peraturan daerah kota...

WALIKOTA JAMBI

PROVINSI JAMBI

PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI

NOMOR 8 TAHUN 2015

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA JAMBI,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan pelaksanaan pungutan retribusi

daerah dengan prinsip yang baik dan tidak menyebabkan ekonomi biaya tinggi, perlu dilakukan peninjauan kembali

tarif retribusi dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan retribusi;

b. bahwa struktur dan tarif Retribusi Jasa Umum sebagaimana

ditetapkan dalam Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum sudah tidak sesuai lagi dengan

indeks harga dan perkembangan perekonomian di Kota Jambi sehingga perlu dilakukan penyesuaian;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1956 tentang Pembentukan Propinsi Otonom kota besar dalam lingkungan daerah propinsi

sumatera tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 20);

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5049);

SALINAN

4 Undang-UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015

tentang perubahan kedua atas Undang-Undang 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata

Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA JAMBI

dan

WALIKOTA JAMBI

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS

PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

PASAL I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah

Kota Jambi Tahun 2012 Nomor 2) diubah sebagai berikut :

1. Ketentuan Pasal 8 ayat (3) huruf a diubah, sehingga berbunyi

sebagai berikut :

Pasal 8

(1) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan

kesehatan wajib membayar retribusi. (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi dibedakan

berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan.

(3) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

2. Ketentuan Pasal 13 ayat (1) dihapus, sehingga berbunyi

sebagai berikut:

(1) Retribusi tindakan Gawat Darurat adalah sesuai dengan

daftar tarif tindakan Gawat Darurat;

(2) Tindakan Gawat Darurat yang tidak terdapat pada daftar tarif tindakan Gawat Darurat tetapi terdapat pada daftar

tarif tindakan di rawat inap atau rawat jalan, retribusinya disamakan dengan tarif yang terdapat di rawat inap kelas II atau Rawat Jalan.

3. Ketentuan Pasal 25 diubah dan ditambah 1 (satu) ayat, yakni

ayat 2 (dua) sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 25

(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Persampahan/kebersihan adalah sebagai berikut:

(2) khusus untuk pemakaian gedung yang digunakan

bersama oleh beberapa badan usaha untuk tarif retrebusi

dibayarkan oleh dan dibebankan kepada penanggung jawab/pengelola gedung, untuk satu gedung tersebut.

(3) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian

tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

4. Pasal 26 dihapus

5. Pasal 27 dihapus

6. Pasal 28 dihapus

7. Pasal 29 dihapus

8. Pasal 30 dihapus

9. Pasal 31 dihapus

10. Pasal 32 dihapus

11. Ketentuan Pasal 44 ditambah huruf c, sehingga berbunyi

sebagai berikut:

Pasal 44

Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.

12. Ketentuan Pasal 50 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 50

(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan

berdasarkan jenis, luas ukuran dan jangka waktu

pemakaian serta kelas pasar yang digunakan.

(2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.

13. Ketentuan Pasal 65 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 65

(1) Struktur dan besarnya tarif jasa pemeriksaan/pengecekan digolongkan berdasarkan jenis dan ukuran alat pemadam kebakaran.

(2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian

tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.

14. Ketentuan Pasal 71 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai

berikut :

Pasal 71

(1) Tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis pelayanan

yang diperoleh. (2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.

15. Ketentuan pasal 90 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut

:

Pasal 90

(1) Besaran tarif retribusi pengendalian menara

telekomunikasi dihitung berdasarkan: a. Tingkat penggunaan jasa yang dihitung berdasarkan

frekuensi pengendalian dan pengawasan; b. Tarif retribusi yang didasrkan pada biaya operasional

pengendalian dan pengawasan.

(2) besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung berdasarkan rumus RPMT = TP X TR.

(3) keterangan rumus RPMT = TP x TR sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:

a. TP adalah tingkat penggunaan jasa; b. TR adalah tarif retribusi; dan c. RPMT adalah retribusi pengendalian menara

telekomunikasi. (4) ketentuan mengenai tata cara penghitungan, indikator

tingkat penggunaan jasa dan penetapan besaran satuan

tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi sebagimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan

Peraturan Walikota.

Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Jambi.

Ditetapkan di Jambi pada tanggal, 28 Desember 2015

WALIKOTA JAMBI,

ttd

SYARIF FASHA

Diundangkan di Jambi

pada tanggal, 28 Desember 2015 SEKRETARIS DAERAH KOTA JAMBI,

ttd

DARU PRATOMO

LEMBARAN DAERAH KOTA JAMBI TAHUN 2015 NOMOR 8

NOREG PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI PROVINSI JAMBI : (8/2015)

Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN

PERUNDANG-UNDANGAN SETDA KOTA JAMBI

ttd

EDRIANSYAH, SH., MM Pembina

NIP.19720614 199803 1 005

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI KOTA JAMBI NOMOR : 8 TAHUN 2015

TANGGAL : 28 DESEMBER 2015 TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN

DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS

PEMBANTU DAN PUSKESMAS KELILING

1. pelayanan medik dasar, terdiri dari : a. rawat jalan Rp. 3.000,-/pasien b. rawat inap Rp.100.000,- /hari

2. besarnya biaya jasa pelayanan di tentukan sebagai berikut : c. pelayanan rawat inap paket Rp. 100.000 perhari dengan rincian:

1. kamar perawatan Rp. 20.000,- 2. makan pasien Rp. 40.000,-

3. jasa pelayanan Rp. 20.000,- b. visit dokter/dokter gigi Rp. 20.000,-

3. pertolongan persalinan normal oleh : a. jasa bidan Rp. 600.000,-/persalinan b. jasa dokter Rp. 900.000,-/persalinan

c. jasa dokter spesialis Rp.1.200.000,-/persalinan

4. biaya perawatan bayi Rp. 30.000,-/hari

5. penggunaan Inkubator Rp. 90.000,-

6. pertolongan persalinan dengan penyulit a. jasa bidan Rp. 900.000,-/persalinan b. jasa dokter Rp. 1.200.000,-/persalinan

c. jasa dokter spesialis Rp. 1.500.000,-/persalinan

7. pelayanan UGD Rp. 20.000,-/pasien

8. jahitan luka, terdiri dari : a. jahitan pertama Rp. 30.000,-

d. jahitan kedua dan seterusnya Rp. 5.000,- e. perawatan luka :

1. luka kecil Rp. 15.000,- 2. 2. luka sedang Rp. 30.000,- 3. 3. luka besar Rp. 50.000,-

f. sunat anak laki-laki Rp. 200.000,- g. sunat anak perempuan Rp. 70.000,- h. tindik anak perempuan Rp. 15.000,-

i. perawatan luka bakar ringan Rp. 20.000,- j. perawatan luka bakar sedang Rp. 40.000,-

k. pemasangan Kateter Rp. 85.000,- j. pembukaan Kateter Rp. 50.000,- k. nebulizer anak Rp. 40.000,-

l. nebulizer dewasa Rp. 70.000,- m. jasa tindakan dokter umum Rp. 20.000,-

9. tindakan Medik Gigi, terdiri dari :

a. pencabutan berupa : 1. gigi susu dengan topikal anastesi Rp. 14.000,-/gigi 2. gigi susu dengan anastesi Rp. 20.000,-/gigi

3. gigi tetap Rp. 20.000,-/gigi 4. gigi tetap dengan penyulit Rp. 30.000,-/gigi

5. penjahitan/buka jahitan Rp. 30.000,-/gigi b. tumpatan/penambalan gigi, berupa:

1. sementara Rp. 20.000,-/gigi

2. tetap, amalgam dan silikat Rp. 40.000,-/gigi 3. tambal sinar Rp. 100.000,-/gigi 4. pembersihan karang Rp. 50.000,-/regio gigi

5. perawatan abses dan insisi Rp. 40.000,-/gigi 6. perawatan syaraf gigi sederhana Rp. 30.000,-/gigi

10. pemeriksaan penunjang terdiri dari: a. pemeriksaan urin rutin perjenis Rp. 4.000,-

b. pemeriksaan darah per jenis Rp. 6.000,- c. pemeriksaan golongan darah Rp. 20.000,- d. sediaan darah malaria Rp. 10.000,-

e. test kehamilan Rp. 20.000,- f. pemeriksaan tinja Rp. 6.000,-

g. albumin Rp. 21.000,- h. alkali posfat Rp. 25.000,- i. asam urat Rp. 30.000,-

j. bilirubin D/l Rp. 21.000,- k. bilirubin total Rp. 20.000,-

l. glucosa N/PP Rp. 29.000,-

m. glucosa Sewaktu Rp. 30.000,- n. HDL Rp. 21.000,-

o. kreatinin Rp. 21.000,- p. kolesterol Rp. 40.000,- q. protein total Rp. 19.000,-

r. SGOT Rp. 23.000,- s. SGPT Rp. 30.000,-

t. trigliseride Rp. 30.000,- u. kalsium Rp. 21.000,- v. pemeriksaan lab. Lengkap Rp. 70.000.-

11. patologi klinik : a. urin Rutin Rp. 25.000,-

b. urin lengkap (uritec + sedimen) Rp. 27.000,- c. narkoba (3 paket) Rp. 140.000,-

12. hematologi : a. darah rutin Rp. 30.000,-

(Hb. Leuco, LED, Diff)

b. darah lengkap Rp. 35.000,- (rutin + erit)

c. retikulosit Rp. 10.000,- d. trombosit Rp. 7.000,- e. hematokrit Rp. 7.000,-

f. clotting time Rp. 12.000,- g. bleeding time Rp. 7.000,-

h. limposit plasma biru Rp. 10.000,-

i. Hb spektro Rp. 13.000,- j. golongan darah + rhesus Rp. 13.000,-

13. sperma :

a. analisa sperma Rp. 30.000,-

14. imunologi :

a. rheumatoid factor (RF) Rp. 30.000,- b. test kehamilan Rp. 20.000,-

c. ASTO Rp. 35.000,- d. widal Rp. 70.000,- e. HBs Ag Rp. 32.000,-

f. anti HBs Rp. 40.000,- g. HIV Rp. 160.000,-

15. bakteriologi / mikroskopis : a. sekret uretra / vagina Rp. 34.000,-

(trikomonas, kandida, GO)

b. feces lengkap Rp. 14.000,- (amuba, telur cacing)

c. malaria Rp. 7.000,- d. pemeriksaan IMS Rp. 70.000,-

16. pemeriksaan khusus : a. spirometri Rp. 20.000,- b. USG Rp. 60.000,-

c. EKG Rp. 60.000,- d. DC shock Rp. 100.000,-

17. pemeriksaan laboratorium bakteriologis Rp. 36.000,-

18. pemeriksaan / pengujian kesehatan (keuring), terdiri dari :

a. umum Rp. 20.000,- b. khusus Rp. 50.000,-

19. pelayanan KB mandiri, terdiri dari : a. pemasangan IUD Rp. 100.000,-

b. pelepasan IUD dengan penyulit Rp. 100.000,- c. pemasangan implant Rp. 100.000,- d. pelepasan implant Rp. 140.000,-

e. suntikan KB Rp. 20.000,- f. konsultasi (gizi, kesling, kespro dll) Rp. 10.000,-

g. pengganti pemakaian Rp. 25.000,- oksigen (O2)/jam

h. ekstraksi Rp. 20.000,-

(pembersihan kotoran telinga)

20. pelayanan medik spesialistik, terdiri dari :

a. rawat jalan dengan Rp. 40.000,- konsultasi dokter spesialis

b. rawat inap dengan Rp. 40.000,-

pemeriksaan dokter spesialis c. spesialis anak, berupa :

1. lumbal pungsi Rp. 100.000,- 2. vena seksi Rp. 150.000,- 3. pemasangan ETT dan NGT Rp. 100.000,-

4. biopsi Rp. 40.000,-

21. spesialis kebidanan, berupa : a. anasthesi Rp. 500.000,- b. kuretage Rp. 1.000.000,-

22. pemakaian mobil ambulance (dalam kota jambi) transportasi rujukan

kendaraan roda empat : a. supir Rp. 50.000,- b. perawat pendamping Rp. 75.000,-

c. BBM Rp. 100.000,-

23. pemeriksaan visum luar Rp. 50.000,-

24. pelayanan kedokteran komplementer a. akupungtur Rp. 50.000,-

b. akupresur Rp. 20.000,-

B. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RUMAH SAKIT

I. PELAYANAN RAWAT JALAN (POLIKLINIK)

A. KONSULTASI

NO JENIS LAYANAN RAWAT JALAN JUMLAH TARIF

(Rp)

1 2 3

konsultasi dan pemeriksaan

a. konsultasi dokter umum/dokter gigi 25.000,-

b. Konsultasi Dokter Spesialis (langsung) 35.000,-

c. konsultasi lanjutan spesialis (dari dokter

umum/spesialis ke dokter spesialis lain di rumah sakit)

35.000,-

d. konsultasi lanjutan sub spesialis (dari dokter umum/spesialis ke dokter subspesialis di rumah sakit)

25.000,-

e. konsultasi khusus (ahli gizi, psikolog, konselor, rohaniawan)

20.000,-

B. TINDAKAN RAWAT JALAN

1. TINDAKAN KLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF

(Rp)

1 2 3

1 USG transpaginal 200.000,-

2 pemasangan IUD 100.000,-

3 angkat IUD 100.000,-

4 angkat IUD dengan komplikasi 150.000 ,-

5 pemasangan KB susuk 250.000,-

6 angkat KB susuk 300.000,-

7 KB suntik 35.000,-

8 Inseminasi 140.000,-

9 Hidrotubasi 140.000,-

10 Biopsi 150.000,-

11 pemeriksaan korban perkosaan 70.000,-

12 pap smear 200.000,-

13 Kauterisasi 150.000,-

14 Kolposkopi 80.000,-

15 cryo surgery 327.000,-

16 Histeroskopi 250.000,-

17 insisi bartolini 250.000,-

18 pasang pesarium 120.000,-

19 angkat Pesarium 100.000,-

20 pasang tampon 100.000,-

21 ganti verban 50.000 ,-

22 periksa dalam 65.000 ,-

23 Inspekulo 75.000 ,-

24 injeksi(macam-macam obat) 30.000 ,-

25 angkat heacting 50.000 ,-

26 angkat tampon 50.000,-

2. TINDAKAN KLINIK KESEHATAN ANAK

NO

JENIS TINDAKAN

JUMLAH TARIF (Rp)

1 2 3

1 mantoux test 50.000,-

2 EKG 50.000,-

3 nebulizer inhalation 50.000,-

4 Imunisasi 25.000,-

3. TINDAKAN KLINIK

A. PENYAKIT GIGI DAN MULUT

NO

JENIS TINDAKAN

JUMLAH TARIF

(Rp)

1 2 3

1 cabut gigi anak 25.000,-

2 cabut gigi dewasa 35.000,-

3 cabut gigi dengan komplikasi 80.000,-

4 ganti tampon (verband gigi) 17.000,-

5 solux (paket) 260.000,-

6 topical aplication (seluruh) 40.000,-

7 tambalan sementara tanpa perawatan syaraf 20.000,-

8 tambalan sementara dengan perawatan syaraf/kunjungan

25.000,-

9 tambalan tetap 1 bid amalgam 30.000,-

10 tambalan tetap 1 bid fuji archatit 40.000,-

11 pembersihan karang gigi 1/4 rahang 30.000,-

12 fiksasi sederhana 210.000,-

13 eksisi biopsi mucocele/eksisi biopsi epulis 110.000,-

14 enukleasi kista kecil sampai sedang 165.000,-

15 Odontektomi 160.000,-

16 dislokasi mandibula 80.000,-

17 luka robek pada bibir, lidah, gusi dengan tindakan hecting

90.000,-

18 perawatan saluran akar (per kunjungan) 50.000,-

19 prothosa gigi (prothosa 1 plat + gigi) 90.000,-

20 prothosa tambahan 1 gigi berikutnya 50.000,-

21 reparasi prothosa sederhana/GTS 50.000,-

22 reparasi prothosa seluruhnya/sulit/GTS 100.000,-

23 pembuatan mahkota 1 gigi acrylic crown/jacket crown

170.000,-

24 prothosa full RA/RB 610.000,-

25 prothosa full 1 rahang 460.000,-

26 perawatan orthodontia sederhana dengan alat acrylic (alat lepas) per rahang

410.000,-

27 insisi abses intra oral 80.000,-

28 insisi abses ekstra oral 140.000,-

29 perawatan abses dengan drain 50.000,-

30 Operkulektomi 70.000,-

31 operkulektomi per kuadran 110.000,-

32 marsupi/ranula 260.000,-

33 marsupi alias kista sedang 180.000,-

34 Amocektomi 180.000,-

35 pembuatan obturator 180.000,-

36 angkat jahitan/spooling 40.000,-

37 eksisi biopsi mucocele/eksisi biopsi epulis

(besar) 210.000,-

38 odontectoray (horizontal) 255.000,-

39 luka robek pada bibir, lidah,gusi dengan

tindakan hecting (3-4) 130.000,-

40 luka robek pada bibir, lidah, gusi dengan

tindakan hecting (>4) 160.000,-

41 dry socket (dolor post extractia) 40.000,-

42 perawatan jacket crown/gigi 130.000,-

43 kontrol post operasi 80.000,-

44 pembersihan karang gigi dengan ultrasonic scalier / rahang

160.000,-

45 Alveolektomi 75.000,-

46 apeks reseksi 95.000,-

47 biopsi lokal 50.000,-

48 buka fiksasi 50.000,-

49 Cysta 130.000,-

50 Epulis 85.000,-

51 fiksasi kompleks 460.000,-

52 Frenektomi 140.000,-

53 gigi impacted 200.000,-

54 insisi abses pipi 80.000,-

55 Mucocele 80.000,-

56 compisite atau tambalan sinar/bidang 90.000,-

B. DAFTAR TARIF PERAWATAN ORTODONTI

NO JENIS PEMERIKSAAN JUMLAH TARIF

I perawatan ortodonti dengan alat lepasan

1 (removable appliance ) 1.750.000,-

2 rahang atas dan rahang bawah 3.500.000,-

3 space maintainer 1.250.000,-

4 hawley retainer rahang atas dan rahang bawah

1.500.000,-

II perawatan ortodonti dengan alat fungsional

1 facial mask + rapid palatal expansion 5.000.000,-

2 head gear 3.500.000,-

3 Activator 2.500.000,-

4 Fraenkle 3.500.000,-

5 Bionator 3.500.000,-

III perawatan ortodonti dengan alat cekat (fix orthodonti treatment)

dengan braket mental

1 fix orthodonti tanpa pencabutan 6.000.000,-

2 fix orthodonti dengan pencabutan 2 premolar

7.000.000,-

3 fix orthodonti dengan pencabutan 4 premolar

7.500.000,-

4 dengan braket Ceramic 9.000.000,-

IV Kontrol

1 kontrol 150.000,-

2 kontrol pada perawatan ortodenti lepasan 200.000,-

3 kontrol alat ortodonti cekat dengan ganti braket dan arch wire

250.000,-

4 kontrol dengan anti bracket dan arvhwine ceramic

300.000,-

C. DAFTAR TARIF LABORATORIUM GIGI

NO JENIS PEMERIKSAAN JUMLAH TARIF

( Rp )

1 2 3

1 pembuatan protesa gigi full RA 1.000.000,-

2 pembuatan protesa gigi full RB 1.000.000,-

3 pembuatan protesa gigi full RA+RB 2.000.000,-

4 pembuatan GTSL, 1 Plat+gigi pertama 250.000,-

- gigi selanjutnya 100.000,-

- pakai 1 klamer 15.000,-

5 reparasi patah sederhana 150.000,-

6 pembuatan jacket crown 500.000,-

7 pembuatan retainer 500.000,-

8 rebasing dan penambahan 1 gigi 350.000,-

9 pembuatan obturator 450.000,-

10 pembuatan protesa mata ( 1 bola mata ) 750.000,-

4. TINDAKAN KLINIK PENYAKIT DALAM

NO JENIS TINDAKAN JUMLAH

TARIF (Rp)

1 2 3

1 Elektrokardiografi (EKG) 60.000,-

2 nebulizer inhalation 50.000,-

3 hemodialisa dengan reuse 600.000,-

4 hemodialisa tanpa reuse 700.000,-

5. TINDAKAN KLINIK BEDAH


TARIF

(Rp)

1 2 3

1 Sirkumsisi 500.000,-

2 sirkumsisi dengan dokter spesialis 1.500.000,-

3 ekstirpasi kista aterom 105.000,-

4 ekstirpasi lipoma sedang 105.000,-

5 ekstirpasi lipoma besar 165.000,-

6 ekstirpasi kuku 125.000,-

7 insisi abses kecil 85.000,-

8 insisi abses besar 145.000,-

9 ekstraksi kuku/roser plasty 105.000,-

10 sekunder hecting 105.000,-

11 pemasangan kateter (tanpa bahan) 85.000,-

12 buka kateter 50.000,-

13 eksplorasi luka 80.000,-

14 pemasangan gips (tanpa bahan) 120.000,-

15 buka gips 45.000,-

16 Nekrotomi 80.000,-

17 angkat corpus alienum 80.000,-

18 aspirasi abses 80.000,-

19 angkat whire mulut/lokal 40.000,-

20 Biopsi 40.000,-

21 Businasi 45.000,-

22 dilatasi fimosis 30.000,-

23 eksisi clavus 120.000,-

24 eksisi keloid<5 cm 30.000,-

25 ekstirpasi kista aterom/lipoma/ganglion<2

cm 30.000,-

26 granuloma pyogenikum 30.000,-

27 angkat jahitan 50.000,-

28 angkat jahitan sedang 100.000,-

29 angkat jahitan besar 150.000,-

30 perawatan luka sedang 30.000,-

31 perawatan luka besar 50.000 ,-

32 perawatan ulkus (bahan) 150.000,-

33 injeksi (macam-macam obat) 30.000,-

34 hacting (jahit luka) 50.000,-

35 buka PEN (kecil) 150.000,-

36 perawatan luka post OP 25.000,-

6. TINDAKAN KLINIK MATA


TARIF (Rp)

1 2 3

1 campus visi 20.000,-

2 sondage canaliculi lacrimalis 30.000,-

3 spooling bola mata 30.000,-

4 streak retinoscopy 30.000,-

5 hordeolum/khalazion/granuloma 70.000,-

6 korpus alienum 55.000,-

7 Tonometri 15.000,-

8 tes anel 25.000,-

9 epilasi bulu mata 20.000,-

10 Refraksi 15.000,-

11 indirect ophtalmoskop 30.000,-

12 keur mata buta warna 30.000,-

13 jahitan palpebra 60.000,-

14 Pterigium 85.000,-

15 USG mata 120.000,-

7. TINDAKAN KLINIK THT


TARIF (Rp)

1 2 3

1 belog tampon 250.000,-

2 corpus alienum 150.000,-

3 cuci sinus (perawatan) 300.000,-

4 punksi hematoma telinga 100.000,-

5 irigasi telinga 50.000,-

6 loboplasti 1 telinga 120.000,-

7 parasentese telinga 70.000,-

8 reposisi trauma hidung sederhana 300.000,-

9 spooling cerumen telinga 50.000,-

10 punksi sinus 300.000,-

11 operasi kecil (tumor) 350.000,-

12 Perichondritis 100.000,-

13 corpus alienum 150.000,-

14 tampon hidung 50.000,-

15 tes alergi 300.000,-

16 Endoskopi 300.000,-

17 Biopsi 300.000,-

8. TINDAKAN KLINIK KULIT DAN KELAMIN

NO JENIS TINDAKAN TARIF

(Rp)

1 2 3

1 pembiakan jamur 55.000,-

2 pemeriksaan giemsa 50.000,-

3 pemeriksaan sinar woode light 11.000,-

4 pengecatan gram stain 32.000,-

5 pengecatan KOH 10% (pemeriksaan jamur)

75.000,-

6 pengecatan metilen blue 25.000,-

7 prostase masase 12.000,-

8 ziil nilsen 50.000,-

9 bedah kimia/tutul 50.000,-

10 bedah listrik lokasi kecil 65.000,-

11 bedah listrik lokasi sedang 85.000,-

12 bedah listrik lokasi besar 200.000,-

13 bedah sayat biopsi kelenjar 85.000,-

14 bedah sayat ekstirpasi 110.000,-

15 bedah sayat insisi besar 350.000,-

16 enukleasi kecil 50.000,-

17 enukleasi sedang 75.000,-

18 enukleasi besar 90.000,-

19 ekstraksi kuku/roser plasty 50.000,-

20 tandur kulit 250.000,-

21 menjahit luka ukuran 1-5 cm 45.000,-


23 menjahit luka ukuran diatas 10 cm 90.000,-

9. TINDAKAN KLINIK UMUM

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

1 2 3


2 Nebulaizer 50.000,-

3 injeksi (macam-macam obat) 15.000,-

10. TINDAKAN KLINIK PARU

NO JENIS TINDAKAN TARIF ( Rp )

1 2 3

1 mini WSD 450.000,-


3 biopsy pleura 100.000,-

4 mantoux tes 50.000,-

II. INSTANSI GAWAT DARURAT

A. KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NO JENIS LAYANAN GAWAT DARURAT JUMLAH

TARIF (Rp)

1 2 3

1 konsultasi dan pemeriksaan:

a. konsultasi dokter umum/dokter gigi 25.000,-

b. konsultasi lanjutan dokter spesialis (atas

rujukan dokter umum) 35.000,-

c. konsultasi lanjutan dokter sub spesialis

(atas rujukan dokter umum/dokter sub spesialis)

40.000,-

2 asuhan keperawatan 17.000,-

B. TINDAKAN GAWAT DARURAT


TARIF (Rp)

1 2 3



3 menjahit luka ukuran lebih dari 11cm 150.000,-

4 menjahit otot/tendon 250.000,-

5 amputasi jari 250.000,-

6 supra pubic pungsi 160.000,-

7 needle thoracosentesis 180.000,-

8 vena seksi 180.000,-

9 kumbah lambung 150.000,-

10 RJP (resusitasi jantung paru) 180.000,-

11 pemakaian oksigen untuk dewasa per jam 4.000,-

12 pemakaian oksigen untuk anak per jam 3.000,-

13 pasang kateter dengan mandren 70.000,-

14 punctie asites 160.000,-

15 punctie pleura 220.000,-

16

selain tindakan di atas, tarif tindakan diambil

dari tarif tindakan klinik atau dari tarif tindakan rawat inap kelas II

35.000,-

17 corpus alienum telinga 115.00,-

18 tanpon hidung 35.000,-

19 wound toilet luka kecil/sedang 30.000,-

20 skin test/injeksi 20.000,-

21 Nekrotomi 30.000,-

22 Infus 18.000,-

23 pasang NGT 75.000,-

24 pemasangan kateter 80.000,-


26 perawatan luka bakar 20%-40% 35.000,-

27 Suction 85.000,-

28 Scortein 20.000,-

29 pasang tampon vagina 50.000,-

30 luka robek pada bibir, lidah, gusi dengan

heating

100.000 s/d

180.000,-

31 ekstraksi kuku 160.000,-

32 insisi abses kecil 100.000,-

33 insisi abses besar 160.000,-

34 eksplorasi luka 80.000,-

35 aspirasi abses 60.000,-

36 angkat jahitan 45.000,-

37 spooling bola mata 35.000,-

38 angkat corpus mata 95.000,-

39 epilasi bulu mata 20.000,-

40 corpus alienum pada kasus THT 150.000,-

41 GV luka besar 45.000,-

42 IVFD Pump 20.000,-


44 Monitor 30.000,-

III. PELAYANAN RAWAT INAP

A. PELAYANAN RAWAT INAP DI RUANG BIASA

1. TARIF RUANGAN

NO JENIS RUANGAN JUMLAH TARIF

(Rp)

1 2 3

1 kelas III 80.000,-

2 kelas II 100.000,-

3 kelas I 120.000,-

4 kelas VIP 350.000,-

5 rawat gabung bayi dan ibu 50% dari tarif kelas

ruang rawat ibu

2. TARIF ADMINISTRASI

NO JUMLAH

MINGGU

TARIF ADM RAWAT INAP

KELAS

III

KELAS

II & I

KELAS UTAMA

II & I

KELAS VIP & SUPER VIP/

RUANG KHUSUS

1 2 3 4 5 6

1 MINGGU I 7.000 15.000 25.000 50.000,-

2 MINGGU II 12.000 27.000 47.000 100.000,-

3 MINGGU III 17.000 42.000 72.000 150.000,-

4 MINGGU IV 22.000 52.000 92.000 200.000,-

3. TARIF TINDAKAN MEDIK RUANGAN BIASA

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH

TARIF (Rp)

1 2 3

1 intubasi 100.000,-

2 extubasi 70.000,-

3 arteri line 55.000,-

4 monitor jantung 50.000,-

5 monitor CVP 20.000,-

6 monitor arteri line 18.000,-

7 ventilator 120.000,-

8 DC shock/kali 150.000,-

9 kasur decubitus 30.000,-

10 warm matress 40.000,-

11 bronchial washing/kali 45.000,-

12

tarif tindakan selain di atas disamakan

dengan tarif tindakan medis intervensi atau tindakan medis lainnya di ruang rawat kelas I

4. TARIF VISITE, KONSULTASI, DAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. KELAS III

NO JENIS RUANGAN JUMLAH

TARIF (Rp)

1 2 3

1 visite dokter umum/gigi 7.500,-

2 visite dokter spesialis/sub spesialis 20.000,-

3 konsultasi dokter gigi 7.500,-

4 konsultasi dokter spesialis/sub spesialis 20.000,-


B. KELAS II


TARIF (Rp)

1 2 3






C. KELAS I


TARIF (Rp) 1 2 3






D. KELAS VIP


TARIF (Rp)

1 2 3






B. PELAYANAN RAWAT INAP DI RUANG KHUSUS

1. TARIF VISITE KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. RUANG PERINATAL DAN ISOLASI

NO JENIS JUMLAH

TARIF (Rp)

1 2 3






B. RUANG HCU/HDU

NO JENIS JUMLAH

TARIF (Rp)

1 2 3






C. RUANG BERSALIN DAN RUANG PEMULIHAN

NO JENIS JUMLAH

TARIF (Rp)

1 2 3






6 administrasi rawat inap (per minggu) sesuai asal/pilihan

kelas ruang rawat

D. RUANG ICU/ICCU

NO JENIS JUMLAH

TARIF (Rp) 1 2 3



3 visite dokter tetap ICU anastesi 200.000,-




2. TARIF TINDAKAN DAN PEMASANGAN ALAT DI RUANG KHUSUS

(PRT/ISOLASI/HCU/VK/ICU /ICCU)

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 2 3

1 intubasi 120.000,-

2 extubasi 75.000,-

3 arteri line 50.000,-

4 monitor/hari 45.000,-

5 monitor CVP/hari 35.000,-

6 monitor ateri line/hari 25.000,-

7 ventilator/CPAP/hari 125.000,-

8 DC shock/kali 150.000,-

9 kasur decubitus/hari 30.000,-

10 WAM natra 35.000,-

11 bronchial washing/kali 75.000,-

12 pemasangan CVP 400.000,-

3. TARIF RUANG PERAWATAN KHUSUS

NO RUANG PERAWATAN TARIF (Rp)

