peraturan walikota depok nomor 63 tahun 2012 tentang tata

BERITA DAERAH KOTA DEPOK

NOMOR 63 TAHUN 2012

PERATURAN WALIKOTA DEPOK

NOMOR 63 TAHUN 2012

TENTANG

TATA CARA PENGAJUAN IZIN GANGGUAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA DEPOK,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 2 Peraturan Daerah

Kota Depok Nomor 17 Tahun 2011 tentang Izin Gangguan dan

Retribusi Izin Gangguan, Tata cara pengajuan izin dan

syarat-syarat izin ditetapkan lebih lanjut dengan

Peraturan Walikota;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Tata cara

Pengajuan Izin Gangguan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara

Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981

Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3209);

2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 22,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3274);

2

3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah

Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 3828);

4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan

Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme



6. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004


Nomor 4355);

6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004


Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir

dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang

Perubahan kedua atasUndang-Undang Nomor 32 Tahun 2004

tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2008 Nomor 4844 );

7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah


Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Nomor 4438);

3

8. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 83, Tambahan


9. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang



10. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro Kecil

dan Menengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008


Nomor 4866);

11. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik


Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 112);

12. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia


Indonesia Tahun 2009 Nomor 5049);

13. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan

Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5059);

14. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik



15. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis

Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 59, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 3838);

4

16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia



17. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan

Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 153, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4161);

18. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah



19. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah

Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan


20. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia



21. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 2008 tentang Rencana

Tata Ruang Wilayah Nasional (Lembaran Negara Republik



22. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara

Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah

dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia



5

23. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11

Tahun 2006 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

Yang Wajib dilengkapi dengan Analisis Mengenai Dampak

Lingkungan Hidup;

24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah

beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;


Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah;


Pedoman Penetapan Izin Gangguan di Daerah;

27. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 27 Tahun 2000 tentang

Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kota Depok

Tahun 2000 Nomor 27 Seri C);


Urusan Pemerintah Wajib dan Pilihan yang menjadi Kewenangan

Pemerintah Kota Depok (Lembaran Daerah Kota Depok

Tahun 2006 Nomor 07);


Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok

Tahun 2008 Nomor 08) sebagaimana telah beberapa kali diubah

terakhir dengan Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 20

Tahun 2011 (Lembaran Daerah Kota DepokTahun 2011

Nomor 20);

6

30. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2011 tentang Izin

Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan (Lembaran Daerah

Kota Depok Tahun 2011 Nomor 17, Tambahan Lembaran Daerah

Kota Depok Nomor 74);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA CARA PENGAJUAN IZIN

GANGGUAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Kota adalah Kota Depok.

2. Pemerintah Kota adalah Walikota dan perangkat daerah sebagai

unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

3. Walikota adalah Walikota Depok.

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat

DPRD adalah DPRD Kota Depok.

5. Dinas adalah Organisasi Perangkat Daerah yang mempunyai

tugas dibidang izin gangguan.

6. Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu yang

selanjutnya disingkat BPMP2T adalah Organisasi Perangkat

Daerah yang secara teknis menangani urusan pemerintahan

bidang Penanaman Modal dan Pengurusan Perizinan Terpadu

Kota Depok.

7. Kepala BPMP2T adalah Kepala Organisasi Perangkat Daerah yang

secara teknis menangani urusan pemerintahan bidang

Penanaman Modal dan Pengurusan Perizinan Terpadu Kota

Depok.

7

8. Gangguan adalah segala perbuatan dan/atau kondisi yang tidak

menyenangkan atau mengganggu kesehatan, keselamatan,

ketenteraman dan/atau kesejahteraan terhadap kepentingan

umum secara terus-menerus.

9. Izin Gangguan yang selanjutnya disebut izin adalah pemberian

izin tempat usaha/kegiatan kepada orang pribadi atau badan di

lokasi tertentu yang dapat menimbulkan bahaya, kerugian, dan

gangguan, tidak termasuk tempat usaha/kegiatan yang telah

ditentukan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.

10. Kas Daerah adalah bank yang ditunjuk oleh Pemerintah Kota

untuk memegang Kas Daerah.

11. Luas Ruang Usaha adalah luas lahan usaha yang digunakan

untuk kegiatan usaha beserta sarana penunjang.

12. Retribusi Izin Gangguan yang selanjutnya disebut Retribusi

adalah pungutan daerah atas pemberian izin gangguan yang akan

diberikan kepada orang atau Badan Hukum.

13. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang

merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha

maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi

perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan

lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha

Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa

pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan,

perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial

politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan

lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha

tetap.

