peranan bpjs kesehatan dalam peningkatan pelayanan kesehatan · kesehatan, dinas kesehatan,...
TRANSCRIPT
1
Rakerkesnas, 01 Maret 2017
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Peranan BPJS Kesehatan Dalam
Peningkatan Pelayanan
Kesehatan
Disampaikan oleh:
Dr. Maya A. Rusady, M.Kes, AAK
Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
PENDAHULUAN
PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN
SINERGI PROGRAM KEMENKES-BPJS KESEHATAN
PENUTUP
1
2
3
4
5
AGENDA
2
I
PENDAHULUAN
3
4
Amandemen Ke II UUD 45Pasal 28 H
semua Penduduk Indonesia
Hak
Pelayanan Kesehatan
Perumahan
LingkunganKesejahteraan
Prinsip
Keadilan dan Kesetaraan
Kemudahan
Jaminan Sosial
JKN-KIS
Menyelenggarakan Jaminan Kesehatanyang:• Mencakup seluruh penduduk
Indonesia• Memberikan pelayanan kesehatan
yang komprehensif• Menganut prinsip asuransi sosial
dimana peserta yang mampumembayar iuran dan yang miskindan tidak mampu dibayar iurannyaoleh Pemerintah
Mandat BPJS Kesehatan Tujuan Dasar JKN
Memberikan perlindungankeuangan (financial protection) kepada peserta agar mereka tidakmengalami kesulitan biaya ketikasakit
Meningkatkan akses peserta kepelayanan kesehatan
Membantu meningkatkan status kesehatan penduduk
Sumber:UU SJSN Pasal 19, 22, 23, 24, 25 dan 26,UU SJSN Pasal 17, 19, 20, 27, 28 dan UU BPJS Pasal 19UU SJSN 47, 48, 49, 50, 51 dan UU BPJS Pasal 39
MANDAT PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN
5
Sasaran kuantitatif RPJMN 2015-2019 terkait penyelenggaraan JKN-KIS:
“Meningkatnya persentase penduduk yang menjadi peserta jaminankesehatan melalui Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) BidangKesehatan, minimal mencakup 95% pada tahun 2019”• Buku I RPJMN Hal. 6-75
“Jumlah penduduk yang menjadi peserta penerima bantuan iuran (PBI) melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dari 86,4 menjadi107,2 juta jiwa”• Buku II RPJMN Hal. 2-80
ARAH KEBIJAKAN DAN STRATEGI NASIONAL
6
VISI BPJS KESEHATAN 2016-2021
“… TERWUJUDNYA JAMINAN KESEHATAN (JKN-KIS) YANG BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN
BAGI SELURUH PENDUDUK INDONESIA PADA TAHUN 2019
BERLANDASKAN GOTONG ROYONG YANG BERKEADILAN MELALUI
BPJS KESEHATAN YANG HANDAL UNGGUL DAN TERPERCAYA...”
7
8
BPJS Kesehatan
FaskesPrimer
Kontak, RNS, PeerReview,
RBK ,FK
FaskesRujukan
FK, Kasus, UC
Outcome• CSI
PSI• Indek
Kualitasfaskes
• WTA• Keluhan
PESERTA
Amanah
Ken
dal
iMu
tud
anB
iaya
Strategic Purchasing
ASURANSI KESEHATAN
SOSIAL
• Sesuai kebutuhanmedik
• Sesuai standar mutu• Pelaksanaan efektif
dan efisienPPU PBPU BP
Performance Based
Performance Based Payment
ProsesIndikator Kualitas
OutputUR
InputKredensialing/
Rekredensialing
ProsesKBK
OutputUR
InputKredensialing/
Rekredensialing
Demand
Supply
• RBK: Rujukan Berbasis Kompetensi• RNS: Rujukan Non Spesialistik• FK: Faskes Kerjasama
Feb 17
II
PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA
9
86,4 87,8 91,2
38
5461
9,115, 19,5
133,5
156,8
171,9
0,
45,
90,
135,
180,
225,
2014 2015 2016
PBI Non PBI Tanpa PBPU PBPU Total
Perkembangan Cakupan KepesertaanProgram JKN s.d Tahun 2016
(Dalam Juta Jiwa)
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Tantangan adverse selection danwillingness to pay, terutamauntuk peserta PBPU yang sehat, mampu dan produktif
Compliance pemberi kerja untukmendaftarkan pekerjanya
• Jumlah peserta bertambah 50.9 Juta Jiwa (42%) dari Januari 2014
• Pertumbuhan peserta terbanyakpada segmen Pekerja PenerimaUpah (PPU) Badan Usaha yaitu24.5 Juta
• Cakupan kepesertaan JKN mencapai 67.6% dari total penduduk
10
11
Kerjasama Fasilitas Kesehatans.d Desember 2016
1.727
1.783
1.847 1.839
1.910
2.068
1.500
1.600
1.700
1.800
1.900
2.000
2.100
Jan
-15
Jun
-15
Dec
-15
Jan
-16
Jun
-16
Des
-16
FKRTL kerjasama bertambahsebanyak 959 FKRTL atau 86% dibandingkan 1 Januari 2014
FKTP kerjasama bertambah sebanyak 4.661 FKTP atau 29% dibandingkan 1 Januari
2014
Jumlah FKTP Kerja Sama
20.708Jumlah FKRTL Kerja Sama
2.068
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:
Membantu pemulihankesehatan danpencegahan kecacatan(+ upaya promotif danpreventif)
Menjaga masyarakatagar tetap produktif
secara sosial danekonomis
2014 (Laporan Audited Des)
2015 (Laporan Audited Des)
2016 (Laporan Non-Audited Des)
Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).
