robekan
pada kulit
Bagian tubuh yang
terpukul oleh benda tum-
pul; terpelintir, keseleo,
Luka dapat menjadi
predisposisi seseorang
untuk mengalami perda-
3
daya deselerasi ke arah
tubuh (fraktur tulang, ro-
bekan pada organ dalam)
rahan internal. Fungsi
tuuh yang terkena akan
mengalami penurunan
Luka Akut
Luka mengalami
proses
penyembuhan, yang
terjadi akibat proses
perbaikan integritas
fungsi dan anatomi
secara terus menerus,
sesuai dengan tahap
dan waktu yang
normal
Trauma akibat benda
tajam
Luka biasanya mudah
dibersihkan dan
diperbaiki
Luka Kronik
Luka yang gagal
melewati proses
perbaikan untuk
mengembalikan
integritas fungsi dan
anatomi sesuai
dengan tahap dan
waktu yang normal
Ulkus luka akibat
gesekan
Terpaparnya tubuh terha-
dap tekanan, gesekan, dan
sekresi yang terus
menerus akan meng-
ganggu penyembuhan
luka. Tapi luka dapat
mengalami nekrotik dan
mengeluarkan drainase
2. Penyebab
Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan
Disengaja
Luka akibat terapi Insisi bedah, tusukan
jarum kebagian tubuh
Insisi biasanya dilakukan
dengan teknik aseptik
untuk meminimalkan pe-
luang terjadinya infeksi.
Tepi luka biasanya licin
4
dan bersih
Kecelakaan tidak
disengaja
Luka yang terjadi
tanpa diharapkan
Cidera traumatik (luka
akibat pisau, luka bakar)
Luka terjadi pada kondisi
yang tidak steril. Tepi
luka sering kali tidak
beraturan
3. Tingkat Keparahan
Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan
Permukaan
Luka hanya me-
ngenai lapisan epi-
dermis
Akibat gesekan pada
permukaan kulit (abrasi,
luka bakar tingkat I, luka
cukur)
Robekan meninbulkan
resiko infeksi. Luka tidak
mengenai jaringan dan
organ di bawahnya.
Suplai darah lancar
Penetrasi
Luka yang menye-
babkan rusaknya la-
pisan epidermis,
dermis dan jaringan
atau organ yang
lebih dalam
Benda asing atau alat
yang masuk ke dalam
jaringan tubuh; biasanya
tidak disengaja (luka
tembak, luka tusuk)
Beresiko tinggi menga-
lami infeksi karena benda
asing terkontaminasi.
Luka dapat menyebabkan
perdarahan dalam dan
luar; kerusakan organ
yang menyebabkan hi-
langnya fungsi secara
sementara dan permanen.
Perforasi
Luka penetrasi
akibat adanya benda
asing yang masuk
kedalam dan keluar
dari organ dalam
Resiko tinggi infeksi.
Sifat cidera bergantung
pada organ yang perforasi
(paru, gangguan oksigen,
pembuluh darah besar,
5
perdarahan, kontaminasi
usus, rongga abdomen
oleh feses)
4. Kebersihan
Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan
Luka bersih
Luka tidak mengan-
dung organisme
patogen
Luka bedah tertutup yang
tidak mengenai saluran
GI, pernapasan, genital,
saluran kemih yang tidak
terinfeksi atau rongga
orofaring
Resiko terkena infeksi
rendah
Terkontaminasi-
bersih
Luka dalam kondisi
aseptik tetapi meli-
batkan rongga tubuh
yang secara normal
mengandung mikro-
organisme
Luka bedah pada soluran
gastrointestinal, perna-
pasan, genital, saluran
kemih atau rongga
orofaring pada kondisi
yang terkontrol
Lebih berisiko menga-
lami infeksi dibanding
luka bersih
Terkontaminasi
Luka berada pada
kondisi yang mung-
kin mengandung mi-
kroorganisme
Luka terbuka traumatik,
kecelakaan; luka bedah
tanpa teknik aseptik yang
baik
Jaringan sering tidak
sehat dan menunjukkan
tanda-tanda inflamasi.
Berisiko tinggi menga-
lami infeksi
Terinfeksi
Terdapat bakteri
pada luka, biasanya
berjumlah lebih dari
105 organisme/gram
Setiap luka yang tidak
sembuh dan didalamnya
terdapat pertumbuhan
organisme, luka trauma-
Luka tampak tanda
infeksi (inflamasi, drai-
nase purulen, kulit lepas)
6
jaringan tik yang lama, dan insisi
bedah ke arah yang
terinfeksi (contoh ruptur
usus)
Terionisasi
Luka mengandung
mikroorganisme
(biasanya multipel)
Luka kronik (ulkus statis
vaskular, ulkus / luka
tekan)
Penyembuhan luka lam-
bat, dan berisiko tinggi
mengalami infeksi.
5. Kualitas Deskripsi
Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan
Laserasi
Jaringan tubuh robek
dengan sisi yang
tidak beraturan
Cidera traumatik yang
berat (luka akibat pisau,
kecelakaan kerja akibat
mesin, jaringan tubuh
yang terpotong oleh
pecahan gelas
Luka biasanya akibat
benda yang terkonta-
minasi. Kedalaman luka
menentukan komplikasi
lain
Abrasi
Luka permukaan
meliputi luka poto-
ngan atau lecet
Luka akibat jatih (pada
lutut atau siku); luka juga
terjadi akibat prosedur
tindakan dermatologi
untuk membuang
jaringan parut
Luka terasa nyeri karena
mengenai saraf di
permukaan; tidak menge-
nai jaringan yang lebih
dalam. Resiko infeksi
timbul akibat terpapar
dengan permukaan yang
terkontaminasi.
Kontusio
Luka tertutup karena
pukulan benda
tumpul; kontusio
atau memar yang di
Perdarahan jaringan di
bawahnya akibat pukulan
benda tumpul tubuh
Luka menjadi lebih parah
jika organ dalam menga-
lami kontusio. Luka dapat
menyebabkan hilangnya
7
tandai dengan
pembengkakan,
perubahan warna
kulit, dan nyeri
fungsi bagian tubuh se-
cara teporer. Perdarahan
lokal dalam jaringan da-
pat menimbulkan hema-
toma (pengumpulan
darah)
B. FISIOLOGI PENYEMBUHAN LUKA
Fase dan ringkasan proses fisiologiDurasi
faseImplikasi penatalaksanaan
1. respon inflamasi akut terhadap
cidera
Hemostasis: vasokontriksi
sementara dari pembuluh darah
yang rusak terjadi pada saat
sumbatan trombosit dibentuk
dan diperkuat juga oleh serabut
fibrin untuk membuntuk serabut
bekuan.
Respon jaringan yang
rusak: jaringan yang rusak dan
sel mast melepaskan histamin
dan mediator lain, sehingga
menyebabkan vasodilatasi dan
pembuluh darah sekeliling yang
masih utuh serta meningkatnya
penyediaan darah ke daerah
tersebutsehingga menjadi merah
dan hangat. Permeabilitas
kapiler-kapiler darah mening-
katkan cairan yang kay akan
protein mengalir ke dalam
0-3 hari Fase ini merupakan bagian
yang esensial dari proses
penyembuhan dan tidak
ada upaya yang dapat
menghentikan proses ini,
kecuali jika proses ini
terjadi pada kompartemen
tertutup di mana struktur-
struktur penting mungkin
tertekan (mis,luka bakar
pada leher). Meski
demikian, jika hal tersebut
di perpanjang oleh adanya
jaringan yang mengalami
divitalisasi secara terus
menerus, adanya benda
asing, pengelupasan
jaringan yang luas, trauma
kambuhan, atau oleh
penggunaan yang tidak
bijaksana preparat topikal
untuk luka, seperti
8
spesium intersitial, menye-
babkan edema lokal dan
mungkin hilangnya fungsi di
atas sendi tersebut. Leukosit
polimorfonukleat dan makrofag
mengadakan migrasi keluar dari
kapiler dan masuk ke dalam
daerah yang rusak sebagai
reaksi terhadap agent
kemotaktik yang di pacu oleh
adanya cedera
antiseptik, antibiotik, atau
krim asam, sehingga
penyembuhan diperlambat
dan kekuatan regang luka
menjadi tetap rendah.
Sejumlah besar sel tertarik
ke tempat tersebut untuk
bersaing mendapatkan gizi
yang tersedia. Inflamasi
yang terlalu banyak dapat
menyebabkan granulasi
yang berlebihan pada fase
III dan dapat
menyebabkan jaringan
parut hpertrofik.
Ketidaknyamanan karena
edema dan denyutan pada
tempat luka juga menjadi
berkepanjangan.
2. Fase Destruktif
Pembersihan terhadap
jaringan mati atau yang
mengalami devitakisasi dan
bakteri oleh polimorf dan
makrofag. Plimorf menelan dan
menghancurkan bakteri. Tingkat
aktifitas polimorf yang tinggi
hidupnyasingkat saja dan
penyembuha dapat berjalan
terus tanpa keberadaan sel
tersebut. Meski demikian
penyembuhan berhenti bila
1-6 hari Polimorf dan makrofag
mudah di pengaruhi oleh
turunnya suhu pada tempat
luka. Sebagaiman yang
dapat terjadi bilamana
sebuah luka yang basah di
biarkan tetap terbuka, pada
saat aktivitas mereka dapat
turun sampai nol.
Aktivitas mereka juga
dapat di hambat oleh
agents kimia, hipoksia,
dan uga perluasan limbah
9
makrofag mengalami deak-
tivasi. Sel-sel tsb tdak hanya
mampu menghancurkan bakteri
dan mengeluarkan jaringan
yang mengalami devitalisasi
serta fibrin yang berlebihan,
tetapi juga mampu merangsang
pembentukan fibrosis, yang
melakukan sintesa struktur
protein kolagen dan
menghasilkan sebuah faktor
yang dapat meramgsang
angiogenesis (fase III)
metabolik yang di
sebabkan karena buruknya
perfusi jaringan.
3. Fase Proliferatif
Fibroblas meletakkan
subansi dasar dan serabut-
serabut kolagen serta pembuluh
darah baru mulai menginfiltrasi
luka. Begitu kolagen diletakkan,
maka terjadi peningkatayang
cepat pada kekuatan regang
luka. Kapiler-kapiler di bentuk
oleh tunas endotelial, suatu
proses yang disebut angio-
genesis.bekuan fobrin yang di
hasilkan pada fase I dikeluarkan
begitu kapiler baru menye-
diakan enzim yang diperlukan.
Tanda-tanda inflamasi mulai
berkurang. Jaringan yang di
bentuk dari gelung kapiler baru,
yang menopang kolagen dan
3-24 hari Gulung kapiler baru
jumlahnya sangat banyak
dan rapuh serta mudah
sekali rusak karena
penanganan yang kasar,
mis, menarik balutan yang
melekat. Vitamin C
penting untuk sintesis
kolagen. Tanpa vitamin C,
sintesis kolagen berhenti,
kapiler darah baru rusak
dan mengalami perda-
rahan, serta penyembuhan
luka terhenti. Faktor
sistemik lain yang dapat
memperlambat penyem-
buhan pada stadium ini
termasuk defisiensi besi,
hipoproteinnemia, serta
10
subtansi dasar, disebut jaringan
granulasi karena penam-
pakannya yang granuler,
earnanya merah terang.
hipoksia. Fase proliferatif
terus berlangsung secaa
lebih lambat seiring
bertambahnya usia.
4. Fase Maturasi
Epitelisasi, kontraksi, dan
rerganisasi jaringan ikat: dalam
setiap cedera yang mengaki-
batkan hilangnya kulit, sel
epithel pada pada pinggir luka
dan dari sisa-sisa folikel rambut,
serta glandula sebasea dan
glandula sudorifera, membelah
dan mulai bermigrasi di atas
jaringan granula baru. Karena
jaringan tersebut hanya dapat
bergerak di atas jaringan yang
hidup, maka mereka lewat
dibawah eskar atau dermisyang
mengering. Apabila jaringan
tersebut bertemu dengan sel-sel
epithel lain yang juga
mengalami migrasi, maka
mitosis berhenti, akibat inhibisi
kontak. Kontraksi luka di
sebabkan karena miofiboblas
kontraktil yang membantu
menyatukan tepi-tepi luka.
Terdapat suatu penurunan
progresif dalam vaskularitas
jaringan parut, yang berubah
penampilannya dari merah
24-365
hari
Luka masih sangat rentan
terhadap trauma mekanis
(hanya 50% kekuatan
regangan normal dari kulit
di peroleh kembali dalam
tiga bulan pertama).
Epitelisasi terjadi sampai
tiga kali lebih cepat di
lingkungan yang lembab
(di bawah bulatan oklusif
atau bulatan semiper-
meabel) dari pada
lingkungan yang kering.
Kontraksi luka biasanya
merupakan suatu feno-
mena yang sangat
membantu, yakni menu-
runkan daerah permukaan
luka dan meninggalkan
jaringan parut yang relatif
kecil, tetapi kontraksi
berlanjut dengan buruk
pada daerah tertentu,
seperti di atas tibia, dan
dapat menyebabkan
distorsi penampilan pada
cedera wajah. Kadang,
jaringan fibrosa pada
11
kehitaman menjadi putih.
Serabut-serabut kolagen
mengadakan reorganisasi dan
kekuatan regangan luka.
dermis menjadi sangat
hipertrofi, kemerahan dan
menonjol, yang pada kasus
ekstrim menyebabkan
jaringan parut keloid tidak
sedap di pandang.
C. FAKTOR-FAKTOR PENYEMBUHAN LUKA :
Nutrisi
Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat.
Proses fisiologi penyembuhan luka bergantung pada tersedianya protein,
vitamin (terutama vitamin A dan C) dan mineral renik zink dan tembaga.
Kolagen adalah protein yang terbentuk dari asam amino yang diperoleh
fibroblast dari protein yang dimakan. Vitamin C dibutuhkan untuk mensintesis
kolagen. Vitamin A dapat mengurangi efek negatif steroid pada penyembuhan
luka. Elemen renik zink diperlukan untuk pembentukan epitel, sintesis kolagen
(zink) dan menyatukan serat-serat kolagen (tembaga). Terapi nutrisi sangat
penting untuk klien yang lemah akibat penyakit. Klien yang telah menjalani
operasi dan diberikan nutrisi yang baik masih tetap membutuhkan sedikitnya
1500 Kkal/hari. Pemberian makan alternative seperti melalui enteral dan
parenteral dilakukan pada klien yang tidak mampu mempertahankan asupan
makanan secara normal.
Penuaan
Walaupun tahap penyembuhan pada klien lansia terjadi secara
lambat, aspek fisiologi penyembuhan luka tidak berbeda dengan klien yang
berusia muda. Masalah yang terjadi selama proses penyembuhan sulit
ditentukan penyebabnya, karena proses penuaan atau karena penyebab
lainnya, seperti nutrisi, lingkungan , atau respon individu terhadap stres.
Sebelum pembedahan, perawat perlu mengkaji adanya factor yang mungkin
mempengaruhi atau mengganggu proses penyembuhan luka pada klien lansia.
12
D. KOMPLIKASI LUKA
1. Hemoragi
Perdarahan dari daerah luka yang terjadi selama dan setelah
trauma. Tak jarang juga terjadi hematoma atau pengumpulan darah di bawah
jaringan yang terlihat seperti bengkak atau massa berwarna kebiruan. Jika
hematoma terjadi di dekat arteri atau vena besar akan mengakibatkan
tekanan yang menghambat aliran darah.
2. Infeksi
Adanya drainase purulen pada luka yang mana resiko terbesarnya
adalah jika luka mengandung jaringan mati atau nekrotik, terdapat benda
asing dan suplai darah serta pertahanan jaringan yang menurun.