8

14. Kekayaan Daerah adalah barang yang dimiliki dan/atau dikuasai

dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, baik yang bergerak

maupun tidak bergerak beserta bagian-bagiannya ataupun yang

dapat dinilai, dihitung, diukur atau ditimbang termasuk hewan

maupun tumbuh-tumbuhan, kecuali uang dan surat berharga.

15. Pembinaan adalah upaya yang dilakukan oleh pemerintah

dan/atau gubernur selaku wakil pemerintah di daerah dan/atau

Walikota untuk mewujudkan penyelenggaraan otonomi daerah.

16. Pengawasan adalah proses kegiatan yang ditujukan untuk

menjamin agar pemerintah daerah berjalan secara efisien dan

efektif sesuai dengan rencana dan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

17. Pemeriksaan adalah rangkaian kegiatan untuk mencari,

mengumpulkan, mengolah data dan/atau keterangan lainnya

untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban Retribusi

daerah dan untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan

ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

18. Penyidik Pegawai Negeri Sipil selanjutnya disingkat PPNS adalah

Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah

Kota Depok yang diberi wewenang khusus oleh Undang-Undang

unuk melakukan penyidikan terhadap pelanggaran Peraturan

Daerah Kota Depok yang memuat ketentuan pidana.

19. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah

serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai

Negeri Sipil, yang selanjutnya disebut Penyidik, untuk mencari

dan mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang

tindak pidana di bidang Retribusi yang terjadi serta menemukan

tersangkanya.

9

BAB II

KETENTUAN IZIN GANGGUAN

Pasal 2

(1) Setiap orang pribadi atau badan yang melaksanakan kegiatan

usaha wajib memiliki Izin Gangguan dari Walikota atau Pejabat

yang ditunjuk.

(2) Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan untuk :

a. Kegiatan yang berlokasi di dalam Kawasan Industri, Kawasan

Berikat dan Kawasan Ekonomi Khusus;

b. Kegiatan yang berada di dalam bangunan atau lingkungan

yang telah memiliki Izin Gangguan;dan

c. Usaha mikro dan kecil yang kegiatan usahanya di dalam

bangunan atau persil yang dampak kegiatan usahanya tidak

keluar dari bangunan atau persil.

(3) Kewenangan Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

didelegasikan kepada Kepala BPMP2T.

Pasal 3

(1) Izin diberikan atas nama pemohon untuk 1 (satu) tempat/lokasi

kegiatan usaha.

(2) Setiap terjadinya perpindahan hak izin gangguan, perubahan

lokasi usaha, pemilik baru, perluasan tempat usaha dan

perubahan jenis usaha diwajibkan mengajukan izin baru dalam

jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak

tanggal pemindahan hak dan dikenakan retribusi sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 19 Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17

Tahun 2011 tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan.

(3) Setiap terjadinya perubahan nama perusahaan sepanjang tidak

melakukan perubahan lokasi dan jenis usaha, wajib mengajukan

izin baru.

10

Pasal 4

Proses administrasi Izin Gangguan dilaksanakan oleh BPMP2T.

BAB III

TATA CARA PEMBERIAN IZIN GANGGUAN

Pasal 5

Permohonan izin diajukan secara tertulis kepada Walikota melalui

Kepala BPMP2T dengan menggunakan form HO-1 dan melampirkan

persyaratan sebagai berikut :

a. foto copy KTP Pemohon;

b. foto copy Akta Pendirian Perusahaan bagi badan hukum/badan

usaha;

c. foto copy Surat izin Mendirikan Bangunan/Site Plan berikut

gambar denah dan peta situasi;

d. foto copy Sertifikat Tanah atau keterangan pemilik/pemakai hak

atas tanah;

e. pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan

minimal 10 orang dengan lokasi perusahaan dengan jarak minimal

dalam radius 200 meter dan diketahui RT/RW, dan dilengkapi

dengan Fotocopy KTP;

f. keterangan domisili usaha dari kelurahan diketahui oleh Camat;

g. bukti lunas PBB terakhir;

h. bagi semua kegiatan usaha wajib melengkapi dengan Analisis

Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan

Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantuan Lingkungan (UPL) atau

SPPL;

i. surat permohonan wajib ditandatangani oleh salah satu anggota

Direksi, Badan usaha, penanggung jawab Badan, Lembaga,

Instansi dan oleh orang yang bersangkutan untuk permohonan

perorangan dengan dibubuhi meterai cukup;

j. surat keterangan kontrak tempat (bagi yang kontrak);

11

k. Surat rekomendasi dari Dinas/Instansi yang berkaitan dengan

jenis usaha;dan

l. Nilai Investasi perusahaan diluar tanah dan bangunan.

