Kementerian NegarajLembaga Unit Organisasi

Kode dan No

Nama Pagu

Urut Anggaran Program

1 2 I 3

XX (3) XXX (4) 999,99(5)

Jumlah 999,99

.;:'"l

�-f� · .. '-;�-·�_;;;.;;,_ ��

1/i:::r\TC.��: <:=iJ . .:.'\G;,\ ?.�?J3�:�� :��001\�S:.L,

LAPORAN REALISASI ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 20xx

..... . .............. ( 1)

.................... (2)

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 158/PMK.02/2014 TENTANG

TATA CARA PEMBERIAN PENGHARGAAN DAN PENGENAAN

SA.J.'!KSI ATAS PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA

KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA

(miliar rupiah)

Realisasi Sis a Rincian Sisa Anggaran

Anggaran Anggaran. Hasil Bukan Hasil. Optimalisasi Penjelasan*l (audited) Optimalisasi SAYD I . SAYTD

4 5 (3-4) 6 7 8 9

999,99(6 ) 999,99(7)

I I 999,99 (8) 999,99 (9) 999,99 (10) 'T"<r"<r"<r ( 11 )

999,99 999,99 I 999,99 I 999,99 I 999,99

Bukti-bukti pengeluaran Laporan Realisasi Anggaran Belanja tersebut di atas disimpan oleh Penanggung jawab Program untuk kelengkapan administrasi dan

pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

............... , .......................... 20xx

Sekretaris Jenderal/Sekretaris Utama/Direktur

Jenderal/Kepala Badan/Pejabat Eselon I Selaku

Penanggung jawab Program (12)

ttd

xxxxxxxxxxxxxx ( 13) NIP /NRP (14) �w '

I I

NO

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

( 10)

MEt,fll:llii<EU/\NGAN nEPUI.iLII< INDONESIA

- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN

LAPORAN REALISASI ANGGARAN BELANJA

TAHUN ANGGARAN 20xx

URAIAN

Diisi clengan nama clan kocle kementerian negarajlembaga.

Diisi clengan nama clan kocle unit eselon I atau unit lain setingkat eselon I pacla kementerian negarajlembaga.

Diisi clengan nomor urut.

Diisi clengan kocle clan nama program.

Diisi dengan pagu anggaran kementerian negarajlembaga yang clitetapkan clalam Anggaran Penclapatan clan Belanja Negara (APBN) tahun anggaran sebelumnya (apabila terclapat pagu APBN-Perubahan, maka pagu yang digunakan adalah pagu APBN- Perubahan).

Diisi clengan realisasi anggaran (audited) tahun anggaran sebelumnya yang telah cliauclit oleh Baclan Pemeriksa Keuangan (BPK).

Diisi clengan sisa anggaran berupa selisih antara pagu anggaran (kolom 3) dengan realisasi anggaran (audited) (kolom 4) tahun anggaran sebelumnya.

Diisi clengan sisa anggaran yang berasal clari Hasil Optimalisasi yang belum digunakan pacla tahun anggaran sebelumnya, dengan keten tuan se bagai berikut:

a. Hasil Optim.alisasi berasal clari paket-paket pekerjaan kontraktual clari suatu kegiatan yang target sasarannya telah clicapai (bukan berasal clari paket-paket pekerjaan swakelola);

b. Sumber dana Hasil Optimalisasi berasal clari rupiah murn1 (bukan berasal dari Penerin1aan Negara Bukan Pajak/HibahjPinjamanjBadan Layanan Umum (BLU), Surat Berharga Syariah Negara/ Project Based Sulculc (SBSN/PBS) clan Rupiah Murni Penclamping); clan

c. Harus clilengkapi clengan Ikhtisar Kontrak Hasil Optimalisasi tahun anggaran sebelumnya sumber dana rupiah murni.

Diisi clengan sisa anggaran bukan clari 1-Iasil Optimalisasi, yang berasal clari Sis a Anggaran Yang Dapat Dipertangungjawabkan (SAYD) pad a tahun anggaran sebelumnya.

Diisi clengan sisa anggaran bukan dari 1-Iasil Optimalisasi, yang berasal clari Sis a Anggaran Yang Ticlak Dapat Dipertangungjawabkan (SAYTD) pad a tahun anggaran sebelumnya.

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 3 -

NO URAIAN

(11) Diisi clengan penjelasan berupa uraian clan rincian nilai atas Sisa Anggaran Yang Dapat Dipertanggungawabkan (SAYD), clan clapat clitambahkan pacla halaman tersencliri apabila kolom ini ticlak mencukupi.