3. Dehisens
Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara parsial sebelum
terjadi pembentukan kolagen.
4. Eviserasi
Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara total sehingga organ
visceralnya keluar.
5. Fistula
Saluran abnormal yang berada di antara dua organ atau di antara
organ dan bagian luar tubuh
2.2 BANDAGE (PERBAN) DAN BINDERS (KORSET)
a. Tujuan menggunakan perban dan korset:
1. Menciptakan tekanan ke arah bagian tubuh
Misalnya perban elastik yang dipasang di atas tempat pungsi arteri
2. Mencegah pergerakan bagian tubuh
Misal, perban elastik yang dipasang di sekeliling pergelangan kaki yang
terkilir
3. Menyangga luka
13
Misal, korset abdomen yang dipasang di atas insisi abdomen dan balutan
yang besar
4. Mengurangi atau mencegah edema
Misal, BH yang menyangga dengan baik untuk meminimalkan
ketidaknyaman payudara setelah melahirkan
5. Mengamankan bidai
Misal, perban dililit ke sekeliling bidai lengan untuk memperbaiki
deformitas
6. Mengamankan balutan
Misal, pita elastik yang dililitkan pada balutan di kaki setelah tindakan
pemotongan vena
b. Jenis perban dan korset
Perban tersedia dalam bentuk gulungan dengan berbagai lebar dan
bahan antara lain kasa yang berjenis ringan dan murah, dapat disesuaikan
bentuk tubuh dan memudahkan sirkulasi udara untuk mengurangi maserasi
pada kulit; rajutan elastik dan pita elastik yang selain dapat disesuaikan
tubuh juga memberikan tekanan kepada bagian tubuh; flannel dan kain
muslin lebih tebal dari kasa sehingga lebih kuat menyangga atau memberi
tekanan balutan dan memberikan rasa hangat.
Korset adalah perban yang terbuat dari bahan elastik, katun, muslin
atau flannel yang besar dan berukuran pas untuk bagian tubuh tertentu,
misalnya korset payudara, korset T dan korset abdomen.
c. Prinsip pemasangan perban dan korset
Pemasangan perban dan korset yang benar tidak akan
menyebabkan cedera pada jaringan yang ada di bawahnya dan bagian
tubuh yang ada di sekitarnya atau menyebabkan rasa tidak nyaman bagi
klien misalnya pada pemakaian korset dada atau chest binder yang mana
bila pemakaiannya terlalu ketat dapat membatasi ekspansi dinding dada.
Perawat bertanggung jawab terhadap pemasangan perban atau korset pada
klien yang membutuhkan pemasangan alat tersebut diantaranya:
14
1. menginspeksi adanya abrasi, edema, perubahan warna pada kulit
atau terbukanya tepi luka
2. menutup luka atau abrasi yang terbuka dengan balutan steril
3. mengkaji kondisi balutan yang ada di bawah perban dan
menggantinya jika kotor
4. mengkaji di bagian bawah tubuh dan bagian distal dari tempat
perban untuk melihat adanya tanda-tanda perubahan sirkulasi
(dingin, pucat atau sianosis, nadi berkurang atau tidak ada,
bengkak, mati rasa atau kesemutan) untuk membandingkan adanya
perubahan sirkulasi setelah pemasangan perban
Setelah perban terpasang perawat melakukan pengkajian,
dokumentasi dan melaporkan perubahan sirkulasi, integritas kulit, tingkat
kenyamanan dan fungsi tubuh seperti ventilasi atau pergerakan, serta
membenahi perban atau korset yang dinilai mengganggu kenyamanan
klien dan menggantinya jika kotor karena dapat mejadi tempat munculnya
mikroorganisme.
d. Jenis pemasangan perban
JENIS DESKRIPSI TUJUAN ATAU MANFAAT
Melingkar Perban dililitkan di atas
lilitan sebelumnya sam-
pai ujung terakhir perban
Menahan perban pada lilitan
pertama dan terakhir; menutupi
bagian tubuh yang kecil (jari
tangan, jari kaki)
Spiral Lilitkan perban ke arah
atas bagian tubuh melin-
tasi setengah atau dua
pertiga lebar lilitan per-
ban sebelumnya
Menutupi bgian tubuh yang
berbentuk silinder seperti perge-
langan tangan atau lengan bagian
atas
Spiral
terbalik
Balikkan lilitan perban
pada pertengahan setiap
lilitan yang dibuat
Menutupi bgian tubuh yang
berbentuk kerucut seperti lengan
bawah, paha, atau betis; berguna
bila menggunakan perban yang
15
tidak elastis seperti perban kasa
atau flannel
Bentuk
delapan
Lilitkan perban secara
miring pada lilitan sebe-
lumnya ke arah atas dan
bawah dari bagian yang
akan diperban; setiap
lilitan melintasi lilitan
sebelumnya untuk mem-
buat bentuk delapan
Menutupi sendi; bentuk yang pas
memberikan dampak immobi-
lisasi yang baik
Rekuren Pertama ikatkan perban
dengan lilitan sirkular
pada ujung proksimal
bagian tubuh sebanyak
dua kali; buat setengah
lilitan tegak lurus dengan
tepi perban; perban
dililitkan pada ujung
distal bagian tubuh yang
akan ditutupi oleh setiap
lilitan dengan setiap
lilitan dilipat ke arah
belakang
Menutupi bagian tubuh yang
tidak rata seperti kepala atau
bagian yang diamputasi
e. Prosedur Pemasangan perban elastis
NO LANGKAH RASIONAL
1. Inspeksi adanya gangguan
integritas kulit yang ditandai
dengan abrasi, perubahan warna,
luka atau edema (lihat dengan
teliti daerah penonjolan tulang)
Gangguan integritas kulit men-
jadi kontraindikasi penggunaan
perban elastis
2. Observasi sirkulasi dengan Perbandingan area sebelum dan
16
mengukur suhu permukaan,
warna kulit dan sensasi bagian
tubuh yang akan dibalut
sesudah pemasangan perban
perlu dilakukan untuk memas-
tikan berlanjutnya sirkulasi yang
adekuat. Perubaha sirkulasi akan
menyebabkan rasa dingin saat
disentuh jika dibandingkan
dengan bagian tubuh yang
berlawanan, sianosis atau warna
kulit yang pucat, denyut nadi
berkurang atau tidak ada, edema
atau genangan lokal dan mati
rasa atau kesemutan
3. Kaji ulang jika ada program
khusus dalam catatan medis yang
berhubungan dengan pemasangan
perban elastis. Perhatikan area
yang akan dipasang perban, jenis
perban yang dibutuhkan, fre-
kuensi penggantiannya dan res-
pon sebelumnya terhadap terapi
Permintaan yang spesifik dapat
mengarah pada prosedur yang
dapat digunakan, termasuk
faktor-faktor seperti luasnya
pemasangan perban (misal: jari
kaki sampai lutut, jari kaki
sampai selangkangan) dan durasi
tindakan
4. Setiap peralatan dan perleng-
kapan yang dibutuhkan (tentukan
apakah perban yang ada akan
digunakan kembali atau diganti)
a.lebar dan nomor perban benar
(perban elastis tersedia dalam
ukuran 7,5 cm, 10 cm dan 15
cm yang sering digunakan serta
ukuran 20 cm, 135 cm dan 270
cm)
b. peniti
pengaman, plester
Perban lebih lebar makin banyak
digunakan karena ukuran tubuh
yang makin besar (misal: 7,5 cm,
10 cm, dan 15 cm dapat
digunakan untuk paha, betis dan
kaki)
Memfiksasi perban tepat pada
tempatnya
17
5. Jelaskan prosedur. Dukung
pengajaran pada klien bahwa
tekanan lembut dan ringan yang
diberikan bertujuan untuk
meningkatkan sirkulasi vena,
mencegah terbentuknya bekuan
darah, menurunkan / mencegah
terbentuknya bengkak, mencegah
gerakan lengan, memfiksasi
balutan operasi dan memberi
tekanan
Meningkatkan kerja sama dan
menurunkan ansietas. Mening-
katkan pengetahuan tentang per-
lunya perban elastis
6. Cuci tangan Mengurangi penyebaran infeksi
7. Tutup pintu kamar atau korden.
Bantu klien untuk mendapatkan
posisi yang nyaman dan benar
secara anatomik
Mempertahankan rasa nyaman
dan harga diri. Mempertahankan
postur tubuh. Mencegah
deformitas muskuloskeletal
8. Pegang gulungan perban elastis
dengan tangan yang dominan dan
gunakan tangan lainnya untuk
memegang permulaan perban
pada bagian distal tubuh.
Teruslah memindahkan gulungan
ke tangan yang dominan sampai
perban terpasang
Mempertahankan tegangan
perban yang konsisten dan tepat
9. Pasang perban dari bagian distal
ke arah proksimal dengan
menggunakan berbagai variasi
pemasangan untuk menutup
sesuai dengan bentuk tubuh
Perban dapat digunakan karena
dapat menyesuaikan bentuk
tubuh dan meningkatkan aliran
darah ke vena
10. Buka gulungan perban dan
regangkan sedikit. Lilitkan
perban di atas lilitan sebelumnya
Mempertahankan tegangan per-
ban, mencegah tegangan perban
yang berbeda dan kerusakan
18
sirkulasi
11. Fiksasi perban pertama sebelum
memasang gulungan perban
tambahan
Mencegah ujung perban pertama
lepas atau berkerut
12. Cuci tangan Mengurangi penyebaran mikro-
organisme
13. Evaluasi sirkulasi bagian distal,
bila pemasangan perban telah
selesai dan lakukan minimal 2
kali selama periode 8 jam (catat
warna, kehangatan, nadi dan mati
rasa)
Hambatan sirkulasi yang
dideteksi dini menjamin status
kesehatan neuromuskular
14. Catat pemasangan perban dan
respon klien dalan catatan
keperawatan
Mendokumentasikan prosedur
dan memastikan pemberian
asuhan keperawatan yang berke-
sinambungan
f. Pemasangan korset
Ada beberapa jenis korset yang digunakan, tetapi yang umum
digunakan adalah korset payudara yang mana untuk menyangga payudara
setelah operasi payudara dan menekan payudara untuk mengurangi
pengeluaran ASI pada ibu yang telah melahirkan. Korset abdomen
digunakan menyangga insisi abdomen yang besar, rentan terhadap
tegangan atau tekanan pada saat klien bergerak atau batuk. Sedangkan
korset T untuk menyangga balutan pada rektum atau perineum dengan
sabuk korset terpasang pasang di pinggang pasien dengan tali melewati
diantara kaki klien dari belakang ke depan dan dipasang pada sabuk bagian
depan. Korset T tunggal untuk wanita dan korset T ganda untuk pria
Prosedur pemasangan korset abdomen atau korset T
NO LANGKAH RASIONAL
1. Observasi klien yang
membutuhkan penyangga toraks
Pengkajian dasar menentukan
klien untuk bernapas dan batuk.
19
atau abdomen Kerusakan ventilasi paru-paru
dapat mengakibatkan atelektasis
alveolus dan oksigenasi arterial
menjadi tidak adekuat
2. Inspeksi adnya gangguan
integritas kulit yang bersifat aktual
atau potensial. Observasi adanya
iritasi, abrasi; adanya permukaan
kulit yang bergesekan; adanya
respon alergi terhadap plester yang
digunakan untuk memfiksasi
balutan
Gangguan integritas kulit akan
bertambah buruk dengan
pemasangan korset. Korset
dapat menyebabkan tekanan dan
ekskoriasis
3. Kaji ulang catatan medis jika
dibutuhkan program pemasangan
korset tertentu dengan alasan
pemasangannya
Pemasangan korset penyangga
dapat dilakukan berdasarkan
penilaian keperawatan. Pada
beberapa situasi, diperlukan
masukan dari dokter
4. Cari data yang dibutuhkan tentang
ukuran klien dan korset yang tepat
Memastikan korset yang sesuai
untuk klien
5. Siapkan peralatan dan perleng-
kapan yang dibutuhkan:
a. Korset abdomen
1.ukuran korset kain atau korset
elastik yang tepat
2.peniti yang aman (kecuali bila
ada perekat velcro)
b. Korset T
1. ukuran korset yang tepat
2.peniti pengaman: 2 buah
untuk korset T-tunggal dan 3
buah untuk korset T-ganda
Korset harus cukup lebar untuk
mengelilingi abdomen dan
bertumpang tindih untuk
memfiksasi penutupan perban
oleh korset
Peniti pertama memfiksasi
korset pada pinggang secara
horisontal, peniti kedua untuk
memfiksasi masing-masing tali,
20
letakkan peniti melalui semua
bagian korset yang tebal dari
horisontal
6. Jelaskan prosedur pada klien dan
tutup gordenatau pintu kamar
Menjaga keprivasian dan kenya-
manan klien serta meningkatkan
pemahaman klien
7. Cuci tangan Mempertahankan aseptik medis
dan pengontrolan infeksi
8. a. Pasang korset abdomen:
1.atur posisi terlentang untuk
klien dengan kepala agak
tinggi da lutut agak fleksi
2.lipat sisi terjauh korset
menerupai kipas ke arah
tengah korset
3.intsruksikan dan bantu klien
berguling menjauhi anda ke
arah penghalang tempat tidur
sambil menyangga insisi
abdomen dan balutannya
dengan tangan
4.letakkan ujung korset yang
telah dilipat menyerupai kipas
di bawah klien
5.Instruksikan dan bantu klien
berguling ke atas ujung
korsetyang terlipat
6.buka lipatan korset dan
regangkan ujung-ujungnya
dengan lembut pada sisi
terjauh tempat tidur (korset
harus terbentang tepat di atas
Meminimalkan ketegangan otot
pada organ-organ abdomen
Mengurangi waktu klien berada
pada posisi yang tidak nyaman
Mengurangi nyeri dan rasa tidak
nyaman
Memungkinkan pemasangan
dan pengaturan posisi korset ke
bagian tengah dengan memi-
nimalkan rasa tidak nyaman
Mempertahankan integritas kulit
dan rasa tidak nyaman
21
simphibis pubis sampai ke
tepi iga)
7.instruksikan klien untuk
berguling kembali ke posisi
terlentang
8.atur korset sehingga klien
dalam posisi terlentang berada
di tengah korset dengan sim-
phibis pubis sebagai batas
bawah dan tepi iga sebagai
batas atas
9.korset lurus: tarik ujung distal
korset ke arah tengah abdo-
men klien. Sambil memper-
tahankan tekanan pada ujung
tersebut, tarik ujung yang
berlawanan ke arah tengah
dan kaitkan dengan perekat
velcro atau peniti pengaman
10.kaji kemampuan klien untuk
mengambil nafas dalam dan
batuk secara efektif
11.tanyakan tingkat kenyama-
nan klien
12.sesuaikan letak korset bila
perlu
b. Pasang korset T:
1.bantu klien ke posisi dorsal
recumbent
2.minta klien menaikkan ping-
gulnya dan letakkan bandana
horisontal di sekitar pinggang
Membantu ekspansi paru dan
menyangga luka dengan ade-
kuat pada saat korset terpasang
Korset menyangga bagian
tengah struktur abdomen
Memungkinkan menyangga
luka secara berkelanjutan dan
memberikan kenyamanan
Menentukan kondisi ventilasi
dan membersihkan jalan nafas
dari sekret pulmonal
Rasa tidak nyaman yang
berlebihan dapat menghambat
ekspirasi
Meminimalkan ketegangan otot
pada organ perineum dan mem-
22
(atau di atas crista illiaca)
dengan tali vertikal melewati
bokong klien. Tarik tali terse-
but ke arah depan dan kaitkan
dengan peniti pengaman
3. pemasangan korset lengkap:
a. korset T-tunggal: tarik sisa
tali vertikal ke atas balutan
perineum dan terus ke atas
dan kemudian selipkan ke
bawah bagian tengah bandana
horisontal. Tarik ujung tali
tersebut ke bandana pinggang
dan fiksasi bagian-bagian
yang tebal dengan peniti
pengaman
b. korset T-ganda: tarik sisa tali
vertikal ke atas balutan peri-
neum atau suprapubik dan
masing-masing tali menyang-
ga satu sisi skrotum dan terus
ke arah sisi penis. Terus tarik
ujung tali vertikal dan selip-
kan ke belakang bandana hori-
sontal kemudian tarik tali ter-
sebut ke bawah bagian tengah
bandana horisontal. Fiksasi
bagian yang tebal dengan pe-
niti pengaman
4.kaji tingkat rasa nyaman klien
saat posisi berbaring, duduk
dan berdiri.atur peniti bagian
fiksasi korset ke sekeliling klien
Korset T-tunggal dan T-ganda
menyangga otot dan organ
perineal
Menentukan efektivitas korset
untuk mempertahankan balutan
dan menyangga struktur
23
depan bila perlu. Naikkan
bantalan bila ada area yang
bergesekan dengan jaringan
sekitarnya
5.instruksikan klien untuk
melepaskan korset sebelum
defekasi atau berkemih dan
memasangnya kembali jika
telah selesai
perineum
Kebersihan korset akan mengu-
rangi resiko infeksi
9. Cuci tangan Mencegah infeksi silang
10. Observasi integritas kulit,
sirkulasi, dan karakteristik luka
pada tempat terpasang korset.
