PERAN ROKOK TERHADAP

KADAR KALSIUM SALIVA

Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

SARJANA KEDOKTERAN

OLEH:

Muhammad Reza Syahli

NIM: 1112103000100

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

1436 H/ 2015 M

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan

segala nikmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian

ini. Salawat dan salam semoga selalu tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW.

Laporan penelitian ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya karena adanya

dukungan, bantuan, dan bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis

mengucapkan terima kasih kepada :

1. Allah SWT, Yang Maha Mengasihi lagi Maha Menyayangi hamba-Nya.

2. Nabi Muhammad SAW, idola dan panutan penulis dalam menjalani kehidupan

sebagai seorang calon dokter muslim.

3. Prof. Dr. H. Arief Sumantri, M.Kes selaku Dekan FKIK UIN Syarif

Hidayatullah Jakarta yang telah memberikan arahan kepada penulis selama

menempuh pendidikan di Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif

Hidayatullah Jakarta.

4. dr. Achmad Zaki, M.Epid, Sp.OT selaku Ketua Program Studi Pendidikan

Dokter atas bimbingan yang telah diberikan selama penulis menempuh

pendidikan di Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif

Hidayatullah Jakarta.

5. drg. Laifa Annisa Hendarmin, Ph.D selaku pembimbing 1 yang telah

meluangkan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mendampingi dan membimbing

penulis dari awal melakukan penelitian hingga menyusun dan menyelesaikan

laporan penelitian ini.

6. dr. Fikri Mirza Putranto, Sp.THT-KL selaku pembimbing 2 yang telah

memberikan masukan dan arahan dalam penulisan laporan penelitian dan telah

mencurahkan waktu, tenaga, pikiran untuk membimbing penulis dalam

menyusun dan menyelesaikan laporan penelitian ini.

vi

7. dr. Ibnu Harris Fadillah, Sp.THT-KL dan Bapak Chris Adhiyanto, M.Biomed,

Ph.D selaku penguji 1 dan penguji 2 pada sidang laporan penelitian ini yang

telah memberikan saran dan kritikan yang membangun agar penelitian ini

lebih baik.

8. dr. Nouval Shahab, Sp.U, Ph.D, FICS, FACS selaku penanggung jawab modul

riset mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter angkatan 2012 yang selalu

memberikan arahan dan mengingatkan penulis untuk segera menyelesaikan

penelitian ini.

9. Ibu Zeti Harriyati, M.Biomed dan Ibu Endah Wulandari, M.Biomed selaku PJ

Laboratorium Biologi dan Biokimia yang telah memberikan izin penggunaan

laboratorium, serta Mba Lilis dan Mba Suryani yang telah memberikan

bantuan kepada penulis dalam pengambilan data.

10. Bapak dan Ibu tersayang dan tercinta, H. Syahrial dan Hj. Alisma atas

limpahan kasih sayang, pengorbanan tanpa pamrih, doa dan dukungan yang

tiada pernah putus, serta semangat kepada penulis selama melaksanakan

penelitian. Terima kasih atas segala kebaikan dan keridaannya hingga penulis

dapat terus berusaha sekuat tenaga menggapai cita.

11. Kakak-kakak kandung tercinta, Lisa Putri, Rina Susanti, Dewi Marlina, Rita

Hariyanti, Bot Sosani, dan Mutia Rahayu beserta keluarga besar penulis atas

dukungan, doa, dan semangat yang selalu diberikan agar kepada penulis.

Terima kasih sudah menjadi contoh yang baik bagi penulis selama ini.

12. BPH TBM USMR 2014-2015, Adlina Zahra, Ega Gumilang, Putri Aulia Hilfa

Lubis, Putri Junitasari, Ranita Rusydina, Nadiyah Zhafirah, Faruq Yufarriqu

Mufaza, Zahrotu Romadhon, dan Arwinda Tanti, tim super kebanggan yang

selalu memberikan semangat dalam menyelesaikan penelitian ini.

13. Kelompok belajar SD 14, Galang Prahanarendra, Octafika Hairlina Ayu,

Fakhri Muhammad Suradi, Siti Binayu Adzani, Naftalena Dwi Putri, Nuraisah

Septiarini, Abdul Rasyid, Zulfikar Tria Raharja, Firda Fakhrena, Fiizhda

Baqarizky; serta seluruh anggota PSPD UIN 2012 dan teman-teman, kakak-

kakak, adik-adik PSPD UIN Jakarta yang tidak bisa penulis sebutkan satu-

persatu. Terima kasih atas atas kebersamaan dan semangatnya dalam

menempuh dunia kedokteran ini.

vii

14. Teman-teman satu kelompok penelitian, Sari Dewi Apriana,

Abqariyatuzzahra, Faruq Yufarriqu Mufaza, dan Nabila Syifa. Terima kasih

atas kerjasama, semangat, dan dukungan dalam melakukan penelitian ini

bersama-sama dari awal melakukan penelitian hingga menyusun dan

menyelesaikan laporan penelitian ini.

15. Seluruh responden riset yang telah bersedia meluangkan waktunya menjadi

sampel pada penelitian ini.

16. Teman-teman kostan, Azmi Agnia, Rivki Wida, dan Arif Syafa’at yang selalu

mendukung dan menyemangati penulis dalam melakukan penelitian ini.

Penulis menyadari bahwa laporan penelitian ini masih jauh dari kata sempurna.

Oleh karena itu, besar harapan penulis kepada pembaca untuk menyampaikan

kritik dan saran yang membangun untuk kesempurnaan laporan penelitian ini.

Demikian laporan penelitian ini penulis susun, semoga dapat memberikan manfaat

bagi kita semua.

Ciputat, 8 Oktober 2015

Penulis

viii

ABSTRAK

Muhammad Reza Syahli. Program Studi Pendidikan Dokter. Peran Rokok

terhadap Kadar Kalsium Saliva. 2015

Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk melihat peranan rokok terhadap kadar

kalsium saliva. Metode: Total subjek penelitian ini adalah 86 orang yang terbagi

menjadi dua kelompok, yaitu kelompok perokok (n=55) dan kelompok non-

perokok (n=31). Seluruh subjek penelitian melewati tahap pengisian lembar

persetujuan dan kuesioner, pemeriksaan gigi dan mulut oleh dokter gigi, serta

pengumpulan saliva yang tidak distimulasi. Pengukuran kadar kalsium saliva

menggunakan Ca2+

meter LAQUAtwin Horiba. Hasil: Parameter klinis dari

kesehatan gigi dan mulut (DI dan OHI-S) lebih tinggi pada kelompok perokok

dibanding non-perokok. Tetapi hasil uji statistik didapatkan perbedaan yang

signifikan pada skor CI dan OHI-S (p<0,05). Kadar kalsium saliva secara statistik

signifikan (p<0,05) lebih tinggi pada kelompok perokok (0,86±0,25 mmol/L)

dibanding non-perokok (0,55±0,18 mmol/L). Perokok dengan jenis rokok kretek

kadar kalsiumnya lebih tinggi (0,92±0,25 mmol/L) dibanding jenis non-kretek

(0,84±0,25 mmol/L) dan non-perokok (0,55±0,18 mmol/L); dan juga pada

perokok berat (1,07±0,14 mmol/L) dibanding kelompok lainnya. Kesimpulan:

Kadar kalsium saliva pada perokok jenis kretek dan perokok berat (indeks

Brinkman >600) secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan non-perokok.

Peningkatan kadar kalsium saliva dapat menunjukkan terjadinya proses

demineralisasi gigi pada rongga mulut perokok sehingga menurunkan derajat

kesehatan gigi dan mulut.

Kata kunci : merokok, perokok, saliva, kalsium, kadar kalsium saliva, kesehatan

mulut

ABSTRACT

Muhammad Reza Syahli. Medical Education Study Program. The Role of

Cigarette Smoking on Salivary Calcium Level. 2015

Objectives: The aim of this study was to observe the role of cigarette smoking on

salivary calcium level. Methods: A total of 86 subjects were divided into two

groups: smokers (n=55) and non-smokers (n=31). All subjects completed the

stage of filling the informed consent and questionnaire, underwent a physical

examination of mouth and teeth by the dentist, and unstimulated whole saliva

were collected. Measurement of salivary calcium level were done using the

Ca2+

meter LAQUAtwin Horiba. Results: The clinical parameters of oral health

(DI and OHI-S) were higher in smokers than non-smokers. But results of

statistical test indicated that there was significant difference in CI score and OHI-

S (p<0,05). Salivary calcium level was significantly higher in smokers than non-

smokers (p<0,05). The clove cigarette smokers group (0,92±0,25 mmol/L ) had a

higher salivary calcium level than non-clove cigarette smokers (0,84±0,25

mmol/L) and non-smokers (0,55±0,18 mmol/L), and also in heavy smokers

(1,07±0,14 mmol/L) than other groups. Conclusions: The level of salivary

ix

calcium in clove cigarette and heavy smokers (Brinkman index >600) is

significantly higher than non-smokers. Increased salivary calcium shows that the

demineralization process occur in the oral cavity of smokers which reducing the

degree of oral health.