66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta
Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit
21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta
Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit
4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta
TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA
NOTE:Total Pemanfaatan adalah dalamkunjungan
Total Peserta2014: 133,4 Juta
Total Peserta2015: 156,79 Juta
Total Peserta2016: 171,9 Juta
12
13
www.bpjs-kesehatan.go.id021 –1 500 400
Biaya Pelayanan Kesehatan
4257
6987
0
23
45
68
90
113
Realisasi2014
Realisasi2015
Realisasi2016
Proyeksi2017
Biaya yang dibayarkan kepada Faskes selama 3 tahun sebesar Rp.166 Triliun
• Rp.34 Triliun dibayarkan ke FKTP• Rp.132 Triliun Dibayarkan ke FKRTL
Proporsi Biaya Primer & Rujukan
20,5
79,5
Primer Rujukan
14
Kasus dan Biaya RJTL Tahun 2014,2015,2016Berdasarkan CMG
Kasus Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
1. Kasus terbanyak adalah kasus KontrolUlang (CMG Q), naik sebesar 4,9 Jutakasus dibandingkan tahun 2015
2. Kenaikan persentase kasus tertinggi padakasus fisioterapi (CMG M) sebesar 42% atau 1.05 Juta kasus dibandingkan tahun2015
Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
1. Biaya terbesar adalah biaya kasus Kontrol Ulang (CMG Q), naik sebesar Rp. 789 Milyar dibandingkan tahun 2015
2. Kenaikan persentase biaya tertinggi pada kasus Mata (CMG H) sebesar 47% atau Rp. 460 Milyar dibandingkan tahun 2015
Masih tingginya kasus kontrol ulang di FKRTL disebabkan :
belum optimalnya program rujuk balikyang disebabkan antara lain olehkekosongan obat PRB di FKTP
15
Kasus dan Biaya RITL Tahun 2014,2015,2016Berdasarkan CMG
Kasus Rawat Inap Tingkat Lanjutan
1. Kasus terbanyak adalah kasus Digestive System (CMG K), naik sebesar 90 ribu kasus dibandingkan tahun 2015
2. Kenaikan persentase kasus tertinggi pada Penyakit Infeksi dan Parasit (CMG A) sebesar 57% atau 388 ribu kasus dibandingkan tahun 2015
Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan
1. Biaya terbesar adalah biaya Penyakit Jantung (CMG I), sebesar Rp. 4,5 Triliun
2. Kenaikan persentase biaya tertinggi pada Penyakit Infeksi dan Parasit (CMG A) sebesar 46% atau Rp. 985 Milyar dibandingkan tahun 2015
Kenaikan kasus dan biaya terjadi karenapertumbuhan jumlah peserta dan akses kefasilitas kesehatan yang semakin terbuka, terjadi kenaikan jumlah FKRTL kerja samasebesar 12% pada tahun 2016.Terjadi Double Burden Pembiayaan Penyakit
Infeksi dan Penyakit tidak Menular
Hasil CSPS tahun 2016 (Survey Eksternal)
16
Terjadi Penurunan Indeks Kepuasan Peserta sebesar 0.3% di tahun 2016Penurunan indeks terutama didorong oleh penurunan indeks pada kontak
layananan FKRTL
79% 78.3%
Peserta
Indeks Kepuasan
TTB: Top two Boxes
• Peningkatan indeks > 76% terutama didorong olehpeningkatan indeks padakontak layanan FKRTL
• Peningkatan kepuasanFaskes tidak dibarengidengan peningkatankepuasan peserta yang turun pada kontak layananFKRTL
Sumber: Pengukuran Provider Satisfaction Index (PSI) Tahun 2016
Ctt: Angka yang digunakan untuk penilaian adalah Mean Score
75,9%
69,3%
76,2% 76,8%
Mean TTB
2015 2016
Indeks Kepuasan FASKES
17
Hasil Pengukuran PSI tahun 2016 (Survey Eksternal)
Data Lembaga Penyelidikan Ekonomi & Masyarakat FEB UI
1.