Catat tingkat kenyamanan klien
Menetukan bahwa korset tidak
menyebabkan iritasi kulit atau
organ yang ada di bawahnya.
Korset tidak boleh menghambat
pernapasan atau meningkatkan
ketidaknyamanan
11. Dokumentasikan pemasangan kor-
set, kondisi kulit dan sirkulasi,
integritas balutan dan tingkat
kenyamanan klien
Mendokumentasikan prosedur.
Data dasar memastikan pembe-
rian asuhan keperawatan yang
berkesinambungan
g. Sling
Sling digunakan untuk menyangga lengan yang mengalami keseleo
otot atau fraktur sekaligus memfiksasi atau mengimobilisasi agar tidak
terjadi komplikasi yang memperparah penyakit. Sling yang
diperjualbelikan berbentuk lengan panjang hingga siku dengan pengikat
terpasang tepat disekitar leher. Pada perawatan rumah sling dapat diganti
dengan mitela atau kain berbentuk segitiga. Selama pemasangan klien
dapat duduk atau terlentang dengan tangan yang sakit ditekuk menyilang
ke arah dada.
Ujung sling yang dibuka diletakkan di bawah lengan dan pada
dada dengan bagian dasar segitiga berada pada pergelangan tangan dan
24
ujung segitiga berada pada siku. Salah satu sling dipasang di belakang
leher klien dan perawat menarik ujung lainnya ke atas melewati daerah
yang sakit sambil menyangga ekstrimitasnya. Kemudian diikat kedua
ujungnya yang berda di samping leher dengan asumsi simpul ikatan tidak
menekan vetebraservikalis. Bahan yang longgar pada siku dapat di fiksasi
dengan peniti.
2.3 PERAWATAN LUKA TEKAN
Persiapan alat dan bahan :
1. Beskom, air hangat, waslap, dan handuk
2. Obat pembersih, obat topikal untuk luka terinfeksi dan nekrotik
3. Balutan steril
4. Plaster hipoalergenik atau kain balutan adhesif
5. Sarung tangan
6. Pasta protektif
7. Alat-alat mengukur luka:
Film transparan dan marker
Penggaris metrik
Kamera untuk kondisi tertentu
Prosedur perawatan luka tekan
no Tindakan Rasional
1. Tutup pintu atau korden Menjaga privasi klien
2. Atur posisi yang nyaman bagi klien
sehingga area dekubitus mudah di
jangkau dengan mudah
Area harus dapat di jangkau agar
perawat dapat membersihkan ulkus
dan daerah sekitarnya
3. Sediakan peralatan yang diperlukan
di samping tempat tidur. Buka set
steril dan botol cairan topikal.
Perawat dapat menjangkau peralatan
dengan mudah dan alt-alat yang
tidak terkontimasi
4. Pindahkan tatau atur posisi alat
tenunu dan baju. Jaga agar bagian
tubuh lain teteap tertuutp.
Mencegah bagian tubuh lain agar
tidak mengenai ulkus dan kulit
sekitarnya
5. Cuci tangan. Gunakan sarung tangan Mencegah kontaminasi
25
Kaji dekubitus dan kulit sekitarnya
6. Catat dan dokumentasikan
warna dan keadaan kulit di
sekitar ulkus.
Ukur diameter dekubitus
dengan penggaris atau film
transparan.
Ukur dalam keadaan ulkus
dengan menggunakan lidi
kapas steril ataupun alat
lainyang memungkinkan
pengukuran kadalaman luka
Ukur kedalaman kulit yang
rusak kaibat nekrosis jaringan
lateral. Gunakan lidi kapas
dan perlahan-lahan periksa
bagian bawah kulit pada
bagian tepi bawah ulkus
Kondisi kulit dapat menunjukan
kerusakan jaringan yang progresif
Menjadi ukuran objektif pada luka.
Dapat menentukan jenis balutan
yang dipilih
Ukuran kadalaman menentukan
tahapan ulkus. Skala kundin
(panjang, lebar, kedalaman) untuk
menghitung volume luka.
Kerusakan dapat menunjukan
perkembangan nekrotik jaringan
7. Cuci perlahan-lahan kulit disekitar
ulkus dengan hangat.
Mengurangi jumlah bakteri yang
ada
8. Bilas seluruh area dengan air
9. Secara hati-hati keringkan seluruh
kulit dengan kasa.
Kelembaban yang tersisa dapat
menyebabkan maserasi pada
lapisan kulit
10. Bersihkan ulkus dengan saline
normal atau obat pembersih luka.
Gunakan alat irigasi yang
menghasilkan tekanan natara 4-15
psiuntuk ulkus dalam.
Gunakan shower dengan kepala
Menghilangkan debris pada luka
dari benda yang dicerna. Jarum
nomor 19 dan spuit 35 cc
Menghasilkan takanan 8 psi dan
aman bila digunakan untuk
membersihkan dekubitus
26
shower yang mempunyai gagang.
Gunakan pengobatan whirlpool
(pusaran air) untuk membantu
membersihkan luka dan melakukan
debridemen pada luka.
11. Berikan obat-obatan topical sesuai
resep dokter :
Enzim
1. Oleskan sedikit salep
enzim pada luka atau
balutan kain kasa
2. Ratakan obat dengan
cara menggosok-gosokan
secara cepat dengan
menggunakan telapak
tangan
3. Oleskan salep secara
tipis dan merata pad aarea
yang nekrotik. Jangan
oleskan enzim pada kulit
sekitar ulkus.
4. Tutup dengan kasa
kering dan tempel dengan
plester
Butir-butir dekstranomer
1. Pegang botol berisi butir-
butir dektranomer kira-
kira 2,5 cm diatas tempat
ulkus dan perlahan-lahan
taburi 5mm lapisan
diameter luka.
2. Pasang balutan kasa
Lapisan tipis dapat menyarap[ dan
bekerja lebih efektif, bila
berlebihan dapat mengiritasi kulit
Ikuti petunjuk pemakaian.
Penggunaan tiap jenis enzim
debrider berbeda beda.
Penyebaran yang tepat manjamin
kerja obat secara efektif. Enzim
dapat menyebabakan luka bakar,
parasthesia, dan dermatitis
Melindungi luka, menjaga
kelembaban, mengurangi waktu
penyembuhan ulkus
Mengabsorbsi eksudat luka
Menjaga butir-butir obat tetap pada
tempatnya dan melindungi luka
27
diatas ulkus.
Butir-butir/pasta hidrokoid
1. Isilah seteengah bagian
dari kedalaman luka
dengan butiran/ pasta
hidrokoloid.
2. Tutup dengan balutan
hidrokoloid; lebihkan
balutan hingga 1-1,5 inch
dari tepi luka.
Obat-obatan hidrogel
1. Tutup permukaan ulkus
dengan hidrogel dengan
menggunakan lidi kapas
atau tangan yang telah
memakia sarung tangan.
Beberapa hidrogel
terswedia dalam bentek
sponge dan strip
2. Pasang kasa yang halus
dan kering di atas gel
untuk menutupi ulkus
secara lengkap
Membantu penyerapan drainase
luka
Balutan akan menjaga humiditas
luka. Dapat dibiarkan selama 7 hari
Menjaga humiditas luka saat
menyerap drainase yang berlebihan.
Dapat di gunakan sebagai karier
untuk obat-obatan topikal.
Menjaga hidrogel tetap barada di
permukaan luka, berguna sebagai
absorben.
12. Atur kembali posisi yang nyaman
bagi klien dan aman untuk area ulkus
Menghindari balutan yang terlepas
secara tidak sengaja. Penekanan
pada ulkus yang telah ada harus di
hindari
13. Pindahkan sarung tangan dan buang
peralatan kotor. Cuci tangan
Mencegah tranmisi organisme
14. Laporkan keadaan luka yang
memburuk pada perawat atau dokter
yang berwenang
Kondisi yang memburuk
menunjukan perlunya di berikan
terapi tambahan
28
15. Catat keadaan ulkus dalam catatan
keperawatan. Jelaskan jenis obat
topikal dan balutan yang digunakan
dan catat respon klien
Mendokumentasikan status ulkus
dan pengobatan yang spesifik.
Dokumentasi respons klien berguna
sebagai evaluasi pengobatan
2.4 PERAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERAWATAN LUKA
1. PEMBERSIHAN LUKA
Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang tepat
untuk membersihkan luka dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat
untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan
luka. Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang
kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi. Namun, jika dilakukan
dengan menggunakan kekuatan yang berlebihan, dapat menimbulakan
perdarahan atau cedera yang lebih lanjut.
Untuk luka abrasi, laserasi minor, dan tusuk kecil perawat dapat
melakukan hal ini. Pertama perawat membersihkan luka dengan
menggunakan air yang mengalir. Kemudian membersihkan luka dengan
sabun yang lebut dan air, serta dapat memberikan antiseptik yang dibeli di
luar apotik. Antibiotik topikal yang diberikan pada tepi luka dapat
memperlambat pertumbuhan mikroorganisme. Namun, penggunaan
antibiotik topikal dalam waktu yang lama akan membantu pertumbuhan
organisme yang resisten. Apabila laserasi banyak menimbulkan perdarahan,
perawat hanya boleh membuang kontaminan yang ada di permukaan dan
perlu lebih memperhatikan hemostasis sampai klien mendapat perawatan di
klinik ataupun di rumah sakit.
Obat-obatan Topikal untuk Membersihkan Luka. Menurut
pedoman klinis AHCPR 1994, cairan pembersih yang dianjurkan adalah
cairan salin normal. Salin normal merupakan cairan fisiologis dan tidak akn
membahayakan jaringan luka. Banyak obat-obatan topikal yang dulu
digunakan untuk membersihkan luka, seperti larutan yodium-povidon,
29
larutan Dakin (larutan natrium hipoklorit), larutan asam asetat, dan hidrogen
peroksida merupakan jenis-jenis larutan yang bersifat toksik bagi fibroblast,
dan oleh karena itu tidak boleh digunakan untuk membersihkan luka.
Membersihkan luka secara hati-hati dengan salin normal dan
memasang balutan yang dibasahi larutan salin (basah-basah, basah-lembab)
merupakan cara yang sering digunakan untuk menyembuhkan luka dan
melakukan debridemen luka (basah-kering). Perawat menggunakan cairan
salin untuk mempertahankan permukaan luka agar tetap lembab sehingga
dapat meningkatkan perkembangan dan migrasi jaringan epitel. Balutan
salin yang lembab (basah-kering) hany boleh dilakukan untuk melakukan
debridemen luka dan tidak boleh digunakan pada luka dengan granulasi
yang bersih.
1. Drainase
Membersihkan Kulit dan Daerah Drain
Walaupun jumlah eksudat luka yang tidak terlalu banyak dapat
meningkatkan pertumbuhan sel epitel, dokter dapat merogramkan
pembersihan luka dan daerah drain jika balutan tidak dapat menyerap
drainase secara tepat atau drainase yang keluar dari drain yang terbuka
berkumpul pada kulit. Pembersihan luka memerlukan teknik cuci tangan
dan teknik aseptik yang baik. Perawat dapat menggunakan irigasi untuk
mengangkat debris.
Dasar Pembersihan Luka
Perawat membersihkan luka operasi atau traumatik dengan
menggunakan cairan sitotoksik yang diberiakn melalui kasa steril atau
melalui irigasi. Berikut ini tiga prinsip penting yang harus diperhatikan
saat pembersihan luka insisi atau area di sekitar drain :
1. Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti dari
luka atau insisi ke kulit di sekitarnya atau dari tempat drain ke kulit
di sekitarnya.
2. Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit.
30
3. Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang
kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi.
Luka diyakini kurang terkontaminasi daripada kulit di sekitarnya.
Setelah menuangkan larutan ke kasa steril, perawat membersihkan luka
ke arah luar. Perawat tidak boleh menggunakan kasa yang sama saat
membersihkan insisi atau luka untuk kedua kalinya.
Tempat drain sangat terkontaminasi karena drainase yang lembab
menjadi tempat berkumpulnya mikro organisme. Apabila luka memiliki
area insisi yang kering dan tempat drain yang lembab, maka
pembersihan luka dimulai dari area insisi ke arah drain. Perawat
menggunakan dua buah swap terpisah, satu untuk membersihkan dari
atas insisi ke arah drain dan satu lagi untuk membersihkan dari dasar
insisi ke arah drain. Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap
sekeliling drain dengan gerakan memutar dari tempat yang terdekat
dengan drain ke arah luar. Pada situasi ini, kulit di dekat tempat drain
lebih terkontaminasi daripada tempat drain itu sendiri. Untuk
membersihkan luka yang bebbentuk lingkaran (luka sirkular), perawat
menggunakan teknik yang sama seperti membersihkan drain.
Pembuangan Drainase
Apabila drainase mengganggu proses penyembuhan,
pembuangan drainase dapat dilakukan dengan menggunakan drain atau
selang drainase dengan penghisap terus-menerus. Perawat dapat
menggunakan barier kulit spesial, sam seperti yang digunakan pada
ostomi di sekeliling tempat drain. Barie kulit merupakan bahan yang
terbuat dari plastik yang lembut, menyerupai biskuit tipis yang
ditempelkan pada kulit dengan menggunakan plester. Drainase mengalir
di atas barier tapi tidak langsung pada kulit. Alat pembuang drainase
adalah unit portabel yang dihubungkan dengan drain berbentuk selang
yang berada di dalam dasar luka dan mengeluarkan vakum tekanan
rendah yang konstan dan aman untuk membuang dan mengumpulkan
drainase. Perawat memastikan bahwa pengisap dapat berfungsi dan
31
sambungan antara alat pembuang drainase dengan selang terpasang
dengan baik. Alat pembuang drainase mengumpulkan drainase dan
perawat dapat mengkaji jumlah dan karakternya setiap penggantian
jadwal dinas atau jika diperlukan. Setelah alat pembuang drainase terisi,
perawat mengukur haluaran drainase dengan cara mengosongkan isinya
ke dalam silinder yang memiliki ukuran dan set kembali alat pembuang
drainase dengan segera untuk membiarkan pengisap bekerja.