1 2 3

1 VK 95.000,-

2 home care 165.000,-

3 ICU / CVCU 275.000,-

4 HCU 175.000,-

5 perinatologi 175.000,-

6 isolasi 155.000,-

C. PELAYANAN RAWAT SATU HARI

NO JENIS JUMLAH

TARIF (Rp) 1 2 3

1 tarif ruangan 80.000

2 visite dokter umum/gigi 15.000

3 visite dokter spesialis/subspesialis 25.000

4 lonsultasi dokter gigi 15.000

5 konsultasi dokter spesialis/subspesialis 25.000

6 asuhan keperawatan 20.000

7 administrasi perawatan 12.000

8 tarif tindakan operatif, tindakan non operatif, pemeriksaan penunjang diagnostik dan lain-

lain

sama dengan tarif rawat

inap kelas I

IV. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF

1. TARIF OPERASI KECIL

JENIS TINDAKAN

KELAS PERAWATAN

KELAS

III

KELAS

II

KELAS

I

UTAMA

II

UTAMA

I

VIP SUPER

VIP

I BAGIAN BEDAH

1 ektirpasi fibroma

1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000

1.425.000 1.557.000 1.700.000

2 enucleatie kista D 42

1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

3 sistomi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

4 amputasi jari 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

5 pemasangan WSD

1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

6 peposisi dengan anestesi lokal

1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

7 vasektomi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

8 vena seksi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

II BAGIAN GIGI DAN MULUT

1 mucocele 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

2 operculectomy 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

3 alvelectomi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

4 deepiining

sulcus

1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

5 Fistulectomi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

6 frenectomi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

7 gingivectomy 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

8 odontectomy 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

9 odontectomy

dengan lokal anastesi

1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

10 penutupan oroantral fistula

1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

III KEBIDANAN / OBGYN

1 kuratase 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

2 tubektomi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

IV MATA

1 ekt kista/nevus 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

2 eks petrigium 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

3 Blepharoplasti 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

4 repair ruptor tanpa

rekunstruksi

1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

5 probing 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

6 reposisi entro/ektopion

1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

V ORTOPEDI

1 eksisi ganglion, lipoma

1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

2 amputasi sederhana

1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

3 dekompresi selubung

1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

tendon

4 eksisi/atroplasi sendi

1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

VI PARU

1 bronchoskopi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000

2. TARIF OPERASI SEDANG

JENIS TINDAKAN

KELAS PERAWATAN

KELAS III

KELAS II

KELAS I

UTAMA II

UTAMA I

VIP SUPER VIP

I BAGIAN ANAK

1 hernia tanpa komplikasi

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

2 hydrokel 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

II DIGESTIF 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

1 apendektomi

akut

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

2 fistulektomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

3 hemorodektomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

4 herniatomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

5 kolostomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

III BAGIAN GIGI

DAN MULUT

1 enucleatie akut 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

2 excochliasi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

3 extirpasi tumor 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

4 marsupialisasi ranula

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

5 odontectomy lebih dari 2

elemen

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

6 reshaping

untuk torus/ tumor tulang

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

7 suquestractomy 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

V MATA

1 foto koagulasi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

2 repair ruptur kornea dan

sklera

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

3 indektomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

VI ONKOLGY

1 biopsi dalam

narkose umum

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

2 fibro adenom

mamae

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

VII ORTOPEDI

1 angkat pen/screw

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

2 dibredement fraktur terbuka

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

3 fiksasi externa sederhana

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

4 fiksasi intera

sederhana

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

5 ganglion

poplitea

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

6 debridemen

luka

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

7 reduksi terbuka

dalam fiksasi sederhana

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

VIII PLASTIK

1 fraktur sederhana OS

nassal

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

2 Kelainan jari/

ekstremitas (polidaktil, sin

construktion hand)sederhana

2.300.000

2.670.000

3.000.000

3.440.000

3.770.000

4.320.000

4.980.000

3 labioplasti

unilateral

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

4 repair fistel urethra

pascauretroplasti

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

5 repair luka robek

sederhana pada wajar

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

6 terapi

sklerosing

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

IX SARAF

1 biopsi saraf kutaneus/otot

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

2 punksi cairan otak

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

X THT

1 extirpasi polip 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

2 pembukaan hidung

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

3 tonsilektomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

4 turbinektomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

XI UROLOGY

1 biopsi prostat 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

2 biopsi testis 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

3 meatotomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

4 sirkumsisi dengan phymosis

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

5 sistoskopi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

6 sistostomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

XII kebidanan

1 eksisi/konisasi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

2 laparotomi

percobaaan

2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000

3. TARIF OPERASI BESAR

JENIS TINDAKAN

KELAS PERAWATAN

KELAS III

KELAS II

KELAS I

UTAMA II

UTAMA I

VIP SUPER VIP

I DIGESTIF

1 apendektomi

Perforata

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

2 hernia

incarcerata

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

3 hernia dengan

komplikasi

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

4 hypospadia 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

II ORTHOPEDI

1 amputasi

transmeduar

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

2 disartikulasi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

3 fiksasi interna yang kompleks

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

4 reposisi fraktur/dislo-

kasi dalam narko

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

5 reduksi

terbuka dengan TBW

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

6 angkat implan pada aceta-

bulum/ veteb

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

7 cangkok satu tendom plesor

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

III BAGIAN GIGI DAN MULUT

1 extirpatie plu- nging ranula

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

2 fraktur rahang

simple

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

3 raposisi fixatie (compucate)

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

4 blok resectie 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

IV KEBIDANAN / OBGYN

1 explorasi vagina

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

2 hytrectomy

prtial

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

3 kehamilan

ektopik terganggu

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

4 kistektomi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

5 kolpodeksis 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

6 myomectomy 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

7 repair fistel 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

8 salpingofortektomi

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

9 seksio sesaria 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

10 adenolisis 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

11 manchester fortegil

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

V MATA

1 argon

laser/kenon

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

2 congenital

fornix plastik

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

3 cyclodia termi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

4 koresi extropion/entr

opion

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

5 rekanalisasi

ruptura/transkanal

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

6 synblepharon 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

7 eviserasi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

8 enukleasi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

9 reposisi trabismus

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

10 ICCE/CCE (tidak

termasuk IOL)

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

VI ONKOLGY

1 eksisi kelenjar liur submandibula

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

2 eksisi kista tiroglosus

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

3 mastektomi subkutaneus

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

4 segmetektomi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

5 tracheostomi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

VII PLASTIK

1 debridement

pada luka bakar

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

2 fraktur rahang sederhana

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

3 labioplasti bilateral

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

4 operasi mikrotia

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

5 palatoplasti 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

6 repair luka pada wajah

kompleks

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

7 repair tendon

jari

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

8 skingrafting

yang tidak luas

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

9 kontraktur 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

VIII THT

1 astrostomi

&adensidektomi

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

2 bronchoscopy rigid

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

3 eksplorasi abses parafaringeal

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

4 eksplorasi kista branchial

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

5 eksplorasi kista ductus

tirogglosus

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

6 eksplorasi kista tiroid

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

7 ethmoidektomi (intranasal)

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

8 pemasangan pipa shepard

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

9 pemasangan T tube

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

10 regional flap 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

11 septum

reseksi

3.400.000 4.170.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

12 tonsilo

adenoidectomi & tonsilektomi

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

13 tracheostomi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

14 polip nasi

bilateral

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

15 cald well luc operasi

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

16 palatoplasti 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

17 reposisi & fixasi fraktur maxila

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

18 reposisi &

fixasi Ffaktur mandibula

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

IX UROLOGY

1 orchidektomi subkapsuler

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

2 spermatocele 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

3 open renal biopsi

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

4 ureterolysis 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

5 ureterostomi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

6 drainage periureter

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

7 torsio testis 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

8 vasografi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

9 penektomi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

10 eksisi chordee 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

11 koreksi priapismus

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

X VASKULER 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

1 cimino 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

2 penyakit pembuluh darah perifer

3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000

4. TARIF OPERASI KHUSUS

JENIS TINDAKAN

KELAS PERAWATAN

KELAS

III

KELAS

II

KELAS

I

UTAMA

II

UTAMA

I

VIP SUPER

VIP

I DIGESTIF

1 eksplorasi koledokus

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

2 hermiatomi bilateral

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

3 kolesistektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

4 laparotomi eksplorasi

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

5 reseksi anastomosis

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000


5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000


5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

8 transeksi

esofagus 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

9 kolesistektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000


5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000


5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

12 atresia ani 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

II ORTHOPEDI

1 CTEV 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

2 open reduksi

fraktur/dislokasi lama

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

III BAGIAN GIGI DAN MULUT

1 arthrosplasty 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

2 fraktur rahang

multiple/kimpleks

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

3 orthogatie surgery

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

4 resectie

rahang 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

IV KEBIDANAN /

OBGYN

1 hystrectomy

total 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

2 laparotomi VC 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

3 operasi perineum

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

4 operasi tumor jinak ovarium

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

5 reseksi adenomiosis

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

6 salpingo ophorectomy

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

V MATA

1 anterior/poterior sklerotomi

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

2 cyclodialysa 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

3 extraksi linear 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

4 goniotomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

5 keratoplastie lamelar

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

6 strabismus 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

7 Trabekulektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

8 tridenelisis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

9 operasi phaco 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

VI ONKOLOGY

1 amputasi

eksisi kista branchiogenik

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

2 eksisi mamma aberran

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

3 herniglosektomi

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

4 mandibulekto

mi marginalis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

5 masilektomi

partialis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

6 mastektomi

simpleks 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

7 Parotidektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

8 salpingo ophorektomi bilateral

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

9 torodektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

VII PLASTIK

1 eksisi

hemangiona kompleks

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

2 fraktur maksia

/zygoma 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

3 kontraktur

kompleks 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

4 labiopalatopla

sti bilateral 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

5 salvaging

operasi mikro 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

6 skinggrafting

yang luas 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

7 uretroplasti 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

VIII THT

1 angiofibroma

nasofaring 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

2 dekompresia

fasialis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

3 fare head flap 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

4 faringotomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

5 laringo

fisur/eksplorasi laring

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

6 mastoidektomi

radikal 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

7 myringoplasty 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

8 eurektomi saraf vidian

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

9 parotidektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

10 pharyngeal

flap 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

11 pronto etmoidektomi

(ekstranasal)

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

12 rinotomi

lateralis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

IX UROLOGY

1 divertikulektomi

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

2 enukleasi kista ginjal

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

3 fistula eterovesika

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

4 internal urethrotomi

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

5 litrotipsi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

6 nefropexie 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

7 nefrostomi open

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

8 operasi peyronie

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

9 orchidektomi ligasi tinggi

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

10 orchidopexi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

11 prostatektomi retropublik

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

12 psoas hiscth /boari flap

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

13 pyelolithotomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

14 pyeloplasty 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

15 rekontruksi blassemeck

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

16 rekontruksi vesika

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

17 reparasi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

fistula vesiko

vaginal

18 reseksi partial vesika

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

19 reseksi urachus

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

20 sistoplasti reduksi

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

21 uretero sigmoidostomi

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

22 ureterocutaneostomi

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

23 ureterolithotomi

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

24 urethrektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

X VASKULER

1 simpatektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

2 solenektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

3 tumor pembuluh

darah

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

4 graf vena

membuat A vistula

5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000

5. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS

Jenis Pelayanan

Operasi Paket Khusus

Kelas Perawatan

Kelas III Kelas II Kelas I Utama II

Utama I VIP Super VIP

I bagian anak

1 atresia

esofagus 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000

2 dunamel 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000

3 PSA 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000

4 splenektomi 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000

partial

II Digestif

1 gastrectomi

(bilroth 1&2) 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

2 koledoko

jejunostomi 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

3 laparoskopik

kolesistekto-mi

6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

4 mega kolon

hierchprung 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

5 miles

operation 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

6 pankreatekto

mi 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

7 reseksi

esofagus 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

8 reseksi hepar 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

9 spleenektomi 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

III Orthopedi

1 amputasi forequarter

6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000

2 amputasi hind quarter

6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000

3 arthroscopy 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000

4 fraktur yang

kompleks 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000

5 ganti

senditdk termasuk alat

6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000

6 scoliosis 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000

7 spondilitis 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000

IV Kebidanan/ Obgyn

1 debulking 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.183.000

2 histrectomy 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.183.000

radikal

3 laparoscopy operatif

6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.183.000

4 operasi tumor ganas ovarium

6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.183.000

5 surgical staging

6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.183.000

6 vulvektomi 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.183.000

V Mata

1 ablatio Retina 5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000

2 dekompresi 5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000

3 fraktur tripo- do/multiple

5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000

4 orbitotomi lateral

5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000

5 rekontruksi kelopak berat

5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000

6 rekontruksi orbita

congitenal

5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000

7 rekontruksi

saket berat 5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000

8 vitrektomi 5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000

VI Onkology

1 diseksi kelen-

jar inguinal 7.362.000 7.848.000 8.474.000 8.772.000 9.024.000 9.399.000 9.675.000

2 diseksi leher

radikal 7.362.000 7.848.000 8.474.000 8.772.000 9.024.000 9.399.000 9.675.000

3 glosektomi totalis

7.362.000 7.848.000 8.474.000 8.772.000 9.024.000 9.399.000 9.675.000

4 hemiglosektomi+RND

7.362.000 7.848.000 8.474.000 8.772.000 9.024.000 9.399.000 9.675.000

VII Plastik

1 fraktur muka multiple

6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.821.000 8.821.000

2 free flap

surgery 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.821.000 8.821.000

3 fronto-orbital advancement

6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.821.000 8.821.000

4 replantasi 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.821.000 8.821.000

VIII Saraf

1 complicated

functional neuro :

a. stereotaxy 13.500.000 14.600.000 17.141.000 17.874.000 18.489.000 19.128.000 19.795.000

b. percutene-us kordotomi

11.850.000 12.785.000 14.944.000 15.567.000 16.090.000 16.634.000 17.200.000

2 c. paravereteb/ viscelar block

10.750.000 11.575.000 13.480.000 14.029.000 14.490.000 14.970.000 15.469.000

dekompresi

syaraf tepi 8.550.000 9.155.000 10.552.000 10.955.000 11.294.000 11.646.000 12.012.000

3 ekstirpasi

tumor scalp/ cranium

6.900.000 7.340.000 8.356.000 8.649.000 8.895.000 9.150.000 9.416.000

4 koreksi impresif fraktur

sederhana

a. operasi

kurang 1 jam 7.450.000 7.945.000 9.088.000 9.417.000 9.694.000 9.981.000 10.281.000

b. operasi

lebih 1 jam 8.000.000 8.550.000 9.820.000 10.112.000 10.494.000 10.813.000 11.146.000

5 kraniotomi+bedah mikro

a. operasi kurang 4 jam

11.300.000 12.180.000 14.212.000 14.681.000 15.298.000 15.800.000 16.332.000

b. operasi lebih 4 jam

12.400.000 13.390.000 15.676.000 16.203.000 16.889.000 17.465.000 18.064.000

7 kranioplasti/koreksi

fraktur

a. operasi

kurang 4 jam 9.100.000 9.760.000 11.284.000 11.635.000 12.093.000 12.477.000 12.877.000

b. operasi

lebih 4 jam 10.420.000 11.212.000 13.041.000 13.569.000 14.012.000 14.473.000 14.952.000