Pasal 6

(1) Berkas permohonan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5

yang masuk dan telah lengkap diberi tanda terima dengan

menggunakan form HO-2 dan berkas permohonan yang belum

lengkap, selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja setelah diterima

permohonan tersebut dikembalikan ke pemohon dengan

menggunakan form HO-2K.

(2) Atas dasar permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5

dalam waktu 2 (dua) hari kerja dilakukan pemeriksaan baik

secara administrasi maupun fisik dilapangan oleh Tim Teknis.

(3) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

dituangkan kedalam Berita Acara pemeriksaan dengan

menggunakan form HO-3.

(4) Berdasarkan Berita Acara sebagaimana dimaksud pada ayat (3),

dalam waktu 2 (dua) hari kerja setelah diadakan pemeriksaan

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dibuat rancangan surat yang

berisi pemberian atau penolakan Izin Gangguan yang ditujukan

kepada Kepala BPMP2T dengan menggunakan

form HO-4A/HO-4B.

Pasal 7

(1) Bagi pemohon izin yang telah memenuhi persyaratan teknis dan

administrasi dalam waktu 2 (dua) hari kerja dibuatkan nota

perhitungan retribusi yang harus dibayarkan oleh pemohon.

12

(2) Pemohon dalam waktu 2 (dua) hari kerja wajib menyetorkan

retribusi kepada Kas Daerah melalui DPPKA sejumlah yang tertera

dalam nota perhitungan retribusi.

(3) Pemohon dalam waktu 2 (dua) hari kerja wajib menyerahkan bukti

setoran Retribusi.

(4) Berdasarkan Berita Acara sebagaimana dimaksud Pasal 6

ayat (3), Kepala BPMP2T dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah

menerima rancangan surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 6

ayat (4), menerbitkan surat tentang pemberian/penolakan Izin

Gangguan.

(5) Penolakan Izin Gangguan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)

harus disertai dengan alasan-alasan yang dapat

dipertanggungjawabkan.

Pasal 8

Rekomendasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf k,

sebagaimana tercantum dalam Form Ho-5 Peraturan ini.

Pasal 9

(1) Setiap pemegang izin berhak untuk melaksanakan kegiatan usaha

sesuai dengan izin yang diberikan.

(2) Setiap pemegang izin berkewajiban menjaga ketertiban dan

keamanan di lokasi usahanya.

13

BAB IV

SANKSI

Pasal 10

(1) Izin dicabut apabila Badan Hukum/perorangan yang

melaksanakan kegiatan usaha melanggar ketentuan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 13 Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17

Tahun 2011 tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan.

(2) Cara pencabutan izin :

a. pencabutan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan dengan didahului peringatan tertulis sebanyak 3

(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing 7 (tujuh) hari

kerja sejak diterimanya surat peringatan dimaksud dengan

mempergunakan form HO-6A/6B/6C;

b. apabila peringatan sebagaimana dimaksud pada huruf a tidak

diindahkan, maka dilakukan pencabutan sementara izin

gangguan untuk jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak

diterimanya surat pencabutan sementara sebagaimana

form HO-7;

c. jika pencabutan sementara izin gangguan sebagaimana

dimaksud pada huruf b habis jangka waktunya dan tidak ada

usaha perbaikan, izin gangguan dicabut dengan

mempergunakan form HO-8;

d. pencabutan izin harus disertai dengan bukti yang dapat

dipertanggungjawabkan.

14

Pasal 11

(1) Setiap orang atau Badan yang mempunyai kegiatan usaha tanpa

memiliki izin gangguan dikenakan sanksi berupa penutupan

kegiatan usaha.

(2) Tata cara penutupan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah

sebagai berikut :

a. penutupan dilakukan dengan didahului peringatan tertulis

sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing 7

(tujuh) hari kerja dengan mempergunakan form HO –

9A/9B/9C;

b. apabila peringatan sebagaimana dimaksud pada huruf a tidak

diindahkan, maka dikeluarkan surat perintah pejabat pemberi

izin ditujukan kepada pimpinan perusahan yang isinya

memerintahkan agar dalam jangka waktu 3 x 24 jam menutup

kegiatan usaha dimaksud dengan mempergunakan form

HO-10;

c. apabila setelah diberi surat perintah penutupan sebagaimana

dimaksud pada huruf b, pimpinan perusahaan tidak

mengindahkan, maka dilakukan penutupan oleh pejabat yang

berwenang untuk itu.

Pasal 12

Materi yang ada di dalam form-form HO dapat disesuaikan dengan

kebutuhan.

15

BAB V

PENUTUP

Pasal 13

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah

Kota Depok.

Ditetapkan di Depok pada tanggal 28 Desember 2012

WALIKOTA DEPOK,

ttd.

H. NUR MAHMUDI ISMA’IL Diundangkan di Depok

pada tanggal 28 Desember 2012 SEKRETARIS DAERAH KOTA DEPOK,

ttd.

Hj. ETY SURYAHATI BERITA DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2012 NOMOR 63

16

LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA DEPOK

NOMOR 63 TAHUN 2012 TENTANG

TATA CARA PENGAJUAN IZIN GANGGUAN

DAFTAR FORM-FORM PEMBERIAN IZIN GANGGUAN

I. Form HO -1 : Permohonan Izin Gangguan

II. Form HO -2 : Tanda Terima Berkas Permohonan Izin

III. Form HO -2K : Kelengkapan dan Pembetulan

IV. Form HO -3 : Berita Acara Pemeriksaan

V. Form HO -4A : Surat izin Gangguan

VI. Form HO -4B : Surat Penolakan Izin Gangguan

VII. Form HO - 5 : Rekomendasi Penerbitan Izin Gangguan

VIII. Form HO –6A : Peringatan Pertama

IX. Form HO –6B : Peringatan Kedua

X. Form HO – 6C : Peringatan Ketiga

XI. Form HO -7 : Surat Pencabutan Sementara Izin

XII. Form HO -8 : Surat Pencabutan Izin

XIII. Form HO-9 A : Peringatan Pertama

XIV. Form Ho– 9 B : Peringatan Kedua

XV. Form HO-9C : Peringatan Ketiga

XVI. Form HO-10 : Surat perintah penutupan

WALIKOTA DEPOK,

ttd.

H. NUR MAHMUDI ISMA’IL

17

Form HO-1

Depok,……

Nomor : Lampiran : Kepada Perihal : Permohonan Izin Gangguan Yth ……………………………… di - Depok Yang bertanda tangan di bawah ini …...……………

……………....alamat………………………………………….. bertindak untuk dan atas nama ………………………… dengan ini mangajukan permohonan Izin Gangguan untuk jenis usaha/kegiatan ……………….….. di Kota Depok.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

a. foto copy KTP pemohon;

b. foto copy Akta Pendirian Perusahaan bagi Badan Hukum/Badan Usaha;

c. foto copy surat izin Mendirikan Bangunan/Site Plan berikut gambar Denah dan Peta Situasi;

d. foto copy Sertifikat tanah atau keterangan pemilik /pemakai hak atas tanah;

e. pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan diketahui RT/RW, dilengkapi dengan fotocopy KTP;

f. keterangan domisili usaha dari kelurahan;

g. bukti lunas PBB Tahun terakhir;

h. Nilai Investasi diluar tanah dan bangunan;

i. analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau upaya pengelolaan lingkungan (UKL) dan upaya Pemantuan lingkungan (UPL) atau SPPL.

Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami

Pemohon

Materai cukup

(……………………………)

18

Form HO-2 KOP PENGELOLA IZIN

TANDA TERIMA BERKAS PERMOHONAN IZIN

Telah terima berkas permohonan dari

1. Nama (orang/badan) :………………………………………...

2. Alamat : ………………………………………..

3. Tanggal Penerimaan :…………………………………………

NO. JENIS PERSYARATAN ADA (V) atau

TIDAK ADA (-) KET

1. 2. 3.

4.

5.

6.

7.

8.

Foto copy KTP pemohon; Akta pendirian perusahaan; Foto copy Surat izin mendirikan bangunan/site palan berikut gambar denah dan peta situasi; Foto copy sertifikat tanah atau keterangan pemilik/pemakai hak atas tanah tanah; Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan diketahui RT/RW; Keterangan domisili usaha dari kelurahan; Bukti lunas PBB terakhir; Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL/UPL atau SPPL; Nilai Investasi diluar tanah dan bangunan

Petugas Penerima

(………………….)

19

Form HO-2K KOP PENGELOLA IZIN

Depok,……

Nomor

:

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Perihal : Kelengkapan dan Pembetulan Yth ……………………………… di - Depok

Memperhatikan surat permohonan izin gangguan saudara tanggal

……..………… Nomor………………. atas nama ………...………………… ternyata permohonan saudara tersebut masih ada kekurangan sebagai berikut: .……………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………dan kesalahan yang perlu dibetulkan, sebagai berikut : ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

Demikianlah untuk menjadi maklum.