2. Irigasi Luka
Irigasi merupakan cara khusus untuk membersihkan luka dengan
menggunakan spruit irigasi untuk menyemprot cairan ke area luka
dengan tekanan rendah yang konstan. Tekanan irigasi yang lembut akan
membersihkan luka dari eksudat dan debris terutama unutk luka terbuka
pada bagian tubuh yang sukar dijangkau misalnya saluran telinga, atau
saat memebersihkan bagian tubuh yang sensitive.
Selain membersihkan luka, irigasi juga berfungsi untuk
memberikan panas ke area luka dan memberikan obat dalam bentuk
larutan steril yang bekerja secara local. Larutan tersebut biasanya berupa
air steril atau salin steril.
Prinsip penting dari penyembuhan luka insisi atau area disekitar
drain:
1. bersihkan di area yang sedikit terkontaminasi, seperti luka atau insisi
kekulit dan sekitarnya.
2. gunakan friksi lembut saat menuangkan luka kekulit.
3. saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang
kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi.
Proses Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identifikasi catatan terakhir tentang tanda dan gejala yang
berhubungan dengan luka terbuka klien. Data digunakan sebagai dasar
untuk menunjukkan adanya perubahan kondisi.
32
Luas kerusakan Integritas kulit
peningkatan suhu tubuh. Dapat menunjukkan respon terhadap
infeksi.
Drainase luka (jumlah, warna). Jumlah darinase akan berkurang
seiring dengan proses penyembuhan; drinase serosa jernih;
drainase berwarna merah terang menunjukkan adanya perdarahan
segara; darinase purulen tebal dan berwarna kuning, kehijauan atau
putih.
Bau. Bau menyengat menunjukkan prose infeksi.
Konsistensi Drainase. Leukosit menghasilkan darinase yang tebal.
Ukuran luka, termasu kedalaman, panjang, dan lebar luka.
Menentukan tahap penyembuhan
b. Kaji tingkat nyeri klien. Rasa tidak nyaman mungkin berhubungan
langsung dengan luka atau tidak berhubungan langsung dengan
ketegangan otot atau imobilisasi.
c. Kaji ulang program dokter dalam catatan medis untuk mengirigasi luka
terbuka dan jenis larutan yang akan digunakan. Irigasi luka terbuka
memerlukan program medis, termasuk jenis larutan yang akan
digunakan.
d. Kaji Pengetahuan klien tentang prosedur irigasi. Beri edukasi pada
klien dan kurangi rasa cemas klien.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Klien mengeluhkan adanya nyeri pada luka.
b. Mencegah terjadinya infeksi
3. Rencana Keperawatan
Hasil yang diharapkan:
a. Klien memahami alasan dilakukannya irigasi
b. Menghilangkan rasa nyeri klien
c. Menghindari infeksi
33
4. Implementasi Keperawatan
a. Persiapan Alat
1. Baskom steril
2. Larutan irigasi steril sesuai program sebanyak 150-500 ml
3. Spuit irigasi steril, kateter lunak steril jika diperlukan.
4. Baskom bersih
5. Sarung tangan bersih (periksa kembali kebijakan institusi)
6. Sarung tangan steril
7. Alas tahan air
8. Set balutan dan perlengkapan steril untuk penggantian balutan,
termasuk pengisian luka jika diprogramkan.
9. Kantong sampah anti bocor
10. Gaun untuk melindungi seragam perawat.
b. Persiapan klien
1. Berhati-hati dalam menjelaskan tujuan dari prosedur dan langkah
tisp prosedur yang dilakukan.
2. Menjelaskan kepada klien dimana perawat harus mencatat dari
setiap ketidakbiasaan nyeri atau tekanan dari prosedur yang
dilakukan.
3. Jika pengobatan nyeri diperlukan, berhati-hatilah menjelaskan
aturan dari pengobatan nyeri yang dirasa memberatkan saat
pelaksanaan.
c. Prosedur tindakan
NO. LANGKAH RASIONAL
1. Memberikan analgesik yang dipro-
gramkan 30-45 menit sebelum
melakukan program irigasi luka.
Meningkatnya tingkat
kenyamanan klien akan
memudahkan klien ber-
gerak dan mengatur posisi
yang dapat membantu
mengontrol infeksi selama
34
irigasi berlangsung.
2. Jelaskan prosedur Mengurangi kecemasan
3. Atur posisi yang nyaman bagi klien
untuk memudahkan cairan irigasi
mengalir sesuai gravitasi melewati
luka kearah baskom penampung. Atur
posisi klien sehingga luka tegak lurus
dengan baskom penampung.
Mengalirkan cairan dari
atas kebawah luka dan dari
area yang bersih kearah
area yang terkontaminasi
akan mencegah infeksi
lebih lanjut. Mengatur
posisi klien selama tahap
perencanaan memudahkan
pengaturan permukaan
tempat tidur.
4. Hangatkan cairan irigasi agar
mendekati suhu tubuh.
Meningkatkan kenyama-
nan dan mengurangi res-
pon kontriksi pembuluh
darah dalam jaringan
5. Bentuk kantung sampah anti bocor
menjadi berbentuk seperti manset dan
diletakkan didekat tempat tidur.
Membantu memperta-
hankan kantung sampah
tetap terbuka lebar
sehingga memudahkan
pembuangan balutan yang
terkontaminasi tanpa
mengotori permukaan luar
kantong sampah tersebut.
6. Tutup pintu kamar atau gorden tempat
tidur.
Mempertahankan privasi
7. Letakkan alas kedap air diatas
permukaan tempat tidur didepan muka
Melindungi tempat tidur
sehingga tidak perlu
mengganti seprei.
8. Letakkan baskom bersih dibawah luka Menmpung larutan irigasi
yang telah terkontaminasi
luka.
35
9. Cuci tangan Mengurangi penyebaran
mikroorganisme
10. Gunakan gaun pelindung bila perlu Melindungi pakaian dan
mencegah terjadinya
infeksi silang.
11. Siapkan alat disamping tempat tidur
klien
12. Siapkan area steril dengan
menggunakan set balutan dan
peralatan steril
Mengurangi resiko
masuknya mikroorganisme
kedalam luka.
13. Tuangkan larutan irigasi yang hangat
kedalam baskom steril dan masukkan
larutan irigasi kedalam spluit irigasi
didalam baskom
Menyiapkan larutan untuk
irigasi luka
14. Siapkan beberapa potong plester
ditempat yang dapat dijangkau, tetapi
jangan diletakkan di area steril.
Memungkinkan plester
lebih mudah digunakan
untuk memfasilitasi
balutan
15. Pasang sarung tangan bersih, lepaskan
balutan yang kotor dan buang
ketempat sampah
Mengurangi penyebaran
mikroorganisme
16. Buka sarung tangan dan buang
ketempat sampah
17. Inspeksi luka dan ingat proses
penyembuhan, inflamasi, drainase
atau cairan purulen yang ada pada
luka.
Memfasilitasi gambaran
lanjutan yang akurat
18. Gunakan sarung tangan steril Mengurangi penyebaran
mikroorganisme
19. Lakukan irigasi: Berguna untuk
mengangkat debris dan
membantu penyembuhan
36
sekunder. Cara ini
menggunakan jumlah
tekanan yang aman dan
tidak akan maerusak
jaringan luka.
a. Luka yang terbuka lebar
1. Isi spuit dengan larutan irigasi.
Pasang jarum berukuran 19
pada ujung spuit.
2. pegang ujung spuit 2,5cm
diatas ujung luka yang teratas.
Mencegah taruma jaringan
granulasi akibat spuit
3. siram luka deengan
menggunakan tekanan yang
lambat dan berkelanjutan
Memastikan semua debris
dibuang
4. ulangi langkah 1-4 sampai
cairan yang mengalir kedalam
baskom berwarna jernih
b. Luka yang dalam dan sedikit
terbuka
1) sambungkan kateter lembut
dan spuit yang telah terisi
Memungkinkan larutan
irigasi mengalir langsung
kedalam luka
2. basahi ujung kateter dengan
larutan irigasi. Masukkan
ujung kateter sampai adanya
tekanan secara perlahan-lahan
lalu tarik sekitar 1,2 cm untuk
membuang serpihan dinding
luka bagian dalam.
37
3. Siram luka dengan
mengunakan tekanan yang
lambat dan berkelanjutan
Memastikan debris
terbuang tanpa
menimbulakan trauma
pada jaringan granulasi
yang baru
4. Pencet kateter tepat dibawah
spuit
Menghindari kontaminasi
larutan atau baskom
5. Lepas spuit dan sambungkan
kembali pada kateter. Ulangi
sampai cairan yang mengalir
kedalam baskom berwarna
jernih.
20. Keringkan tepi-tepi luka dengan kasa
steril
Mencegah maserasi pada
jaringan sekitar luka akibat
kelembaban yang
berlebihan
21. Pasang balutan steril Mempertahankan barier
pelindung yang steril pada
luka
22. Lepas dan buang sarung tangan Memudahkan pemasangan
plester
23. Fiksasi balutan dengan plester
24. Bantu klien mendapatkan posisi yang
nyaman
Menghilangkan
ketegangan pada daerah
luka
25. Rapikan perlengkapan, simpan botol
yang masih berisi larutan steril
Larutan steril dapat
digunakan untuk irigasi
berikutnya
26. Inspeksi balutan secara teratur Menetukan respon
terhadap irigasi luka dan
38
kebutuhan untuk
modifikasi rencana asuhan
keperawatan.
27. Evaluasi integritas kulit Menentukan terjadi atau
tidaknya perluasan luka
28. Catat penampakan luka irigasi dan
respon klien kedalam catatan
keperawatan
Memenuhi tanggungjawab
hukum dan memberi
informasi yang dibutuhkan
untuk memastikan
perawatan yang
berkelanjutan.
5. Evaluasi dan Dokumentasi
Evaluasi klien mengerti prosedur dan bagaiman kenyamanannya
Evaluasi integritas kulit
Catat waktu pelaksanaan prosedur
Catat penampakan luka irigasi dan respon klien kedalam catatan
keperawatan
Diagnosa Keperawatan
1: Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.
Tujuan: Oksigenasi jaringan adekuat
Kriteria Hasil:
Tidak ada tanda-tanda sianosis
Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
SP O2 > 95
Intervensi :
1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman
nafas.
2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil
oximetri nadi,
39
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube
atau tracheostomi tube bila diperlukan.
5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila
diperlukan.
6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila
diperlukan
2: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan
tubuh yang keluar.
Tujuan: Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi
organ vital tercapai
Kriteria Hasil:
BP 100-140/60 -90 mmHg
Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)
Ht 37-43 %
Turgor elastis
Mucosa lembab
Akral hangat
Rasa haus tidak ada
Intervensi :
1. Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik
secara langsung maupun melalui NGT
2. Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 - 1 cc/kg.bb/jam)
3. Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I),
sesuai dengan rumus formula yang dipakai
4. Monitor vital sign
5. Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.
4: Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian.
Tujuan: Nyeri berkurang
Kriteria Hasil:
Skala 1-2
Expresi wajah tenang
Nadi 60-100 x/mnt
40
Klien tidak gelisah
Intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Atur posisi tidur senyaman mungkin
3. Anjurkan klien untuk teknik rileksasi
4. Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati
5. Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan
6. Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar
7. Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik
5: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan
metabolik(BMR)
Tujuan: Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB
Kriteria Hasil:
Intake kalori 1600 -2000 kkal
Intake protein +- 40 gr /hari
Makanan yang disajikan habis dimakan
Intervensi :
1. kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
2. lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)
3. pertahankan keseimbangan intake dan output
4. jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil
kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral
6. Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang
adekuat.
6: Resiko tinggi infeksi b.d kerusakan integritas kulit
Tujuan: Infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil:
Suhu 36 - 37 C
BP 100-140/60 -90 mmHg
Leukosit 5000 -10.000.ul
Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi
41
Intervensi :
1. Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan
3. Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik
aseptic selama dalam perawatan
4. Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau
memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya
5. Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)
6. Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka
(topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program
medis
7. Monitor vital sign
8. Petahankan personal hygiene
7: Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur
Tujuan: Mobilitas fisik optimal
Kriteria Hasil:
OS mampu melakukan ROM aktif
Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar
Kebutuhan sehari-hari terpenuhiA
Intervensi :
1. Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)
2. Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian
pada eksteremitas secara bertahap.
3. Beri support mental
4. Kolaborasi dengan tim fisioterapi
5. untuk program latihan selanjutnya
8: Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi
Tujuan: Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi
Kriteria Hasil :
Klien terlihat tenang
Klien mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar
42
Intervensi :
1. Kaji sejauh mana rasa/takut klien
2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
3. Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar
4. Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan
prosedur isolasi
5. Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat
9: Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik
Tujuan: Gangguan body image
Kriteria Hasil:
Daerah luka bakar dalam perbaikan
Klien dapat menerima kondisinya
Klien tenang
Intervensi :
1. Kaji sejauh mana rasa khawatir klien tentang akibat luka bakar
2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
3. Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi
komlikasi berupa cacat fisik
4. Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support
10: Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan
luka bakar b.d kurangnya informasi
Tujuan: Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan
perawatan luka bakar
Kriteria Hasil :
Klien terlihat tenang
Klien mengerti tentang kondisinya
Intervensi :
1. Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan
harapan masa depan
2. Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan
kembali melakukan aktifitras secara normal
43
3. Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk
istirahat Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-
hal yang tidak diketahuinya.
2. PERLINDUNGAN
Walaupun perdarahan telah berhenti, perawat tetap harus melindungi
luka dari cedera atau komplikasi lebih lanjut dengan memberikan balutan
steril atau bersih dan mengimobilisasi bagian tubuh. Di rumah dapat
digunakan handuk atau popok yang bersih sebagai balutan yang terbaik.
Perban atau kain yang dililitkan di sekitar benda yang masuk ke tubuh harus
dapat mencegah pergerakan benda secara adekuat.
a. Balutan
Ideal balutan dalam perawatan luka adalah lembab agar
perpindahan sel epitel meningkat, mudah dalam penyerapan drainase
untuk mencegah terkumpulnya eksudat yang dapat menimbulkan
pertumbuhan bakteri dan maserasi di sekeliling kulit akibat eksudat luka.
Tujuan balutan luka:
1. melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme
2. membantu hemostasis
3. mempecepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan
untuk debrideman luka
4. menyangga atau mengencangkan tepi luka
5. melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka bila luka terlihat
tidak nyaman bagi klien
6. meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka
7. mempertahankan kelembapan diantara luka dan balutan
Jenis – jenis balutan:
o Spon kasa tenun
Berguna sebagai absorben khususnya untuk penyerapan eksudat
Balutan ini tidak berinteraksi dengan jaringan luka sehingga
menimbulkan sedikit iritasi
44
Bertekstur dan berbentuk segi empat dengan ukuran 10x10 cm
atau 5x5 cm, persegi panjang dengan ukuran 10x20cm dan
berbentuk gulungan dalam ukuran yang berbeda
Spon kasa tanpa tenunan
Berbahan campuran serat sintetik seperti
rayon dan poliester
Balutan tidak untuk menempel kulit
Hanya untuk membersihkan luka
Balutan basah-kering
Untuk luka yang membutuhkan debrideman
Efektif membersihkan luka yang terinfeksi dan nekrotik
Harus dilembabkan dahulu pada lapisan kontak balutan untuk
meningkatkan kemampuan balutan dalam mengumpulkan
eksudat dan debris luka kemudian dilapisi dengan absorben yang
kering.