8 kraniotomi/ trenpanasi

konvensional

a. operasi

kurang 4 jam 9.100.000 9.760.000 11.284.000 11.724.000 12.093.000 12.477.000 12.877.000

b. operasi

lebih 4 jam 10.420.000 11.212.000 13.041.000 13.569.000 14.012.000 14.473.000 14.952.000

9 operasi

tulang punggung

a. fusi korpus vertebra

11.850.000 12.785.000 14.944.000 15.567.000 16.090.000 16.634.000 17.200.000

b. laminek-tomi

9.100.000 9.760.000 11.284.000 11.724.000 12.092.000 12.476.000 12.876.000

c. tumor

spinal 11.850.000 12.785.000 14.944.000 15.567.000 16.090.000 16.634.000 17.200.000

IX THT

1 glosektomi total

6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000

2 laringektomi 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000

3 mycutaneus

flap 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000

4 radical neok

desection 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000

5 stapedektomi 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000

6 temporal bone

resection

6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000

7 timpano

plastik 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000

8 mikrolaring 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000

X Urologi

1 Adrenalek-

tomi abdomi- no torakal

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

2 bladder neck

incision 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

3 diseksi KGB pelvis

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

4 Divertikue-tomi vesika

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

5 epididimovasostomi

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

6 explorasi testis mikro

surgery

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

7 limfadenekto

mi leoinguinal 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

8 limfadenekto

mi retroperi-toneal

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

9 longitudinal

nefrolithotomi 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

10 mikrosurgeri

ligasi v.sprematika

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

11 nefrektomi partia

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

12 nefro ureteroktomi

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

13 nerostomi percutan

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

14 percutaneous nephrolithostripsy

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

15 radikal cystektomi

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

16 radikal nefrektomi

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

17 radikal prostatektomi

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

18 rekontruksi renovaskuler

7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

19 repair vesico 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

vagina

20 TUR prostat 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

21 TUR tumor

buli-buli 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

22 ureteroneo

cystosthomi 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

23 uretroplasty 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

24 URS 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000

XI Vaskuler

1 aneurisma aorta

6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.723.000 7.931.000 8.149.000 8.375.000

2 arteri carotis 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.723.000 7.931.000 8.149.000 8.375.000

3 arteri renalis

stenosis 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.723.000 7.931.000 8.149.000 8.375.000

4 grafting pada

arterial insufisiensi

6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.723.000 7.931.000 8.149.000 8.375.000

5 shunting : 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.723.000 7.931.000 8.149.000 8.375.000

6 a.femoralis, tibialis,

splenorenal

6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.723.000 7.931.000 8.149.000 8.375.000

XII Bedah

1 hemipelvektomi

6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

2 maksilektomi totalis

6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

3 mandibulektomi totalis

6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

4 mastektomi radikal

6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

5 parotidektomi radikal

6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

6 pembedahan forequater

6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000

7 pemasangan fiksasi

8.550.000 9.155.000 10.600.000 11.005.000 11.346.000 11.700.000 12.069.000

interna

8 pemasangan VA / VP shunt

7.450.000 7.945.000 9.080.000 9.409.000 9.686.000 9.974.000 10.273.000

9 pemasangan traksi cervical

3.680.000 7.098.000 8.064.000 8.342.000 8.576.000 8.820.000 9.073.000

10 rekontruksi meningokel

9.100.000 9.760.000 11.284.000 11.723.000 11.937.000 12.476.000 13.236.000

11 ventrikulostomi/VE

drainage

6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.342.000 8.576.000 8.820.000 9.073.000

V. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

1. HEMODIALISA

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

1 2 3

1 hemodialisa tanpa Reuse 700.000

2 hemodialisa dengan Reuse 600.000

2. TINDAKAN MEDIK BAGIAN PENYAKIT DALAM

No Jenis Tindakan

TARIF (Rp)

Kelas III

Kelas II

Kelas I Kelas

Utama

II & I

VIP &

Super

VIP

1 2 3 4 5 6 7

1 colonoscopy 234.000 324.000 516.000 612.000 756.000

2 endoskopi 234.000 324.000 516.000 612.000 756.000

3 endoskopi/sklero

sing

252.000 354.000 608.400 840.000 1.068.000

4 endoskopi/biopsi 252.000 312.000 608.400 840.000 1.068.000

5 punksi sumsum tulang belakang

124.000 189.000 260.000 377.000 520.000

6 biopsi hati/ginjal 163.000 228.000 358.000 430.000 527.000

7 pemasangan SB 130.000 176.000 260.000 325.000 488.000

tube

8 punksi perikardium

170.000 260.000 410.000 553.000 683.000

9 aspirasi/biopsi tophigul

105.000 169.000 260.000 364.000 520.000

10 CVP 130.000 195.000 325.000 397.000 494.000

11 fungsi thyroid 163.000 228.000 358.000 429.000 527.000

12 cardio versi elektif

130.000 195.000 325.000 340.000 494.000

3. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

No Jenis Tindakan

TARIF (Rp)

Kelas III

Kelas II

Kelas I Kelas

Utama II

& I

VIP &

Super

VIP

1 2 3 4 5 6 7

1 partus normal

tanpa penyulit 225.000 300.000 370.000 460.000 550.000

2 partus spontan dengan penyulit

350.000 500.000 570.000 680.000 800.000

3 vacum ekstrasi 500.000 700.000 850.000 1.000.000 1.300.000

4 letak sungsang 500.000 700.000 850.000 1.000.000 1.300.000

5 embriotomi 500.000 700.000 850.000 1.000.000 1.300.000

6 manual plasenta

225.000 300.000 370.000 460.000 550.000

7 cervic uteri 250.000 350.000 380.000 460.000 600.000

8 Kuratase biasa/

microkuretase 250.000 350.000 380.000 460.000 600.000

9 kuratase

molahidatidosa 270.000 370.000 450.000 500.00 650.000

10 kolporafi ringan 260.000 360.000 430.000 480.000 650.000

11 biopsi cancer servix

250.000 350.000 380.000 450.000 650.000

12 marsupialisasi 200.000 300.000 350.000 400.000 550.000

13 kuldosintesis 250.000 350.000 400.000 470.000 600.000

VI. TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN

1. MEDICAL INTERVENSI

No KELAS PERAWATAN

TARIF (RP)

KECIL SEDA

NG

BESAR KHUSU

S

1 2 3 4 5 6

1 VIP & Super VIP 35.000 60.000 350.000 500.000

2 utama I & II 30.000 45.000 200.000 350.000

3 kelas I 25.000 40.000 170.000 250.000

4 kelas II 20.000 30.000 130.000 200.000

5 kelas III 15.000 25.000 100.000 150.000

6 HCU (baru) 35.000 60.000 33.000 495.000

7 ICU (baru) 40.000 70.000 350.000 550.000

Kecil Sedang Besar

1 GV untuk luka kecil

/ sedang

pasang mag slang EMG

2 ingasi telinga SPP exchange transfusi

3 incisi abces pasang catheter shodar spice

4 skin traction nebulizer pelvic/lumbal

traction

5 spoel WSD lumbal punctie pasang endotraceal

tube

6 necrotomi BMP/fungsi tulang perawatan luka bakar˃40 %

7 ranzel verband subdural TAP vena seksi

8 pasang infus reposisi tertutup pg gips

9 tampon hidung aspirasi sendi

10 pasang gip tanpa narcose

blue light therapy KHUSUS

11 clysma anus copy punctie asites,

pleura

12 suction perawatan luka bakar 20-40 %

RJP

13 mantoux test cuci lambung tracheostomy

14 rendam bokong GV untuk luka besar

crico tiridectomi

15 ganti botol WSD/3 hari

infusion pump injeksi hemoroid/varises

16 perawatan infus/3

hari

EKG sipirotomi

17 ambil sampel

darah/hari

parasentase telinga

18 scortein/hari EEG

19 perawatan Kateter/3 hari (baru)

pemberian sitostatika

20 injeksi (IV/IM/SC) (baru)

21 personal dan oral higien (baru)

22 pemberian obat/makanan melalui mag slang

(baru)