Pejabat Pemberi Izin,

(……………….)

Tembusan :

1. Yth. Walikota Depok;

2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok;

3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok.

20

Form HO-3

KOP PENGELOLA IZIN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NOMOR : ………….

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2011

tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan;

2. Keputusan Walikota Depok Nomor : ....................... tentang

Pembentukan Tim Teknis Penanaman Modal dan Perizinan

Terpadu Kota Depok;

3. Keputusan Walikota Depok Nomor : ....................... tentang

Pembentukan Tim Teknis Penanaman Modal dan Perizinan

Terpadu Kota Depok;

4. Surat Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan

Perizinan Terpadu Kota Depok Nomor : 440/..../BPMP2T

tanggal ......bulan.......2012, perihal Permohonan

Rekomendasi;

5. Surat Tugas Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kota Depok Nomor : 090/...........-Perindag, tanggal.......

Pada hari ini ……………….. tanggal ………………. Kami yang bertanda tangan

dibawah ini selaku Petugas Izin Gangguan, telah mengadakan pemeriksaan

lapangan berdasarkan Surat Permohonan Izin Gangguan dari :

I. DATA UMUM :

1. Nama Pemohon : .........................................................................

2. Nama Perusahaan : .........................................................................

3. Alamat/Lokasi

Perusahaan

: .........................................................................

: .........................................................................

4. Jenis Usaha : .........................................................................

21

II. DATA TEKNIS

1. Luas Tanah Perusahaan : ........................................m²

2. Batas-batas Tanah

Perusahaan

: Utara : ..............................................

Selatan : ..............................................

Barat : ..............................................

Timur : .............................................

3. Status Tanah/Bangunan

Perusahaan

: Milik/sewa

4. Luas Ruang Usaha yang

digunakan

: .......................m² (INDEKS : )

5. Lokasi Usaha/Jalan : Kelurahan/Kota/Propinsi/Nasional (INDEKS: )

6. Intensitas Gangguan : Kecil/Sedang/Besar (INDEKS : )

7. Modal Investasi (di luar

tanah dan bangunan)

: Rp. ...........................,- (INDEKS : )

8. Upaya Pengelolaan dan

Pemantauan Lingkungan

: .......................................................................

......................................................................

III. PERHITUNGAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN BERDASARKAN PERATURAN

DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG IZIN GANGGUAN

DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN

1. Rumus Perhitungan :

Indeks Luas Ruang Usaha

X Indeks Lokasi

X Indeks Gangguan

X Indeks Nilai Investasi

= Hasil

........................ X .................... X ................. X ..................... = .............

2. Retribusi Izin Gangguan yang harus dibayarkan adalah GOLONGAN : ............,

INDEKS ............., NILAI : ..............., sebesar Rp. ...........................................

Terbilang : .........................................................................................................

22

3. KESIMPULAN DAN SARAN :

a. Kesimpulan : Berdasarkan pengecekan di lapangan, maka

permohonan Rekomendasi Izin Gangguan, atas

nama : ............................................, DAPAT/TIDAK

DAPAT diproses lebih lanjut.

b. Saran : .....................................................................................

.....................................................................................

.....................................................................................

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan

bahan pertimbangan.

PEMOHON TIM PEMERIKSA LAPANGAN :

Penanggung Jawab

Perusahaan

.................................

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1

2

3

4

5

23

form HO-4A

KOP PEJABAT PEMBERI IZIN

SURAT IZIN NOMOR : …….

TENTANG

IZIN GANGGUAN

Dasar : a. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun

2011 tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan

(Lembaran Daerah Kota Depok Tahun …… Nomor ….);

b. Keputusan Walikota Depok Nomor… Tahun…. Tentang

Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan izin gangguan;

c. Surat permohonan izin gangguan dari … Nomor….

tanggal….;

d. Berita acara Pemeriksaan Nomor…tentang hasil

Pemeriksaan Administrasi dan Teknis permohonan izin

Gangguan atas nama…..

MENGIZINKAN :

Kepada :

Nama Perusahaan/ perorangan

:

Alamat Perusahaan/ Perorangan

:

Nama Pimpinan Perusahaan

:

Alamat Pemilik Perusahaan

:

Masa Berlaku izin s.d :

untuk : Memiliki izin gangguan sehubungan dengan usaha Kegiatan yang dilakukan dalam bidang …………………………… ………… ………………dengan ketentuan sebagai berikut :

1. ………….. 2. ………….. 3. ………….. dst.