Contoh:

Bukan 1-Iasil Optimalisasi yang clapat clipertanggungjawabkan (SAYD) sebesar Rp338.93 miliar, yang terdiri clari, antara lain:

a. sisa anggaran belanja pegawai sebesar Rp263.29 miliar;

b. sisa anggaran belanja operasional kantor sebesar Rp23.35 miliar;

c. sisa pagu anggaran PHLN sebesar Rp15.05 miliar; clan

d. sisa anggaran belanja kegiatan swakelola sebesar Rp37.24 miliar.

(12) Diisi dengan nama jabatan Sekretaris JencleraliSekretaris UtamaiDirektur JenderaliKepala BaclaniPejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.

(13) Diisi clengan nanl.a pejabat Sekretaris JencleraliSekretaris UtamaiDirektur Jencleral/Kepala BaclanjPejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.

(14) Diisi dengan Nomor Incluk PegawaiiNomor Register Pegawai pejabat Sekretaris J encleral I Sekretaris U tamaiDirektur J encleral I Kepala Bad an I Pejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttcl.

MUHAMAD CHATIB BASRI

Kernen terian N egara / Lem bag a Unit Organisasi

Tgl. dan No. No. Urut DIPA

1 2

X (3) xxxx (4)

Jumlah

I

-

· .. : · ·fJ ::.

�";��� � •.• �·,;:;.:c.tJ.;..';_·

1/.:=NTE::Z: ·<:::L.�.t;s.�.\ ::\=?�!t:� .._: J\DC-\::2:,:..,

LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERl KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 158/PMK.02/2014 TENTANG

TATA CARA PEMBERlAN PENGHARGAAN DAN PENGENAAN

SANKSI ATAS PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA

KEMENTERlAN NEGARA/ LEMBAGA

IKHTISAR KONTRAK HASIL OPTIMALISASI TAHUN ANGGARAN 20xx SUMBER DANA RUPIAH MURNI

........... .... . .. . " . . . ( 1 ) (2)

(miliar rupiah)

Kode dan Pagu Kontrak Nama Kontrak Sisa Pagu

Program (DIPA) Tgl. dan No. Kontrak (DIPA) Penje1asan Nilai Kontrak

Kontrak

3 4 I 5 I 6 I 7=A-5 8

xxxxxx (5) 999,99 (6) 999,99 (7) xxxxx (8) 999,99 (9) xxxxxxxxxx ( 1 0)

I Dokumen kontrak dan bukti-bukti pengeluaran anggaran atas pelaksanaan kontrak tersebut di atas disimpan oleh Penanggung jawab Program untuk kelengkapan

administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

. .............. , .......................... 20xx

Sekretaris Jenderal/ Sekretaris Utama/Direktur

JenderaljKepala Badan/Pejabat Eselon I Selaku

Penanggung j a wab Program ( 1 1 )

ttd

xxxxxx:xxxxxxxx ( 12) NIP /NRP (13)

P_f/;v

NO

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

( 11)

MENTE!lii<I::LJ/\1\]G/\1\J rtEPUOLH< INDONESIA

- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN

IKHTISAR KONTRAK 1-IASIL OPTIMALISASI TAHUN ANGGARAN 20xx

SUMBER DANA RUPIAH MURNI

URAIAN

Diisi dengan nama dan kocle kementerian negarajlembaga.

Diisi dengan nama clan kocle unit eselon I atau unit lain setingkat eselon I pacla kementerian negara/lembaga.

Diisi clengan nomor urut.

Diisi clengan tanggal clan nomor Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) tahun anggaran sebelumnya.

Diisi clengan kode dan nama program.

Diisi clengan alokasi pagu paket pekerjaan kontrakual clari suatu kegiatan pad a program terkait, yang terclapat clalam DIP A tahun anggaran sebelumnya.

Diisi dengan nilai kontrak pekerjaan kontraktual clari suatu kegiatan yang target sasarannya telah tercapai.

Diisi clengan tanggal clan nomor kontrak pekerjaan kontraktual clari suatu kegiatan yang target sasarannya telah tercapai.

Diisi clengan hasil lebih atau sisa pagu kontrak yang tercantum dalam DIPA tahun anggaran sebelumnya, yang diperoleh dari selisih pagu kontrak clalam DIPA (kolom 4) dengan nilai kontrak pekerjaan kontraktual (kolom 5) dari suatu kegiatan yang target sasarannya telah clicapai.