18
Peta JalanMenuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
20192014
1. Mulai Beroperasi2. 121,6 juta peserta (49%
populasi)3. Manfaat medis standar dan
manfaat non-medis sesuai kelas rawat
4. Kontrak fasilitas kesehatan5. Menyusun aturan teknis6. Indeks kepuasan peserta
75%7. Indeks kepuasan fasilitas
kesehatan 65%8. BPJS Dikelola secara
terbuka, efisien, dan akuntabel
1. Kesinambungan Operasional2. 257,5 juta peserta (100%
populasi)3. Manfaat medis dan non-medis
standar4. Jumlah fasilitas kesehatan
cukup5. Peraturan direvisi secara rutin6. Indeks kepuasan peserta 85%7. Indeks kepuasan fasilitas
kesehatan 80%8. BPJS dikelola secara terbuka,
efisien, dan akuntabel
2017
78,6%
71%
171,9 Juta
Capaian 2016
III
UPAYA PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN
20
REGULASI
PESERTA
SUPPLY SIDE READINESS
PURCHASING STRATEGY
Tantangan Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan
1
2
3
4
ASPEK ASPEK UTAMA :
21
22
o Antrian pelayanan di Faskes
o Peserta tidak dilayanidokter
o Obat Kosong
Keterbatasan Ketersediaan Ruang
Rawat Intensif
o Adanya kuota ruang rawat inap
o Informasi ketersediaan kamar hanya 10% dari total RS
Iur BiayaFKRTL membuat Kuota
pelayanan Peserta
• Pembatasan Pemberian Obat
• Ketersediaan obat PRB
Pasien disuruh datang berulang ulang
Kurang adanya informasi mengenai jenis pelayanan
yang ada di RS
Keluhan Peserta JKN-KIS TerhadapLayanan Di Faskes Tahun 2016
Keluhan Peserta di
Faskes
1
23
Jam Praktek Dokter di FKTP tidak sesuai dengan
PKS
4
5
6
7
8
9
23
Distribusi Peserta di FKTP tidak merata, Peserta
banyak terdaftar di Faskes tertentu
Terlalu banyak aplikasi yang harus dientri
Tarif Kapitasi dan INACBG kurang
memadai
Obat kosong di Distributor
Proses pengajuan klaim lama
Pasien tidak memahami prosedur pelayanan
Keluhan Faskes Terhadap Kerjasama DenganBPJS Kesehatan Tahun 2016
KeluhanFaskes
1
Proses Kerja Sama Faskestidak transparan
2
3
4
5
6
7
Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas LayananDi Fasilitas Kesehatan
Input Proses Output
1. Kecukupan Faskes yang bekerja sama
2. Kesesuaian kondisi Faskesdengan Standar : PerizinanRumah Sakit, Tenaga MedisAkreditasi, Sarana Prasarana(Tenaga Medis, Ruanganpelayanan, Ruang tunggu, parkir)
3. Kesepahaman dan KomitmenBersama untuk melaksanakanPerjanjian Kerja Sama (PKS)
1. Pelayanan di Rumah Sakit : Pelayanan medis, obat, laboratorium, penunjang dan administrasi, Sistem Antrian, Sikap petugas Rumah Sakit (Dokter, Perawat, petugas administrasi), Biaya tambahan, Kejelasan informasi faskes dan prosedur layanan
2. Kecepatan dan pembayaran kepada Faskes
1. Kepuasan Faskes2.Kualitas layanan Faskes3. Kepuasan peserta
BPJS Kesehatan melakukan : 1. Penambahan jumlah faskes kerja
sama (Re/kredensialing)2. Mengoptimalkan peran
stakeholder
BPJS Kesehatan melakukan :1. Meningkatkan kualitas layanan Faskes
melalui mekanisme umpan balik keluhan peserta kepada Faskes (WTA)
2. Mengoptimalkan peran dan Fungsi TKMKB3. Mempercepat pembayaran kepada Faskes
BPJS Kesehatan melakukan :1. Pembayaran berbasis kinerja,
Faskes dibayar berdasarkan kualitas layanan yang diberikan
2. Mengembangkan otomasi bisnis proses pembayaran klaim
24
Strategi Peningkatan Mutu Layanan
25
1. Peningkatan Kerjasama
Fasilitas Kesehatan
26
Upaya Peningkatan KerjasamaFasilitas Kesehatan
Publikasi kebutuhan fasilitas kesehatan melalui media informasi
Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes untukpemenuhan kebutuhan faskes
Transparansi dalam proses kerjasama melalui aplikasi yang bisadipantau oleh publik (Health Facilities Information System)
Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes dalamproses kerjasama
Kredensialing untuk faskes yang akan kerjasama & Rekredensialinguntuk faskes yang akan perpanjangan kerjasama
Menyediakan informasi profil fasilitas kesehatan melalui aplikasi yang dapat diakses publik (Aplicares)
KUANTITAS
KUALITAS
27
1. Mengajukan pendaftaran
2. Mendapatkan kode akses by email
3. Entri data FKTP/FKRTL by Aplikasi H.F.I.SProses Pendaftaran Faskes1.Entri Data Faskes2.Upload Dokumen3.Self Assessment