VII. TARIF TINDAKAN PENUNJANG MEDIK PADA RSUD H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI

1. PATOLOGI KLINIK

A. TARIF RAWAT JALAN


TARIF (Rp) 1 2 3

A HEMATOLOGI

1 LED 15.000

2 Hematokrit 12.500

3 Hemoglobin 12.500

4 Eritrosit 12.500

5 Retikulosit 12.500

6 Lekosit 12.500

7 VER/HER/KHER 12.500

8 Trombosit 12.500

9 hitung jenis lekosit 12.500

10 Eosinofil 12.500

11 E test reaksi 13.200

12 Malaria 13.200

13 Filaria 15.600

14 percobaan pembendungan 9.600

15 masa perdarahan 9.600

16 masa pembekuan 12.500

17 retraksi bekuan 12.500

18 recalsification time 12.500

19 clot lysis 27.250

20 Hb plasma 27.250

21 sel LE 27.250

22 masa protrombin plasma 27.250

23 masa protrombin serum 27.250

24 partial thrombine time 27.250

25 sugar water test 27.250

26 resistensi osmotik eritrosit 27.250

27 euglobulin clotlysis 27.250

28 ham’s test 27.250

29 SIA test 27.250

30 cryo fibrinogen 15.200

31 Cryoglobulin 39.000

32 analyzer paket 39.000

33 aspirasi sumsum tulang 39.000

34 pembuatan preparat sel LE 39.000

35 sumsum tulang pewarnaan giemsa 39.000

36 sumsum tulang pewarnaan SBB 51.000

37 sumsum tulang pewarnaan lephen 51.000

38 pembacaan sumsum tulang cat giemsa 51.000

39 pembacaan sumsum tulang cat SBB 51.000

40 pembacaan sumsum tulang cat lephen 51.000

41 pembacaan sel LE 51.000

42 pembacaan sel LPB 51.000

43 thrombine time 75.000

44 serial thrombine time 75.000

45 thrombo test 75.000

46 agregasi trombosit 75.000

47 interpretasi hasil agregasi trombosit 43.000

48 thromboplastin generation time 31.000

49 fibrinogen degradation (FDP) 75.000

50 Hb elektroforesis 75.000

51 G6PD 75.000

52 gambaran darah tepi 35.000

53 pembacaan gambaran darah Tepi 82.000

B LCS

1 berat jenis 12.500

2 jumlah Sel 12.500

3 hitung jenis 12.500

4 nonne/pandy 12.500

5 Protein 25.000

6 Glukosa 25.000

7 Klorida 25.000

8 Natrium 25.000

C TRANSUDAT/EKSUDAT


2 jumlah sel 12.500

3 hitung jenis 12.500

4 rivalta test 12.500

D URINE

1 Ph 12.500

2 Chylus 12.500

3 Protein 12.500

4 Reduksi 12.500

5 Aseton 12.500

6 Esbach 12.500

7 Sedimen 12.500


9 as diasetat 12.500

10 Urobilinogen 12.500

11 oval fat bodies 12.500

12 protein bence jones 12.500

13 Bilirubin 25.000

14 Urobilin 25.000

15 darah samar 25.000

16 urine 4 porsi 25.000

17 urine curve harian 25.000

18 urine PSP 25.000

19 urine paket (otomatis) 25.000

20 HCG titer 25.000

21 tes narkoba benzodiazepine 40.000

22 tes narkoba amphetamine 40.000

23 tes narkoba cocaine 40.000

24 tes narkoba morphine 40.000

25 tes narkoba mariyuana 40.000

26 tes narkoba zat organik 40.000

27 tes narkoba paket ( 5 tes) 180.000

E TINJA

1 darah samar 25.000

2 hitung jumlah telur cacing 25.000

3 tinja rutin 25.000

F KIMIA

1 glukosa sewaktu 15.000

2 glukosa puasa 15.000

3 glukosa 2 jam pp 15.000

4 kreatinin darah 23.000

5 kreatinin urin 23.000

6 fosfatase asam 23.000

7 fosfatase basa 23.000

8 lipase darah 23.000

9 bilirubin total 23.000

10 protein total 23.000

11 creatinin clearance 23.000

12 urea clearance 23.000

13 Albumin 23.000

14 SGOT 17.000

15 SGPT 17.000

16 LDH 17.000

17 lipid total 17.000

18 beta lipoprotein 17.000

19 HDL cholesterol 22.000

20 LDL cholesterol 8.500

21 Magnesium 28.000

22 natrium darah 28.000

23 natrium urine 28.000

24 kalsium darah 28.000

25 kalsium urine 28.000

26 Cholesterol 17.000

27 asam urat 17.000

28 elektrolit Na, K, Cl paket 125.000

29 Fibrinogen 93.000

30 cholinesterase 42.500

31 calsium ion 42.500

32 Fe-TIBC 42.500

33 elektroforesa protein serum 42.500

34 analisa batu 42.500

35 Trigliserida 20.000

36 gamma GT 28.000

37 HBDH 75.000

38 troponin T 175.000

39 Fruktosamin 61.000

40 CKMB 125.000

41 CK 74.000

42 Hb AIC 135.000

G BAKTERIOLOGI

1 batang tahan asam–slide 23.000

2 nesseria–slide 23.000

3 diphteria–slide 23.000

4 mikroorganisme lain–slide 23.000

5 batang tahan asam biakan 82.000

6 nesseria biakan 82.000

7 diphteria biakan 82.000

8 salmonella/ghigilla biakan 82.000

9 resistensi biakan 82.000

10 resistensi anaerob 82.000

H SEROLOGI/IMUNOLOGI

1 faktor rheumatoid 25.000

2 gravindex test 20.000

3 analisa sperma 30.000

4 HBsAg/anti HBs (RPHA) 35.000

5 ASTO 35.000

6 CRP 35.000

7 TPHA 35.000

8 ANF 35.000

9 FTA-ABS 75.000

10 Tb Cel 75.000

11 GE/elisa 75.000

12 anti HCV 101.000

13 anti HCV kuantitatif 175.000

14 anti HCV kualitatif 100.000

15 HBV DNA 61.000

16 HIV 3 strategi 175.000

17 HbcAg 145.000

18 Glco Hb 75.000

19 alfa feto protein (ELA) 135.000

20 anti thrombine 75.000

21 anti HBc kuantitatif 135.000

22 dengue blot 101.000

23 serologi demam berdarah (combo) 275.000

24 serologi demam berdarah (IgG & IgM) 125.000

25 serologi demam berdarah (NSI) 175.000

26 tubex TF 175.000

27 Widal 32.000

28 elektroforesis protein 95.000

29 analisa gas darah 145.000

30 HBSAG kuantitatif 75.000

31 anti HBS kuantitatif 90.000

32 igM anti HAV kuantitatif 175.000

33 HBEAg kuantitatif 175.000

34 VDRL 25.000

35 TPHA 55.000

36 T3 90.000

37 T4 90.000

38 TSH 125.000

39 FT4 140.000

40 toxoplasma IgG 110.000

41 toxoplasma IgM 110.000

42 anti HBc IgM 61.000

43 IgM typhy dat 61.000

44 rubella IgG 145.000

45 rubella IgM 145.000

46 CMV IgG 110.000

47 CMV IgM 110.000

48 HSV IgG 110.000

49 HSV IgM 110.000

50 CA-12-5 140.000

51 CA-12-3 140.000

52 CEA 150.000

53 PSA 165.000

J BANK DARAH

1 Plebotomi 63.000

2 titipan darah/Pasien 15.000

3 termos kecil 38.000

4 termos besar 50.000

5 golongan darah (ABO) 10.000

6 golongan darah (rhesus) 7.000

7 tes silang saline 10.000

8 tes coombs indirek 25.000

9 tes coombs direk 25.000

10 whole blood 300.000

11 pack red cell 276.000

12 cross match 70.000

K PEMERIKSAAN NARKOBA

1 amphetamine 60.000

2 Cocaine 60.000

3 Morphine 60.000

4 Mariyuana 60.000

5 benzodiazepine 60.000

L PATOLOGI ANATOMI

1 sitologi pap’s smear 75.000

2 pap’s smear dari luar RSUD.A. manap 40.000

3 sitologi sputum 1x/3x 150.000

4 sputum 3x dari luar RSUD. A. manap 75.000

5 sitologi ascites 70.000

6 histopatologi kecil<5 cm (5-10 cc) 150.000

7 histopatologi besar≥5 cm (≥10 cc) 300.000

8 processing jaringan kecil<5 cm 75.000

9 processing jaringan besar≥5cm 125.000

10 FNAB (pengambilan+baca slide) 250.000

11 FNAB (baca slide) 175.000

12 processing slide 50.000

13 VC/potong beku/imprint 220.000

M CYTO OPERASI

1 prozen section/vries caupe (VC) 650.000

B. RAWAT INAP

No Jenis Pelayanan/Pemeriksaan Kelas III Kelas II & I

VIP

1 2 3 4 5

A HEMATOLOGI

1 LED 15.000 16.500 18.000

2 Hematokrit 12.500 13.750 15.000

3 Hemoglobin 12.500 13.750 15.000

4 Eritrosit 12.500 13.750 15.000

5 Retikulosit 12.500 13.750 15.000

6 Lekosit 12.500 13.750 15.000

7 VER/HER/KHER 12.500 13.750 15.000

8 Trombosit 12.500 13.750 15.000

9 hitung jenis lekosit 12.500 13.750 15.000

10 Eosinofil 12.500 13.750 15.000

11 E test reaksi 13.200 14.520 15.840

12 Malaria 13.200 14.520 15.840

13 Filaria 15.600 17.160 18.720

14 percobaan pembendungan 9.600 10.560 11.520

15 masa perdarahan 9.600 10.560 11.520

16 masa pembekuan 12.500 13.750 15.000

17 retraksi bekuan 12.500 13.750 15.000

18 recalsification time 12.500 13.750 15.000

19 clot lysis 27.250 29.975 32.700

20 Hb plasma 27.250 29.975 32.700

21 sel LE 27.250 29.975 32.700

22 masa protrombin plasma 27.250 29.975 32.700

23 masa protrombin serum 27.250 29.975 32.700

24 partial thrombine time 27.250 29.975 32.700

25 sugar water test 27.250 29.975 32.700

26 resistensi osmotik eritrosit 27.250 29.975 32.700

27 euglobulin clotlysis 27.250

29.975 32.700

28 ham’s test 27.250 29.975 32.700

29 SIA test 27.250 29.975 32.700

30 cryo fibrinogen 15.200 16.720 18.240

31 Cryoglobulin 39.000 42.900 46.800

32 analyzer paket 39.000 42.900 46.800

33 aspirasi sumsum tulang 39.000 42.900 46.800

34 pembuatan preparat sel LE 39.000 42.900 46.800

35 sumsum tulang pewarnaan giemsa

39.000 42.900 46.800

36 sumsum tulang pewarnaan SBB 51.000 56.100 61.200

37 sumsum tulang pewarnaan lephen

51.000 56.100 61.200

38 pembacaan sumsum tulang cat giemsa

51.000 56.100 61.200

39 pembacaan sumsum tulang cat SBB

51.000 56.100 61.200

40 pembacaan sumsum tulang cat lephen

51.000 56.100 61.200

41 pembacaan sel LE 51.000 56.100 61.200

42 pembacaan sel LPB 51.000 56.100 61.200

43 thrombine time 75.000 82.500 90.000

44 serial thrombine time 75.000 82.500 90.000

45 thrombo test 75.000 82.500 90.000

46 agregasi trombosit 75.000 82.500 90.000

47 interpretasi hasil agregasi trombosit

43.000 47.300 51.600

48 thromboplastin generation time 31.000 34.100 37.200

49 fibrinogen degradation (FDP) 75.000 82.500 92.000

50 Hb elektroforesis 75.000 82.500 92.000

51 G6PD 75.000 82.500 92.000

52 gambaran darah tepi 35.000 38.500 42.000

53 pembacaan gambaran darah

tepi 82.000 90.200 98.400

B LCS

1 berat jenis 12.500 13.750 15.000

2 jumlah sel 12.500 13.750 15.000

3 hitung jenis 12.500 13.750 15.000

4 nonne/pandy 12.500 13.750 15.000

5 Protein 25.000 27.500 30.000

6 Glukosa 25.000 27.500 30.000

7 Klorida 25.000 27.500 30.000

8 Natrium 25.000 27.500 30.000

C TRANSUDAT/EKSUDAT

1 berat jenis 12.500 13.750 15.000

2 jumlah sel 12.500 13.750 15.000

3 hitung jenis 12.500 13.750 15.000

4 rivalta test 12.500 13.750 15.000

D URINE

1 Ph 12.500 13.750 15.000

2 Chylus 12.500 13.750 15.000

3 Protein 12.500 13.750 15.000

4 Reduksi 12.500 13.750 15.000

5 Aseton 12.500 13.750 15.000

6 Esbach 12.500 13.750 15.000

7 Sedimen 12.500 13.750 15.000

8 berat jenis 12.500 13.750 15.000

9 as diasetat 12.500 13.750 15.000

10 Urobilinogen 12.500 13.750 15.000

11 oval fat bodies 12.500 13.750 15.000

12 protein bence jones 12.500 13.750 15.000

13 Bilirubin 25.000 27.500 30.000

14 Urobilin 25.000 27.500 30.000

15 darah samar 25.000 27.500 30.000

16 urine 4 porsi 25.000 27.500 30.000

17 urine curve harian 25.000 27.500 30.000

18 urine PSP 25.000 27.500 30.000

19 urine paket (otomatis) 25.000 27.500 30.000

20 HCG titer 25.000 27.500 30.000

21 tes narkoba benzodiazepine 40.000 44.000 48.000

22 tes narkoba amphetamine 60.000 12.000 13.000

23 tes narkoba cocaine 40.000 44.000 48.000

24 tes narkoba morphine 40.000 44.000 48.000

25 tes narkoba mariyuana 40.000 44.000 48.000

26 tes narkoba zat organik 40.000 44.000 48.000

27 tes narkoba paket (5 tes) 200.000 220.000 235.000

E TINJA

1 darah samar 25.000 27.500 30.000

2 hitung jumlah telur cacing 25.000 27.500 30.000

3 tinja rutin 25.000 27.500 30.000

F KIMIA

1 glukosa sewaktu 15.000 16.500 18.000

2 glukosa puasa 15.000 16.500 18.000

3 glukosa 2 jam pp 15.000 16.500 18.000

4 kreatinin darah 23.000 25.300 27.600

5 kreatinin urin 23.000 25.300 27.600

6 fosfatase asam 23.000 25.300 27.600

7 fosfatase basa 23.000 25.300 27.600

8 lipase darah 23.000 25.300 27.600

9 bilirubin total 23.000 25.300 27.600

10 protein total 23.000 25.300 27.600

11 creatinin clearance 23.000 25.300 27.600

12 urea clearance 23.000 25.300 27.600

13 Albumin 23.000 25.300 27.600

14 SGOT

17.000 18.700 20.400

15 SGPT 17.000 18.700 20.400

16 LDH 17.000 18.700 20.400

17 lipid total 17.000 18.700 20.400

18 beta lipoprotein 17.000 18.700 20.400

19 HDL cholesterol 22.000 24.200 26.400

20 LDL cholesterol 8.500 9.350 10.200

21 Magnesium 28.000 30.800 33.600

22 natrium darah 28.000 30.800 33.600

23 natrium urine 28.000 30.800 33.600

24 kalsium darah 28.000 30.800 33.600

25 kalsium urine 28.000 30.800 33.600

26 Cholesterol 17.000 18.700 20.400

27 asam urat 17.000 18.700 20.400

28 elektrolit Na, K, Cl paket 125.000 137.500 150.000

29 Fibrinogen 93.000 102.300 111.600

30 cholinesterase 42.500 46.750 51.000

31 calsium ion 42.500 46.750 51.000

32 Fe-TIBC 42.500 46.750 51.000

33 elektroforesa protein serum 42.500 46.750 51.000

34 analisa batu 42.500 46.750 51.000

35 Trigliserida 20.000 22.000 24.000

36 gamma GT 28.000 30.800 33.600

37 HBDH 75.000 82.500 90.000

38 troponin T 175.000 192.500 210.000

39 Fruktosamin 75.000 82.500 90.000

40 CKMB 125.000 137.500 150.000

41 CK 135.000 148.500 162.000

42 HBAIC 135.000 148.500 162.000

G BAKTERIOLOGI

1 batang tahan asam–slide 23.000 25.300 27.600

2 nesseria–slide 23.000 25.300 27.600

3 diphteria–slide 23.000 25.300 27.600

4 mikroorganisme lain–slide 23.000 25.300 27.600

5 batang tahan asam biakan 82.000 90.200 98.400

6 nesseria biakan 82.000 90.200 98.400

7 diphteria biakan 82.000 90.200 98.400

8 salmonella/ghigilla biakan 82.000 90.200 98.400

9 resistensi biakan 82.000 90.200 98.400

10 resistensi anaerob 82.000 90.200 98.400

H SEROLOGI/IMUNILOGI

1 faktor rheumatoid 25.000 27.500 30.000

2 gravindex test 20.000 22.000 24.000

3 analisa sperma 30.000 33.000 36.000

4 HBsAg/anti HBs (RPHA) 35.000 38.500 42.000

5 ASTO 35.000 38.500 42.000

6 CRP 35.000 38.500 42.000

7 TPHA 35.000 38.500 42.000

8 ANF 35.000 38.500 42.000

9 FTA-ABS 75.000 82.500 90.000

10 Tb Cel 75.000 82.500 90.000

11 GE / elisa 75.000 82.500 90.000

12 anti HCV kuantitatif 175.000 192.500 210.000

13 anti HCV kualitatif 100.000 110.000 120.000

14 HIV 3 strategi 175.000 192.500 210.000

15 HBV DNA 75.000 82.500 90.000

16 HIV 85.000 85.000 85.000

17 HbcAg 145.000 159.500 174.000

18 Glco Hb 75.000 82.500 90.000

19 alfa feto protein (EFP) 135.000 148.500 162.000

20 anti thrombine 75.000 82.500 90.000

21 serologi toxoplasma 61.000 62.500 63.500

22 anti HBc IgM 61.000 62.500 63.500

23 anti HBc kuantitatif 135.000 148.500 162.000

24 serologi demam berdarah

(combo) 275.000 302.500 330.000

25 serologi demam berdarah (IgG

dan IgM) (baru) 125.000 137.500 150.000

26 serologi demam berdarah (NSI) (baru)

175.000 192.500 210.000

27 tubex TF 100.000 110.000 120.000

28 Ig M typhy dat 65.000 82.500 90.000

29 analisa gas darah 145.000

159.500 174.000

30 elektroforesis protein 95.000 104.500 114.000

31 widal 32.000 35.200 38.400

32 HBSAG kuantitatif 75.000 82.500 90.000

33 anti HBS kuantitatif 90.000 99.000 108.000

34 IgM anti HAV kuantitatif 175.000 192.500 210.000

35 HBEAg kuantitatif 175.000 192.500 210.000

36 VDRL 25.000 27.500 30.000

37 TPHA 55.000 60.500 66.000

38 T3 90.000 99.000 108.000

39 T4 90.000 99.000 108.000

40 TSH 125.000 137.500 150.000

41 FT4 140.000 154.000 168.000

42 toxoplasma IgG 110.000 121.000 132.000

43 toxoplasma IgM 110.000 121.000 132.000

44 rubella IgG 145.000 159.500 174.000

45 rubella IgM 145.000 159.500 174.000

46 CMV IgG 110.000 121.000 132.000

47 CMV IgM 110.000 121.000 132.000

48 HSV IgG 110.000 121.000 132.000

49 HSV IgM 110.000 121.000 132.000

50 CA-12-5 140.000 154.000 168.000

51 CA-12-3 140.000 154.000 168.000

52 CEA 150.000 165.000 180.000

53 PSA 165.000 181.500 198.000

I BANK DARAH

1 plebotomi 63.000

69.300 76.500

2 titipan darah/pasien 15.000 16.500 18.000

3 termos kecil 38.000 39.500 40.500

4 termos besar 50.000 51.500 52.500

5 golongan darah (ABO) 10.000 11.000 12.000

6 golongan darah (rhesus) 7.000 8.500 9.500

7 tes silang saline 10.000 11.000 12.000

8 tes coombs indirek 25.000 27.500 30.000

9 tes coombs direk 25.000 27.500 30.000

10 whole blood 300.000 330.000 360.000

11 pack red cell 296.000 297.500 298.500

12 cross match 80.000 81.500 82.500

J PATOLOGI ANATOMI

1 sitologi pap’s smear 80.000 82.000 90.000

2 pap’s smear dari luar RSUD.A.