Diisi clengan penjelasan atas hasil lebih a tau SIS a pagu kontrak yang tercantum clalam DIPA tahun anggaran sebelumnya yang cliperoleh pad a kolom 7 (kolom 4 - kolom 5)

C01itoh:

Kolom 7 Sisa pagu kontrak DIPA Rp 100,00 miliar, maka pacla Kolom 8 penjelasan cliisi clengan Hasil Optimalisasi belum cligunakan pacla tahun anggaran sebelumnya atau Hasil Optimalisasi telah cligunakan pacla tahun anggaran sebelumnya.

Diisi clengan nama jabatan Sekretaris Jencleral/Sekretaris Utama/Direktur Jenderal/Kepala Baclan/Pejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.

NO

(12)

(13)

MENTER! KEUANGAN

P,EPUBLIK INDONESIA

- 3 -

URAIAN

Diisi dengan nama pejabat Sekretaris Jenderal/ Sekretaris Utama/Direktur JenderaljKepala BadanjPejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.

Diisi dengan Nomor Induk Pegawai/Nomor Register Pegawai pejabat Sekretaris J enderal j Sekretaris Utama/Direktur Jenderalj Kepala Badanj Pejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

Kementerian NegarajLembaga

No. Kode dan Nama Urut Unit Eselon I

1 2

XX (2) XXX (3)

.;.�-:�

��,lJTI -::. \ '�,�K"';.c,.o.\.;;.:�

!\��t\"";EF:1 <=L:-�·--.��G.L..:< K:=.?L.:3�:� .\DO���S)-.

LAPORAN CAPAIAN KINERJA PENGANGGARAN

TAHUN ANGGARAN 20xx

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1)

Persentase Penyerapan Persentase Realisasi

Anggaran Capaian Output Opini BPK-

(audited}

3 I 4 I 5

XXX (4) XXX (5) XXX (6)

-

LAMPIRA...N III

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESLA.

NOMOR 158/PMK.02/2014 TENTANG

TATA CARA PEMBERIAN PENGHARGAAN DAN PENGENAAN

SANKSI ATAS PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA

KEMENTERIAN NEGARI\/ LEMBAGA

Capaian Kinerja Penganggaran

I I

6

Terpenuhi/Tidak Terpenuhi (7)

---

Bukti capaian kinerja terse but di atas disimpan oleh Penanggung jawab Program untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional .

. . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20xx

Sekretaris Jenderal/Sekretaris Utama/Direktur

Jenderal/Kepala Badan/Pejabat Eselon I Selaku

Penanggung jawab Program (8)

ttd

xxxxxxxxxxxxxx (9) NIP/NRP (10) ?/f&J

NO

( 1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

MEf\JTEilii<EUAf\JGJ\f\J rlE:T'UFILII< lf\JDOf\JESIA

- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN CAPAIAN KINERJA PENGANGGARAN

TAHUN ANGGARAN 20xx

URAIAN

Diisi clengarr nama clan kocle kementerian negarallembaga.

Diisi clengan nomor urut.

Diisi clengan nama clan kocle unit eselon I atau unit lain setingkat eselon I pacla kementerian negarallembaga.

Diisi clengan persentase penyerapan anggaran yang telah eli audit BPK pacla unit eselon I a tau unit lain setingkat eselon I pad a kementerian negarallembaga apabila clibanclingkan clengan pagu APBN (apabila terclapat APBN- Perubahan, pagu yang cligunakan aclalah pagu APBN- Perubahan).

Diisi dengan persentase realisasi capaian output unit eselon I atau unit lain setingkat eselon I pacla kementerian negarallembaga yang tercantum pada aplikasi evaluasi kinerja penganggaran.

Diisi clengan opini Baclan Pemeriksa Keuangan atas laporan keuangan unit eselon I a tau unit lain setingkat eselon I pad a kemen terian negarallembaga.

Diisi clengan melingkari "Terpenuhi" apabila:

a. persentase penyerapan anggaran paling seclikit 95% (sembilan puluh lima persen);

b. persentase realisasi capaian output paling sedikit 95% (sembilan puluh lima per sen); clan

c. laporan keuangan kemen terian negarallembaga berpredikat Wa.Jar tan pa pengecualian.

Apabila salah satu persyaratan terse but ticlak tercapai, lingkari "Tidak Terpenuhi".

Diisi clengan nama jabatan Sekretaris JenderaliSekretaris UtamaiDirektur J encleral I Kepala BaclaniPejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.

Diisi clengan nama pejabat Sekretaris JenderaliSekretaris UtamaiDirektur J encleral I Kepala BaclaniPejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.