Proses Seleksi di BPJS Kesehatan1.Verifikasi berkas2.Verifikasi self assessment3.Kredensialing4.Kontrak (berdasarkan hasil analisa kebutuhan
Melibatkan DinasKesehatan danAsosiasi Faskes
28
Penambahan Faskes Kerjasama melalui
Health Facilities Information System (HFIS)
Transparansi kerja sama Faskes MONITORING VIA WEBSITE BPJS KESEHATAN
PROSES KERJASAMA FASKES YANG TRANSPARAN
29
Distribusi FKRTL & Tenaga Kesehatan
Tantangan Sebaran FKRTLdan Tenaga
Kesehatan
Kondisi sarana prasarana FKRTL
belum sama di seluruh Indonesia
meskipun kelas RS ditetapkan sama
Belum adanya pedoman
standarisasi Ruang Rawat Inap
sebagai dasar pembayaran
Usulan Tindak Lanjut : Koordinasi antara BPJS
Kesehatan, Dinas Kesehatan,
Asosiasi Faskes dalam pemenuhan
ketersediaan FKRTL
Tarif RS bukan hanya mengacu
pada penetapan kelas RS tetapi juga
kondisi masing-masing RS
Diterbitkannya peraturan tentang
standar ruang kelas rawat inap
Peran Pemerintah Daerah/DinasKesehatan untuk pemenuhan dan
distribusi sarana prasarana, tenagakesehatan
SEBARAN FASKES DAN NAKES TERPUSAT DI PULAU JAWA
Proporsi Tempat Tidur Berdasarkan Ruang KelasRawat Inap Rumah Sakit
Rumah Sakit Kerja Sama Keseluruhan
Proporsi VIP 12,3%
Proporsi Kelas I 15,3%
Proporsi KelasII 22.3%
Proporsi Kelas III 50%
Beberapa Propinsi memiliki proporsi ruang kelas
VIP lebih dari 15% dari total Ruang Kelas Rawat
Propinsi Bali memiliki proporsi Ruang Kelas
VIP sebesar 27%
Besarnya Proporsi Ruang Kelas VIP ini
dipengaruhi oleh jumlah Ruang Kelas VIP di
Rumah Sakit Swasta
Kondisi ini dapat menyebabkan peserta
didorong untuk naik kelas perawatan
Perlu Regulasi yang mengatur proporsi
Ruang Kelas Rawat Inap terutama VIP, saat
ini pengaturan hanya pada proporsi Ruang
Kelas III
Dukungan Pemerintah Daerah/ Dinas
Kesehatan dalam ketersediaan tempat tidur
berdasarkan ruang kelas rawat inap sesuai
kebutuhan peserta JKN-KIS sangat dibutuhkan
dalam meningkatkan kepuasan peserta
30
Distribusi Peserta Di FKTP
Sumber Data :Aplikasi Referensi Online sd 31 Des 2016Laporan Manual Tenaga Medis Divisi Regional Data Kapitasi Jan 2017
1. Rasio dokter:peserta = 1:5.0002. Rasio dokter:peserta di Puskesmas
> 1:5.000
Peraturan BPJS Kesehatan tentangPemerataan Peserta di Faskes
Secara Nasional jumlah FKTP sudahmencukupi (rasio 1 : 4.746) namun
distribusi belum merata
31
1. Terdapat 740 Puskesmas di 27 Provinsi yang tidakterdapat tenaga DokterUmum, termasuk ProvinsiJawa Barat
2. Pada Provinsi Papua, 144 Puskesmas yang tidakterdapat tenaga DokterUmum
Provinsi yang paling banyak Puskesmas tanpaDokter : Maluku (44%) Papua Barat (38%) Papua (36%)
500
2.417
4.333
6.250
8.167
10.083
NAD KEPULAUANRIAU
LAMPUNG JAWA TENGAH BALI KALIMANTANTENGAH
SULAWESIUTARA
SULAWESIBARAT
PAPUA
DPP Klinik Puskesmas
a
Rasio Dokter:Peserta terdaftar di FKTPPer Provinsi
*Standar Rasio Dokter:Peserta = 1:5.000
5.000
Belum meratanya distribusi peserta per jenis FKTP
Pemerataan peserta di FKTP
Dukungan Pemerintah Daerah dan Asosiasi Faskes
33
Konsep Pemerataan Peserta Di FKTP
FASILITAS KESEHATAN :
1. Kriteria FKTP Sasaran Pemerataan Peserta :
a. Jumlah Peserta melebihi dari jumlah target pentahapan pemindahanPeserta
b. Rasio Dokter berbanding Peserta > 1 : 5.000
2. Kriteria FKTP Tujuan Pemerataan :
a. Jumlah Peserta dibawah target pentahapan pemindahan Peserta
b. Rasio Dokter berbanding Peserta < 1 : 5.000
c. Berada dekat dengan domilisi Peserta
3. Mempertimbangkan rekomendasi Dinas Kesehatan setelah berkoordinasidengan Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi
4. Pemerataan Peserta dilakukan secara bertahap
PESERTA :
1. Sosialisasi secara masif kepada Peserta sebelum pemindahan Peserta
2. Peserta setuju dipindahkan (mempertimbangkan pilihan Peserta)
3. Pemindahan Peserta pada FKTP tujuan yang dekat dengan domisili Peserta
34
Komitmen kontrak kerja sama dengan Faskes• Sebelum penandatanganan PKS, dilakukan pembahasan klausul-klausul kontrak
serta penegasan komitmen Faskes terhadap isi kontrak, misalnya dalam hal tidakakan menarik iur biaya
• Melakukan re-assesment pemenuhan kredensialing Faskes secara rutin setiap 6(enam) bulan.
Upaya Peningkatan Kerjasama(Aspek Kualitas)
Pelaksanaan Walk Through Audit (WTA) kepada Peserta yangmendapatkan layanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan• Mendapatkan umpan balik layanan Faskes yang diterima oleh Peserta khususnya
dari dimensi kualitas• Kriteria yang dinilai adalah administrasi (waktu tunggu, alur pelayanan, iur biaya),
pelayanan (ketepatan jadwal, keramahan) dan sarana
35
b
a
36
FORMULIR WALK THROUGH AUDIT (WTA) FASKES
Peningkatan akses layanan melalui penguatan rujukan berjenjang• Rujukan pelayanan kesehatan didasarkan kompetensi (ketersediaan layanan) yang
dimiliki Faskes
• Tidak dibatasi oleh wilayah administratif
• Mengembangkan aplikasi Aplicares (aplikasi pencarian Faskes) untuk memudahkanpeserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat, memberikaninformasi profil singkat tentang faskes dan memudahkan FKTP dalam merujukpasien sesuai kompetensi FKRTL
37
c
https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard
APLICARES
Upaya Peningkatan Kerjasama(Aspek Kualitas)
APLICARESTUJUAN
• Memudahkan peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat
• Memberikan informasi profiling singkat tentang faskes
• Memudahkan FKTP dalam merujuk pasien sesuai kompetensi FKRTL
• Memberikan informasi ketersediaan ruang rawat inap kepada peserta secara online, saat ini kurang dai 10 % sistem Rumah Sakit terkoneksi secara online ddengan Aplicares
38
https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard
2. Pembayaran Berbasis
Kinerja
39
40
Pembayaran Berbasis Kinerja FKTP
Dilaksanakan di Ibukota Provinsi (tahun 2016) Dilaksanakan pada seluruh FKTP, kecuali DTPK (tahun 2017) Kesepakatan dengan Asosiasi Faskes dan dukungan Dinkes
Provinsi/Kabupaten/Kota Transparansi dalam pengukuran kinerja Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan) Dasar Hukum:
a. SEB Kemenkes dengan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016 dan Nomor 01 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan KBK Pada FKTP
b. Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP
ANGKA KONTAK KOMUNIKASI
KUNJUNGAN PROLANIS
RUJUKAN NON SPESIALISTIK
INDIKATOR
RASIO KUNJUNGAN RUMAH
Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
a
ROADMAP PELAKSANAAN KBK
2014 2015 2016 2017
Uji coba pelaksanaanKBK
(2 Propinsi)
Perluasan Ujicobapelaksanaan KBK
(7 Propinsi)
Dasar Hukum:1. Peraturan BPJS
Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 (mengatur Norma Kapitasi & KBK)
2. Peraturan BPJS Kesehatan No 3 Tahun 2016
Implementasi KBK di Puskesmas wilayah
Ibukota Provinsi(34 Propinsi)
Dasar Hukum :1. SEB Kemenkes &
BPJS Kesehatan ttgKBK
2. Peraturan BersamaKemenkes & BPJS Kesehatan ttg KBK
Perluasan implementasiKBK di:1. Puskesmas selain
Ibukota Provinsi2. RS D Pratama3. Klinik Pratama4. Praktik Dokter
KECUALI• FKTP di kawasan
terpencil dan sangatterpencil
• Tidak ada Jarkomdat
41
PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016
Target Pelaksanaan 34 Propinsi( 1065 Pkm)
Sepakat melaksanakan KBK 33 Propinsi di 955 Pkm (93.4%)
* Kecuali Propinsi Jawa Timur
Sosialisasi Mapping KondisiFaskes
Persiapan Pelaksanaan
Kesepakatan
Sosialisasi kepadastakeholder terkait
secara Nasional & di daerah untuk
penyamaan persepsi, dan terbentuknya
komitmen bersamadalam pelaksanaan KBK
1. Ketersediaan Jumlah SDM
2. Kelengkapan sarana prasarana
3. Peer review kasus non spesialistik
1. Bridging Pcare-Sikda 2. Penyiapan aplikasi3. Sosialisasi
pemanfaatan aplikasi
Kesepakatan dilakukan antara BPJS Kesehatan dan Asosiasi Faskes dan Dinas Kesehatan Provinsi
HASIL PELAKSANAAN
42
TREN PENCAPAIAN STANDAR INDIKATOR
Tren pencapaian standar indikator cendrungmeningkat :• Angka Kontak cenderung meningkat
namun masih dibawah standar• Terjadi penurunan Rujukan Non
Spesialistik• Terjadi peningkatan Rasio Prolanis
Berkunjung
79,3394,29
115,45 109,96 107,75118,98 111,73
133,24116,55
Januari Maret Mei Juli September
Angka Kontak
Capaian Standar Zona Aman
1,84
0,96
1,98 2,041,58
1,09 0,86 0,89 0,747
Januari Maret Mei Juli September
Rasio Rujukan Non Spesialistik
Capaian Standar Zona Aman
45,7555,01
65,4157,3 61,51
55,47 60,39 64,44 68,073
Januari Maret Mei Juli September
Rasio Prolanis Berkunjung
Capaian Standar Zona Aman
43
EVALUASI PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016
KBK Tahun 2016 berjalan cukup baikPerlu dukungan dari stakeholder terkait untuk pelaksanaannya
1. FKTP disiplin dalam pencatatan danpelaporan semua kegiatan
2. Mendorong FKTP aktif meningkatkankegiatan promotif dan preventif
3. Rasionalisasi rujukan ke Faskesrujukan tingkat lanjutan
4. Terjadi kompetisi yang sehat antaraPuskesmas untuk Performa terbaik pemberian penghargaan kepadaFKTP best performance
1. Kesulitan jaringan komunikasi datauntuk akses aplikasi di beberapadaerah
2. Kecukupan kebutuhan SDM dansarana prasarana belum terpenuhi
3. Double entry pencatatan kegiatanantara PCare dengan Simpus/Sikda didaerah yang belum bridging
4. Keberagaman kemampuan tenagakesehatan dalam menangani diagnosanon spesialistik
Hasil Pelaksanaan Tantangan
44
PELAKSANAAN KBK TAHUN 2017
1. KBK Tahun 2017 mengacu pada Peraturan Bersama Sekretaris JenderalKemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBKPada FKTP.