24

Catatan : kepada pemegang izin gangguan tersebut di atas diwajibkan untuk mematuhi segala peraturan/ketentuan yang berkaitan dengan izin yang diberikan.

Ditetapkan di Depok

pada tanggal………………………

PEJABAT PEMBERI IZIN

…………..……………

Tembusan : 1. Yth. Walikota Depok; 2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok; 3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok; 4. …………………………... 5. ……………………………

25

Form HO-4B

KOP PEJABAT PEMBERI IZIN Depok…………………

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth ………………………………..

Perihal : Izin Gangguan ….…………………………….

di -

DEPOK

Sehubungan dengan surat saudara…………………….……...…

Nomor…..……….…. tanggal………………..…. tentang Permohonan izin

gangguan untuk kegiatan/usaha …. Dengan ini kami sampaikan bahwa

permohonan Saudara belum dapat kami penuhi karena hal-hal sebagai

berikut :

1. ………………………………………………………………..………..

2. ………………………………………………………………..………..

3. …………………………………………………………………..……..

4. …………………………………………………………………..……..

Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.


……………………..

Tembusan :

1 Yth. Walikota Depok;

2 Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok;

3 Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok.

26

Form HO-6A


Depok, …………………………

Nomor : Kepada

Sifat : Yth. ………………………

Lampiran : di

Perihal : Peringatan Pertama D E P O K

Sehubungan dengan telah ditemukannya pelanggaran/adanya

pengaduan terhadap pelanggaran peraturan Daerah Kota Depok Nomor

17 Tahun 2011 tentang izin gangguan dan Retribusi Izin Gangguan, Pasal

………………………….yaitu mengenai……………………………… maka

dengan ini kami peringatkan agar saudara segera melakukan langkah-

langkah perbaikan ataupun datang ke-Dinas Perindagkop Kota Depok,

untuk klarifikasi terhadap temuan atau pengaduan yang kami peroleh.

Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatian

Bapak/Ibu/Saudara kami ucapkan terima kasih.


(………………………)

Tembusan :




27

Form HO-6B


Depok ……………………

Nomor : Kepada

Sifat : Yth…………………………

Lampiran : di

Perihal : Peringatan Kedua D E P O K

Menindak lanjuti surat kami terdahulu Nomor ……………………

tanggal……………………… perihal…………………………………,

Peringatan Pertama terhadap pelanggaran yang ditemui/pelanggaran

yang diadukan kepada kami yaitu tentang……………………………….,

dengan ini kami peringatkan kembali untuk mengambil langkah-langkah

perbaikan atau pun klarifikasi dari Saudara terhadap temuan ataupun

pengaduan yang kami peroleh.

Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatian

Bapak/Ibu/Saudara kami ucapkan teriama kasih.


(…………………………)

Tembusan :




28

Form HO-6C


Depok ………………………

Nomor :

Sifat : Kepada

Lampiran : Yth …………………………..

Perihal : Peringatan Ketiga di

D E P O K

Menindak lanjuti surat kami terdahulu Nomor …………………..

tanggal……………………… dan Nomor …..…………………………..

tanggal………………………. perihal peringatan pertama dan kedua

terhadap pelanggaran yang ditemui/pelanggaran yang diadukan kepada

kami yaitu tentang……………………………………………….., dengan ini

kami peringatkan kembali bahwa sampai saat ini belum ada langkah-

langkah perbaikan ataupun klarifikasi dari Saudara terhadap temuan

ataupun pengaduan yang kami peroleh, dan ini adalah peringatan

terakhir, apabila peringatan ini tidak dindahkan maka kami akan

membekukan izin yang anda terima.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian

bapak/ibu/saudara kami ucapkan terima kasih.


(………………..………..)

Tembusan :




29

Form HO-7


SURAT PENCABUTAN SEMENTARA IZIN GANGGUAN

NOMOR : …….……

TENTANG

IZIN GANGGUAN

Dasar : a. Pasal 39 Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2011 tentang

izin gangguan dan retribusi izin gangguan;

b. Keputusan Walikota Depok Nomor ……………….... Tahun ..…………

tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Izin Gangguan.

c. Surat Izin Nomor ………….…..…… tanggal……….…………….…

tentang Izin Gangguan atas

nama………….………………………………… ………

d. Surat ………….……….( Pejabat Pemberi izin ) Nomor ……………

tanggal………………….. …. Perihal peringatan pertama;

e. Surat ……….. ( Pejabat Pemberi izin )Nomor ……………

Tanggal…………………… perihal peringatan kedua;

f. Surat ………….( Pejabat Pemberi Izin ) Nomor ...………… tanggal

………………………….. perihal peringatan ketiga;

PENCABUTAN SEMENTARA IZIN GANGGUAN

Atas nama :

Nama perusahaan/

Perorangan :

Alamat Perusahaan/

Perorangan :

Nama ………..