NO

( 1 0) Diisi dengan Sekretaris

Non1or

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 3 -

URAIAN

Induk PegawaiiNomor Register Jenderall Sekretaris U tam a I Direktur

Pegawai pejabat J enderal I Kepala

BadaniPejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

lv1ENTEFlii<EUANGAN

nET'UL1LII< INDOI'JESIA

LAMPIRAN IV

PERATURAN MENTER! KIWANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 158/PMK.02/2014 TENTANG

TATA CAI<A PEMBERIAN PENGI-IARGAAN DAN PENGENAAN

SANKS! ATAS PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA

KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA

LOGO (1) KEMENTERIAN NEGARAILEMBAGA . . . . (2) } UNIT ESELON I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _. . . . . . . . (3) KOP kementerian negaral

Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) lembaga

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . (5) Tanggal.. . . . . . . . . . . . . . . (6)

Kocle clan Nama Unit Organisasi Kocle clan Nama Program

: . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)

Dalam rangka pemberian penghargaan clan pengenaan sanksi atas pelaksanaan anggaran belanja kementerian negarallembaga Tahun Anggaran 20xx pacla Tahun Anggaran 20xx yang tercakup clalam kocle clan nomenklatur tersebut eli atas, yang bertancla tangan eli bawah ini Sekretaris Jenclerall Sekretaris UtamaiDirektur JencleraliKepala BaclaniPejabat Eselon I*) selaku Penanggung jawab Program pacla kem.enterian negarallembaga .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) clengan ini menyatakan bahwa:

1. laporan realisasi anggaran belanja Tahun Anggaran 20xx telah sesuai clengan yang tercantum clalam laporan keuangan yang telah cliauclit oleh Baclan Pemeriksa Keuangan,

2. ikhtisar kontrak Hasil Optimalisasi Tahun Anggaran 20xx sumber dana rupiah murni telah sesuai clengan clokumen kontrak clan bukti-bukti pengeluaran anggaran atas pelaksanaan pekerjaan kontraktual yang sasarannya telah clicapai,

3. persentase penyerapan anggaran Tahun Anggaran 20xx sebesar . . . . . . . . . . . . . persen (10) clihitung clari realisasi anggaran yang tercantum eli laporan Keuangan yang telah cliauclit oleh Baclan Pemeriksa Keuangan clibanclingkan clengan pagu Anggaran Penclapatan dan Belanja Negara (APBN)I APBN-Perubahan ·k ) tahun anggaran 20xx, ......................... ( 1 1)

4. persentase realisasi capaian output Tahun Anggaran 20xx mencapai ... . . . . . . . . persen ( 12); clan

5. opm1 BPK atas audit Laporan Keuangan KementerianiLembaga Tahun Anggaran 20xx berpreclikat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (13)

Seluruh clokumen terse but eli atas clisimpan oleh Penanggung jawab Program untuk kelengkapan aclministrasi clan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini clibuat clengan sebenarnya.

*) coret salah satu

............. , .................... 20xx Sekretaris JencleraliSekretaris Utamal Direktur J encleral I Kepala Bad an I Pejabat Eselon I Selaku · Penanggung jawab Program ( 14)

ttcl

. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 15) NIP INRP . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (16)

NO

( 1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

( 11)

(12)

(13)

(14)

(15)

{16)

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

-2-

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

URAIAN

Diisi dengan logo kementerian negarallembaga.

Diisi dengan uraian nama kementerian negarallembaga.

Diisi clengan uraian nama unit eselon I.

Diisi dengan alamat kementerian negarallembaga atau unit eselon I.

Diisi clengan nomor surat.

Diisi clengan tanggal.

Diisi clengan kocle clan nama unit organisasi.

Diisi dengan kode clan nama program.

Diisi dengan uraian nama kementerian negarallembaga.

Diisi clengan persentase penyerapan anggaran pacla kemen terian negarajlembaga.

Apabila terclapat APBN-Perubahan, pagu yang digunakan adalah pagu APBN-Peru bah an.

Diisi clengan persentase realiasasi cap man output pacla kementerian negarallembaga.

Diisi dengan opini Baclan Pemeriksa Keuangan atas laporan keuangan pacla kemen terian negara/ lembaga.

Diisi dengan nama jabatan Sekretaris JencleraliSekretaris UtamaiDirektur J enderal I Kepala BaclaniPejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.

Diisi clengan nama pejabat Sekretaris JenderaliSekretaris UtamaiDirektur J encleral IKe pal a BaclaniPejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.

Diisi clengan Nomor Induk PegawaiiNomor Register Pegawai pejabat Sekretaris Jenderall Sekretaris UtamaiDirektur JenderaliKepala Badanl Pejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI