peranan bpjs kesehatan dalam peningkatan pelayanan...
TRANSCRIPT
Peranan BPJS Kesehatan Dalam Peningkatan Pelayanan
Kesehatan
1
Kamis, 16 Maret 2017
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Disampaikan oleh:
Divisi Regional IV
PENDAHULUAN
PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN
1
2
3
AGENDA
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN
PROGRAM SEHAT BPJS KESEHATAN
PENUTUP
4
2
PENANGANAN KECURANGAN PROGRAM JKN-KIS5
I
PENDAHULUAN
3
Menyelenggarakan Jaminan Kesehatan yang:• Mencakup seluruh penduduk
Mandat BPJS Kesehatan Tujuan Dasar JKN
Memberikan perlindungan keuangan (financial protection) kepada peserta agar mereka tidak mengalami kesulitan biaya ketika
Sumber:UU SJSN Pasal 19, 22, 23, 24, 25 dan 26,UU SJSN Pasal 17, 19, 20, 27, 28 dan UU BPJS Pasal 19UU SJSN 47, 48, 49, 50, 51 dan UU BPJS Pasal 39
Mandat Penyelenggaraan Program JKN
• Mencakup seluruh penduduk Indonesia
• Memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif
• Menganut prinsip asuransi sosial dimana peserta yang mampu membayar iuran dan yang miskin dan tidak mampu dibayar iurannya oleh Pemerintah
mengalami kesulitan biaya ketika sakit
Meningkatkan akses peserta ke pelayanan kesehatan
Membantu meningkatkan status kesehatan penduduk
4
VISI BPJS KESEHATAN 2016-2021
“… TERWUJUDNYA JAMINAN KESEHATAN (JKN-KIS) YANG BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN
BAGI SELURUH PENDUDUK INDONESIA PADA TAHUN 2019BAGI SELURUH PENDUDUK INDONESIA PADA TAHUN 2019
BERLANDASKAN GOTONG ROYONG YANG BERKEADILANMELALUI
BPJS KESEHATAN YANG HANDAL UNGGUL DAN TERPERCAYA...”
5
II
PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA
6
86.4 87.8 91.2
133.5
156.8
171.9
100
120
140
160
180
200
Perkembangan Cakupan KepesertaanProgram JKN s.d Tahun 2016
(Dalam Juta Jiwa)
• Jumlah peserta bertambahsebanyak 50.9 Juta Jiwa atau 42% dari Januari 2014
• Pertumbuhan peserta terbanyakpada segmen peserta PekerjaPenerima Upah (PPU) BadanUsaha sebanyak 24.5 JutaCakupan kepesertaan JKN
86.4 87.8 91.2
38
5461.3
9.115
19.5
0
20
40
60
80
100
2014 2015 2016
PBI Non PBI Tanpa PBPU PBPU Total
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Tantangan adverse selection danwillingness to pay, terutamauntuk peserta PBPU yang sehat, mampu dan produktif
Compliance pemberi kerja untukmendaftarkan pekerjanya
• Cakupan kepesertaan JKN sebanyak 67.6% dari total penduduk Indonesia
7
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan(+ upaya promotif dan preventif):
2014 (Laporan Audited Des)
2015 (Laporan AuditedDes)
2016 (LaporanNon-Audited Des)
Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).
66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta
Menjaga Menjaga masyarakat agar tetap produktif
secara sosial dan ekonomis
Pratama).
Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit
21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta
Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit
4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta
TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA
NOTE:Total Pemanfaatan adalahdalam kunjungan
Total Peserta thn2014: 133,4 Juta
Total Peserta thn2015: 156,79 Juta
Total Peserta thn2016: 171,9 Juta
8
19,436
19,969 19,997
20,269
20,708
19,000
19,500
20,000
20,500
21,000
KERJASAMA FASILITAS KESEHATANS.D DESEMBER 2016
1.727
1.783
1.847 1.839
1.910
2.068
1.700
1.800
1.900
2.000
2.100
Jumlah FKTP Kerja SamaJumlah FKRTL Kerja Sama 18,644
17,500
18,000
18,500
19,000
Jan 2015 Jun 2015 Des 2015 Jan 2016 Jun 2016 Des 2016
9
1.500
1.600
Jan
-15
Jun
-15
Dec
-15
Jan
-16
Jun
-16
Des
-16
FKRTL kerjasama bertambah sebanyak 959 FKRTL atau 86% dibandingkan 1 Januari 2014
FKTP kerjasama bertambah sebanyak 4.661 FKTP atau 29% dibandingkan 1
Januari 2014
FKTP kerjasama bertambah sebanyak 4.661 FKTP atau 29% dibandingkan 1
Januari 2014
Jumlah FKTP Kerja Sama
20.708Jumlah FKRTL Kerja Sama
2.068
Biaya Pelayanan Kesehatan
[VALUE] T
[VALUE] T
67 T
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Proporsi Biaya Primer & Rujukan
[VALUE]%
[VALUE]%
10
0
10
20
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017
Biaya yang dibayarkan kepada Fasilitas Kesehatan selama 3 tahun sebesar
Rp.166 Triliun, Rp.34 Triliun dibayarkan ke FKTP, Rp.132 Triliun Dibayarkan
ke FKRTL
UE]%
Primer Rujukan
Lembaga Penyelidikan Ekonomi Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat dan Masyarakat FEB FEB UIUI
1.
11
III
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATANPENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN
12
REGULASISUPPLY SIDE READINESS
Tantangan dalam peningkatan pelayanan kesehatan
1 3
ASPEK ASPEK UTAMA :
PESERTAPURCHASING
STRATEGY
2 4
13
Kualitas Layanan di Fasilitas Kesehatan dipengaruhi oleh
Input Proses Output
1. Kecukupan Faskes yang bekerja sama
2. Kesesuaian kondisi Faskesdengan Standar : PerizinanRumah Sakit, Tenaga MedisAkreditasi, Sarana Prasarana(Tenaga Medis, Ruangan
1. Pelayanan di Rumah Sakit : Pelayanan medis, obat, laboratorium, penunjang danadministrasi, Sistem Antrian, Sikappetugas Rumah Sakit (Dokter, Perawat, petugas administrasi), Biaya tambahan, Kejelasaninformasi faskes dan prosedur
1. Kepuasan Faskes2. Kualitas layanan Faskes3. Kepuasan peserta
BPJS Kesehatan melakukan :1. Pembayaran berbasis kinerja,
(Tenaga Medis, Ruanganpelayanan, Ruang tunggu, parkir)
3. Kesepahaman danKomitmen Bersama untukmelaksanakan PerjanjianKerja Sama (PKS)
informasi faskes dan prosedurlayanan
2. Kecepatan dan pembayarankepada Faskes
BPJS Kesehatan melakukan : 1. Penambahan jumlah faskes kerja
sama (Re/kredensialing)2. Mengoptimalkan peran
stakeholder
BPJS Kesehatan melakukan :1. Meningkatkan kualitas layanan Faskes
melalui mekanisme umpan balik keluhanpeserta kepada Faskes (WTA)
2. Mengoptimalkan peran dan FungsiTKMKB
3. Mempercepat pembayaran kepadaFaskes
1. Pembayaran berbasis kinerja, Faskes dibayar berdasarkankualitas layanan yang diberikan
2. Mengembangkan otomasi bisnisproses pembayaran klaim
14
Peningkatan Kerja SamaFaskes (Kuantitas dan
Kualitas)
Pembayaran BerbasisKinerja (Primer dan
Rujukan)
Mengembangkan
1 2
Strategi Peningkatan Mutu Layanan
Optimalisasi Peran danFungsi TKMKB/DPM
MengembangkanManajemen e-claim
(Vedika)
Meningkatkan Kemitraan Strategis dengan Stakeholder
43
5
15
1. Upaya Peningkatan KerjasamaFasilitas Kesehatan
Publikasi kebutuhan fasilitas kesehatan melalui media informasi
Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes untukpemenuhan kebutuhan faskes
Transparansi dalam proses kerjasama melalui aplikasi yang bisa dipantauoleh publik (Health Facilities Information System)
KUANTITASKUANTITAS
Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes dalam proses kerjasama
Kredensialing untuk fasilitas kesehatan yang akan kerjasama&Rekredensialing untuk fasilitas kesehatan yang akan perpanjangankerjasama
Menyediakan informasi profil fasilitas kesehatan melalui aplikasi yang dapat diakses publik (Aplicares)
KUALITASKUALITAS
16
1. Mengajukan pendaftaran
2. Mendapatkan kode akses by email
3. Entri data FKTP/FKRTL by Aplikasi H.F.I.SProses Pendaftaran Faskes1.Entri Data Faskes2.Upload Dokumen3.Self Assessment
Proses Seleksi di BPJS Kesehatan1.Verifikasi berkas2.Verifikasi self assessment3.Kredensialing
Melibatkan Dinas Kesehatan
dan Asosiasi Faskes
Penambahan Faskes Kerjasama melaluiHealth Facilities Information System (HFIS)
3.Kredensialing4.Kontrak (berdasarkan hasil analisa kebutuhan
17
Transparansi kerja samaFaskes MONITORING VIA WEBSITE BPJS KESEHATAN
PROSES KERJASAMA FASKES YANG TRANSPARAN
Distribusi FKRTL & Tenaga Kesehatan
Tantangan Sebaran FKRTLdan Tenaga
Kesehatan Kondisi sarana prasarana FKRTL
belum sama di seluruh Indonesia meskipun kelas RS ditetapkansama
Belum adanya pedomanstandarisasi Ruang Rawat Inapsebagai dasar pembayaran
0
50
100
150
200
250
300
BALI
BAN
TEN
BEN
GK
ULU
D I
YO
GY
AK
ART
A
DK
I JA
KA
RTA
GO
RON
TALO
JAM
BI
JAW
A B
ARA
T
JAW
A T
ENG
AH
JAW
A T
IMU
R
KA
LIM
AN
TAN
BA
RAT
KA
LIM
AN
TAN
SEL
ATA
N
KA
LIM
AN
TAN
TEN
GA
H
KA
LIM
AN
TAN
TIM
UR
KA
LIM
AN
TAN
UTA
RA
KEP
ULA
UA
N B
AN
GK
A B
ELIT
UN
G
KEP
ULA
UA
N R
IAU
LAM
PUN
G
MA
LUK
U
MA
LUK
U U
TARA
NA
NG
GRO
E A
CEH
DA
RUSS
ALA
M
NU
SA T
ENG
GA
RA B
ARA
T
NU
SA T
ENG
GA
RA T
IMU
R
PAPU
A
PAPU
A B
ARA
T
RIA
U
SULA
WES
I BA
RAT
SULA
WES
I SEL
ATA
N
SULA
WES
I TEN
GA
H
SULA
WES
I TEN
GG
ARA
SULA
WES
I UTA
RA
SUM
ATE
RA B
ARA
T
SUM
ATE
RA S
ELA
TAN
SUM
ATE
RA U
TARA
D
C
B
A
Distribusi FKRTL 2016
700 Distribusi Dokter Spesialis Dasar RS Pemda
SEBARAN FASKES DAN NAKES TERPUSAT DI PULAU JAWA
18
sebagai dasar pembayaran
Usulan Tindak Lanjut : Koordinasi antara BPJS
Kesehatan, Dinas Kesehatan, Asosiasi Faskes dalam pemenuhanketersediaan FKRTL
Tarif RS bukan hanya mengacupada penetapan kelas RS tetapijuga kondisi masing-masing RS
Diterbitkannya peraturan tentangstandar ruang kelas rawat inap
Peran Pemerintah Daerah/DinasKesehatan untuk pemenuhan dandistribusi sarana prasarana, tenaga
kesehatan
-
100
200
300
400
500
600
NAD
Sum
ater
a Uta
ra
Sum
ater
a Bar
at
Riau
Kepu
laua
n Ri
au
Jam
bi
Sum
ater
a Sel
atan
Kepu
laua
n Ba
ngka
Bel
itung
Beng
kulu
Lam
pung
DKI J
akar
ta
Bant
en
Jaw
a Bar
at
Jaw
a Ten
gah
DI Yo
gyak
arta
Jaw
a Tim
ur
Kalim
anta
n Bar
at
Kalim
anta
n Ten
gah
Kalim
anta
n Tim
ur
Kalim
anta
n Uta
ra
Kalim
anta
n Sel
atan
Sula
wes
i Sel
atan
Sula
wes
i Bar
at
Sula
wes
i Ten
ggar
a
Mal
uku
Sula
wes
i Ten
gah
Sula
wes
i Uta
ra
Goro
ntal
o
Mal
uku U
tara
Bali
Nusa
Teng
gara
Bar
at
Nusa
Teng
gara
Tim
ur
Papu
a
Papu
a Ba
rat
Penyakit Dalam Kesehatan Anak Bedah Obgyn
RS Pemda
Proporsi Tempat Tidur Berdasarkan Ruang Kelas Rawat Inap Rumah Sakit
NO PROPINSI VIP Kelas I Kelas II Kelas III JUMLAHPROPORSI TT
VIP
a b c d e f g=c+d+e h=c/g
1 NAD 520 959 1.136 4.059 6.674 8%
2 Sumatera Utara 1.368 2.900 3.294 6.849 14.411 9%
3 Sumatera Barat 319 923 1.287 2.491 5.020 6%
4 Riau 647 680 886 2.077 4.290 15%
5 Kepulauan Riau 141 299 639 1.016 2.095 7%
6 Jambi 477 410 577 1.531 2.995 16%
7 Sumatera Selatan 835 990 1.457 3.317 6.599 13%
8 Kepulauan Bangka Belit 102 180 326 704 1.312 8%
9 Bengkulu 181 263 410 729 1.583 11%
10 Lampung 693 731 1.086 2.467 4.977 14%
11 DKI Jakarta 1.134 2.305 3.337 7.356 14.132 8%
12 Banten 930 1.002 1.830 3.023 6.785 14%
14 Jawa Barat 3.264 4.387 7.488 13.390 28.529 11%
15 Jawa Tengah 4.886 4.807 6.393 14.433 30.519 16%
16 DI Yogyakarta 883 692 1.311 2.688 5.574 16%
17 Jawa Timur 3.905 4.366 6.805 13.418 28.494 14%
13 Kalimantan Barat 199 419 825 2.429 3.872 5%
18 Kalimantan Tengah 239 208 334 767 1.548 15%
Rumah Sakit Kerja Sama Keseluruhan
Beberapa Propinsi memiliki proporsi ruang kelasVIP lebih dari 15% dari total Ruang Kelas di RumahSakit
Propinsi Bali memiliki proporsi Ruang Kelas VIP sebesar 27%
Besarnya Proporsi Ruang Kelas VIP ini dipengaruhioleh jumlah Ruang Kelas VIP di Rumah SakitSwasta
19 Kalimantan Timur 720 720 940 2.191 4.571 16%
20 Kalimantan Utara 54 82 137 320 593 9%
21 Kalimantan Selatan 421 554 574 1.979 3.528 12%
22 Sulawesi Selatan 1.483 1.699 1.866 4.700 9.748 15%
23 Sulawesi Barat 52 112 112 398 674 8%
24 Sulawesi Tenggara 194 246 323 1.075 1.838 11%
25 Maluku 137 236 289 1.121 1.783 8%
26 Sulawesi Tengah 248 462 558 1.711 2.979 8%
27 Sulawesi Utara 263 499 1.078 2.349 4.189 6%
28 Gorontalo 163 112 241 744 1.260 13%
29 Maluku Utara 143 191 238 497 1.069 13%
30 Bali 1.280 536 738 2.148 4.702 27%
31 Nusa Tenggara Barat 247 356 450 1.296 2.349 11%
32 Nusa Tenggara Timur 285 414 632 2.304 3.635 8%
33 Papua 166 284 479 1.981 2.910 6%
34 Papua Barat 79 96 214 626 1.015 8%
N ASION AL 26.658 33.120 48.290 108.184 216.252
ProporsiVIP 12,3%
ProporsiKelas I 15,3%
ProporsiKelas II 22.3%
Proporsi Kelas III 50%
Kondisi ini dapat menyebabkan peserta didoronguntuk naik kelas perawatan
Diperlukan Regulasi yang mengatur proporsiRuang Kelas Rawat Inap terutama VIP, saat inipengaturan hanya pada proporsi Ruang Kelas III
Dukungan Pemerintah Daerah/ Dinas Kesehatandalam ketersediaan tempat tidur berdasarkanruang kelas rawat inap sesuai kebutuhan pesertaJKN-KIS sangat dibutuhkan dalam meningkatkankepuasan peserta
19
DISTRIBUSI PESERTA DI FKTP
FKTP PESERTA TENAGA DR RASIO
1 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 4.578 9.882.158 5.187 1.905
2 KLINIK POLRI 568 1.198.404 641 1.870
3 KLINIK PRATAMA 3.880 18.444.409 9.146 2.017
4 KLINIK TNI 704 1.656.409 868 1.908
5 PUSKESMAS 9.813 130.444.508 18.169 7.180
6 RS D PRATAMA 15 19.292 46 419
NO JENIS FKTPJUMLAH
6 RS D PRATAMA 15 19.292 46 419
TOTAL 19.558 161.645.180 34.057 4.746
7 PRAKTIK GIGI PERORANGAN 1.150 5.867.070 -
20.708 34.057 Grand Total
Sumber Data :Aplikasi Referensi Online sd 31 Des 2016Laporan Manual Tenaga Medis Divisi RegionalData Kapitasi Jan 2017
1. Rasio dokter:peserta = 1:5.0002. Rasio dokter:peserta di
Puskesmas > 1:5.000
Peraturan BPJS Kesehatan tentang Pemerataan Peserta di Faskes
Secara Nasional jumlah FKTP sudah mencukupi (rasio 1 : 4.746)
namun distribusi belum merata
20
Konsep pemerataan peserta di FKTP
FASILITAS KESEHATAN :
1. Kriteria FKTP Sasaran Pemerataan Peserta :
a. Jumlah Peserta melebihi dari jumlah target pentahapan pemindahan Peserta
b. Rasio Dokter berbanding Peserta > 1 : 5.000
2. Kriteria FKTP Tujuan Pemerataan :
a. Jumlah Peserta dibawah target pentahapan pemindahan Peserta
b. Rasio Dokter berbanding Peserta < 1 : 5.000b. Rasio Dokter berbanding Peserta < 1 : 5.000
c. Berada dekat dengan domilisi Peserta
3. Mempertimbangkan rekomendasi Dinas Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi
4. Pemerataan Peserta dilakukan secara bertahap
PESERTA :1. Sosialisasi secara masif kepada Peserta sebelum pemindahan Peserta2. Peserta setuju dipindahkan (mempertimbangkan pilihan Peserta)3. Pemindahan Peserta pada FKTP tujuan yang dekat dengan domisili Peserta
21
Komitmen kontrak kerja sama dengan Faskes• Sebelum penandatanganan PKS, dilakukan pembahasan klausul-klausul kontrak
serta penegasan komitmen Faskes terhadap isi kontrak, misalnya dalam hal tidakakan menarik iur biaya
• Melakukan re-assesment pemenuhan kredensialing Faskes secara rutin setiap 6(enam) bulan.
1. Upaya Peningkatan KerjasamaFasilitas Kesehatan (Kualitas)
a
Pelaksanaan Walk Through Audit (WTA) kepada Peserta yangmendapatkan layanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan• Mendapatkan umpan balik layanan Faskes yang diterima oleh Peserta khususnya
dari dimensi kualitas• Kriteria yang dinilai adalah administrasi (waktu tunggu, alur pelayanan, iur
biaya), pelayanan (ketepatan jadwal, keramahan) dan sarana
22
b
Peningkatan akses layanan melalui penguatan rujukan berjenjang• Rujukan pelayanan kesehatan didasarkan kompetensi (ketersediaan layanan) yang
dimiliki Faskes
• Tidak dibatasi oleh wilayah administratif
• Mengembangkan aplikasi Aplicares (aplikasi pencarian Faskes) untuk memudahkanpeserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat, memberikaninformasi profil singkat tentang faskes dan memudahkan FKTP dalam merujukpasien sesuai kompetensi FKRTL
1. Upaya Peningkatan Kerjasama FasilitasKesehatan
c
pasien sesuai kompetensi FKRTL
23
https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard
APLICARES
APLICARESTUJUAN
• Memudahkan peserta JKN dalam mencari faskes terdekatsesuai lokasi setempat
• Memberikan informasi profiling singkat tentang faskes
• Memudahkan FKTP dalammerujuk pasien sesuaimerujuk pasien sesuaikompetensi FKRTL
• Memberikan informasiketersediaan ruang rawat inapkepada peserta secara online, saat ini kurang dai 10 % sistemRumah Sakit terkoneksi secaraonline ddengan Aplicares
24
https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard
2. Pembayaran Berbasis Kinerja
Dilaksanakan di Ibukota Provinsi (tahun 2016) Dilaksanakan pada seluruh FKTP, kecuali DTPK (tahun 2017) Kesepakatan dengan Asosiasi Faskes dan dukungan Dinkes
Provinsi/Kabupaten/Kota Transparansi dalam pengukuran kinerja Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan) Dasar Hukum:
a. SEB Kemenkes dengan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016 dan
Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK) di Fasilitas KesehatanTingkat Pertama (FKTP)
a
25
a. SEB Kemenkes dengan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016 danNomor 01 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan KBK Pada FKTP
b. Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP
ANGKA KONTAK KOMUNIKASI
KUNJUNGAN PROLANIS
RUJUKAN NON SPESIALISTIK
INDIKATORINDIKATOR
RASIO KUNJUNGAN RUMAH
PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016
SosialisasiSosialisasiMapping Kondisi
FaskesMapping Kondisi
Faskes
PersiapanPelaksanaan
PersiapanPelaksanaan
KesepakatanKesepakatan
Sosialisasi kepadastakeholder terkait secaraNasional & di daerah untukpenyamaan persepsi, danterbentuknya komitmen
bersama dalampelaksanaan KBK
1. Ketersediaan JumlahSDM
2. Kelengkapan saranaprasarana
3. Peer review kasus non spesialistik
1. Bridging Pcare-Sikda2. Penyiapan aplikasi3. Sosialisasi
pemanfaatan aplikasi
Kesepakatan dilakukanantara BPJS Kesehatandan Asosiasi Faskes danDinas Kesehatan Provinsi
Target Pelaksanaan 34 Propinsi ( 1065 Pkm)
Sepakat melaksanakan KBK 33Propinsi di 955 Pkm (93.4%)
* Kecuali Propinsi Jawa Timur
HASIL PELAKSANAAN
26
EVALUASI PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016
1. FKTP disiplin dalam pencatatan danpelaporan semua kegiatan
2. Mendorong FKTP aktif meningkatkankegiatan promotif dan preventif
3. Rasionalisasi rujukan ke Faskes rujukan
1. Kesulitan jaringan komunikasi datauntuk akses aplikasi di beberapadaerah
2. Kecukupan kebutuhan SDM dan saranaprasarana belum terpenuhi
3. Double entry pencatatan kegiatan oleh
HasilHasil PelaksanaanPelaksanaanHasilHasil PelaksanaanPelaksanaan TantanganTantanganTantanganTantangan
KBK Tahun 2016 berjalan cukup baik dan perlu dukungan dari stakeholder terkait untukpelaksanaannya
KBK Tahun 2016 berjalan cukup baik dan perlu dukungan dari stakeholder terkait untukpelaksanaannya
3. Rasionalisasi rujukan ke Faskes rujukantingkat lanjutan
4. Terjadi kompetisi yang sehat antaraPuskesmas untuk Performa terbaik pemberian penghargaan kepada FKTP best performance
3. Double entry pencatatan kegiatan olehFKTP antara PCare denganSimpus/Sikda di daerah yang belumbridging
4. Keberagaman kemampuan tenagakesehatan dalam menangani diagnosanon spesialistik
27
KBK TAHUN 2017
1. KBK Tahun 2017 mengacu pada Peraturan Bersama Sekretaris JenderalKemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBKPada FKTP.
2. Pelaksanaan KBK Tahun 2017 diperluas sesuai tahapan, yaitu bagi seluruhPuskesmas (Ibukota Provinsi dan selain wilayah Ibukota Provinsi) serta FKTPSwasta (DPP, Klinik Pratama dan RS D Pratama) KECUALI FKTP di wilayahterpencil dan sangat terpencil.
3. Penetapan fasilitas kesehatan kawasan terpencil dan sangat terpencil yang3. Penetapan fasilitas kesehatan kawasan terpencil dan sangat terpencil yangmengacu pada ketentuan yang berlaku berdasarkan Permenkes Nomor 90 Tahun2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Fasilitas KesehatanKawsan Terpencil dan Sangat Terpencil
428 Kab/Kota (83.26% dari total Kab/Kota) telah sepakat melaksanakan KBK Tahun2017, dengan jumlah 13.135 FKTP, yang terdiri dari:
a. 6.866 Puskesmasb. 3.107 DPP c. 3.153 Klinik Pratamad. 9 RS D Pratama
Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB)• Sesuai Permenkes No.71/2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan No.8/2016,
TKMKB dibentuk oleh BPJS Kesehatan di Kantor Pusat, Kantor DivisiRegional dan Kantor Cabang
• Anggota TKMKB berasal dari unsur organisasi Profesi, Akademisi dan PakarKlinis yang dipilih berdasarkan rekomendasi masing-masing lembaga
3. Optimalisasi Peran dan FungsiTKMKB
a
Peran dan Fungsi TKMKB• Tugas TKMKB melakukan
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik2. profesi sesuai kompetensi; 3. utilization review dan audit medis; dan/atau
4. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
29
b
4. Mengembangkan Manajemen e-claim (Vedika)
1. Tujuan adalah untuk menyederhanakan proses klaim danmempercepat pembayaran klaim Faskes
2. Pengembangan e-claim bukan hanya di Rumah Sakit tetapi di seluruh Faskes termasuk di FKTP
3. Sebelum implementasi e-claim, dilaksanakan Vedika (VerifikasiDi Kantor) sebagai proses transisi untuk mempersiapkan SDM, Sarana Prasarana, Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di
30
Sarana Prasarana, Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di Rumah Sakit maupun di Kantor Cabang
4. Vedika dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit, diharapkan pada Desember 2017 seluruh Rumah Sakit telahmenjalankan Vedika
5. Dilakukan assessment untuk menilai kesiapan Rumah Sakit danKantor Cabang BPJS Kesehatan dalam menjalankan Vedika
6. Perpindahan Verifikator dari Rumah Sakit ke Kantor Cabangdilakukan secara bertahap
HASIL UJI COB VEDIKA
15%
20%
25%
40
50
60
70
PROGRESS PEMBAYARAN KLAIM DAN PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM
Hari setelahbulan
% BerkasKlaim
Dikembalikan
RS Pelamonia Makasar
0%
5%
10%
0
10
20
30
Sebelum Vedika Vedika bulan 1 Vedika Bulan 2 Vedika Bulan 3 Vedika Bulan 4
Pembayaran Klaim Pengembalian Berkas Klaim
bulanpelayanandiberikan
Dikembalikandibandingkan
total klaimoleh BPJS Kesehatan
Pembayaran Klaim Semakin Cepat, Jumlah BerkasKlaim Yang Dikembalikan Semakin Sedikit
31
HASIL UJI COB VEDIKA RS Pelamonia Makasar
Bulan PelayananDiberikan
Klaim Diajukan KeBPJS Kesehatan
Tanggal 10
Klaim Dibayarkanke Rumah Sakit
Tanggal 28
KONDISI BULAN KE EMPAT UJICOBA VEDIKA
15 Hari Kerja
Berkas klaimdikembalikan oleh
BPJSK ke Rumah Sakitsebesar 0,4% dari total klaim. Dilengkapi untuk
ditagihkan bulanberikutnya
RS Pelamonia Makasar Tipe B (RS TNI)• Jumlah Berkas Klaim 8.500 Per Bulan• Rata-rata tagihan Klaim 9 Milyar per Bulan• Petugas Tim Administrasi JKN 15 Orang
1. Ketua 2 Orang Dokter Spesialis2. Verifikator Medis 1 orang Dokter Umum3. Petugas Entry, Koder, Administrasi Klaim 11 Orang4. Petugas IT 1 orang
• Sejak Bulan ke empat Tidak Ada Lagi Petugas BPJS Kesehatan Di Rumah Sakit
32
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Pemerintah Daerahdalam rangka kontribusi terhadap penyusunan regulasi jaminankesehatan dan dalam pemenuhan kompetensi layanan fasilitaskesehatan.
5. Pelaksanaan Kemitraan Strategis Dengan Stakeholders
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Asosiasi Profesib
a
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Asosiasi Profesidalam rangka menyusun standar layanan kesehatan bagi pesertaJKN-KIS
33
Koordinasi dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di tingkat pusatmaupun daerah untuk peningkatan layanan fasilitas kesehatan.
c
Indeks kepuasanprovider terhadap
SISTEM PEMBAYARAN & INSENTIF NAKES
• Meskipun Indeks kepuasan Faskesmeningkat dari tahun sebelumnya, masihterdapat keluhan organisasi profesiterhadap besaran tarif INACBG
• Kondisi ini salah satunya disebabkanperbedaan persepsi dalam memahamiprospective payment system baik olehDokter maupun Manajemen Rumah Sakit.
• Di sebagian Rumah Sakit pembagian jasaprovider terhadapBPJS Kesehatan
Meningkat dari 75,9 menjadi 76 tahun
2016
• Di sebagian Rumah Sakit pembagian jasamedis masih menggunakan pola fee for service
INACBG VS Fee For Service
• Kesamaan persepsi dan implementasiterhadap prospective payment system olehManajemen RS, Dokter dan seluruhpegawai RS
• Penerapan sistem remunerasi 34
Bersama Dinas Kesehatan danAsosiasi Faskes meningkatkanpamahaman tentang sistem
pembayaran JKN dan pembagianinsentif
IV
PROGRAM SEHAT BPJS KESEHATANPROGRAM SEHAT BPJS KESEHATAN
35
Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes)
• Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) – alokondisediakan oleh pemerintah (BKKBN)
• Pelayanan ANC
• Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi
Peran BPJS Kesehatan dalam MewujudkanKeluarga Sehat
Program BPJS Kesehatan
1. Keluarga mengikuti program KB (KeluargaBerencana)
2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya(ANC) sesuai standar
3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap
4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5. Pemantauan pertumbuhan balita • Benefit JKN (Kapitasi)
• Program Rujuk Balik (PRB)• Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
• Pendaftaran bisa melalui : Kantor Cabang BPJS Kesehatan online melalui situs BPJS Kesehatan E-dabu (bagi peserta PPU)
• Edukasi/KIE• Promosi Kesehatan melalui media
6. Penderita TB paru yang berobat sesuaistandar
7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur
8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati
9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
11. Mempunyai sarana air bersih
12. Meggunakan jamban keluarga
• Benefit JKN (Kapitasi)• Obat Program Pemerintah
• Benefit JKN
36
Mobile Screening
sebuah pengembangan aplikasi sebagai upayaperluasan akses bagi peserta JKN-KIS untukmendapatkan skrining riwayat kesehatan
Merupakan skrining riwayat kesehatan yang dilakukan dengan cara mengakses fitur
skrining riwayat kesehatan yang terdapatpada aplikasi BPJS Kesehatan mobile
Skrining Riwayat Kesehatan
Merupakan deteksi dini faktor risiko(rendah, sedang, tinggi) penyakit kronisyang berdampak biaya besar, yaitu :1. Diabetes Mellitus tipe 22. Hipertensi3. Ginjal Kronik4. Jantung Koroner
37
MANFAAT :• Peserta dapat mengetahui secara langsung hasil skrining riwayat kesehatan setelah selesai
mengisi seluruh pertanyaan.• Peserta dapat menindaklanjuti hasil skrining riwayat kesehatan.• Efektif dan efisien dari sisi waktu pengisian, kelengkapan data yang diperoleh dan pembiayaan
(paperless dan data yang diberikan dipastikan lengkap karena proses tidak dapat dilanjutkanapabila terdapat pertanyaan yang belum dijawab oleh peserta JKN-KIS).
Mobile Screening sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan mutu layanandan kualitas fasilitas kesehatan
V
PENANGANAN KECURANGAN PROGRAM JKN-KISPENANGANAN KECURANGAN PROGRAM JKN-KIS
38
TUGAS SATGAS1. Membuat pedoman pencegahan
dan penindakan fraud2. Sosialisasi bersama pedoman
pencegahan dan penindakan fraud
3. Penetapan kasus fraud yang dibawa ke area hukum (pidana)
KPK
SATGAS/ TIM BERSAMA PENCEGAHAN DAN PENINDAKAN KECURANGAN
dibawa ke area hukum (pidana)4. Pembahasan integrity plan pada
daerah terbatas Faskes5. Persiapan pilot projek akhir tahun
20176. Persiapan implementasi
penindakan tahun 2018
Definisi Fraud dan pembuktian Fraud menjadi area penting untuk dibuat kesepakatan bersama. Penindakan fraud tidak bertujuan untuk menimbulkan rasa takut penyelenggara JKN, namun
memastikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang dapat dipertanggung jawabkan
Definisi Fraud dan pembuktian Fraud menjadi area penting untuk dibuat kesepakatan bersama. Penindakan fraud tidak bertujuan untuk menimbulkan rasa takut penyelenggara JKN, namun
memastikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang dapat dipertanggung jawabkan
BPJS Kesehatan
KEMENKES
39
SINERGI STAKEHORLDER UNTUK PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
Kesepakatan bersama KPK, BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan tentang pencegahan kecurangan
Konsensus tentang Kecurangan pada JKN
11
22
33
2017Penguatan Regulasi Anti Fraud & Pengembangan sistem investigasikecurangan JKN
SATGAS PENCEGAHAN
40
Sosialisasi Pencegahan Kecurangan
Sistem Investigasi
Penindakan
33
44
55
66
SATGAS PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
(Tim Gabungan KPK, Kemenkes, BPJS Kesehatan)
2018Investigasi, Penindakan danPemberian Sanksi bagi pelakufraud dalam JKN
VI
PENUTUP
41
Dukungan Stakeholder untuk:
1. Berperan aktif dan berkomitmen untuk menyukseskan program JKN-KIS dan menjaga keberlangsungannya.
2. Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektifdan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based.
Harapan
42
3. Memastikan kecukupan sarana, prasarana dan tenaga kesehatan Fasilitas Kesehatan di seluruh wilayah Indonesia.
4. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta JKN yang mengutamakan patient safety, efektivitas dan efisien.
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat
Dengan Gotong Royong, SemuaTertolong
@BPJSKesehatanRIFanpage:
BPJS KesehatanBPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan bpjskesehatan@bpjskesehatan_ri
www.bpjs-kesehatan.go.id
43