manap 45.000 46.000 48.000

3 sitologi sputum 1x/3x 155.000 165.000 180.000

4 sputum 3x dari luar RSUD. A. manap

75.000 82.500 90.000

5 sitologi ascites 70.000 77.000 84.000

6 histopatologi kecil <5 cm (5-10

cc) 150.000 165.000 180.000

7 histopatologi besar ≥5 cm (≥10

cc) 300.000 330.000 360.000

8 processing jaringan kecil<5 cm 75.000 82.500 90.000

9 processing jaringan besar ≥5cm 125.000 137.500 150.000

10 FNAB (pengambilan+baca slide) 250.000 275.000 300.000

11 FNAB (baca slide) 175.000 192.000 210.000

12 processing slide 50.000 55.000 60.000

K Cyto operasi

1 prozen section/vries C 650.000 715.000 780.000

2 scrapping 300.000 330.000 363.000

3 Imprint 250.000 275.000 302.500

2. PELAYANAN RADIOLOGI

A. TARIF RAWAT JALAN


(Rp) 1 2 3

A NON KONTRAS

1 kepala 2 posisi (AP/lat) 90.000

2 kepala 1 posisi 60.000

3 SPN 2 posisi 90.000

4 SPN 3 posisi 120.000

5 kepala 3 posisi 120.000

6 TMJ 1 posisi open-closed mouth 60.000

7 TMJ 2 posisi open-closed mouth 90.000

8 mandibula AP/lat 90.000

9 Os Nasal AP/lat 90.000

10 gigi 1 regio 60.000

11 gigi 2 regio (kiri-kanan) 60.000

12 thorax anak PA 60.000

13 thorax anak 2 posisi 90.000

14 thorax dewasa PA 60.000

15 thorax dewasa 2 posisi 90.000

16 baby gram 90.000

17 BNO/Polos Abdomen (anak) 60.000

18 BNO anak/polos abdomen (2 posisi) 90.000

19 BNO anak (3 posisi) 120.000

20 invertogram (2 posisi) 90.000

21 BNO/polos abdomen dewasa 1 posisi 60.000



24 pelvis anak (AP) 60.000

25 pelvis dewasa (AP) 60.000

26 genu/patella/cubiti AP-lat 90.000

27 manus/pedis AP-lat 90.000

28 ankle/wrist joint AP-lat 90.000

29 clavicula/bahu 1 posisi 90.000

30 bahu 2 posisi 90.000

31 antebrachii/humerus/femur/kruris AP-lat 90.000

32 sakrum/pelvis AP-lat 100.000

33 v. cervical AP-lat (2 posisi) 90.000

34 v. cervical 4 posisi 150.000

35 v. thorakal 4 posisi 150.000

36 ct.scan 800.000

B KONTRAS

1 colon in Loop 450.000

2 OMD 450.000

3 esofagogram/lopografi 450.000

4 follow through 350.000

5 Appendicogram 350.000

6 esofagogram (non ionik) 350.000

7 colon in loop anak (barium) 450.000

8 colon in loop (kontras non ionik) 500.000

9 BNO-IVP 500.000

10 Cystogram 450.000

11 Uretrogram 500.000

12 Uretrocystogram 500.000

13 Fistulografi 500.000

14 HSG 500.000

15 RPG 1.000.000

16 Sialografi 500.000

17 Myelografi 500.000

18 v. thorakal 2 posisi 90.000

19 v. lumbal sakral 2 posisi 90.000

20 v. lumbal sakral 4 posisi 150.000

21 scoliosis program (weight bearing) 450.000

22 bone survey 450.000

23 bone age 90.000

24 Pelvimetrik 90.000

25 Panoramic 90.000

26 panoramic+tomografi 90.000

27 dental (periapical) 90.000

28 ct.scan 800.000

C USG

1 Kebidanan 90.000

2 Kandungan 90.000

3 Abdomen 90.000

4 Intravagina 90.000

5 Mammae 90.000

6 Kepala 90.000

7 Testis 90.000

8 Leher 90.000

9 Thyroid 90.000

10 musculoskeletal (1 sisi) 120.000

11 doppler carotis (1 sisi) 200.000

12 doppler vena tungkai (1 sisi) 200.000

13 doppler arteri (1 sisi) 200.000

14 doppler abdomen (1 sisi) 200.000

15 TMJ dg panoramik (1 sisi) 90.000

16 TMJ dg panoramik (2 sisi) 120.000

17 Cephalometri 120.000

18 Mammografi 200.000

B. TARIF RAWAT INAP

JENIS PEMERIKSAAN Kelas III Kelas II & I

VIP

1 2 3 4 5

I Non Kontras

1 kepala 2 posisi (AP/lat) 90.000 100.000 120.000

2 kepala 1 posisi 60.000 70.000 90.000

3 SPN 2 posisi 90.000 100.000 120.000

4 SPN 3 posisi 120.000 130.000 150.000

5 kepala 3 posisi 120.000 130.000 150.000

6 TMJ 1 posisi open-closed

mouth 60.000 70.000 90.000

7 TMJ 2 posisi open-closed mouth

90.000 100.000 120.000

8 mandibula AP/lat 90.000 100.000 120.000

9 os nasal AP/lat 90.000 100.000 120.000

10 gigi 1 regio 60.000 70.000 90.000

11 gigi 2 regio (kiri-kanan) 60.000 70.000 90.000

12 thorax anak PA 60.000 70.000 90.000

13 thorax anak 2 posisi 90.000 100.000 90.000

14 thorax dewasa PA 60.000 70.000 90.000

15 thorax dewasa 2 posisi 90.000 100.000 120.000

16 baby gram 90.000 100.000 120.000

17 BNO/polos abdomen (anak) 60.000 70.000 90.000

18 BNO anak/polos abdomen (2 posisi)

90.000 100.000 120.000

19 BNO anak (3 posisi) 120.000 130.000 150.000

20 invertogram (2 posisi) 90.000 100.000 120.000

21 BNO/polos abdomen dewasa 1 posisi

60.000 70.000 90.000

22 BNO/polos abdomen

dewasa 2 posisi 90.000 100.000 120.000

23 BNO/polos abdomen

dewasa 3 posisi 120.000 130.000 150.000

24 pelvis anak (AP) 60.000 70.000 90.000

25 pelvis dewasa (AP) 60.000 70.000 90.000

26 genu/patella/cubiti AP-lat 90.000 100.000 120.000

27 manus/pedis AP-lat 60.000 70.000 90.000

28 ankle/wrist joint AP-lat 60.000 70.000 90.000

29 clavicula/bahu 1 posisi 60.000 70.000 90.000

30 bahu 2 posisi 90.000 100.000 120.000

31 antebrachii/humerus/femu

r/kruris AP-lat 90.000 100.000 120.000

32 sakrum / Pelvis AP-lat 90.000 100.000 120.000

33 V. Cervical AP-lat (2 posisi) 90.000 100.000 120.000

34 V. Cervical 4 posisi 130.000 150.000 200.000

35 V. thorakal 4 posisi 130.000 150.000 200.000

36 CT.Scan 800.000 900.000 1.000.000

II Kontras

1 colon in Loop 450.000 500.000 600.000

2 OMD 450.000 500.000 600.000

3 esofagogram / lopografi 450.000 500.000 600.000

4 follow through 350.000 400.000 450.000

5 Appendicogram 350.000 400.000 450.000

6 esofagogram (non ionik) 350.000 400.000 450.000

7 colon in loop anak (barium) 450.000 500.000 600.000

8 colon in loop (kontras non ionik)

500.000 550.000 600.000

9 BNO-IVP 500.000 550.000 600.000

10 cystogram 450.000 500.000 600.000

11 uretrogram 500.000

550.000 600.000

12 uretrocystogram 500.000 550.000 600.000

13 fistulografi 500.000 550.000 600.000

14 HSG 500.000 550.000 600.000

15 RPG 1.000.000 1.100.000 1.200.000

16 sialografi 500.000 550.000 600.000

17 myelografi 500.000 550.000 600.000

18 V. thorakal 2 posisi 90.000 100.000 120.000

19 V. lumbal sakral 2 posisi 90.000 100.000 120.000

20 V. lumbal sakral 4 posisi 150.000 200.000 250.000

21 scoliosis program (weight bearing)

450.000 500.000 600.000

22 bone survey 450.000 500.000 600.000

23 bone age 90.000 100.000 120.000

24 pelvimetrik 90.000 100.000 120.000

25 panoramic 90.000 100.000 120.000

26 panoramic + tomografi 90.000 100.000 120.000

27 dental (Periapical) 90.000 100.000 120.000

28 CT.Scan 800.000 900.000 1.000.000

III USG

1 kebidanan 90.000 100.000 120.00

2 kandungan 90.000

100.000 120.000

3 abdomen 90.000 100.000 120.000

4 intravagina 90.000 100.000 120.000

5 mammae 90.000 100.000 120.000

6 kepala 90.000 100.000 120.000

7 testis 90.000

100.000 120.000

8 leher 90.000

100.000 120.000

9 thyroid 90.000

100.000 120.000

10 musculoskeletal (1 sisi) 120.000 130.000 150.000

11 doppler carotis (1 sisi) 200.000 250.000 250.000

12 doppler vena tungkai (1 sisi)

200.000 250.000 250.000

13 doppler arteri (1 sisi) 200.000 250.000 250.000

14 doppler abdomen (1 sisi) 200.000 250.000 250.000

15 TMJ dg panoramik (1 sisi) 90.000 100.000 120.000

16 TMJ dg panoramik (2 sisi) 120.000 130.000 150.000

17 cephalometri 120.000 130.000 150.000

18 mammografi 200.000

250.000 250.000

3. ELECTROMEDIK DIAGNOSTIK

A. TARIF RAWAT INAP

NO

JENIS PEMERIKSAAN

TARIF (Rp)

KELAS III

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

II & I

VIP &

SUPER

VIP

1 2 3 4 5 6 7

1 echocardiografi 280.000 300.000 314.000 340.000 350.000

2 holter 98.000 118.000 142.000 170.000 200.000

3 treadmill Test 91.000 111.000 135.000 160.000 190.000

4 treadmill Test + ergosepiro

98.000 118.000 135.000 160.000 190.000

B. TARIF RAWAT JALAN

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp)

1 2 3

1 echocardiografi 280.000

2 holter 98.000

3 treadmill Test 91.000

4 treadmill Test + ergosepiro 98.000

4. PELAYANAN FISIOTERAPI

A. RAWAT JALAN

NO JENIS JUMLAH

TARIF (Rp) 1 2 3

1 sederhana

(memakai satu alat/modalitas) 40.000

2 sedang

(memakai lebih dari satu alat/modalitas) 50.000

3 latihan di tempat 50.000

4 terapi wicara 40.000

5. infra red 30.000

B. RAWAT INAP

No Jenis

Tarif

Kelas III Kelas II

Kelas I Kelas

Utama II & I

VIP &

Super VIP

1 sederhana 15.000 20.000 25.000 30.000 45.000

2 sedang 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000

3 latihan di tempat 15.000 20.000 30.000 35.000 50.000

4 terapi wicara 15.000 20.000 25.000 30.000 45.000

5. infra red (baru) 30.000 35.000 40.000 45.000 50.000

5. PELAYANAN AMBULANS


TARIF (Rp)

1 2 3

A DALAM KOTA (SUDAH TERMASUK BBM)

1 antar/jeput pasien < 10 km 110.000

2 antar/jeput pasien > 10 km 135.000

3 antar jenazah dari RS ke rumah duka < 10 km 70.000

4 antar jenazah dari RS ke rumah duka > 10 km 90.000

5 antar jenazah dari rumah duka ke kuburan <

10 km 110.000

6 antar jenazah dari rumah duka ke kuburan >

10 km 135.000

B LUAR KOTA (BELUM TERMASUK BBM)

1 antar Jenazah dari RS ke rumah duka (per km) 5.000

2 antar Jenazah dari rumah duka ke kuburan

(per km) 5.000

C JENIS TINDAKAN

jarak 0 – 15 km (Sudah termasuk BBM) 200.000

6. INSTALASI KAMAR JENAZAH


TARIF (Rp)

1 2 3

1 pemulasaraan Jenazah Dewasa / Anak (>3

tahun) 130.000

2 pemulasaraan jenazah bayi / balita (<3 tahun) 90.000

3 konversi Jenazah 130.000

4 penyimpanan jenazah / hari (tanpa pendingin) 30.000

5 penyimpanan jenazah / hari (dengan pendingin) 150.000

6 penyelenggaraan dan perawatan enazah tanpa

formalin 100.000

7 penyelenggaraan jenazah dengan formalin 550.000

8 ruang jenazah / hari 27.000

9 otopsi luar 100.000

10 otopsi luar dan dalam 350.000

11 visum luka, kecelakaan dan kekerasan 50.000

12 visum untuk kepentingan penyidikan 40.000

13 visum untuk kepentingan asuransi 80.000

7. TARIF PELAYANAN STERILISASI LUAR DAN DALAM RUMAH SAKIT

A. TARIF PENITIPAN STERILISASI

1. biaya dikenakan untuk

a. penitipan sterilisasi untuk instrument/BMHP/linen/pasien/institusi kesehatan

2. sifat pelayanan a. biasa : penitipan siap steril setelah 5 jam (dengan steam)

b. cepat : penitipan siap steril setelah 2 jam (dengan steam)

c. biasa : penitipan siap steril setelah 24 jam (EO atau formalin)

3. jenis barang yang di sterilkan a. linen

b. instrumen Umum : Alat Medis./keperawatan non disposable

c. instrumen Khusus : Alat medis disposable (Pen, Plat, screw,

implat dsb)

d. AMHP, BMHP ( plastik, Karet atau kaca, dsb)

NO. KETERANGAN JUMLAH (Rp)

1 2 3

I. autoclave (steam)

1. Linen

pelayanan biasa

a. bungkus Kecil 8.500

b. diatas 2 kg, per kgnya 4.000

pelayanan cepat

c. bungkus Kecil 13.500

d. diatas 2 kg, per kgnya 6.500

2. instrumen umum

pelayanan biasa

a. bak/tromol s.d 2 kg 8.500

b. diatas 2 kg, per kgnya 4.000

pelayanan cepat

c. bak/tromol s.d 2 kg 13.500

d. diatas 2 kg, per kgnya 6.500

3. instrument khusus

pelayanan biasa

a. bungkus kecil s.d 2 ons 26.000

b. diatas 2 ons, per onsnya 13.500

pelayanan cepat

1. bak/tromol s.d 2 ons 33.500

2. diatas 2 ons, per onsnya 20.500

4. BMHP/AMHP

pelayanan biasa

a. bungkus kertas per ons 3.500

b. bungkus wipax per ons 7.000

pelayanan cepat

a. bungkus kertas per ons 7.000

b. bungkus wipax per ons 10.000

5. AMHP/BMHP (EO)

pelayanan biasa

a. bungkus kertas s.d 1 kg 117.000

b. bungkus wipax per x operasional 977.000

B. TARIF HASIL PRODUKSI STERIL CSSD

NO. KETERANGAN JUMLAH (Rp)

1 2 3

1. sarung tangan rause/ps 3.000

2. sarung tangan pendek steril/ps 3.000

3. kasa steril Uk. 20x20 per 1 m 6.500

4. kasa steril X ray uk 20x20, per 1 m 9.500

5. kasa depress steril 5 buah 2.000

6. tampon steril uk 0,5 cm, per 1 m 4.000

7. tampon steril uk 0,5 cm, per 1,5 m 5.000

8. tampon steril uk 1 cm, per 1 m 5.000

9. tampon steril uk 1 cm, per 1,5 m 6.000

10. tampon steril uk 1,5 cm, per 1 m 6.000

11. tampon steril uk 1,5 cm, per 1,5 m 7.000

12. tampon gin 5.000

13. kasa lipat gigi, per meter 6.500

14. kapas gigi steril / perbungkus (5 Buah) 2.500

C. TARIF PEMINJAMAN ALAT MEDIS / KEPERAWATAN STERIL

No. KETERANGAN JUMLAH (Rp)

1 2 3

1. GV set/ ganti balut lengkap 9.000

2. HA set/ angakat jahitan lengkap 6.500

3. BMP set 13.000

4. CICI set lengkap 14.000

5. venaseksi set lengkap 23.500

6. tracheostomi set lengkap 32.000

7. minor set lengkap 28.500

8. pasang IUD / angkat IUD 13.000

9. curet set 23.500

10. necrotomi set 23.500

11. tong spatel set 7.500

12. sonde pean set 7.500

13. korentang set 9.500

14. set pembersih gigi dan mulut lengkap 10.500

15. set pembersih gigi dan mulut sederhana 7.500

16. gergaji ortho set 58.000

8. TARIF JASA PELAYANAN GIZI DAN OBAT

A. TARIF JASA KONSULTASI GIZI DAN OBAT

NO RUANGAN

PELAYANAN

GIZI OBAT

TARIF (Rp) TARIF (Rp)

1 2 3 4

1 kelas III 6.000 4.000

2 kelas II 10.000 6.000

3 kelas I 20.000 8.000

4 kelas VIP 35.000 16.000

5 kelas super VIP 40.000 18.000

6 ICU/CVCU 25.000 12.000

7 IGD - 5.000

8 rawat jalan 10.000 5.000

B. JASA PELAYANAN FARMASI

NO JASA PELAYANAN OBAT JUMLAH

TARIF

(Rp)

1 2 3

1 kelas III 3.000

2 kelas II 5.000

3 kelas I 7.000

4 kelas VIP 15.000

5 kelas khusus (PRT & ICU) 7.000

6 IGD 5.000

7 rawat jalan 5.000

VIII. TARIF PAKET PEMERIKSAAN

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp)

JUMLAH

TARIF (Rp)

1 2 3 4

1 Pemeriksaan kesehatan untuk

50.000

- melamar pekerjaan, mengambil SIM

dan sebagainya 25.000

- test buta warna 25.000

2 pemeriksaan kesehatan sederhana (simple medical check – up)