Keywords: smoking, smokers, saliva, calcium, salivary calcium level, oral health

x

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR JUDUL .................................................................................................. i

LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ............................................. ii

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING .................................................... iii

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................. iv

KATA PENGANTAR ........................................................................................... v

ABSTRAK .......................................................................................................... viii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... x

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... xiii

DAFTAR TABEL .............................................................................................. xiv

DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................... xv

BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang ......................................................................................... 1

1.2. Rumusan Masalah .................................................................................... 2

1.3. Tujuan Penelitian ...................................................................................... 2

1.3.1. Tujuan Umum ................................................................................... 2

1.3.1. Tujuan Khusus .................................................................................. 3

1.4. Manfaat Penelitian .................................................................................... 3

1.4.1. Bagi Peneliti ...................................................................................... 3

1.4.2. Bagi Masyarakat................................................................................ 3

1.4.3. Bagi Civitas Akademika UIN Syarif Hidayatullah Jakarta............... 3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 4

2.1. Landasan Teori ......................................................................................... 4

2.1.1. Saliva ................................................................................................. 4

xi

2.1.1.1. Definisi Saliva ................................................................................... 4

2.1.1.2. Kelenjar Saliva .................................................................................. 4

2.1.1.3 Komposisi Saliva .............................................................................. 6

2.1.1.4 Fungsi Saliva ..................................................................................... 7

2.1.1.5 Sekresi Saliva .................................................................................. 10

2.1.1.6 Metode Pengumpulan Saliva........................................................... 12

2.1.2 Ion Kalsium dalam Saliva ............................................................... 14

2.1.3. Tembakau dan Rokok ..................................................................... 15

2.1.3.1. Tembakau ........................................................................................ 15

2.1.3.2. Definisi Rokok ................................................................................ 17

2.1.3.3. Jenis Rokok ..................................................................................... 17

2.1.3.4. Kandungan Kimia pada Rokok ....................................................... 19

2.1.3.5. Tahapan Perilaku Merokok ............................................................. 21

2.1.3.6. Definisi dan Klasifikasi Perokok .................................................... 21

2.1.3.7. Prevalensi Perokok .......................................................................... 23

2.1.4. Status Kesehatan Gigi dan Mulut .................................................... 25

2.1.5 Efek Merokok Tembakau terhadap Saliva ...................................... 27

2.1.6. Efek Merokok Tembakau terhadap Kesehatan Gigi dan Mulut...... 29

2.2. Kerangka Teori ....................................................................................... 31

2.3. Kerangka Konsep ................................................................................... 32

2.4. Definisi Operasional ............................................................................... 33

BAB 3. METODE PENELITIAN ..................................................................... 35

3.1. Desain Penelitian .................................................................................... 35

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian ................................................................ 35

3.3. Kriteria Subjek Penelitian ...................................................................... 35

3.3.1. Kriteria Inklusi ................................................................................ 35

xii

3.3.2. Kriteria Eksklusi.............................................................................. 35

3.4. Besar Sampel Penelitian ......................................................................... 36

3.5. Alat dan Bahan ....................................................................................... 38

3.5.1. Alat Penelitian ................................................................................. 38

3.5.2. Bahan Penelitian.............................................................................. 38

3.6. Cara Kerja Penelitian .............................................................................. 38

3.7. Alur Penelitian ........................................................................................ 40

3.8. Identifikasi Variabel ............................................................................... 41

3.9. Manajemen dan Analisis Data ................................................................ 41

BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................. 42

4.1. Hasil Penelitian ....................................................................................... 42

4.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian ....................................................... 42

4.1.2. Karakteristik Perokok Subjek Penelitian ........................................ 43

4.1.3. Status Kesehatan Gigi dan Mulut Subjek Penelitian....................... 44

4.1.4. Hubungan Karakteristik Merokok dengan Kadar Kalsium Saliva

pada Subjek Penelitian .................................................................... 45

4.2. Pembahasan ............................................................................................ 47

4.3. Keterbatasan Penelitian .......................................................................... 50

4.4. Aspek Keislaman .................................................................................... 51

BAB 5. SIMPULAN DAN SARAN ................................................................... 52

5.1. Simpulan ................................................................................................. 52

5.2. Saran ....................................................................................................... 52

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 53

LAMPIRAN ......................................................................................................... 59

xiii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Kelenjar Saliva Mayor ...................................................................... 5

Gambar 2.2. Hubungan Antara Fungsi Saliva dengan Berbagai Unsur Saliva.... 10

Gambar 2.3. Kontrol Sekresi Saliva..................................................................... 12

Gambar 2.4. Pengaturan Sekresi Saliva melalui Saraf Parasimpatis ................... 12

Gambar 2.5. Metode Pengumpulan Saliva Passive Drool ................................... 13

Gambar 2.6. Efek Merokok pada Jaringan Periodontal ....................................... 30

Gambar 3.1. Penjelasan dan Pengisian Kuesioner Penelitian .............................. 38

Gambar 3.2. Pemeriksaan Gigi dan Mulut Subjek Penelitian.............................. 38

Gambar 3.3. Persiapan Alat Ukur Kalsium Saliva............................................... 39

Gambar 3.4. Pengukuran Kalsium Saliva ............................................................ 39

Gambar 3.5. Pengeluaran Sampel Saliva dari Freezer untuk Dianalisa .............. 40

xiv

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Perbedaan Kadar Komposisi Unstimulated dan Stimulated Saliva... 7

Tabel 2.2. Kandungan Kimia Tembakau Siap Pakai ....................................... 16

Tabel 2.3. Kandungan Gula dan Nikotin beberapa Tipe Tembakau ................ 16

Tabel 2.4. Kriteria Pemeriksaan Debris Index (DI) ......................................... 26

Tabel 2.5. Kriteria Pemeriksaan Calculus Index (CI) ...................................... 26

Tabel 2.6. Kriteria Pemeriksaan Gingival Index (GI) ...................................... 27

Tabel 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian ....................................................... 42

Tabel 4.2. Karakteristik Perokok Subjek Penelitian ........................................ 43

Tabel 4.3. Status Kesehatan Gigi dan Mulut Subjek Penelitian....................... 44

Tabel 4.4. Hubungan Karakteristik Merokok dengan Kadar Kalsium Saliva

pada Subjek Penelitian ................................................................... 45

xv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Informed Consent dan Kuesioner Penelitian ..................... 59

Lampiran 2 Riwayat Penulis ............................................................................... 69

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rokok merupakan salah satu masalah terbesar bagi kesehatan penduduk

dunia. Di Indonesia merokok adalah suatu kebiasaan yang sering dijumpai,

terutama di rumah, kantor, jalanan, dan di fasilitas umum seperti warung makan,

terminal, bandara, serta transportasi umum. Data Tobacco Atlas tahun 2012

menunjukkan Indonesia merupakan salah satu dari lima negara dengan konsumsi

rokok terbanyak setelah Cina (38%), Rusia (7%), dan Amerika Serikat (5%)

dengan presentase yang sama dengan Jepang, yaitu 4%. Menurut data survei Riset

Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013 jumlah penduduk Indonesia diatas

umur 15 tahun yang merokok tahun 2013 adalah 36,3%. Jika dibandingkan

dengan survei sebelumnya, angka ini terus naik, yaitu tahun 2010 sebanyak 34,7%

dan tahun 2007 sebanyak 34,2%. Rata-rata jumlah rokok yang dikonsumsi per

hari adalah 12,3 batang (setara dengan satu bungkus).1,2

Meskipun sebagian besar orang dewasa di Indonesia merokok, terutama

pada laki-laki (67%), delapan dari sepuluh orang dewasa percaya bahwa merokok

dapat menyebabkan penyakit berat.3 Hampir enam juta kematian pertahun

disebabkan oleh rokok. Sebagian besarnya (80%) disebabkan oleh konsumsi

rokok secara langsung (perokok aktif) dan sebagian kecilnya karena pajanan tidak

langsung (perokok pasif). Diperkirakan pada tahun 2013, jika tidak ditangani

secara serius, angka kematian yang ditimbulkan akibat asap rokok akan meningkat

menjadi depalan juta per tahun.4

Kandungan rokok yang terhirup mengandung

lebih dari 7.000 bahan kimia, ratusan diantaranya bersifat toksik, dan sekitar tujuh

puluhnya bisa menyebabkan kanker.5

Merokok tidak hanya menimbulkan efek sistemik, tetapi juga dapat

menyebabkan timbulnya efek lokal, yaitu kondisi patologis pada rongga mulut

karena rongga mulut merupakan bagian pertama yang terpapar oleh rokok.6 Salah

satu bentuk sistem pertahanan dalam rongga mulut adalah saliva. Saliva

merupakan cairan eksokrin tubuh pada rongga mulut yang disekresikan oleh tiga

kelenjar saliva utama, yaitu kelenjar parotis, kelenjar sublingualis, kelenjar

2

submandibularis serta kelenjar saliva kecil lainnya.7 Saliva mengandung 99,5%

air, dan 0,5% komponen lainnya seperti elektrolit, mukus, glikoprotein, enzim dan

komponen antimikroba.8 Kalsium merupakan salah satu komponen elektrolit

dalam saliva. Kadar normal kalsium saliva dalam keadaan tidak terstimulasi

adalah 4-6 mg/dl (1-1,5 mmol/L).9 Kadar kalsium saliva yang tinggi membuat

plak pada gigi lebih cepat mengeras, yang secara tidak langsung mempengaruhi

derajat kesehatan gigi dan mulut.10

Sah et al. tahun 2012 melaporkan terdapat

hubungan yang signifikan antara tingginya kadar kalsium pada saliva dengan

penyakit periodontitis (radang pada jaringan penunjang gigi).11

Terdapat beberapa penelitian mengenai efek merokok terhadap komposisi

saliva. Penelitian Khan GJ et al. tahun 2005 di Pakistan menyatakan bahwa

terdapat peningkatan kadar kalsium saliva pada perokok dibandingkan dengan

non-perokok. Namun, kadar kalsium saliva yang tinggi pada perokok tersebut

masih belum dapat dijelaskan.12

Sedangkan Zuabi et al. seperti yang dikutip oleh

Bafghi et al. tahun 2015 didapatkan perbedaan komposisi saliva (kalsium,

magnesium, natrium) pada perokok secara bermakna lebih rendah dibandingkan

non-perokok.13

Banyaknya jumlah perokok di Indonesia, namun minim penelitian yang

berkaitan dengan sistem pertahanan mulutnya. Berdasarkan hal tersebut,

penelitian ini bertujuan untuk mengetahui peran rokok terhadap kadar kalisum

saliva pada laki-laki perokok di Indonesia.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan penjelasan dari latar belakang diatas, penulis dapat

merumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut:

1. Bagaimana peran rokok terhadap kadar kalsium saliva?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui peran rokok terhadap saliva.

3

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui perbedaan kadar kalsium saliva antara laki-laki

perokok dan non-perokok.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Peneliti

1. Merupakan syarat untuk memperoleh gelar sarjana kedokteran dan

dinyatakan lulus masa pre-klinik PSPD FKIK UIN Jakarta.

2. Menambah pengalaman dan pengetahuan mengenai rokok dan

bahayanya serta kadar kalsium pada saliva laki-laki perokok dan non-

perokok.

1.4.2 Bagi Masyarakat

1. Menambah kewaspadaan terhadap bahaya merokok.

2. Menambah pengetahuan mengenai efek merokok terhadap peningkatan

kadar kalsium saliva pada laki-laki perokok dan non-perokok.

1.4.3 Bagi Civitas Akademika UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

1. Memberikan pengetahuan dan referensi bagi penelitian selanjutnya

mengenai topik terkait penelitian ini, baik di dalam maupun di luar

lingkungan Civitas Akademika PSPD FKIK UIN Jakarta.

4

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Landasan Teori

2.1.1 Saliva

2.1.1.1 Definisi Saliva

Saliva atau dalam bahasa awam sering disebut liur adalah cairan eksokrin

tubuh pada rongga mulut yang mengandung kurang lebih 99% air, didalamnya

terdapat struktur kompleks seperti elektrolit, protein, enzim, imunoglobulin, dan

faktor antimikroba lainnya. Elektrolit yang terkandung dalam saliva diantaranya

adalah natrium, kalium, kalsium, klorida, magnesium, bikarbonat, dan fosfat.

Berbagai komponen tersebut saling berinteraksi dan bertanggung jawab dalam

menjalankan fungsinya di dalam saliva guna menjaga keseimbangan fisiologis

rongga mulut dan gigi. Saliva diproduksi oleh kelenjar saliva mayor dan kelenjar

saliva minor. Kandungan kimia pada saliva membantu menetralkan asam yang

masuk ke dalam tubuh melalui rongga mulut, serta membunuh beberapa jenis

bakteri yang merugikan di mulut sebelum mencapai aliran darah.7,14

2.1.1.2 Kelenjar Saliva

Kelenjar saliva adalah kelenjar yang menyekresikan saliva ke dalam

rongga mulut. Terbagi menjadi dua kelompok, yaitu kelenjar saliva mayor dan

kelenjar saliva minor. Sebagian besar dari saliva diproduksi dari ketiga kelenjar

saliva mayor, yaitu kelenjar parotis; kelenjar sublingualis; dan kelenjar

submandibularis yang menghasilkan lebih dari 90% saliva, sedangkan kelenjar

saliva minor seperti kelenjar labial; kelenjar bukal; kelenjar palatal; dan kelenjar

lingual pada mukosa, submukosa bibir, palatum dan lidah dari rongga mulut,

kelenjar ini hanya berperan kecil terhadap hasil saliva yang disekresikan ke dalam

rongga mulut, yaitu sekitar 7-8% dari total volume saliva. Seperti halnya kelenjar

saliva mayor, kelenjar saliva minor terbentuk selama trimester pertama kehamilan,

yaitu dari proliferasi epitel mulut yang menjadi dasar lapisan ektomesenkim

membentuk duktus dan ujung dari terminal secretory.15,16

5

Gambar 2.1. Kelenjar saliva mayor

(Sumber: Tortora, 2011)17

Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva terbesar dengan berat 15-30 gram

yang terletak di bagian inferior dan anterior dari telinga . Kelenjar parotis terdiri

dari dua lobus, yaitu lobus superfisial dan lobus profunda. Lobus superfisial

kelenjar parotis terletak di permukaan lateral otot masseter, di bagain lateral

nervus fasial (n.VII), sedangkan lobus profunda terletak di bagian medial nervus

fasial (n.VII), diantara prosesus mastoid dari tulang temporal dan ramus

mandibular. Hasil sekresi kelenjar parotis mengalir melalui duktus parotis atau

duktus Stensen yang bermuara di vestibulum rongga mulut. Kelenjar parotis

menyumbang 26% produksi saliva pada keadaan tidak terstimulasi, terdiri dari sel

serous acinar saja yang banyak mengandung enzim amilase.17,18

Kelenjar submandibularis merupakan kelenjar saliva terbesar kedua

dengan berat 7-16 gram. Kelenjar yang juga dikenal dengan nama submaksilaris

ini terletak di submandibular triangle yang pada bagian superior dibentuk oleh

tepi inferior dari mandibular dan pada bagian antero-posterior dibentuk oleh

muskulus digastrikus. Sebagian besar kelenjar submandibularis terletak di

posterolateral muskulus milohioideus. Hasil sekresi kelenjar submandibular

mengalir melalui duktus Wharton sepanjang 4-5 cm berjalan bersama dengan

nervus hipoglosus (n.XII) di sebelah superior dan nervus lingualis di sebelah

inferior dan bermuara pada sebelah lateral frenulum lingualis di dasar mulut

bagian posterior gigi bawah. Kelenjar submandibularis memproduksi 69% saliva

pada keadaan tidak terstimulasi, sebagian besar terdiri dari sel serous acinar dan

beberapa mucous acinar.17,18

6

Kelenjar sublingualis merupakan kelenjar saliva mayor terkecil dengan

berat 2-4 gram yang terletak di dalam mukosa pada dasar mulut, diatas otot

milohioideus. Hasil sekresi kelenjar sublingualis mengalir langsung ke dasar

mulut atau melalui duktus Bartholin yang kemudian berlanjut menjadi duktus

Wharton. Kelenjar sublingualis memproduksi 5% saliva pada keadaan tidak

terstimulasi yang sebagian besar terdiri dari sel-sel mucous acinar dan sedikit

serous acinar.17,18

2.1.1.3 Komposisi Saliva

Orang dewasa sehat rata-rata memproduksi saliva sebanyak 500-1500 mL

saliva per hari. Saliva terdiri atas 99,5% komponen air dan 0,5% komponen

lainnya diantaranya elektrolit, mukus, glikoprotein, enzim dan komponen

antimikroba. Komponen saliva terdiri dari komponen organik dan anorganik.

Whole saliva terutama mengandung air dan beberapa ion seperti Na+, K

+, Mg

2+,

Ca2+

, Cl-, HCO3

-, HPO

2/3- yang berperan dalam sistem buffer. Komponen organik

yang terkandung dalam saliva terdiri dari protein dan non-protein. Kandungan

non-protein diantaranya adalah asam urat, bilirubin, kreatinin, glukosa, asam

amino, kolesterol, dan mono/digliserida. Sedangkan komponen organik protein di

dalam saliva seperti amilase, karbonik anhidrase, albumin, transferin,

imunoglobin-A (IgA), imunoglobin-B (IgG).8

Beberapa fungsi protein saliva pada manusia adalah menghambat

pengendapan kalsium, persepsi rasa, proses pencernaan, menghambat proteinase,

dan fungsi lainnya seperti transkripsi, proliferasi sel, transduksi sinyal, motalitas

dan kemotaksis sel. Selain itu saliva juga mengandung suatu glikoprotein bernama

musin, terdiri dari rangkaian protein panjang dengan ikatan rantai karbohidrat

yang lebih pendek. Fungsinya untuk memberikan konsistensi mukus pada saliva,

yaitu melumasi makanan, mengikat bakteri, dan melindungi permukaan mukosa

rongga mulut.8,19

7

Tabel 2.2. Perbedaan kadar komposisi unstimulated dan stimulated saliva

Kandungan Saliva Unstimulated saliva Stimulated saliva Air

Padat

99,55%

0,45%

99,53%

0,47%

Mean ± SD Mean ± SD

Flow

pH

0,32 ± 0,23

7,04 ± 0,28

2,08 ± 0,84

7,61 ± 0,17

Kandungan Anorganik

Natrium (mmol/L)

Kalium (mmol/L)

Kalsium (mmol/L)