2. Pelaksanaan KBK Tahun 2017 diperluas sesuai tahapan, yaitu bagi seluruhPuskesmas (Ibukota Provinsi dan selain wilayah Ibukota Provinsi) serta FKTPSwasta (DPP, Klinik Pratama dan RS D Pratama) KECUALI FKTP di wilayahterpencil dan sangat terpencil.
3. Penetapan fasilitas kesehatan kawasan terpencil dan sangat terpencil yangmengacu pada ketentuan yang berlaku berdasarkan Permenkes Nomor 90 Tahun2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan KawsanTerpencil dan Sangat Terpencil
428 Kab/Kota (83.26%) telah sepakat melaksanakan KBK Tahun 2017 13.135 FKTP (63,43%) yang sudah sepakat melaksanakan KBK terdiri dari:
a. 6.866 Puskesmasb. 3.107 DPP c. 3.153 Klinik Pratamad. 9 RS D Pratama
46
Pembayaran Berbasis Kinerja di Fasilitas Kesehatan Tingkat Rujukan Lanjutan (FKRTL)
b
Indikator kinerja FKRTL• Menetapkan indikator untuk menilai kinerja FKRTL
• Melakukan pengukuran kinerja FKRTL tahun 2017
Pembayaran berbasis kinerja di FKRTL• Menyusun konsep dan regulasi pembayaran berbasis kinerja di FKRTL• Melakukan uji coba pembayaran berbasis kinerja di FKRTL
Pembayaran Berbasis Kinerja FKRTL
3. Optimalisasi Peran & Fungsi
TKMKB
47
Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB)• Sesuai Permenkes No.71/2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan No.8/2016,
TKMKB dibentuk oleh BPJS Kesehatan di Kantor Pusat, Kantor DivisiRegional dan Kantor Cabang
• Anggota TKMKB berasal dari unsur organisasi Profesi, Akademisi danPakar Klinis yang dipilih berdasarkan rekomendasi masing-masing lembaga
Optimalisasi Peran dan FungsiTKMKB
Peran dan Fungsi TKMKB• Tugas TKMKB melakukan
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik2. profesi sesuai kompetensi; 3. utilization review dan audit medis; dan/atau
4. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
48
b
a
4. Pengembangan e-Claim
49
20162017-2018
20192020-2021
Existingvedika
e-claim
+
50
Mengembangkan Manajemen e-claim(Vedika)
Manajemen e-claim (Vedika)
51
1. Tujuan adalah untuk menyederhanakan proses klaim dan
mempercepat pembayaran klaim Faskes
2. Pengembangan e-claim bukan hanya di Rumah Sakit tetapi di
seluruh Faskes termasuk di FKTP
3. Sebelum implementasi e-claim, dilaksanakan Vedika (Verifikasi
Di Kantor) sebagai proses transisi untuk mempersiapkan SDM,
Sarana Prasarana, Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di
Rumah Sakit maupun di Kantor Cabang
4. Vedika dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit,
diharapkan pada Desember 2017 seluruh Rumah Sakit telah
menjalankan Vedika
5. Dilakukan assessment untuk menilai kesiapan Rumah Sakit dan
Kantor Cabang BPJS Kesehatan dalam menjalankan Vedika
6. Perpindahan Verifikator dari Rumah Sakit ke Kantor Cabang
dilakukan secara bertahap
HASIL UJI COBA VEDIKA
0%
5%
10%
15%
20%
25%
0,
15,
30,
45,
60,
75,
Sebelum Vedika Vedika bulan 1 Vedika Bulan 2 Vedika Bulan 3 Vedika Bulan 4
PROGRESS PEMBAYARAN KLAIM DAN PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM
Pembayaran Klaim Pengembalian Berkas Klaim
Hari setelah bulan
pelayanan diberikan
% Berkas Klaim Dikembalikan dibandingkan
total klaim oleh BPJS Kesehatan
RS Pelamonia Makasar
Pembayaran Klaim Semakin CepatJumlah Berkas Klaim Yang Dikembalikan Semakin Sedikit
52
Bulan Pelayanan Diberikan
Klaim Diajukan KeBPJS Kesehatan
Tanggal 10
Klaim Dibayarkanke Rumah Sakit
Tanggal 28
KONDISI BULAN KE EMPAT UJICOBA VEDIKA15 Hari Kerja
Berkas klaim yandikembalikan oleh
BPJSK ke Rumah Sakitsebesar 0,4% dari total
klaim.
Dilengkapi untukditagihkan bulan
berikutnya
RS Pelamonia Makasar Tipe B (RS TNI)• Jumlah Berkas Klaim 8.500 Per Bulan• Rata-rata tagihan Klaim 9 Milyar per Bulan• Petugas Tim Administrasi JKN 15 Orang
1. Ketua 2 Orang Dokter Spesialis2. Verifikator Medis 1 orang Dokter Umum3. Petugas Entry, Koder, Administrasi Klaim 11 Orang4. Petugas IT 1 orang
• Sejak Bulan ke empat Tidak Ada Lagi Petugas BPJS Kesehatan Di Rumah Sakit
53
HASIL UJI COBA VEDIKARS Pelamonia Makasar
5. Kemitraan Strategis Dengan
Stakeholder
54
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Pemerintah Daerahdalam rangka kontribusi terhadap penyusunan regulasi jaminankesehatan dan dalam pemenuhan kompetensi layanan fasilitaskesehatan.
Pelaksanaan Kemitraan StrategisDengan Stakeholders
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Asosiasi Profesidalam rangka menyusun standar layanan kesehatan bagi pesertaJKN-KIS
55
b
a
Koordinasi dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di tingkat pusatmaupun daerah untuk peningkatan layanan fasilitas kesehatan.
c
Indeks kepuasan provider terhadap BPJS
KesehatanMeningkat dari 75,9
menjadi 76 tahun 2016
PemahamanSistem Pembayaran & Insentif Nakes
• Keluhan atas besaran tarif INACBG• Perbedaan persepsi dalam memahami
prospective payment system olehDokter maupun Manajemen RumahSakit
• Model pembagian jasa medis masihmenggunakan pola fee for service
INACBG vs Fee For Service
• Kesamaan persepsi dan implementasiterhadap prospective payment system oleh Manajemen RS, Dokter dan seluruhinsan RS
• Penerapan sistem remunerasi
56
Bersama Dinas Kesehatan danAsosiasi Faskes meningkatkanpamahaman tentang sistem
pembayaran JKN dan pembagianinsentif
IV
SINERGI PROGRAM KEMENKES-BPJS KESEHATAN
57
Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes)
• Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) – alokondisediakan oleh pemerintah (BKKBN)
• Pelayanan ANC
• Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi
• Program Rujuk Balik (PRB)• Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
• Pendaftaran bisa melalui : Kantor Cabang BPJS Kesehatan online melalui situs BPJS Kesehatan E-dabu (bagi peserta PPU)
Peran BPJS Kesehatan dalam TurutMewujudkan Keluarga Sehat
Program BPJS Kesehatan
• Edukasi/KIE• Promosi Kesehatan melalui media
1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga Berencana)
2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar
3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap
4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5. Pemantauan pertumbuhan balita
6. Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur
8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati
9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
11. Mempunyai sarana air bersih
12. Meggunakan jamban keluarga
• Benefit JKN (Kapitasi)• Obat Program Pemerintah
• Benefit JKN
58
SINERGI PROGRAM KEMENKES – BPJS KESEHATAN
59
Gerakan Masyarakat Sehat
Program Kemenkes
Promotif Preventif
Program BPJS Kesehatan
Kapitasi Berbasis KomitmenPelayanan
(Kunjungan Sehat ke Rumah)
Pencegahan Kecurangan Pencegahan Kecurangan
Sistem Rujukan Berjenjang Integrasi Aplikasi (Simpus, P-Care)
Mobile Screening
60
sebuah pengembangan aplikasi sebagai upayaperluasan akses bagi peserta JKN-KIS untukmendapatkan skrining riwayat kesehatan
MANFAAT :• Peserta dapat mengetahui secara langsung hasil skrining riwayat kesehatan setelah selesai
mengisi seluruh pertanyaan.• Peserta dapat menindaklanjuti hasil skrining riwayat kesehatan.• Efektif dan efisien dari sisi waktu pengisian, kelengkapan data yang diperoleh dan pembiayaan
(paperless dan data yang diberikan dipastikan lengkap karena proses tidak dapat dilanjutkan apabila terdapat pertanyaan yang belum dijawab oleh peserta JKN-KIS).