232.500

a. pemeriksaan jasmani (dokter umum) 25.000

b. pemeriksaan diagnostik

foto rontgen thorax 65.000

laboratorium

- urine rutin 20.000

- darah rutin 30.000

c. elektrokardiografi (EKG) 27.500

d. audiometri 65.000

3 pemeriksaan kesehatan dasar (basic medical check up)

450.000

a. pemeriksaan jasmani (dokter spesialis penyakit dalam/anak)

20.000

b. pemeriksaan diagnostik - foto rontgen thorax

65.000

- laboratorium

urine rutin 27.500

darah rutin 27.500

faeces rutin 22.500

kimia darah

- gula darah 27.500

- faal hati 85.000

- faal ginjal 45.000

- lemak 65.000

serologi : HbsAG, anti HBSaG 65.000

4 pemeriksaan kesehatan eksekutif

(executive medical check up)

a. pemeriksaan jasmani 9 dikter spesialis penyakit dalam/anak)

20.000

766.000

b. pemeriksaan tambahan - mata : dokter spesialis mata

20.000

- bedah : dokter spesialis bedah 20.000

- THT : dokter spesialis THT 20.000

- paru : dokter spesialis paru 20.000

- gigi : dokter gigi 20.000

- ginekologi : dokter spesialis ginekologi (khususnya wanita)

20.000

c. pemeriksaan diagnostik - foto rontgen thorax

65.000

- laboratorium

urine rutin 25.000

darah rutin 19.000

faeces rutin 19.500

- kimia darah

gula darah 27.500

faal hati 85.000

faal ginjal 40.000

lemak 75.000

- serologi

HbsAG, Anti HbsAG 65.000

VDRL, TPHA 65.000

d. Elektrokardiografi (EKG) 35.000

e. audiometri 65.000

f. koordinator medical check up 30.000

g. administrasi medical check up 10.000

5 pemeriksaan kesehatan jantung (coronary risk medical check up)

a. pemeriksaan jasmani (dokter spesialis

jantung) 20.000

b. pemeriksaan diagnostik - foto rontgen thorax

65.000

747.000

- laboratorium

urine rutin 25.000

darah rutin 25.000

faeces rutin 19.500

kimia darah

gula darah 27.500

faal hati 85.000

faal ginjal 45.000

lemak 65.000

c. elektrokardiografi (EKG) 35.000

d. kardiopulmonary execise (test fungsi

jantung & paru saat latihan) 170.000

e. colour doppler echocardiografi 125.000

f. koordinator medical check up 30.000

g. administrasi medical check up 10.000

C. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN

1. rumah tangga Rp. 3.000,-/bulan

2. asrama, rumah kos

a. menampung kurang dari atau 50 orang Rp 30.000,-/bulan b. menampung 51 sampai dengan 100 orang Rp 50.000.-/bulan c. menampung 101 sampai dengan 200 orang Rp 100.000,-/bulan

d. menampung lebih dari 200 orang Rp 200.000,-/bulan

3. hotel

a. hotel berbintang

1. bintang lima .............................. Rp 1.000.000,-/bulan 2. bintang empat .............................. Rp 800.000,-/bulan

3. bintang tiga .............................. Rp 600.000,-/bulan 4. bintang dua .............................. Rp 400.000,-/bulan 5. bintang satu .............................. Rp 300.000,-/bulan

b. hotel melati .................................... Rp 200.000,-/bulan

4. restoran/rumah makan/cafe

a. restoran .................................... Rp 250.000,-/bulan

b. rumah makan

berdasarkan luas dan lantai bangunan

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 75.000,-/bulan

2. 51 s/d 100 M2 Rp. 125.000,-/bulan

3. 101 M2 ke atas Rp. 175.000,-/bulan

c. cafe .................................. Rp 150.000,-/bulan

d. warung nasi/kopi /pedagang kaki lima Rp 1.000,-/hari

e. kantin Rp. 50.000,-/bulan

f. resto/toko pempek/bakso/sop/soto/kerupuk berdasarkan luas dan lantai bangunan

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 75.000,-/bulan

2. 51 s/d 100 M2 Rp. 125.000,-/bulan

3. 101 M2 ke atas Rp. 175.000,-/bulan

g. showroom & galery kopi Rp. 200.000,-/bulan

5. pelayanan kesehatan swasta :

a. rumah sakit tipe A Rp 800.000,-/bulan

b. rumah sakit tipe B Rp 600.000,-/bulan

c. rumah sakit tipe C Rp 400.000,-/bulan

d. rumah sakit khusus Rp 200.000,-/bulan

e. apotik dan toko obat

1. apotik Rp. 50.000,-/bulan

2. toko obat Rp. 35.000,-/bulan

f. optik Rp. 30.000,-/bulan

g. PKM/sinshe/pengobatan tradisional Rp. 25.000,-/bulan

h. praktek dokter umum/gigi Rp. 25.000,-/bulan

i. praktek dokter spesialis .................. Rp. 50.000,-/bulan

j. praktek bidan ................. Rp. 25.000,-/bulan

k. rumah bersalin/klinik ................... Rp. 50.000,-/bulan

6. industri/pabrik

a. besar (kelas A) Rp. 1.000.000,-/bulan

b. menengah (kelas B) Rp. 800.000,-/bulan

c. kecil (kelas C) Rp. 300.000,-/bulan

d. industri rumah tangga Rp. 50.000,-/bulan

7. gudang

berdasarkan luas dan lantai bangunan

a. 0 s/d 50 M2 Rp. 150.000,- /bulan

b. 51 s/d 100 M2 Rp. 250.000,- /bulan

c. 101 M2 ke atas Rp. 500.000,- /bulan

8. bioskop ................................................ Rp. 200.000,- /bulan

9. perkantoran

a. swasta

1. perbankan Rp. 250.000,- /bulan

2. non Perbankan

a) PT Rp. 150.000,- /bulan

b) PD, CV, Firma Rp. 37.500,- /bulan

c) notaris Rp. 37.500,- /bulan

d) LBH dan sejenisnya Rp. 37.500,- /bulan

e) yayasan non pendidikan Rp. 25.000,- /bulan

f) koperasi Rp. 25.000,- /bulan

g) organisasi Rp. 30.000,- /bulan

b. pemerintah

1. perbankan

a) kantor induk/cabang Rp. 40.000,- /bulan

b) unit Rp. 20.000,- /bulan

2. BUMD, BUMN Rp. 40.000,- /bulan

3. lembaga pembiayaan ............... Rp. 30.000,-/bulan

10. pertokoan

berdasarkan jenis, luas dan lantai bangunan

a. toko kelontong/manisan/kue dan roti

1. 0 s/d 35 M2 Rp. 15.000,- /bulan

2. 36 M2 keatas Rp. 30.000,- /bulan

b. toko elektronik/alat musik/komputer/celular

1. 0 s/d 35 M2 Rp. 50.000,- /bulan

2. 36 M2 keatas Rp. 100.000,- /bulan

c. toko bahan bangunan, kaca, pecah belah, meubel

1. 0 s/d 35 M2 Rp. 50.000,- /bulan

2. 36 M2 keatas Rp. 100.000,-/bulan

d. toko emas dan perhiasan .................... Rp. 50.000,-/bulan

e. toko studio photo, cuci cetak film/fhoto copy dan alat tulis kantor

1. 0 s/d 35 M2 Rp. 25.000,- /bulan


f. toko pakaian jadi, kain, taylor/penjahit, karpet

1. 0 s/d 35 M2 Rp. 25.000,- /bulan


g. toko alat-alat kendaraan bermotor darat laut, variasi kendaraan

1. 0 s/d 35 M2 Rp. 50.000,- /bulan

2. 36 M2 keatas Rp. 100.000,- /bulan

h. toko alat-alat kesehatan

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 50.000,- /bulan

2. 51 M2 keatas Rp. 100.000,- /bulan

i. toko alat-alat salon

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan


j. toko alat-alat pertanian, makanan ternak

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan


k. toko ikan ternak/ hias, burung dan hewan peliharaan lainnya

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan


l. toko sepeda

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan


m. toko boneka/asesoris rambut/pakaian bayi

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan


n. toko parfum

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan


o. toko alat sholat/sembahyang

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,-/bulan


p. toko buah

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 125.000,- /bulan

2. 51 M2 keatas Rp. 250.000,- /bulan

q. toko /defo air minum/isi ulang

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan


r. toko jual beli hasil bumi/ pinang/ sawit dll

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan


s. toko/depot jual tanaman hias dan buah

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan


t. toko keramik hias

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan


u. toko jamu tradisional

1. 0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan


11. pertokoan modern

a. mini market Rp. 150.000,- /bulan

b. super market/swalayan/toko serba ada Rp. 250.000,- /bulan

c. mall/ pasar modern Rp. 700.000,- /bulan

12. tempat hiburan/promosi/permainan ketangkasan/sanggar senam/fitnes/

pusat kebugaran

a. tempat hiburan tertutup (Tetap) Rp. 50.000,-/bulan

b. tempat hiburan terbuka (musiman)

1. 1 sampai dengan 3 hari Rp. 250.000,-/Kegiatan

2. 1 sampai dengan 7 hari Rp. 500.000,-/kegiatan

3. 1 sampai dengan 14 hari Rp. 750.000,-/kegiatan

4. hari ke 15 keatas Rp. 40.000,-/hari

13. kios/los penjualan Rp. 11.000,-/bulan

14. pedagang kaki lima Rp. 750,-/hari

15. salon, barber shop, tukang pangkas rambut Rp. 30.000,-/bulan

16. tempat cuci kendaraan

a. untuk kendaraan roda 4 Rp.100.000,- /bulan

b. untuk kendaraan roda 2 Rp. 25.000,- /bulan

17. bengkel

berdasarkan luas bangunan

a. bengkel bubut

1. 0 s/d 75 M2 Rp. 25.000,- /bulan

2. 76 s/d 150 M2 Rp. 50.000,- /bulan

3. 151 M2 keatas Rp.100.000,- /bulan

b. bengkel kendaraan

1. mobil

a) 0 s/d 75 M2 ..................... Rp. 20.000,- /bulan

b) 76 s/d 150 M2 ..................... Rp. 40.000,- /bulan

c) 151 M2 keatas ..................... Rp. 80.000,- /bulan

2. motor Rp. 30.000,-/bulan

3. sepeda Rp. 10.000,-/bulan

18. lembaga pendidikan

a. perguruan tinggi Rp. 30.000,-/bulan

b. SLTP/SMA sederajat Rp. 15.000,- /bulan

c. SD sederajat Rp. 10.000,- /bulan

d. TK Rp. 5.000,- /bulan

e. LPLS/kursus keterampilan Rp. 15.000,-/bulan

19. warnet Rp. 50.000,-/bulan

20. SPBU/pangkalan minyak

a. SPBU Rp. 150.000,- /bulan

b. pangkalan minyak/gas Rp. 20.000,- /bulan

21. aktivitas pedagang informal Rp. 2.000,- /hari

(Pasar Beduk)

22. showroom kendaraan

a. roda 2 (dua) Rp. 25.000,- /bulan

b. roda 4 (Empat) Rp. 50.000,- /bulan

23. bazar sosial

a. 1 s/d 7 hari Rp. 35.000,- /kegiatan

b. untuk hari ke 8 Rp. 4.000,- /hari

dan seterusnya

24. sarang walet (baru)

a. 0 s/d 75 M2 Rp. 100.000,-/bulan

b. 76 s/d 150 M2 Rp. 150.000,-/bulan

c. 151 M2 keatas Rp. 200.000,- /bulan

25. bangsal kayu/penggergajian kayu/sawmill

a. 0 s/d 75 M2 Rp. 150.000,- /bulan

b. 76 s/d 150 M2 Rp. 225.000,- /bulan


26. bangsal konsen/furniture

a. 0 s/d 75 M2 Rp. 150.000,-/bulan

b. 76 s/d 150 M2 Rp. 225.000,-/bulan


27. bangsal pembuatan genteng dan bahan bangunan

a. 0 s/d 75 M2 Rp. 150.000,- /bulan

b. 76 s/d 150 M2 Rp. 225.000,- /bulan


28. jasa loundri Rp. 70.000,- /bulan

29. pool kendaraan Rp. 70.000,- /bulan

30. service eletronik Rp. 70.000,- /bulan

31. panti pijat Rp. 70.000,- /bulan

32. agen/distibutor/penyalur barang (Baru)

a. 0 s/d 75 M2 Rp. 150.000,- /bulan

b. 76 s/d 150 M2 Rp. 225.000,- /bulan


D. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

1. sepeda motor sebesar Rp. 1.000,- sekali parkir;

2. mobil meliputi:

a. roda 4 sebesar Rp. 2.000,- sekali parkir;

b. roda 6 kapasitas maksimal 8 ton sebesar Rp. 3.000,- sekali parkir

3. khusus parkir kendaraan sepeda motor dan mobil dalam kawasan parkir dikenakan tarif:

a. untuk kendaraan sepeda motor lebih dari 1 (satu ) jam dikenakan tambahan tarif Rp 1.000,-

b. untuk kendaraan sepeda motor maksimal lebih dari 3 (tiga) jam

dikenakan tambahan tarif Rp 3.000,-

c. untuk kendaraan mobil lebih dari 1 (satu ) jam dikenakan tambahan

tarif Rp 2.000,-

d. untuk kendaraan mobil maksimal lebih dari 3 (tiga) jam dikenakan tambahan tarif Rp 6.000,-

E. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR

1. pemakaian pelataran : ukuran 1 M Rp. 1.250,-/hari

2. pemakaian los :

a. pasar kelas I Rp. 2.600,-/hari

b. pasar kelas II Rp. 2.100,-/hari c. pasar kelas III Rp. 1.600,-/hari d. pasar kelas IV Rp. 1.100,-/hari

e. pasar kelas V Rp. 850,-/hari

3. pemakaian Kios : a. pasar kelas I

golongan A Rp. 650/M2/hari

golongan B Rp. 550/M2/hari golongan C Rp. 450/M2/hari

b. pasar kelas II golongan A Rp. 550/M2/hari

golongan B Rp. 450/M2/hari golongan C Rp. 350/M2/hari

c. pasar kelas III golongan A Rp. 450,-/M2/hari

golongan B Rp. 350,-/M2/hari golongan C Rp. 250,-/M2/hari

d. pasar kelas IV golongan A Rp. 350,-/M2/hari golongan B Rp. 300,-/M2/hari

golongan C Rp. 250,-/M2/hari

e. pasar kelas V golongan A Rp. 300,-/M2/hari golongan B Rp. 250,-/M2/hari

golongan C Rp. 200,-/M2/hari

4. pasar beduk : ukuran 1,5 x 2 M Rp. 100.000,-/Kav/kegiatan

5. pemakaian fasilitas : 1. payung meja Rp. 2.000,-/hari 2. meja Rp. 1.500,-/hari

F. BESARAN TARIF RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

1. jenis busa, super busa dan sejenisnya :

a. isi 1 sampai 25 liter Rp. 35.000,-

b. isi lebih dari 25 liter Rp. 50.000,-

2. jenis dry powder (serbuk) CO2, Hal

3. on dan sejenisnya :

a. berat 1 kg s/d 5 kg Rp. 30.000,-

b. berat 6 kg s/d 20 kg Rp. 55.000,-

4. alat pemadam kebakaran berupa hydrant, sprinkler, alrm, dan detector asap/panas per-unit/tahun adalah sebagai berikut :

a. hydrant halaman pertitik Rp. 35.000,-

b. hydrant gedung Rp. 35.000,-

(dalam bangunan) pertitik

c. spinkler pertitik Rp. 35.000,-

d. alarm/detektor Rp. 35.000,-

(dalam bangunan) pertitik

e. sambungan pemadam kebakaran Rp. 35.000,-

(seamesse connection) pertitik

G. BESARAN TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA

No JENIS

BENTUK

CETAK (Ukuran)

A1 A2 A3

1 2 3 4 5

1 Peta Foto 325.000 200.000 50.000

2 Peta dasar 325.000 200.000 50.000

3 Peta tematik 325.000 200.000 50.000

4 Peta teknis 325.000 200.000 50.000

H. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA / TERA ULANG

No.