5,76 ± 3,43

19,47 ± 2,18

1,32 ± 0,24

20,76 ± 11,74

13,62 ± 2,70

1,47 ± 0,35

Magnesium (mmol/L) 0,20 ± 0,08 0,15 ± 0,05

Klorida (mmol/L) 16,40 ± 2,08 18,09 ± 7,38

Bikarbonat (mmol/L) 5,47 ± 2,48 16,03 ± 5,06

Fosfat (mmol/L) 5,69 ± 1,91 2,70 ± 0,55

Tiosianat (mmol/L) 0,70 ± 0,42 0,34 ± 0,20

Iodida (μmol/L) 13,8 ± 8,5

Fluor (μmol/L) 1,37 ± 0,76 1,16 ± 0,64

Kandungan Organik

Total protein (mg/L)

IgA sekretori (mg/L)

MUC5B (mg/L)

MUC7 (mg/L)

Amilase (U=mg maltose/mL/min)

Lisozim (mg/L)

Laktoferin (mg/L)

Staterin (μmol/L)

Albumin (mg/L)

Glukosa (μmol/L)

Laktat (mmol/L)

Lipid total (mg/L)

Asam amino (μmol/L)

Urea (mmol/L)

Amoniak (mmol/L)

1630 ± 720

76,1 ± 40,2

830 ± 480

440 ± 520

317 ± 290

28,9 ± 12,6

8,4 ± 10,3

4,93 ± 0,61

51,2 ± 49,0

79,4 ± 33,3

0,20 ± 0,24

12,1 ± 6,3

780

3,57 ± 1,26

6,86

1360 ± 290

37,8 ± 22,5

460 ± 200

320 ± 330

453 ± 390

23,2 ± 10,7

5,5 ± 4,7

60,9 ± 53,0

32,4 ± 27,1

0,22 ± 0,17

13,6

567

2,65 ± 0,92

2,57 ± 1,64

(Sumber: Whelton, 2012)20

2.1.1.4 Fungsi Saliva

Saliva memiliki berbagai macam peran, terutama pada kesehatan gigi dan

mulut. Diantara fungsi saliva di dalam rongga mulut adalah:7

1. Perasa

Salivary flow yang terbentuk di dalam asinus dalam keadaan isotonik terhadap

plasma. Namun karena mengalir melewati duktus, mengalami perubahan

menjadi keadaan hipotonik. Kandungan hipotonik saliva dengan kadar

glukosa, natrium, klorida, dan urea yang rendah, sehingga memiliki kapasitas

untuk memberikan kelarutan substansi yang memungkinkan gustatory buds

8

merasakan berbagai rasa yang berbeda. Gustin yang merupakan salah satu

protein saliva, penting untuk pertumbuhan dan perkembangan dari gustatory

buds.

2. Proteksi dan lubrikasi

Saliva membentuk lapisan seromucosal yang berfungsi sebagai pelindung dan

pelumas jaringan rongga mulut dari agen iritan. Mucins, yang merupakan

protein saliva dengan kandungan tinggi karbohidrat, memiliki peran sebagai

lubrikasi, proteksi terhadap dehidrasi, dan pada pemeliharaan viskoelastisitas

saliva. Selain itu, protein ini juga melindungi jaringan rongga mulut terhadap

serangan infeksi dari mikroorganisme yang bersifat proteolitik.

3. Pengenceran and pembersihan

Selain mengencerkan (diluting) substansi-substansi di dalam rongga mulut,

konsistensi cairan saliva juga memudahkan untuk terjadinya pembersihan

secara mekanis terhadap sisa-sisa zat atau residu seperti non-adherent bacteria

dan debris. Semakin besar aliran saliva (salivary flow), maka semakin besar

pula kapasitas pengenceran dan pembersihan sisa-sisa zat di dalam rongga

mulut.

4. Sistem penyangga

Buffer adalah suatu substansi yang membantu mempertahankan agar pH tetap

dalam kondisi netral. Saliva memiliki kemampuan mengatur keseimbangan

sistem penyangga untuk melindungi rongga mulut, diantara caranya adalah

sebagai berikut:

a. mencegah kolonisasi oleh mikroorganisme patogen dengan membuat

kondisi lingkungan rongga mulut agar tidak menjadi media pertumbuhan

yang optimal

b. menetralisir dan membersihkan zat asam yang dihasilkan oleh

mikroorganisme penghasil asam (acidogenic), dengan demikian

demineralisasi pada enamel gigi dapat dicegah

Sistem asam karbonat-bikarbonat lebih berperan pada kondisi saliva yang

terstimulasi sebagai sistem buffer. Sedangkan pada kondisi saliva yang tidak

terstimulasi sistem fosfat lah yang berperan.