30

Nama Pimpinan Perusahaan :

Alamat Pemilik Perusahaan :

Masa berlaku izin s.d :

Masa pencabutan sementara

izin : ………………………… s.d…………………..………..

Catatan : kepada pemegang izin gangguan tersebut diatas diwajibkan untuk

menyerahkan surat izin yang diberikan kepada pejabat pemberi izin melalui

………………………………………

Ditetapkan di Depok

pada tanggal …………………….…….


………………

Tembusan :



3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok;

4. ....................................

31

From HO-8

KOP PEMBERI IZIN

SURAT PENCABUTAN IZIN

NOMOR :…………….

TENTANG

IZIN GANGGUAN

Dasar : a. Pasal 13 peraturan daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2011

tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan;

b. Keputusan Walikota Depok Nomor..…………..… Tahun ..….….

tentang Penyelenggaraan Izin Gangguan;

c. Surat Izin Nomor ……..…. tanggal …………………..……. tentang

Izin Gangguan atas nama ………………………………….

d. Surat ……..………….……Nomor……...….

Tanggal………………………….. perihal Peringatan Pertama;

e. Surat ………………….. Nomor …………. Tanggal

……………………….… perihal Peringatan Kedua;

f. Surat ………………… Nomor …………….. tanggal ………….

Perihal Peringatan ke tiga;

g. Surat ………….…… Nomor ……...…. Tanggal

………………………… Pembekuan Izin Gangguan atas nama

…………………………..….

MENCABUT ……………..

32

MENCABUT IZIN GANGGUAN

Atas nama :

Nama Perusahaan/

Perorangan :

Alamat Perusahaan/

Perorangan :

Nama Pimpinan Peusahaan :

Alamat Pemilik Perusahaan :

Ditetapkan di Depok

pada tanggal…………………………..


…………………..

Tembusan:



3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok;

4. .......................................

33

Form HO-9 A


Depok, …………………………

Nomor : Kepada

Sifat : Yth. ………………………

Lampiran : di

Perihal : Peringatan Pertama D E P O K

Berdasarkan Pasal 39 Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17

Tahun 2011 tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan,

dinyatakan bahwa orang/badan usaha tanpa memiliki izin gangguan

dikenakan sanksi berupa : ......................................

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diberitahukan kepada

saudara agar segera menyelesaikan perizinan sebagaimana tersebut

diatas dengan melengkapi persyaratan administrasi sebagaimana

dimaksud pada Pasal …. Keputusan Walikota Nomor ………….., yaitu

sebagai berikut :

1. ……………………………………;

2. ……………………………………;

3. dst;

Berkas permohonan, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah

diterimanya surat ini sudah dapat kami terima .

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Saudara kami

ucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBERI IZIN,

(………………………)

Tembusan : 1. Yth. Walikota Depok; 2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok 3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok.

34

Form HO-9 B


Depok ……………………

Nomor : Kepada

Sifat : Yth…………………………

Lampiran : di

Perihal : Peringatan Kedua D E P O K

Menindaklanjuti surat kami terdahulu nomor ……………………

tanggal……………… perihal Peringatan Pertama, dengan ini kami

peringatkan kembali, agar saudara segera menyelesaikan perizinan

(izin gangguan) berkaitan dengan kegiatan usaha saudara dengan

melengkapi persyaratan administrasi sebagaimana telah kami

sampaikan dengan surat kami tersebut diatas ke ……………. paling

lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah diterimanya surat ini.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian saudara kami


PEJABAT PEMBERI IZIN ,

(………………………)

Tembusan :




35

Form HO-9C


Depok ………………………

Nomor :

Sifat : Kepada

Lampiran : Yth…………………………..

Perihal : Peringatan Ketiga di

D E P O K

Menindaklanjuti surat kami terdahulu Nomor …………………..

tanggal……………………… perihal peringatan pertama dan Nomor

…..………………………….. tanggal………………………. perihal

peringatan kedua, dengan ini kami peringatkan kembali bahwa sampai

saat ini saudara belum melakukan langkah-langkah penyelesaian

perizinan (izin gangguan) sehubungan dengan kegiatan usaha yang

saudara jalankan.

Oleh karena itu, apabila dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja

sejak diterimanya surat ini, saudara tetap tidak menyelesaikan perizinan

dimaksud, maka dengan sangat menyesal kegiatan usaha yang saudara

jalankan terpaksa akan kami tutup.