Merupakan skrining riwayat kesehatan yang dilakukan dengan cara mengakses fitur
skrining riwayat kesehatan yang terdapatpada aplikasi BPJS Kesehatan mobile
Mobile Screening sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan mutu layanandan kualitas fasilitas kesehatan
Skrining Riwayat KesehatanMerupakan deteksi dini faktor risiko
(rendah, sedang, tinggi) penyakit kronis
yang berdampak biaya besar, yaitu :
1. Diabetes Mellitus tipe 2
2. Hipertensi
3. Ginjal Kronik
4. Jantung Koroner
Mobile Screening
61
TUGAS SATGAS1. Membuat pedoman pencegahan
dan penindakan fraud2. Sosialisasi bersama pedoman
pencegahan dan penindakan fraud3. Penetapan kasus fraud yang dibawa
ke area hukum (pidana)4. Pembahasan integrity plan pada
daerah terbatas Faskes5. Persiapan pilot projek akhir tahun
20176. Persiapan implementasi
penindakan tahun 2018
• Definisi Fraud dan pembuktian Fraud menjadi area penting untuk dibuat kesepakatan bersama• Penindakan fraud tidak bertujuan untuk menimbulkan rasa takut penyelenggara JKN, namun
memastikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang dapat dipertanggungjawabkan
KPK
BPJS Kesehatan
KEMENKES
SATGAS/ TIM BERSAMA PENCEGAHAN DAN PENINDAKAN KECURANGAN
62
Anti-
Fraud
Policy
Fraud
Monitoring
Department
(FMD)
Fraud
Detection
Preventive
Mechanism
1. Peraturan Presiden RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Pasal 46A)
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 tentang
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
3. Perban BPJS Kesehatan No 7 tahun 2016 tentang system
pencegahan kecurangan Fraud dalam pelaksanaan program
Jaminan Kesehatan
Departemen Manajemen Anti Fraud di Grup MPKP dan MPKR
1. Tim Pencegahan Kecurangan Internal
2. Tim Pencegahan Kecurangan Eksternal (FKRTL)
3. Sosialisasi Pencegahan Kecurangan internal dan eksternal
4. Penguatan Sistem Verifikasi dan blocking system verifikasi
5. TKMKB, DPM, DPK
1. Audit Klaim
2. Analisis Data UR
3. Defrada
4. Supervisi dan monitoring implementasi JKN
Implementasi Pencegahan Kecurangan BPJS Kesehatan
63
64
SINERGI STAKEHORLDER UNTUK PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
Kesepakatan bersama KPK, BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan
tentang pencegahan kecurangan
Konsensus tentang Kecurangan pada JKN
Sosialisasi Pencegahan Kecurangan
Sistem Investigasi
Penindakan
1
2
3
4
5
6
2017Penguatan Regulasi Anti Fraud & Pengembangan sistem investigasikecurangan JKN
SATGAS PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
(Tim Gabungan KPK, Kemenkes, BPJS Kesehatan)
2018Investigasi, Penindakan danPemberian Sanksi bagi pelakufraud dalam JKN
Dispute tahun 2015 dan 2016 masih menunggu putusan dan rekomendasiDPK, TKMKB, DPM dan pembahasan dengan Tim tarif
Dispute akhir tahun 2016 dan 2017 adalah dispute baru yang muncul karenaperbedaan persepsi terhadap perubahan Permenkes No.64/2016 tentangStandar Tarif JKN dan Permenkes No.76 /2016 tentang Kaidah KodingINACBG
DISPUTE KLAIM Sampai Dengan Pembebanan Januari 2017
65
SLA DISPUTE KLAIMSE DIRYAN NO 51 TAHUN 2016
- Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yang membutuhkan pendapatmutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal
- Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkan pendapat medis- Jika Kasus tidak dapat diselesaikan oleh TKMKB dan DPM kasus dieskalasi ke Dewan
Pertimbangan Klinis (PMK No.5/2015)
- SLA untuk per satu jenis Dispute sd diberikan rekomendasi penyelesaian- Tindak lanjut verifikasi Dispute setelah rekomendasi diperoleh mengacu pada SLA Verifikasi- Perhitungan hari adalah hari kerja
66
Pengembangan Sistem Informasi Terintegrasi UntukPenguatan Sistem Rujukan Berjenjang
67
APLIKASI RUJUKAN SIM RS SEP INA CBG
BRIDGING PCARE DENGAN SIM RS
Rujuk
Rujuk Balik
1. Mengurangi waktu antri pelayanan di Rumah Sakit2. Kepastian waktu pelayanan di Rumah Sakit
3. Informasi Ketersediaan Tempat Tidur4. Komunikasi dan sharing informasi medis (rujuk balik, telemedicine)
5. Paperless
Sistem Rujukan On Line dan
Terintegrasi
V
PENUTUP
68
69
Dukungan Stakeholder untuk:
1. Berperan aktif dan berkomitmen dalam menyukseskan program JKN-KIS dan menjaga keberlangsungannya.
2. Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif danberkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based.
3. Memastikan ketersediaan & kecukupan sarana, prasarana dan tenagakesehatan Fasilitas Kesehatan di seluruh wilayah Indonesia.
4. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta JKN yang mengutamakan patient safety, efektivitas dan efisien.
Harapan
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat
Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong
@BPJSKesehatanRIFanpage:
BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan bpjskesehatan@bpjskesehatan_ri
www.bpjs-kesehatan.go.id
70
,0000
,2500
,5000
,7500
1,0000
NANGGROEACEH
DARUSSALAM
JAMBI KEP. BANGKABELITUNG
D IYOGYAKARTA
NUSATENGGARA
BARAT
KALIMANTANSELATAN
SULAWESISELATAN
MALUKUUTARA
KEPULAUANRIAU
KETERSEDIAAN TENAGA KESEHATAN DI FKTP
DR DRG PERAWAT BIDAN APOTEKER
RASIO DOKTER DENGAN PESERTA TERDAFTAR (PUSKESMAS
Dilakukan Pemerataan
Peserta