Jenis Alat Ukuran Takaran

Timbangan Perlengkapan (UTTP)

Tera Pengesahan/Pembatala

n

Tera Ulang Pengesahan/Pembatalan

Tarif (Rp.) Tarif (Rp.)

1 2 3 4

1 Ukuran Panjang

a. Sampai dengan 2 meter Rp. 5,000 Rp. 5,000

b. Lebih dari 2 meter sampai dengan Rp.10,000 Rp.10,000

10 meter

c. Lebih dari 10 meter Rp.15,000 Rp.15,000

d. Meter Taksi Rp.25,000 Rp.25,000

2 Takaran Kering atau Takaran Basah

a. Sampai dengan 2 liter Rp. 2,000 Rp. 2,000

b.

Lebih dari 2 liter sampai 10 dengan

10 liter Rp. 3,500 Rp. 3,500

c. Lebih dari 10 liter Rp. 5,000 Rp. 5,000

3 Alat Ukur dari Gelas

a. Labu Ukur Rp. 20,000 Rp. 20,000

b. Buret Rp. 20,000 Rp. 20,000

c. Pipet Rp. 20,000 Rp. 20,000

d. Gelas ukur Rp. 15,000 Rp. 15,000

4 Bejana Ukur

a. Sampai dengan 20 liter Rp. 25,000 Rp. 25,000

b. Lebih dari 20 liter sampai dengan 100 liter

Rp. 50,000 Rp. 50,000

c.

Lebih dari 100 liter sampai dengan 500 liter

Rp. 75,000 Rp. 75,000

d.

Lebih dari 500 liter sampai dengan

1.000 liter Rp.100,000 Rp.100,000

e. Lebih dari 1.000 liter pada huruf d angka ini ditambah tiap 1.000 liter

bagian-bagian dari 1.000 liter dihitung 1.000 liter

Rp. 50,000 Rp. 50,000

5 Tanki Ukur

a. Bentuk Silinder Tegak

1 Sampai dengan 500 kl (lima ratus kiloliter)

Rp. 2,500,000

Rp. 2,500,000

2 Lebih dari 500 kl (lima ratus

kiloliter), dihitung sebagai berikut:

a. 500kl (lima ratus kiloliter) pertama

Rp. 2,500,000

Rp. 2,500,000

b. Selebihnya dari 1.000kl

(seribu kiloliter) sampai dengan 2.000 kl (dua ribu kiloliter), setiap kl (kiloliter)

Rp. 4,000 Rp. 4,000

c. selebihnya dari 2.000 kl (dua ribu kiloliter) sampai

dengan 10.000 kl (sepuluh ribu kiloliter), setiap kl (kiloliter)

Rp. 2,000 Rp. 2,000

d. selebihnya dari 10.000 kl (sepuluh ribu kiloliter)

sampai dengan 20.000 kl (dua puluh ribu kiloliter), setiap kl (kiloliter)

Rp. 1,000 Rp. 1,000

e. selebihnya dari 20.000 kl (dua puluh ribu kiloliter)

bagian-bagian kl (kiloliter) dihitung 1 kl (satu kiloliter)

Rp. 500 Rp. 500

b. Bentuk Silinder Datar

1 Sampai dengan 500 kl (lima

ratus kiloliter)

Rp. 1,500,000

Rp. 1,500,000

2 Lebih dari 500 kl (lima ratus

kiloliter), dihitung sebagai berikut:

a. 500kl (lima ratus kiloliter)

pertama

Rp.

1,500,000

Rp.

1,500,000

b. Selebihnya dari 500kl (lima ratus kiloliter) sampai

dengan 2.000 kl (dua ribu kiloliter), setiap kl (kiloliter)

Rp. 1,200 Rp. 1,200

c. Selebihnya dari 1.000kl (seribu kiloliter) sampai dengan 2.000 kl (dua ribu

kiloliter), setiap kl (kiloliter)

Rp. 600 Rp. 600

d. selebihnya dari 2.000 kl

(dua ribu kiloliter) sampai dengan 10.000 kl (sepuluh ribu kiloliter), setiap kl

(kiloliter)

Rp. 300 Rp. 300

e. selebihnya dari 10.000 kl (sepuluh ribu kiloliter)

sampai dengan 20.000 kl (dua puluh ribu kiloliter),

setiap kl (kiloliter)

Rp. 300 Rp. 300

f. selebihnya dari 20.000 kl (dua puluh ribu kiloliter)

bagian-bagian kl (kiloliter) dihitung 1 kl (satu kiloliter)

Rp. 300 Rp. 300

6 Tangki Ukur Gerak

a.

Tangki ukur mobil dan Tangki

ukur Wagon

1. Kapasitas sampai dengan 5 kl (lima kiloliter)

Rp. 40,000 Rp. 40,000

2. lebih dari 5 kl (lima kiloliter) dihitung sebagai berikut

a. 5 kl (lima kiloliter) pertama Rp. 40,000 Rp. 40,000

b. selebihnya dari 5 kl (lima kiloliter), bagian-bagian kl

(kiloliter) dihitung 1 kl (satu kiloliter)

Rp. 4,000 Rp. 4,00

b. Tangki Ukur Tongkang

1. Sampai dengan 50 kl (lima

puluh kilometr) Rp. 500,000 Rp. 500,000

2. lebihnya dari 50 kl (lima puluh kilometer) dihitung sebagai

berikut :

a. 50 kl (lima puluh kiloliter) pertama buah 500,000.00

500,000.00

Rp. 500,000 Rp. 500,000

b. selebihnya dari 50 kl (lima

puluh kilolier) sampai dengan 75 kl (tujuh puluh lima kiloliter) setiap kl

(kiloliter)

Rp. 1,600 Rp. 1,600

c. selebihnya dari 75 kl (tujuh puluh lima kiloliter) sampai

dengan 100 kl (seratus kiloliter) setiap kl (kiloliter)

Rp. 950 Rp. 950

d. selebihnya dari 100 kl (seratus kiloliter) sampai dengan 250 kl (dua ratus

kiloliter) setiap kl (kiloliter)

Rp. 700 Rp. 700

e. selebihnya dari 250 kl (dua

ratus kiloliter) sampai dengan 500 kl (lima ratus kiloliter) setiap kl (kiloliter)

Rp. 500 Rp. 500

f. selebihnya dari 500 kl (lima ratus kiloliter) sampai dengan 1.000 kl (seribu

kiloliter) setiap kl (kiloliter)

Rp. 200 Rp. 200

g. selebihnya dari 1.000 kl

(seribu kiloliter) bagian-bagian kl (kiloliter) dihitung 1 kl (satu kiloliter)

Rp.100 Rp. 100

7 Timbangan Otomatis

a. Timbangan ban berjalan (alat timbang dan pengangkut)

1.

Sampai dengan 100 ton/h

(seratus ton per hour) Rp. 500,000 Rp. 500,000

2. Lebih dari 100 ton/h (seratus ton per hour) sampai dengan

500 ton/h (lima ratus ton per hour)

Rp. 750,000 Rp. 750,000

3.

Lebih dari 500 ton/h (lima ratus ton per hour)

Rp. 1,000,000

Rp. 1,000,000

b. Timbangan Pengisian

1. Sampai dengan 4 (empat) alat pengisi

Rp. 150,000 Rp. 150,000

2. Selebihnya dari 4 (empat) alat pengisi, setiap alat pengisi

c. Timbangan Pengecek dan Penyortir

8 Timbangan bukan Otomatis

a. Ketelitian sedang dan biasa (kelas III dan IV)

1.

Sampai dengan 25 kg (dua puluh lima kilogram)

Rp. 12,000 Rp. 12,000

2. Lebih dari 25 kg (dua puluh lima kilogram) sampai dengan

150 kg (seratus lima puluh kilogram)

Rp. 30,000 Rp. 30,000

3. Lebih dari 150 kg (seratus lima puluh kilogram) sampai dengan 500 kg (lima ratus

kilogram)

Rp. 45,000 Rp. 45,000

4. Lebih dari 500 kg (lima ratus kilogram) sampai dengan 1000

kg (seribu kilogram)

Rp. 60,000 Rp. 60,000

5. Lebih dari 1000 kg (seribu

kilogram) sampai dengan 3000 kg (tiga ribu kilogram)

Rp. 75,000 Rp. 75,000

b. Ketelitian halus (kelas II)

1.

Sampai dengan 1 kg (satu

kilogram) Rp. 30,000 Rp. 30,000

2. Lebih dari 1 kg (satu kilogram)

sampai dengan 25 kg (dua puluh lima kilogram

Rp. 60,000 Rp. 60,000

3. Lebih dari 25 kg (dua pulu lima

kilogram) sampai dengan 100 kg (seratus kilogram)

Rp. 70,000 Rp. 70,000

4. Lebih dari 100 kg (seratus kilogram) sampai dengan 1.000 kg (seribu kilogram)

Rp. 80,000 Rp. 80,000

5. Lebih dari 1.000 kg (seribu kilogram) sampai dengan 3.000

kg (tiga ribu kilogram)

Rp. 90,000 Rp. 90,000

c. Ketelitian Khusus (kelas I) Rp. 100,000 Rp.100,000

d.

Lebih dari 3000 kg (tiga ribu

kilogram)

1. Ketelitian sedang dan biasa, setiap ton

Rp. 75,000 Rp. 75,000

2. Ketelitian khusus dan halus, setiap ton

Rp. 100,000 Rp. 100,000

9 Anak Timbangan

a. Ketelitian biasa ( kelas M2 dan M3)

1. Sampai dengan 1 kg (satu kilogram)

Rp. 200 Rp. 200


sampai dengan 5 kg (lima kilogram)

Rp. 400 Rp. 400

3. Lebih dari 5 kg (lima kilogram)

sampai dengan 50 kg (lima puluh kilogram)

Rp. 600 Rp. 600

b. Ketelitian khusus (kelas F2 dan M1)

1. Sampai dengan 1 kg (satu kilogram)

Rp. 900 Rp. 900


sampai dengan 5 kg (lima kilogram)

Rp. 3,000 Rp. 3,000

3. Lebih dari 5 kg (lima kilogram) sampai denga 50 kg

Rp. 6,000 Rp. 6,000

10 Alat Ukur Gaya dan Tekanan

a. Tensimeter Rp. 10,000 Rp. 10,000

b. Manometer

1. Sampai dengan 100 kg/cm2

(seratus kilogram per centimeter persegi)

Rp. 15,000 Rp. 15,000

2. Lebih dari 100 kg/cm2 (seratus

kilogram per centimeter persegi) sampai dengan 1000 kg/cm2 (seratus kilogram per

centimeter persegi)

Rp. 30,000 Rp. 30,000

11 Meter Kadar Air

a. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, setiap

komoditi

Rp. 5,000 Rp. 5,000

b. Untuk biji-bijian tidak

mengandung minyak, kapas dan tekstil, setiap komoditi

Rp. 15,000 Rp. 15,000

c.

Untuk kayu dan komoditi lain,

setiap komoditi Rp. 20,000 Rp. 20,000

12 Alat Ukur Cairan Dinamis

Meter Bahan Bakar Minyak

1. Meter arus volumetrik dan meter arus turbin

a. Meter induk

- sampai dengan 10 m3/h

(sepuluh meter kubik per hour)

Rp. 60,000 Rp. 60,000

- lebih dari 10 m3/h

(sepuluh meter kubik per hour) sampai dengan 100 m3/h (seratus meter

kubik per hour)

Rp. 120,000 Rp. 120,000

- lebih dari 100 m3/h

(seratus meter kubik per hour)

Rp. 300,000 Rp. 300,000

b. Meter Kerja

- Sampai dengan 15 m3/h (lima belas meter kubik

per hour)

Rp. 30,000 Rp. 30,000

- lebih dari 15 m3/h (lima belas meter kubik per

hour) sampai dengan 100 m3/h (seratus meter

kubik per hour)

Rp. 45,000 Rp. 45,000

- lebih dari 100 m3/h (seratus meter kubik per

hour)

Rp. 60,000 Rp. 60,000

c. Pompa ukur BBM

Untuk Setiap badan ukur Rp. 120,000 Rp. 120,000

2. Meter Arus Pengukur Massa

Secara Langsung (Direct Mass Flow Meter)

a. Sampai dengan 15 kg/min

(lima belas kilogram per menit)

Rp. 300,000 Rp. 300,000

b. Lebih dari 15 kg/min (lima belas kilogram per menit) dihitung sebagai berikut :

- 15 kg/min (lima belas kilogram per menit)

pertama

Rp. 300,000 Rp. 300,000

- Selebihnya dari 15 kg/min (lima belas

kilogram per menit) sampai dengan 100 kg/min (Seratus kilogram

per menit), setiap kg/min (kilogram per menit)

Rp. 400 Rp. 400

- Selebihnya dari 100 kg/min (Seratus kilogram per menit) sampai dengan

500 kg/min (lima ratus kilogram per menit),

setiap kg/min (kilogram per menit)

Rp. 200 Rp. 200

- Selebihnya dari 500

kg/min (lima ratus kilogram per menit) sampai dengan 1000

kg/min (Seribu kilogram per menit)

Rp. 100 Rp. 100

- Selebihnya dari 1.000 kg/min (seribu kilogram per menit) setiap bagian-

bagian dan kg/min (kilogram per menit) dihitung 1 kg/min (satu

kilogram per menit)

Rp. 50 Rp. 50

3. Meter Air

a. Meter Induk

WALIKOTA JAMBI,

ttd

SYARIF FASHA

- Sampai dengan 15 m3/h (lima belas meter kubik

per hour)

Rp. 40,000 Rp. 40,000

- Lebih dari 15 m3/h (lima

belas meter kubik per hour) sampai dengan 100 m3/h (seratus meter

kubik per hour)

Rp. 50,000 Rp. 50,000

- Lebih dari 100 m3/h (seratus meter kubik per

hour)

Rp. 75,000 Rp. 75,000

b. Meter Kerja

- Sampai Dengan 10 m3/h (Sepuluh meter kubik per

hour)

Rp. 1,500 Rp. 1,500

- Lebih dari 10 m3/h (Sepuluh meter kubik per

hour) sampai dengan 100 m3/h

Rp. 30,000 Rp. 30,000

- Lebih dari 100 m3/h (seratus meter kubik per hour)

Rp. 50,000 Rp. 50,000

13 Alat Ukur Gas

a. Pompa Ukur BBG

Untuk setiap badan ukur Rp.120,000 Rp. 120,000

b. Pompa Ukur Elpiji

Untuk setiap badan ukur Rp. 120,000 Rp. 120,000

14 Meter kWh

a. Kelas 0,5

1. 3 (tiga) fase Rp. 40,000 Rp. 40,000

2. 1 (satu) fase Rp. 10,000 Rp. 10,000

b. Kelas 1

1. 3 (tiga) fase Rp. 5,000 Rp. 5,000

2. 1 (satu) fase Rp. 1,500 Rp. 1,500

c. Kelas 2

1. 3 (tiga) fase Rp. 3,000 Rp. 3,000

2. 1 (satu) fase Rp. 1,000 Rp. 1,000

Salinan Sesuai Dengan Aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN SETDA KOTA JAMBI

ttd

EDRIANSYAH, SH., MM

Pembina

NIP.19720614 199803 1 005

peraturan daerah kota...

Documents