(………………………)

Tembusan :




36

Form HO-10


Depok ……………………… Nomor : Sifat : Kepada Lampiran : Yth………………………….. Perihal : Perintah penutupan Kegiatan usaha. D E P O K

Menindaklanjuti surat kami : a. Nomor ………………….. tanggal……………………… perihal

peringatan pertama …………………..…………………………… b. Nomor ………………….. tanggal……………………… perihal

peringatan kedua …………………………………………………...

c. Nomor ………………….. tanggal……………………… perihal peringatan ketiga …………………………………………………..

Dengan ini kami sampaikan bahwa sampai hari ini ………, tanggal

…………., saudara belum menyelesaikan perizinan (Izin Gangguan) berkaitan dengan usaha yang saudara jalankan.

Oleh karena itu, kami perintahkan kepada saudara dalam jangka

waktu 3 x 24 jam setelah diterimanya surat ini untuk menutup kegiatan usaha yang saudara jalankan.

Apabila dalam jangka waktu sebagaimana tersebut diatas,

saudara tetap tidak melaksanakan penutupan, maka dengan sangat menyesal kegiatan usaha yang saudara jalankan terpaksa kami tutup.




(………………………) Tembusan :

1. Yth. Walikota Depok; 2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok; 3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok.

37

form HO-5

REKOMENDASI

Nomor : 503/ -Perindag

TENTANG

PERMOHONAN IZIN GANGGUAN ..........................................

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2011

tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan

(Lembaran Daerah Kota Depok Tahun …… Nomor ….);

2. Keputusan Walikota Depok Nomor : ...............................

tentang Pembentukan Tim Teknis Penanaman Modal dan

Perizinan Terpadu Kota Depok;

3. Surat Perintah Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota

Depok Nomor : ....................................;

4. Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Nomor ..... tanggal .....;

5. Surat Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan

Terpadu (BPMP2T) Kota Depok, Nomor : ........., tanggal......

perihal : permohonan Rekomendasi;

6. Surat Tugas Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota

Depok, Nomor : ....................., tanggal ...........................,

untuk melaksanakan Berita Acara Pemeriksaan Lapangan;

7. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Nomor : ..............................;

Berdasarkan hasil pengecekan lapangan, disampaikan beberapa hal sebagai

berikut :

1. a. Bahwa lokasi perusahaan atas nama ................................... benar

dan sesuai dengan berkas permohonan berkedudukan di

....................................................................;

38

b. Bahwa nama pemilik perusahaan adalah ..............................;

c. Bahwa bangunan yang menjadi tempat usaha adalah

.........................dengan total luas usaha yang digunakan adalah

....................;

d. Bahwa perusahaan sebagaimana dimaksud telah diketahui nilai

investasinya berdasarkan hasil pengecekan dan survey di

lapangan adalah sebesar Rp. ......................... (terbilang);

e. Bahwa jumlah tenaga kerja sebanyak ........................... orang;

f. Bahwa jenis usaha perusahaan tersebut adalah ..........................,

Indeks Gangguan ............... (....................);

g. Golongan Indeks .............. (...................).

2. Menunjuk poin 1 diatas :

a. Permohonan Surat Izin Gangguan atas nama

.............................dapat dipertimbangkan untuk diterbitkan

sesuai dengan ketentuan dan persyaratak yang berlaku.

b. Surat Izin Usaha yang diterbitkan adalah Surat Izin Gangguan

dan berlaku selama Perusahaan masih menjalankan usahanya

kecuali terdapat perubahan;

c. Kepada yang bersangkutan diwajibkan :

Menjaga ketertiban, kebersihan dan keindahan (K-3) di

lingkungan kegiatan usaha;

Melaksanakan program Corporate Social Responsibility (CSR)

dan berperan serta dalam pemberdayaan masyarakat sekitar

dan kegiatan sosial kemasyarakatan;

Menyiapkan prasarana parkir yang memadai dan tidak

menggunakan badan jalan sebagai areal parkir;

Pelayanan yang diberikan harus memenuhi ketentuan yang

tertuang dalam Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang

Perindustrian.

39

d. Rekomendasi ini bukan merupakan izin, dan dapat dirubah

sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

4. Setelah diterbitkannya rekomendasi ini, semua hal yang terkait dengan

penerbitan izin menjadi tanggung jawab BPMP2T.

Demikian disampaikan sebagai bahan lebih lanjut.

Depok,

Kepala ....................

Selaku Tim Teknis,

............... ...................

peraturan walikota depok nomor 63 tahun 2012 tentang tata

Documents