Kasa Telfa
Untuk luka bersih
Permukaannya mengkilat dan tidak lengket sehingga tidak akan
menempel pada insisi atau luka terbuka tetapi memungkinkan
drainase keluar melalui kasa yang telah dilembutkan di atasnya
Balutan film transparan
Berfungsi sebagai kulit kedua sementara
Contohnya: Acu-derm, Blisterfilm, Op-Site, Pro-cude, Poluskin,
Tegaderm, Uniflex
Digunakan untuk luka permukaan yang kecil dan debrideman
otolitik pada luka yang kecil
Keuntungannya:
i. dapat menempel pada kulit yang tidak rusak
ii. berfungsi sebagai barier terhadap cairan dari luar dan bakteri
tetapi tetap memungkinkan permukaan yang luka untuk
bernapas
45
iii. meningkatkan kelembapan luka sehingga mempercepat
pertumbuhan sel epitel
iv. dapat diangkat tanpa merusak jaringan di sekitarnya
v. memudahkan melihat kondisi luka
vi. tidak memerlukan balutan sekunder
Balutan hidrokoloid (HCD)
Formulasi koloid, elastomerik dan komponen perekat yang
komplek
Bersifat oklusif
Contonya: Biofilm, Comfeel, Duo-Derm, Dermiflex, Intact,
Intrasite dan Restore
Pada lapisan kontak dengan luka akan mengembang bila terdapat
eksudat dan mempertahankan kelembapan luka
Hidrokoloidnya dapat membersihakan luka bergranulasi yang
bersih dan untuk debrideman luka nekrotik secara otolitik
Fungsi:
i. mengabsorpsi drainase dengan penyerapan eksudat di bawah
balutan
ii. mempertahankan kelembapan luka
iii. perlahan – lahan mencairkan debris nekrotik
iv. melindungi luka dengan bantalan yang ada pada balutan
v. tidak permeabel terhadap bakteri maupun kontaminan lainnya
vi. dapat menempel sendiri an menyesuaikan bentuk dengan baik
vii. dapat ditempelkan selama 3-5 hari, meminimalkan trauma kulit
dan gangguan penyembuhan luka
Balutan hidrogel
Balutan kasa atau lembaran berisi gel yang tidak berbentuk dan
berbahan air atau gliserin
Digunakan pada luka eksudat, luka bakar luka nekrotik dan luka
kulit yang terkena radiasi
Contohnya: Aquasorb, balutan luka Carrasyn Hydrogel,
Clearsite, Elaso-gel, Intrasite Gel, Nu-gel, Transorb dan Vigilon.
46
Keuntungannya:
i. dapat meringankan dan mengurangi nyeri pada luka
ii. memberi kelembapan pada luka
iii. mendebrideman pada luka
iv. tidak menempel pada luka dan dapat dilepaskan dengan mudah
v. dapat digunakan pada luka terinfeksi
Pemasangan Balutan Kering dan Basah-Kering
1. Pengkajian
- kaji tingkat kenyamanan klien
- kaji keadaan luka yang akan di balut
- kaji pengetahuan klien tentang penggantian balutan luka dan
perawatan mandirinya
- Kaji ulang program dokter tentang prosedur penggantian balutan
2. Diagnosa
- kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya terapi
pemberian balutan dalam waktu tertentu
- resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pemakaian balutan
3. Perencanaan
- luka klien terhindar dari invasi mikroorganisme
- klien memperlihatkan tanda-tanda kesembuhan luka
- proses penyembuhan luka klien berlangsung dengan cepat
4. Implementasi
- Persiapan lingkungan
Lingkungan yang nyaman dan terjaga keprivasian klien
Lingkungan yang diminimalisir masuknya mikroorganisme
- Persiapan klien
posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain
bagian luka dengan selimut mandi
- Persiapan alat dan bahan
sarung tangan yang bersih dan steril
set balutan (steril), gunting dan forset
47
kain steril (opsional)
balutan dan bantalnnya, misal: kasa yang sertanya halus (hanya
pada balutan basah-kering)
baskom steril
salep anti septik
larutan pembilas
larutan (hanya untuk balutan basah-kering)
plester, pengikat atau perban sesuai kebutuhan
kantung sampah yang kedap air
balutan kasa ekstra, Surgi-Pads atau bantalan ABD
selimut mandi
penghilang perekat (opsional)
masker sekali pakai (opsional) atau pelindung mata
Prosedur Pemasangan Balutan Kering dan Basah-Kering
NO PROSEDUR RASIONAL
1. Kaji ukuran, lokasi dan jenis luka
yang akan dibalut
Membantu perawat
menentukan jenis balutan yang
tepat dan jumalah balutan yang
dibutuhkan. Ingatkan perawat
jika membutuhkan asisten
untuk menjaga balutan pada
tempatnya.
2. Kaji tingkat kenyamanan klien Pengangkatan balutan kering
akan terasa nyeri sehingga
klien mungkin membutuhkan
obat anti nyeri
3. Kaji ulang program dokter
tentang prosedur penggantian
balutan
Menentukan jenis balutan atau
alat-alat yang digunakan
4. Siapkan bahan dan perlengkapan
yang dibutuhkan:
sarung tangan yang bersih
48
dan steril
set balutan (steril), gunting
dan forset
kain steril (opsional)
balutan dan bantalnnya,
misal: kasa yang sertanya
halus (hanya pada balutan
basah-kering)
baskom steril
salep anti septik
larutan pembilas
larutan (hanya untuk balutan
basah-kering)
plester, pengikat atau perban
sesuai kebutuhan
kantung sampah yang kedap
air
balutan kasa ekstra, Surgi-
Pads atau bantalan ABD
selimut mandi
penghilang perekat
(opsional)
masker sekali pakai
(opsional) atau pelindung
mata
Digunakan untuk membalut
dan memotong kasa sesuai
ukuran
Sebagai antiseptik
Digunakan untuk pelembab
balutan
Untuk membuang balutan dan
perlengkapan yang telah
dipakai
Perlindunngan terhadap
cipratan cairan tubuh dari luka
dan diperlukan jika perawat
akan melakukan pembersihan
luka secara agresif
5. Jelaskan prosedur pada klien dan
instruksikan klien tidah
menyentuh area luka atau
peralatan steril
Menurunkan kecemasan.
Gerakan tiba-tiba dan tidak
diharapkan oleh klien dapat
menyebabkan kontaminasi
pada luka dan perlengkapan
49
balutan
6. Tutup pintu kamar atau
memasang sampiran, tutup
jendela yang terbuka
Memberikan privasi dan
menurukan mikroorganisme
yang berasal dari udara
7. Atur posisi yang nyaman bagi
klien dan tutupi bagian tubuh
selain bagian luka dengan selimut
mandi
Penutupan bagian tubuh selain
bagian luka memudahkan
perawatan luka dan menjaga
pemaparan yang tidak perlu
8. Letakkan kantung sampah pada
area yang mudah dijangkau. Lipat
bagian atasnya membentuk
mangkuk
Menjamin kemudahan
pembuangan bautan yang
kotor. Mencegah pengotoran
bagian luar kantung
9. Kenakan masker muka atau
pelindung mata (biasanya
diperlukan jika luka
mengeluarkan drainase yang
mungkin muncrat ke mata
perawat) dan cuci tangan secara
menyeluruh
Mengurangi transmisi dari
patogen ke jaringan yang
terpapar
10. Kenakan sarung tangan bersih
sekali pakai dan lepaskan plester,
perban atau ikatan
Mencegah transmisi organisme
penyebab infeksi yang berasal
dari balutan kotor ke tanagan
perawat
11. Lepaskan plester, tarik secara
paralel dari kulit ke arah balutan.
Hilangkan perekat yang tersisa
dari kulit
Manarik plester ke arah
balutan akan mengurangi
stress pada jahitan atau tepi
luka
12. Dengan tangan yang memakai
sarung tangan, angkat balutan
kasa secara hati-hati, jaga jangan
sampai menarik atau melepas
drain atau selang. Jaga kotoran-
Balutan basah-kering dapat
mendebrideman luka
50
kotoran pada luka agar tidak
terlihat oleh klien (jika balutan
menempel pada balutan basah-
kering, jangan membasahinya;
peringatkan klien tentang rasa
tidak nyaman yang mungkin akan
dirasakan dan angkat balutan
dengan perlahan)
13. Observasi karakter dan jumlah
drainase pada balutan dan
penampakan luka
Memperkirakan jumlah
drainase dan mengkaji kondisi
luka
14. Buang balutan yang kotor ke
dalam kantung sampah. Buang
sesuai aturan yang berlaku
Mengurangi transmisi
mikroorganisme
15. Lepaskan sarung tangan dengan
bagian dalamnya berada di luar.
Buang ke tempat sampah
Mencegah tangan perawat
bersentuhan dengan bahan
yang ada pada sarung tangan
16. Buka set balutan steril atau
perlengkapan steril yang
dibungkus satu per satu. Letakkan
pada meja di samping tempat
tidur
a. memasang balutan kering:
1. buka botol larutan
dan tuangkan ke dalam
baskom steril
2. kenakan sarung
tangan steril
Balutan steril tetap steril pada
saat berada di dalam atau di
atas permukaan yang steril.
Persiapan perlengkapan yang
dibutuhkan akan mencegah
rusaknya teknik steril selama
mengganti balutan
Menjaga peralatan tetap steril
Memungkinkan penanganan
perlengkapan steril tanpa
kontaminasi
Mengindikasi status penyem-
51
3. inspeksi
penampakan, drai- nase, dan
integritas luka. Hindarkan
kontak dengan bahan yang
terkontaminasi
4. bersihkan luka
dengan larutan:
i. gunakan swab yang terpish
untuk setiap usapan
ii.bersihkan dari area yang
kurang terkontaminasi ke
area yang paling
terkontaminasi
5. gunakan kasa kering untuk
menyapu luka, sama dengan
cara yang digunakan pada
tahap awal pembersihan
untuk luka kering
6. oleskan salep antiseptik jika
diprogramkan, mengguna-
kan teknik yang sama seperti
pada pembersihan luka
7. pasangkan balutan kering
yang steril pada daerah insisi
atau luka:
i. pasang kasa tenun sebagai
lapisan kontak dengan
longgar
ii. jika terdapat drain, potong
sedikit kasa berukuran 4x4
untuk menutup sekeliling
darain, juga tersedia kasa
buhan
Mencegah kontaminasi area
telah dibersihkan sebelumnya
Mencegah masuknya orga-
nisme ke dalam luka
Mengurangi kelembapan ber-
lebih yang dapat mengundang
berkumpulnya mikroorganis-
me
Mengurangi pertumbuhan mi-
kroorganisme. Salep dapat di-
oleskan pada balutan jika pe-
makaian salep secara langsung
dapat menimbulkan ketidak-
nyamanan
Meningkatkan ketepatan pe-
nyerapan drainase
Memfiksasi drain dan me-
ningkatkan absorpsi drainase
pada tepi drain
Memastikan penutupan yang
52
yang telah dipotong
iii. pasang kasa lapisan kedua
iv. pasang bantalan kasa tenun
yang lebih tebal (Surgi-
Pads)
b. memasang balutan basah-
kering:
1. tuangkan larutan
telah diprogramkan ke
dalam baskom steril dan
tambahkan kasa berserat
halus
2. kenakan sarung
tangan yang steril
3. inspeksi warna
luka, karakter drainase, jenis
jahitan, dan drain
4. bersihkan luka de-
ngan salin normal sesuai
program. Bersihkan dari area
sedikit terkontaminasi ke
area paling terkontaminasi
5. pasang kasa
berserat halus yang lembab
langsung ke permukaan
luka. Apabila luka dalam,
masukkan kasa dengan hati-
hati ke dalam luka dengan
menggunakan forsep sampai
tepat dan penyerapan yang
optimal
Melindungi luka dari ling-
kungan luar
Keseluruhan lapisan kontak
harus dilembabkan untuk
meningkatkan kemampuan
peyerapan balutan
Memungkinkan penanganan
perlengkapan steril tanpa
kontaminasi
Mengkaji penyembuhan luka
Membantu debrideman dan
debris luka
Kasa yang lembab akan
menyerap drainase dan
menempel pada debris. Luka
harus diisi secara longgar
untuk membantu menyerap
drainase ke lapisan absorben
terluar dari balutan
53
semua per- mukaan luka
dapat kontak dengan kasa
yang lembab
6. pasang kasa steril
berukuran 4x4 di atas kasa
yang basah
7. tutupi balutan
dengan ban- talan ABD,
Surgi-Pads atau kasa
Menyerap kelembaban luka
Melindungi luka dari ma-
suknya mikroorganisme
17. Pasang plester di atas balutan,
gulungan kling (untuk balutan
sirkumferensial) atau tali mont-
gomery. Untuk penggunaan tali
montgomery:
a. buka permukaan perekat
plester ada pada ujung setiap
tali
b. letakkan tali pada sisi balutan
yang berlawanan
c. letakkan bagian yang lengket
langsung pada kulit klien atau
dengan barier kulit
d. fiksasi balutan dengan
mengikat tali melewati bagian
atasnya atau menggunakan
peniti yang aman dan bandana
karet
Memungkinkan penggantian
balutan yang sering tanpa
melepas plester
Memastikan balutan tetap utuh
dan menutupi luka
18. Lepaskan sarung tangan dan
buang ke kantong sampah
Mengurangi penyebaran
infeksi
19. Bantu klien untuk berada dalam
posisi yang nyaman
Meningkatkan kesejahteraan
klien
20. Buang seluruh perlengkapan dan Lingkungan yang nyaman
54
cuci tangan akan meningkatkan kenya-
manan, mengurangi penye-
baran infeksi
21. Kaji klien kembali untuk
menentukan respon terhadap
penggantian balutan
Menentukan tingkat kenya-
mana klien
22. Pantau status balutan minimal
setiap jadwal shift
Mengevaluasi banyaknya drai-
nase dan integritas balutan
23 Catat penampakan luka dan
drainase, toleransi klien dan jenis
balutan yang digunakan ke dalam
catatan keperawatan
Mendokumentasikan kemajuan
penyembuhan luka dan me-
ningkatkan kesinambungan
teknik penggantian balutan
24. Catat frekuensi penggantian
balutan dan perlengkapan yang
dibutuhkan ke dalam kardeks
Mengingatkan anggota tim
tentang waktu penggantian ba-
lutan dan perlengkapan yang
dibutuhkannya
Mengganti balutan
Dalam mempersiapkan pergantian balutan perawat harus
mengetahui jenis balutan, adanya drain atau selang di bawahnya dan
jenis perlengkapan yang dibutuhkan dalam perawtan luka sehingga
dapat meminimalisir rusaknya teknik aseptik atau lepasnya drain
secara tidak sengaja. Pada program dokter, untuk mengganti balutan
harus mengindikasi jenis balutan, frekuensi pergantian balutan, salep
atau cairan yang digunakan pada luka. Setelah pergantian balutan
pertama, perawat menggambarkan lokasi drain dan jenis balutan serta
cairan yang digunakan dalam rencana asuhan keperawatan. Hal-hal
yang perlu diperhatikan dalam penggantian balutan:
1. perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah penggantian
balutan
2. petugas tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara
langsung tanpa menggunakan sarung tangan steril
55
3. apabila luka ditutup, balutan dapat diganti jika sudah terlihat basah
atau jika klien menunjukkan gejala dan tanda infeksi
Untuk mempersiapkan klien yang akan diganti balutan lukanya,
perawat harus:
1. memberi analgesik jika terdapat efek puncak tejadi selama
penggatian balutan
2. menggambarkan tahapan prosedur untuk menurunkan kecemasan
klien
3. menggambarkan tanda-tanda normal penyembuhan luka
4. menjawab pertanyaan tentang prosedur atau luka
Memfiksasi balutan
Perawat dapat menggunakan tali, plester, perban, atau balutan
sekunder dan pengikat kain untuk memfiksasi dan melintasi bagian
tengah balutan. Saat memfiksasi balutan, perawat menekan plester
dengan lembut dan memberikan penekanan yang jauh dari luka untuk
meminimalisir distorsi dan iritasi kulit. Plester jangan dilekatkan pada
kulit yang teriritasi atau rusak. Dalam melepaskan plester, perawat
melonggarkan bagian ujung dan melepaskannya secara perlahan dan
hati-hati untuk meminimalisir tarikan pada kulit.
Untuk menghindari pelepasan plester yang berulang kali dari
kulit yang sensitif, perawat dapat memfiksasi balutan dengan
menggunakan sepasang tali montgomery yang dapat digunakan ulang.
Setiap taliterdiri dari potogan panjang; sebagian terdiri dari perekat
yang akan ditempelkan pada kulit dan sebagiannya lagi dilipat ke
belakang dan terdiri dari tali kain atau peniti pengaman dan kombinasi
bandana karet yang mngencangkan balutan dan ikatannya yang dapat
dilepas saat mengganti balutan. Untuk balutan yang besar dan lebar
menggunakan 2 set atau lebih tali montgomery. Untuk menyokong
luka dan mencegah pergerakan bagian tubuh, perawat menggunakan
kasa elastik atau perban kain dan pengikatnya diatas balutan.
Penyuluhan pada klien untuk pemasangan balutan
56
Perawat mendemonstrasi cara memasang dan mengganti
balutan luka pada klien atau keluarganya yang melakukan perawatan di
rumah. Selain itu, perawat juga meberikan informasi seputar
pengontrolan infeksi.
Tindakan pemberian rasa nyaman kepada klien
Perawat menggunakan beberapa teknik untuk meminimalisir
rasa tidaknyaman yang dialami pasien selama perawatan luka
diantaranya: melepas plester secara hati-hati, membersihka tepi luka
secara lembut, memanipulasi balutan dan drain secara hati-hati untuk
meminimalisir stress pada jaringan yang sensitif, memindahkan dan
memposisikan klien secara hati-hati agar ketegangan terhadap luka
berkurang dan pemberian analgesik 30-60 menit sebelum mengganti
balutan (bergantung waktu puncak kerja obat ) yang dapat mengurangi
rasa tidak nyaman
b. Penerapan panas dan dingin pada proses penyembuhan luka
Penggunaan panas dan dingin pada area tubuh klien bertujuan
untuk mengubah temperatur tubuh untuk tujuan terapeutik. Respon
fisiologis yang ditimbulkan oleh tubuh terhadap panas dan dingin akan
dimodifikasi dengan cara menggunakan metode dan lama waktu
penggunaan panas dan dingin. Hal lain yang juga mempengaruhi respon
tubuh terhadap panas dan dingin adalah umur, kondisi fisik klien serta
keadaan kulit yang akan diterapi oleh panas dan dingin.
1. efek dari panas dan dingin
a. efek lokal dari panas
Suhu panas menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh darah perifer
yang dapat membantu mengatasi kenaikan suhu yang disebabkan oleh
lingkungan. Vasodilatasi juga menyebabkan meningkatnya aliran darah
ke bagian tubuh yang mengalami perlukaan atau mengalami gangguan
fungsi. Hal ini menyebabkan asupan oksigen dan nutrisi meningkat pada
57
daerah tersebut serta menurunnya hambatan pad vena. Mekanisme
vasodilatasi ini dapat juga menurunkan rasa nyeri.
Panas juga menyebabkan penurunan viskositas darah dan
peningkatan permiabilitas kapiler sehingga memperbaiki pengiriman
leukosit dan nutrisi yang memfasilitasi proses penutupan luka.
Peningkatan metabolismo juga membantu mempercepat penyembuhan
luka. Efek lain dari panas adalah menurunkan tekanan pada atot dan
kekekuan sendi. Hal ini disebabkan karena panas menurunkan viskositas
caiar sinovial di persendian.
Karena efek yang dapat di timbulkan itulah maka panas dapat
digunakan sebagai terapi pada luka infeksi, inflamasi jaringan, arthritis,
nyeri otot, dismenorrhoe, dan iskemia jaringan perifer.
b. efek lokal dari dingin
Pada umumnya, efek lokal yang ditimbulkan oleh dingin ini
berlawanan sifatnya dengan efek lokal yang ditimbulkan oleh panas.
Dingin menyebabkan adanya vasokontriksi pembuluh darah perifer
sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan. Penurunan kebutuhan
metabolisme dan permeabilitas kapiler dikombinasikan dengan
peningkatan koagulasi darah di daerah perlukaan membantu mengontrol
perdarahan dan mengurangi edema. Selain itu dingin juga dapat
mengurangi rasa nyeri. Terapi ini biasanya digunakan pad luka tertutup,
trauma otot, dan penyakit arthtritis.
c. efek lain dari panas dan dingin
Efek sistemik dari panas adalah meningkatkan cardiac output,
meningkatkan denyut jantung, dan menurunkan tekanan darah.
Penerapan panas padadaerah yang lebih luas akan meningkatkan aliran
darah pada daerah tersebut dan menurunkan aliran darah pada daerah
lain. Sedangkan dingin yang amat sangat akan menghasilkan efek
sistemik peningkatan tekanan darah dan gemetar.
Respon umum yang lainnya adalah jika rangsangan panas aau
dingin ditujukan pada salah satu bagian tubuh saja maka respon tubuh
58
bagian lain juga akan terjadi. Misalnya apabila kita mengompres panas
satu bagian kaki saja akan mengakibatkan vasodilatasi pada kedua kaki.
Rebound phenomenon yang terjadi sangat penting untuk
diperhatikan pada pemberian tindakan terapeutik yang menggunakan
efek panas dan dingin untuk menjamin keamanan dari klien. Panas
mengakibatkan vasodilatasi maksimum jika diterapkan dalam waktu 20
s/d 30 menit, jika pemberian berlanjut maka akan terjadi kemerahan
pada jaringan dan vasokontriksi ( namun mekanisme terjadinya belum
diketahui secara pasti). Pada pemberian terapi dingin maka
vasokonstriksi maksimum akan terjadi pada saat suhu kulit mencapai
600F (150C) yang akhirnya mengakibatkan vasodilatasi. Akibat lain
yang dapat timbul adalah kulit klien kemungkinan akan terbakar atau
membeku.
Kemampuan tubuh untuk dapat beradaptasi dengan panas dan
dingin juga sangat penting untuk diperhatikan. Reseptor panas dan
dingin juga dirangsang oleh perubahan temperatur yang tiba-tiba. Untuk
2 menit pertama setelah rangsangan, respon terhadap rangsangan akan
menurun secara bertahap dan akan lebih lambat pada 30 menit
selanjutnya karena proses adaptasi dari kulit.
Jenis-jenis penerapan panas dan dingin
1. Aplikasi Kering
a. Hot Water Bag/Bottle
Dengan menggunakan botol yang diisi air panas. Keuntungan
dari metode ini adalah relatif mudah digunakan dan murah.
Kerugiannya adalah mudah pecah, beratnya membuat klien merasa
tidak nyaman dan berbahaya apabila terlalu panas dan dapat
mengakibatkan terbakarnya kulit klien.
b. Electric Heating Pads
Alat ini sangat muadah untuk digunakan, mempunyai panas
yang konstan dan relatif aman untuk digunakan. Alat ini adalah yang
mengguanakan listrik dan otomatis.
c. Aquamatic-Pad (K- Matic Pada)
59
Alat ini terdiri dari bantalan karet yang berbentuk jajaran
tabung (pipa) yang dapat diisi dengan air suling. Panas atau suhunya
dapat diatur oleh kontrol elektrik yang tetap menjaga agar suhu tetap
pada tingkat tertentu. Meskipun penggunaannya relatif aman darpada
hot water bottle atau electric heat namun penggunaannya harus sesuia
dengan order dokter. Biasanya digunakan untuk terapi nyeri punggung,
spasme otot, thromboflebitis dengan inflamasi.
d. Heat Cradle
Tempat tidur bayi yang dilengkapi dengan beberapa bantalan
elektrik untuk meradiasikan panas dengan menggunakan penerangan
cahaya lampu. Bisa juga berbentuk frame setengah lingkaran yang
akan melingkupi bagian tubuh yang akan diterapi dan digunakan
dalam waktu kurang lebih 15 menit.
e. Heat Lamp
Lampu berleher angsa dengan kekutan 60 watt dan biasanya
diletakkan dengan jarak 18 s/d 24 inchi dari tubuh klien untuk sumber
radiasi panasdan digunakan dalam waktu 15 s/d 20 menit.
2. Aplikasi Basah
a. Kompres Dingin
Kompres ini biasanya menggunakan kain atau handuk kecil
yang dibasahi dengan air dingin. Digunakan untuk luka terbuka atau
lesi dapat digunakan teknik steril. Dingin mengurangi pembentukan
dan penyerapan toksin bakteri, juga menyebabkan vasokonstriksi,
menurunnya metabolisme jaringan dan anastesi lokal. Digunakan
untuk luka memar, keseleo, sakit kepala, sakit gigi atau hemorroid.
b. Cool Wet Pack
Adalah komposisi dari handuk atau kain yang dibasahi
dengan air dingin dan sejumlah kepingan es. Handuk atau kain tersebut
diletakkan di sepanjang tubuh klien menutupi bagian anterior dan
posterior ekstremitas. Suhu air yang digunakan adalah 750F. Handuk
juga dapat diletakkan di kepala atau axilla.
c.Ice Pack
60
Digunakan untuk mengatasi pembengkakan. Wadah plastik
yang berisi es ditutupi dengan towel dan diletakkan pada bagian tubuh
tertentu. Bertujuan untuk memperlambat metabolisme sel dan
mencegah aktivitas mikroorganisme. Namun suhu yang sangat dingin
dapat merusak jaringan apabila diterapkan dalam jangka waktu yang
lama.
d. Soak (Perendam)
sama dengan penerapan pada air panas yaitu biasanya untuk
merendam bagian tangan dan kaki.
Tingkat derajat panas dan contohya
JENIS TEMPERATUR CONTOH
Sangat dingin < 590F (150C) Bongkah es
Dingin 590-650F (150-180C) Cold pack
Sejuk 650-800F (180-270C) Kompres dingin
Suam-suam kuku 800-980F (270-370C) Alkohol
Hangat 980-1050F (370-400C) Aqua pack
Panas 1050-1150F (400-460C) Air panas
Sangat panas > 1150F (460C) Hot water bottle
Keuntungan penggunaan panas dan dingin
PANAS DINGIN
relaksasi otot
mengurangi nyeri
meningkatkan sirkulasi
meningkatkan temperatur tubuh
mempunyai efek sedatif
mengurangi stress dan kebu-
tuhan akan anti-inflamasi agent
dan antibiotik
membantu memperbaiki infeksi
superficial
relaksasi otot
mengurangi rasa nyeri
menurunkan sirkulasi
mengatasi edema
menurunkan suhu tubuh
menghambat perkembang-
biakan bakteri
bereaksi seperti anastesi local
mengurangi suplai oksigen
menurunkan metabolisme
61
membantu mengurangi
dismenorrhoe
Proses Keperawatan Pada Penerapan Panas dan Dingin
1. Pengkajian
o Kaji status fisik dan mental
Pengkajian terhadap pengkajian fisik dan mental meliputi riwayat
kesehatan dan perawatan fisik. Riwayat paenyakit kardiovaskuler atau gangguan
pada pembuluh darah perifer, gangguan sensori atau penurunan tingkat kesadaran
mengindikasikan kontraindikasi penerapan panas dan dingin karena dapat
menyebabkan kerusakan jeringan. Panas tidak boleh diaplikasikan pada luka
terbuka segera estela trauma, estela hemorraghi, edema non-inflamatory, tumor
testis, perut pada wanita hamil. Dingin juga tidak boleh diterapakan pada luka
terbuka pada klien dengan gangguan sirkulasi perifer atau alergi dingin.
Termasuk kaki juga bagaimana respon klien terhadap stimuli atau kondisi
anggota tubuh, surkulasi, tekanan, temperatur, tingkat kesadaran dan orientasi.
o Kaji bagian tubuh yang akan diterapi
Walaupun kompres panas dan dingin dianjurkan untuk digunakan pada
bagian tubuh yang spesifik atau sensitif terhadap stimuli, namun perawat harus
tetap mengkaji daerah tersebut dan mengevaluasi hasil terapi. Resiko terjadinya
kerusakan jaringan meningkat jika daerah tersebut mengalami trauma, gangguan
integritas kulit (lesi terbuka, edema, luka berdarah, atau keadaan kulit kering) dan
gangguan sirkulasi (kaji warna dan kepekaan terhadap sensasi).
o Kaji kondisi peralatan yang akan dipakai
Perawat yang bertanggung jawab untuk memeriksa kondisi peralatan yang
akan digunakan untuk menjamin keselamatan klien.
o Pengkajian lain yang harus dilakukan :
1. Kaji berapa lama terapi panas atau dingin akan diterapkan pada klien,
karena pemakain pada jangka waktu yang lama akan mengakibatkan
toleransi kulit dan rebound effect.
62
2. Kaji bagian tubuh mana yang akan diterapi dengan panas dan dingin
beberapa bagian tubuh sangat sensitif terhadap perubahan suhu misalnya
leher, perineum, axilla, dll
3. Kaji apakah ada kerusakan pada permukaan kulit, karena jaringan yang
luka atau kulit yang lecet biasanya lebih sensitif terhadap perubahan suhu
4. Seberapa luas area yang akan diterapi. Penerapan panas dan dingin pada
daerah yang luas akan menyebabkan respon sistemik dan toleransi yang
lebih rendah pada perubahan suhu
5. Kaji berapa usia klien. Infant, anak-anak, dan lansia memiliki toleransi
pada perubahan suhu lebih rendah daripada orang dewasa
6. Kaji kondisi fisik klien, klien dengan gagguan kesehatan tertentu dapat
mengalami penurunan respon terjadinya luka.
2. Diagnosa
Penggunaan kompres dingin hanya dilakukan sesuai dengan order dokter,
peran mandiri perawat hanya terletak pada pelaksaan terapi yang diorderkan.
Masalah yang mungkin timbul pada saat komplikasi berupa hipotermia, gangguan
sirkulasi, luka pada organ dan defisit neuromuskuler.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :
1. Gangguan kenyamanan atau timbulnya nyeri sehubungan dengan adanya
hematoma yang luas.
2. Minimnya pengetahuan klien sehubungan dengan penggunaan penerapan
panas dan dingin.
3. Potensial infeksi sehubungan dengan adanya trauma
4. Gangguan pada perfusi jaringan sehubungan dengan penerapan panas dan
dingin yang terlalu lama
5. Potensial terjadinya luka atau gangguan integritas kulit sehubungan dengan
menurunnya persepsi terhadap perubahan suhu
Indikasi Penerapan Panas Dan Dingin
a. Indikasi Penerapan Panas
63
1. Mendukung proses penyembuhan luka
peningkatan suplai darah yang berasal dari proses vasodilatasi pembuluh darah
akan meningkatkan metabolisme jaringan dengan membawa nutrisi menuju
jaringan yang terluka dengan cara meningkatkan pengeluaran toksin. Darah juga
membawa peningaktan jumlah leukosit untuk mengatsi infeksi. Panas juga
mempercepat proses supurasi yang menghasilkan nanah. Nanah ini nantinya akan
menempati daerah yang terinfeksi dimana nanah ini akan dibawa oleh sistem
sirkulasi dan limpe mengalir dari luka yang cepat
2. Mengatasi nyeri
salah satu kegunaan dari kompres panas adalah mengatasi nyeri. Mekanisme
bagaimana dapat mengurangi nyeri sayangnya belum dapat diketahui secara pasti,
walaupun beberapa ahli percaya bahwa sensasi dapat menurunkan persepsi
seseorang terhadap nyeri. Teori lain mengatakan bahwa apabila panas dan nyeri
memberi rangsangan pada waktu yang bersamaan maka persepsi terhadap
keduanya menurun.
3. Memperbaiki ketegangan otot dan kekekuan sendi
walaupun efek dari kompres panas tidak terjadi di dalam jaringan tubuh, panas
dapat menyebabkan otot-otot relaksasi. Panas dapat juga menurunkan viskositas
dari cairan sinovial dan meningkatkan aliran darah untuk mobilisasi.
4. Mendorong munculnya panas dari dalam tubuh
kompres panas mungkin dapatmenyebabkan timbulnya panas dari dalam tubuh,
contohnya dengan meletakkan pada daerah yang dingin, panas ditrasmisikan
dalam tubuh melalui konduksi
5. Menurunkan edema
kompres panas memfasilitasi pemindahan cairan dari ruang intersisial, termasuk
suplai darah pada daerah yang terluka akan meningkat
b. Indikasi Penerapan Dingin
1. Mengurangi nyeri
penerapan dingin digunakan untuk membatasi akumulasi cairan pada jaringan
tubuh. Hal ini terjadi karena adanya vasokonstriksi dan penurunan sirkulasi ke
daerah terjadinya luka, jadi cairan tidak dapat mengalir dan berkumpul ke daerah
64
yang luka untuk meningkatkan tekanan dan nyeri. Nyeri dan spasme otot juga
dikurangi dengan efek anastesi dari dingin.
2. Mengurangi inflamsi dan nanah
penerapan dingin menyebabkan vasokonstriksi dan menurunkan metabolisme sel
sehingga menghambat aktivitas mikoroorganisme dan mengurangi inflamasi serta
nanah.
3. Mengontrol pendarahan
penerapan dingin membantu mengontrol pendarahan dengan mekanisme
vasokonstriksi serta menurunkan aliran darah dan meningkatkan viskositas untuk
membantu menghentikan pendarahan.
3.Perencanaan
Tujuan yang ingin dicapai klien adalah:
1. klien akan merasakan peningkatan kenyamanan sebagai bukti menurunnya
spasme otot, meningkatnya kemapuan untuk istirahat dengan nyaman,
menurunnya inflamasi lokal, dan menurunnya edema.
2. klien akan memperlihatkan tanda-tanda penyembuhan luka.
3. klien menunjukkan bahwa aplikasi panas dan dingin dilakukan secara
aman.
Tujuan yang ingin dicapai perawat adalah:
1. mempercepat proses penyembuhan luka
2. memfasilitasi kenyamanan klien
3. menggunakan disiplin ilmu keperawatan dengan tepat dalam menerapkan
proses keperawatan perawatan luka
4. Implementasi
1. Penggunaan Sitz Bath
alat yang dibutuhkan :
bathub atau sitz bath
handuk mandi
selimut mandi
65
termometer mandi
NO. TINDAKAN RASIONAL
1. Pastikan bak mandi bersih.
Gunakan sarung tangan ketika
membersihkan bak mandi.
Untuk menceghah transmisi
mikroorganisme
2. Isi dengan air dengan
temperatur yang sesuai (950-
1050F) atau (350-40,50C).apabial
tujuannya untuk mendukung
proses penyembuhan luka,
gunakan temperatur 940-980F
atau 34,40-36,70C.
Temperatur yang terlalu panas akan
merusak jeringan kulit. Semua
daerah pelvis klien terendam.
3. Tempatkan handuk mandi di
dasar
Membuat bak mandi lebih nyaman
dipakai klien dan mudah
dibersihkan
4. - Bantu klien masuk ke dalam
bak mandi
- tempatkan pijakan pada kaki
klien yang mempunyai postur
tubuh pendek.
- tempatkan handuk di area
lumbalis
- untuk mengurangi penekanan
pada pembuluh darah kaki
- untuk mengganjal pinggang klien
agar nyaman ketika bersandar di
sisi paling belakang bak
5. Tutupi bagian tubuh klien yang
terbuka dengan selimut mandi
Menjaga privasi klien agar tidak
kedinginan
6. Awasi klien jika terjadi tanda-
tanda kelemahan dan pusing
Mencegah hal-hal yang tidak di
inginkan
7. Bantu klien keluar dari bak
mandi setelah berendam dalam
air panas 15-30 menit
Orang akan merasa pusing ketika
berdiri atau berjalan
66
8 Bantu klien untuk berbaring di
tempat tidur
Penerapan panas pada area tubuh
yang luas pada klie, akan membuat
klien merasa lemah dan pusing,
karena drah menurun pada jaringan
otak. Berbaring akan membuat
sirkulasi darah kembali ke normal
9. Selimuti klien Melindungi klien dari kedinginan
10. Cuci bak mandi dengan
menggunakan sarung tangan
Mengurangi taransmisi
mikroorganisme
11. Dokumentasikan Untuk evaluasi keperawatan
2. Applying and external heating device
a. Kantong Air Panas
Lapisan pelindung untuk kantong
Air dengan temperatur yang tepat
46,10-51,60C (1150-1250F) untuk anak-anak
40,50-43,30C (1050-1100F) untuk infant, anak kecil, orang tua,
orang DM, dan klien yang tidak sadar.
Termometer air
b. Bantalan Air Panas
unit control elctric
air suling
lapisan pelindung untuk bantalan
perban untuk bantalan
Kantong Air Panas
NO. TINDAKAN RASIONAL
1. Jelaskan prosedur pada klien Supaya klien kooperatif dan
memberikan kenyamanan pada
klien
2. Kaji kondisi kulit dimana panas
akan digunakan
Kerusakan sirkulasi mungkin
disebabkan sensitif terhadap panas.
67
Orang tua dan anak-anak
mempunyai toleransi rendah
terhadap panas
3. Persiapkan peralatan yang
diperlukan dan tutup pintu
untuk menjaga privasi klien
Memudahkan dalam menjalankan
tugas
4. Cuci tangan Mencegah penyebaran
mikroorganisme
5. Cek temperatur pada
termometer atau tes pergelangan
tangan bagian dalam, bilas
kantong kosongkan dan
kemudian isi
Memberikan rentang yang cocok
dalam penyebaran panas.
Membersihkan kantong dengan air
hangat dan menghangatkan sikat
6. Isi penuh dengan air panas ½
atau 2/3 dari volume kantong
Cetakan botol air panas lebih
mudah bagi area dan memberikan
tekanan yang sedikit
7. Keluarkan udara yang terdapat
di dalamnya dengan salah satu
dari 2 cara yaitu :
1. Tempatkan kantong pada
permukaan datar, biarkan air
mengalir pada tempat yang
terbuka, dan kemudian tutup
kantong tersebut
2. Pegang ujung kantong, putar
bagian yang tidak terisi
dengan air untuk meng-
gerakkan udara, kemudian
tutup kantong tersebut ikat
bagian ujung kantong dengan
erat. Periksa adanya
kebocoran
Udara dapat mengurangi kelenturan
dari kantong yang terbuka
menyebabkan kebocoran air dan
ketidaknyamanan bagi klien
68
8. Lapisi kantong dengan handuk
atau pelindung yang lain dan
gunakan botol panas untuk
menentukan area
Melindungi klien dari kontak karet.
Memindahakan panas dari obyek
satu ke obyek lain.
9. Kaji kondisi klien dan respon
klien terhadap interval frekuensi
panas. Jangan melebihi jangka
waktu yang telah di tentukan
dalam penggunaan panas
tersebut. Pindahkan kantong air
panas jika terjadi bengkak,
kemerahan atau nyeri dan
laporkan pada dokter
Efek maksimum terpeutik dalam
penggunaan panas berkisar antara
20-30 menit. Penggunaan panas
yang berlebihan dapat
menyebabkan kongestio jaringan
dan vasokonstriksi. Rebound
phenomenon ini menimbul;kan
resiko yang tinggi pada klien yang
terkena luka bakar dalam
penggunaan panas
10. Setelah dipindahkan catat res-
pon klien dan buang peralatan
yang memang harus dibuang
Memberikian dokumentasi yang
akurat dari prosedur yang
dilakukan.
11. Cuci tangan Mencegah penyebaran
mikroorganisme
Bantalan Air Panas
No. Tindakan Rasional
1. Jelaskan prosedur pada klien Supaya klien kooperatif dan
memberikan kenyamanan pada
klien
2. Kaji kondisi kulit dimana panas
akan digunakan
Kerusakan sirkulasi mungkin
disebabkan karena sensitif terhadap
panas. Orang tua dan anak-anak
mempunyai toleransi rendah
terhadap panas
3. Persiapkan peralatan yang
diperlukan dan tutup pintu untuk
Memudahkan dalam menjalankan
tugas
69
menjaga privasi klien
4. Cuci tangan Mencegah penyebaran
mikroorganisme
5. Cek air suling pada level tepat.
Gunakan kunci untuk mengatur
temperatur pada suhu 1050F
(40,50C) jika masih belum
diatur. Sambung dengan unit
dan bantalan hangat sebelum
digunakan jika diminta
Tempertur air suling diregulasikan
dengan kunci. Mengatur temperatur
untuk mengurangi resiko bagi klien.
6. - lapisi bantalan dengan sarung
tangan bantal atau pelindng
yang lain dan gu8nakan pada
area yang di tentukan
- jangan biarkan klien meniduri
bantalan jika bantalan tersebut
digunakan dipunggung. Klien
seharusnya dalam posisi
telungkup dan bantalan air
panas diletakkan di pung-
gungnya
Melindungi kulit dari kontak
langsung dengan karet atau sumber
panas
7. Tahan dengan menggunakan
perban atau pita. Jangan
gunakan jarum untuk menahan
bantalan tersebut
Memegang bantalan tetap pada
posisiditas klien. Jarum dapat
menyebabkan puncture dan merusak
bantalan
8. Kaji kondisi kulit dan respon
klien terhadap interval frekuensi
panas. Jangan melebihi jangka
waktu yang telah ditentukan
dalam penggunaan panas
tersebut. Pindahkan kantong air
panas jika terjadi bengkak
Efek maksimum terpeutik dalam
penggunaan panas berkisar antara
20-30 menit. Penggunaan panas
yang berlebihan dapat menyebabkan
kongestio jaringan dan
vasokonstriksi. Rebound
phenomenon ini menimbul;kan
70
kemerahan atau nyeri dan
laporkan pada dokter
resiko yang tinggi pada klien yang
terkena luka bakar dalam
penggunaan panas
9. Setelah dipindahkan catat res-
pon klien dan buang peralatan
yang memang harus dibuang
Memberikian dokumentasi yang
akurat dari prosedur yang
dilakukan.
10. Cuci tangan Mencegah penyebaran mikroor-
ganisme
3. Pemasangan Kompres Hangat Steril Pada Luka Terbuka
Tujuan:
1. mempercepat penyembuhan luka
2. memberikan kenyamanan
3. menggunakan pengetahuan dan keahlian dalam penggunaan
metode kompres hangat.
Indikasi : Pasien yang memiliki luka terbuka
Pengkajian
1. Inspeksi dimensi dan karakteristik luka, adakah nyeri dan drainage,
konsistensi warna dan odor.
Rasional: memberikan dasar untuk memperkecil perubahan pada luka
termasuk penggunaan kompres hangat.
2. Kaji kulit di sekeliling luka dan di area untuk integritas, warna dan
temperatur, edema, nyeri, dan sensitivitas sentuhan.
Rasional: memberikan dasar untuk memperkecil perubahan pada kulit
selama penggunaan kompres hangat
Diagnosa
1. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
pemakaian kompres hangat
2. resiko terhadap infeksi berhubungan dengan
pemakaian kompres hangat
Perencanaan
71
Hasil yang diharapkan:
1. ukuran luka klien dan karakter diperbaiki sesudah pengobatan multiple
2. kulit klien yang meninggalkan bekas, warna, kuli, temperatur, edema,
nyeri dan sensitivitas sentuhan diperbaiki sesudah pengobatan multiple
Alat yang dibutuhkan:
Prescribed solution (dengan suhu sekitar 400-430C)
Kontainer steril
Pembalut atau kompres steril
Sarung tangan steril
Sarung tangan bersih
Pelapis tahan air
Handuk mandi
Selimut mandi
Pengikat
Aquathermic pad atau external heating device
Thermometer
Implementasi
No. Tindakan Rasional
1. Kaji sirkulasi kulit klien pada
area yang akan diberiakn
kompres (kekakuan, gatal,
kelemahan pada sensasi,
temperature atau sianosis)
Kelemahan sirkulasi kulit klien
berhubungan dengan kemapuan klien
untuk merasakan panas dan timbulnya
luka pada tempat yang diberikan
kompres.
2. Dekatkan alat Untuk mempermudah prosedur yang
dilakukan
3. Cuci tangan Untuk mengurangi transmisi
mikroorganisme
4. Tutup pintu atau tirai.
Gunakan selimut mandi untuk
mempermudah prosedur dan
letakkan pelapis tahan air di
Menjaga privasi klien dan memberi
kehangatan
72
bawah tubuh klien
5. Kaji klien untuk posisi yang
nyaman untuk mempermudah
menjangkau area yang akan
diberikan perlakuan kompres.
Memberikan kenyamanan dan
mempermudah pelaksanaan prosedur
kompres.
6. Buka tas plastik, buka lipatan
keluar dan dekatkan dengan
area kerja
Pembalut kotor ditempatkan pada
diposible tanpa mengotori permu-
kaan luar tas.
7. Siapkan aquathermia pad atau
external heating device.
P[emberian external heating device
bersama kompres dapat memper-
panjang interval panas.
8. Menggunakan teknik steril,
buka pembalut dan solution.
Teknik steril sering digunakan pada
prosedur
9. -gunakan sarung tangan
disposible, pindahkan se- mua
pembalut dengan hati-hati
-buang pembalut pada tas
palstik disposible
Mencegah penyebaran mikroor-
ganisme dari pembalut yang
terkontaminasi.
10. Kaji kesembuhan luka atau
adanya tanda infeksi
Dokumen tentang kondisi luka
digunakan untuk membantu
pelaksanaan prosedur kompres
11. Gunakan sarung tangan steril Memelihara teknik surgical aseptis
12. Keluarkan kompres steril dari
warmed slotion dan peras air
dari dalamnya. Lakukan
dengan hati-hati, pastikan
kompres benar-benar pada
area yang tepat. Monitor
respon klien terhadap rasa
panas.
Pengeluaran air dapat mengkon-
taminasi area disekitar dan dapat
menyebabkan ketidaknyamanan klien.
Pemasangan kompres tepat pada area
yang diinginkan dapat menghambat
penyaluran rasa hangat pada daerah di
sekitar luka.
13. Tutup gauze kompres dengan
handuk mandi basah dan ikat
73
bila diperlukan
14. Letakkan aquathermia pad
atau external haeting device di
atas handuk.
Untuk mengontrol temperatur dan
memperpanjang efek terapi dari
kompres
15. Monitor kondisi kulit dan
respon klien terhadap pem-
berian kompres hangat pada
penggunaan yang berulang-
ulang.
Gangguan sirkulasi dapat
mempengaruhi sensitivitas kulit
terhadap rasa hangat kompres.
16. Setelah 30 menit pindahkan
kompres hangat. Secara hati-
hati observasi kondisi kulit
sekitar daerah luka dan respon
klien terhadap pelaksanaan
prosedur kopmpres hangat
Waktu maksimum yang dapat
memperlihatkan efek dari kompres
hangat yaitu antara 20-30 menit.
Perpanjangan waktu (lebih dari 45
menit) dapat menyebabkan kongesti
dan vasokonstriksi jaringan, sehingga
pasien akan mengalami rasa terbakar
akibat pelaksanaan kompres tersebut
17. Gunakan pembalut steril untuk
luka
Melindungi luka dari kontaminasi
mikroorganisme yang ada di
lingkungan sekitar.
18. Bereskan peralatan-peralatan
yang telah dipakai secara
berhati-hati.
Mencegah penyebaran
mikroorganisme
19. Cuci tangan
20. Dokumentasi Membuat dokumentasi yang akurat
untuk prosedur yang telah dilakukan.
Evaluasi
1. Kaji ukuran luka dan karakteristiknya, nyeri drainase warna, konsistensi dan
baunya.
2. Kaji area kulit, integritas warna, suhu, sensitivitas sentuhan, adan adakan
lempuhan.
74
Hasil yang diharapkan dan penanganannya:
Luka klien tetap sama ukurannya atau lebih lebar lagi, memliki
drainage yang sama atau justru meningkat dengan perbedaan warna,
konsistensinya dan jumlahnya. Penanganannya:
Laporkan pada dokter
Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain, evaluasi efektivitas terapi
dan rencanakan pengobatan alternatif
Area kulit klien rusak, eritema, hipersensitif bila di sentuh atau
melepuh selama menjalani pengobatan atau 30 menit setelah pengobatan.
Penanganannya:
Hentikan pengobatan atau terapi
Laporkan pada dokter
Yakinkan bila suhu sesuai atau cek peralatan sesuai dengan fungsinya
Berkolaborasi dengan dokter untuk mengatasi komplikasi
Teliti pelaksanaan prosedur, catat yang sesuai dan ikuti pedoman tindakan
yang ada.
Dokumentasi
1. Catat prosedur yang telah dilakukan
2. Catat dimensi dan karakteristik luka, nyeri, dan jumlah drainage, warna,
konsistensi, dan kemerahan pada luka.
3. Catat respon klien setelah dilkukan tindakan
4. Catat suhu dan lama pengobatan atau terapi
4. Penggunaan ice cup
Alat yang digunakan:
Ice cap atau ice collar
Handuk mandi
Basin
Kepingan es
No. Tindakan Rasional
1. Cuci tangan Mengurangi transmisi mikroor-
75
ganisme
2. Inspeksi keadaan kantong ice
cap
Kebocoran pada kantong dapat
menyebabkan sprei basah dan
membuat klien kedinginan
3. Isis ice cap dengan kepingan
es kecil sampai ¾ kantong
penuh. Jepit bagian ujung
kantong agar tidak bocor
Kantong akan tepat menutup tubuh
klien jika kepingan es kecil
4. Tempatkan bagian yang datar
pada tubuh klien
Bagian yang datar dapat mudah
menempel pada tubuh klien
5. Keringkan ice cap dan tutup
dengan handuk agar tidak
mudah lepas
Mencegah kelembaban yang dapat
membuat tubuh klien tidak nyaman
6. Letakkan ice cap pada bagian
tubuh yang akan diterapi
7. Biarkan selama 15-30 menit.
Angkat dan tunggu 1 jam
sebelum dilakukan lagi
Untuk menghindari kerusakan
jaringan karena terpapar dingin yang
terlalu lama.
8. Cuci tangan Mengurangi transmisi
mikroorganisme
9. Dokumentasi Untuk evaluasi keperawatan.
3.PENUTUPAN LUKA
b. Pengisian luka
Tahap pertama dalam pengisian luka adalah mengkaji ukuran,
kedalaman dan bentuk luka untuk menentukan ukuran dan jenis balutan
yang digunakan dalam pengisian luka. Balutan harus fleksibel dan
mengenai seluruh permukaan luka. Jenis balutan yang digunakan adalah
alignates, spon kasa tenun yang secara mekanik mendebridemen luka.
Kasa ini hanya boleh dilembabkan dengan salin normal, kemudian dengan
menggunakan teknik steril, isi luka dengan kasa tersebut secara hati-hati.
76
Sambil mengisi luka, pegang bahan pengisi luka di atas luka sehingga
bahan pengisi luka tidak terkena jaringan di sekitar luka sebelum
dimasukkan ke dalam luka.
Ruang mati pada luka dapat dihilangkan dengan mengisi seluruh
rongga luka dengan bahan balutan secara longgar karena pengisian terlalu
padat mengakibatkan tekanan pada jaringan dasar luka dan bila tidak diisi
dapat mengakibatkan area tersebut tidak terbentuk dinding yang mencegah
terjadinya abses. Pengisian luka hanya boleh mencapai permukaan luka
karena bila pengisian terlalu banyak mengakibatkan bahan pengisisan luka
lebih tinggi dari permukaan luka. Pengisian yang tumpang tindih ke tepi
luka dapat mengakibatkan maserasi jaringan di sekitar luka. Hal tersebut
dapat mengganggu penyembuhan dan penutupan luka.
b. Perawatan Jahitan
Dokter bedah menutup luka dengan cara menyatukan tepi-tepi luka
serapat mungkin untuk mengurangi terbentuknya jaringan parut.
Penutupan luka yang tepat meliputi meminimalkan trauma dan ketegangan
jaringan dengan cara mengontrol perdarahan.
Jahitan adalah benang atau kawat yang digunakan untuk menjahit
jaringan tubuh. Riwayat penyembuhan luka pada klien, daerah operasi,
jaringan yang mengalami luka, dan tujuan penjahitan menentukan bahan
jahitan yang akan digunakan. Misalnya, jika klien menjalani operasi hernia
abdomen berulang, dokter mungkin memilih jahitan kawat agar penutupan
luka menjadi lebih kuat. Sebaliknya, laserasi kecil pada wajah
membutuhkan jahitan Dacron halus (polyester) untuk meminimalkan
terbentuknya jaringan parut.
Jahitan tersedia dari berbagai bahan, antara lain sutera, baja, katun,
linen, kawat, nilon, dan dacron. Jahitan dilakukan dengan atau tanpa jarum
beadh yang tajam. Umumnya yang terlihat adalah staple baja, yaitu suatu
jenis penutup kulit bagian luar yang hanya menimbulkan sedikit trauma
pada jaringan. Selain itu, juga lebih kuat daripada jahitan. Luka juga sering
ditutup dengan menggunakan Steri-Strips. Steri-Strips adalah plester
77
kupu-kupu (butterfly tape) steril yang dipasang pada sepanjang tepi luka
untuk menjaga agar tepi luka tetap tertutup.
Pada tepi luka yang dalam, jahitan diberikan di dalam lapisan
jaringan dan di permukaan luka sebagai cara terakhir untuk menutup luka.
Jahitan pada jaringan yang lebih dalam biasanya berasal dari bahan yang
mudah diserap dan akan menghilang dalam beberapa hari. Jahitan
merupakan benda asing sehingga dapat menimbulkan inflamasi lokal.
Dokter bedah dapat meminimalkan cedera jaringan dengan cara
menggunakan jahitan yang sehalus dan sekecil mungkin sesuai kebutuhan.
Kebijakan yang berlaku di institusi juga bervariasi termasuk
tentang siapa yang diperbolehkan mengangkat jahitan. Jika perawat
diperbolehkan mengangkat jahitan, perawat tersebut membutuhkan
permintaan dari dokter. Permintaan untuk mengangkat jahitan tidak ditulis
hingga dokter yakin luka telah menutup (biasanya 7 sampai 10 hari).
Gunting khusus dengan ujung bengkok untuk memotong jahitan atau
staple khusus yang diletakkan di bawah kulit yang tertutup untuk
mengangkat jahitan.
Biasanya dokter akan memberitahukan jumlah jahitan atau staple yang
akan dilepas. Jika beberapa bagian dari garis jahitan terlihat mengalami
penyembuhan yang lebih baik daripada bagian lainnya, maka dokter
mungkin hanya memilih untuk mengangkat beberapa saja (misal :
diangkat satu-satu).
Untuk melepas staple, perawat memasukkan unjung staple di
bawah setiap staple kawat. Sambil menyatukan ujung-ujung stapel secara
perlahan-lahan, perawat menekan bagian tengah staple dengan ujung
staple, yang akan melepaskan staple dari kulit.
Untuk mengangkat jahitan, pertama kali perawat memeriksa jenis
jahitan yang digunakan. Dengan jahitan simpul tunggal, dokter badah
mengikat setiap satu jahitan yang dibuat pada kulit. Jahitan jelujur, sesuai
dengan namanya, adalah rangkaian jahitan yang mempunyai dua buah
simpul, satu pada awal garis jahitan dan satu lagi pada akhir garis jahitan.
Jahitan retensi dimasukkan lebih dalam daripada jahitan kulit dan boleh
78
tidaknya diangkat oleh perawat, bergantung pada kebijakan lembaga. Cara
menyilangkan dan memasukkan jahitan ke dalam kulit akan menentukan
metode pengangkatannya. Prinsi pengangkatan yang paling penting adalah
jangan menarik bagian jahitan yang terlihat melewati jaringan yang ada di
bawahnya. Jahitan pada permukaan kulit mengandung mikroorganisme
dan debris. Bagian jahitan yang ada di bawah kulit adalah bagian steril.
Menarik bagian jahitan yang terkontaminasi melewati jaringan dapat
menyebabkan infeksi. Perawat menjepit bahan jahitan yang terdekat pada
satu sisi tepi kulit dan kemudian menarik jahitan melalui sisi yang lain.
4. PENGAMBILAN LUKA UNTUK KULTURE
Pengambilan luka untuk kultur dilakukan jika pada luka dan drainase
diambil dan dikirim ke laboratorium untuk di kultur dan di uji
sensitivitasnya sebagai dasar untuk tindakan selanjutnya
Pengkajian
1. Kaji luka yang terinfeksi (adanya trtauma, luka bedah yang tidak steril)
2. Kaji penampakan dan karakter dari luka (pembengkakan, merah,
kedalaman luka, penampakan drainase)
3. kaji pakah klien punya bukti klinik infeksi (panas, peningkatan sel darah
putih kelelahan, kedinginan)
4. kaji apakah klien merasa nyeri
5. kaji pengetahuan klien tentang pengambilan drainase luka untuk kultur
Diagnosa
1. ketidaknyaman klien (nyeri) berhubungan dengan kerusakan integritas
kulit.
2. Ketidaknyamanan klien berhubungan dengan gangguan body image
3. Ketidaknyamanan klien berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
klien
Perencanaan
1. Hasil yang ingin dicapai :
2. Kultur luka akan terkumpul dengan nyeri dan trauma seminimal mungkin
79
3. Kultur luka akan tampak dengan adanya flora pada luka tanpa
rekomendasi dengan bakteri
Peralatan
Steril culture tube
sarung tangan steril
sarung tangan bersih disposible
kantung plastik untuk balutan
daftar permintaan lab dengan karet/kantung plastik
NO. TINDAKAN RASIONAL
1. Terangkan prosedur pada klien Keterangan dapat mengajak klien
untuk kooperatif dan menurunkan
kegelisahan klien
2. Persiapkan peralatan Memudahkan tindakan
3. Tutup pintu atau tirai Menjaga privasi klien
4. Cuci tangan Mencegah tranmisi mikroorganisme
5. Sarankan pada klien untuk bergerak
pada posisi yang memudahkan kita
untuk mengkaji lukanya
Memudahkan pelaksanaan prosedur
6. Tutup bagian tubuh klien yang lain
sehingga luykanya terlihat jelas
Memudahkan mengkaji luka
7. Pakai sarung tangan disposible Untuk melindungi tangan dari
pemaparanmikroorganisme
8. Lepaskan pembalut yang lama dan
buang pada tempat yang telah di
sediakan
Mengurangi tranmisi
mikroorganiosme
9. Ekspensi luka, identifikai area dari
eksudat
Mengkaji luka dan identifikasi luka
untuk mengambil specimen
10. Ganti sarung tangan dan cuci
tangan
Mengurangi transfer mikroorganisme
11. Pakai sarung tanagan yang steril Untuk mencegah terkontaminasi
pada alat-alat yang steril
12. Lepaskan cotton tiped applicator
80
dari culture tube
13. Masukkan tip applicator pada area
drainase kemudian diputar sampai
seluruh permukaan cotton swab
tertutup luka
Untuk memastikan jumlah eksudat
pada tip sehingga sample
mikroorganisme yang cukup di
peroleh
14. Pindahkan applicator yang ada
pada culture tube dan pastikan
tempatnya pada media kultur
Memulai pertumbuhan
mikroorganisme
15. Lanjutkan perawatan luka yang
telah di orderkan dan gunakan
pembalut baru pad aluka
Pembalut baru untuk menyadiakan
penyerapan dari drainase luka
16. Lepaskan sarung tangan dari sisi
dalam dan bunag pada tempatnya
Mencegah penyabaran
mikroorganisme
17. Cuci tangan dan rapikan alat Menghalangi penyebaran
mijroorganisme
18. Pastikan klien nyaman
19. Beri label pad acontainer specimen
dengan tepat (nama klien, tnggal,
waktu, specimen). Lampirkan
permintaan lab pada tube dengan
karet. Segera kirim ke lab tidak
lebih dari 20 menit
Pastikan identifikasi specimen
derngan tepat. Pertumbuhan yang
cepat dari organisme-organisme lain
dapat mengganggu hasil tes jika
spesimen sesuai dengan suhu kamar
mendapatkan waktu tambahan
20. dokumentasikan Menyediakan dokumen yang akurat
dari prosedur
Evaluasi
1. tentukan hasil akhir yang di capai (karakteristik eksudat dan luka)
2. apakah klien merasa tidak nyaman ketika pembalut di lepas
Dokumentasi
1. catat pengambilan specimen (catat spesimen, penampakan luka, dan
diskripsi dari drainasse luka) dan catat waktu pengambilan spesimen
81
2. laporkan pada tenaga kesehatan yang lain dan juga pad aklien yang di
inginkan
82
BAB III
PENUTUP
1. Kesimpulan
Luka dibagi menjadi beberapa klasifikasi untuk membantu dalam
menangani luka tersebut. Selain itu, terdapat fisiologi penyembuhan luka
yang tidak lepas juga dari factor yang mempengaruhi kesembuhan luka
tersebut dan komplikasi sebagi factor penghambat penyembuhan luka.
Terdapat beberapa metode penangan atau perawatan luka yang dimulai
dari pembersihan luka yaitu, teknik drainase dan irigasi, perlindungan
terhadap luka diantaraya adalah balutan dan terapi panas dingin dan
penutupan luka yang terdiri dari pengisian luka dan jahit luka serta
pengambilan specimen atau kultur pada luka.
2. saran
perawat selalu dianjurkan untuk selalu menggunakan teknik steril
pada setiap perawatan luka
Perawat menggunakan alat-alat sesuai denganprosedur untuk
menjaga keselamatan dan kenyamanan klien
83
DAFTAR PUSTAKA
Anonymous.Perawatan Luka.http://nursingbrainriza.blogspot.com/2007/08/perawatan-luka.html.Diakses tanggal 7 Maret 2008.Pukul 09.53
Effendy, Christiantie.1999.Perawatan Pasien Luka Bakar.Jakarta:EGC
Irman.Definisi Luka.http://irmanthea.blogspot.com/2007/07/definisi-luka-adalah-rusaknya.html.Diakses tanggal 4 Maret 2008.Pukul 19.38
Kozier, Barbara.1983.Fundamental Of Nursing Concept and Prosedures 2nd
Edition.California:Addison-Wesley Publishng Company.
Potter, Patricia A. and Anne Griffin Perry.2005.Buku Ajar Fundamental
Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik.Jakarta:EGC
Trikurniantoro..Perawatan Luka Bersih.http://trikurnianto.multiply.com/journal/item/32/Perawatan_luka_bersih.Diakses tanggal 5 Maret 2008.Pukul 14.17
84