9

5. Integritas enamel gigi

Saliva memiliki peranan penting untuk mempertahankan integritas fisik-kimia

dari enamel gigi dengan memodulasi proses remineralisasi dan demineralisasi.

Faktor utama yang mengendalikan stabilitas dari hidroksiapitat enamel adalah

konsentrasi aktif dari kalsium bebas, fosfat bebas, fluor bebas, dan pH saliva.

Tingginya konsentrasi kalsium dan fosfat dalam saliva menjamin terjadinya

pertukaran ion pada permukaan gigi terutama dimulai pada gigi yang erupsi

sehingga mengakibatkan maturasi pasca-erupsi. Sebelum terjadinya kavitas

pada gigi karies, remineralisasi masih dapat terjadi karena komponen kalsium

dan fosfat yang terkandung dalam saliva. Konsentrasi kalsium dalam saliva

sangat bervariasi tergantung pada salivary flow, dan tidak dipengaruhi oleh

diet. Namun penyakit seperti cystic fibrosis dan beberapa obat seperti

pilokarpin dapat menyebabkan peningkatan kadar kalsium. Kalsium saliva

dapat terioniasai atau terikat, tergantung pada kondisi pH.

6. Membantu proses pencernaan

Saliva berperan dalam membantu proses pencernaan awal terhadap pati, dan

proses pembentukan bolus pada makanan. Hal ini disebabkan oleh adanya

enzim α-amilase (ptialin) pada saliva yang berfungsi untuk memecah pati

menjadi maltose, maltotriose, dan dextrins. Enzim ini dianggap sebagai

indikator yang baik untuk menilai fungsi kelenjar saliva. Sebagian besar

(80%) komponen dari enzim ptialin ini disintesis oleh kelenjar parotis dan

sisanya oleh kelenjar submandibularis.

7. Perbaikan jaringan

Berfungsi sebagai perbaikan jaringan, kaitannya dengan saliva adalah waktu

perdarahan pada jaringan rongga mulut yang berlangsung lebih singkat

dibandingkan jaringan lain. Suatu ekperimen menujukkan ketika saliva

dicampurkan dengan darah, waktu koagulasinya menjadi lebih cepat

(meskipun hasil bekuannya kurang padat dari yang normalnya).

8. Sifat antibakteri

Saliva mengandung komponen protein imunologik dan non-imunologik yang

mempunyai sifat antibakteri. IgA merupakan komponen protein imunologik

10

terbesar pada saliva, yang dapat menetralisir virus, bakteri, dan enzim toksin.

IgA berperan sebagai antibodi yang berikatan dengan antigen bakteri sehingga

mencegah penempelan pada rongga mulut. Komponen imunologik lainnya

antara lain IgM, IgG dalam jumlah yang kecil dan mungkin berasal dari cairan

gingiva. Sedangkan komponen protein non-imulogik yang terkandung pada

saliva terdiri dari enzim lisozim, laktoferin, dan staterin, peroksidase, mucin

glycoproteins, agglutinins, histatins, proline-rich proteins, dan cystatins.

Gambar 2.2. Hubungan antara fungsi saliva dengan berbagai unsur saliva

(Sumber: http://intranet.tdmu.edu.ua/)

2.1.1.5 Sekresi Saliva

Dalam keadaan sehat, sekresi saliva terjadi melalui dua tahap. Sel asinus

menyekresikan sekresi primer yang tidak jauh berbeda dengan cairan

ekstraseluler. Saat sekresi primer ini mengalir pada duktus asinar, dimana terjadi

pengkondisian, beberapa zat secara aktif akan direabsorpsi seperti ion natrium

sedangkan beberapa zat lain secara aktif akan disekresi seperti ion kalium dan

bikarbonat. Selama salivasi maksimal, konsentrasi zat pada saliva berubah karena

kecepatan pembentukan sekresi primer oleh sel kelenjar asinus. Sekresi asinar ini

kemudian akan mengalir melalui duktus asinar dengan cepat sehingga

diperkirakan pembaruan pada sekresi duktus menurun.19

Kelenjar saliva terdiri atas dua kelenjar sekresi utama, yaitu sel serous dan

sel mucous. Terdapat perbedaan strukur secara histologi dengan menggunakaan

mikroskop elektron pada sel serous dan sel mucous, dan tipe dari komponen

makromolekul yang dihasilkan. Sel serous umumnya menghasilkan protein dan

11

glikoprotein, enzim, zat antimikroba, dan lainnya. Sedangkan sel mucous produk

utamanya adalah mucin. Saat kondisi istirahat, aliran saliva berkisar 0.5 mL/menit

atau dikenal sebagai laju basal spontan terus-menerus, hingga laju aliran

maksimalnya sekitar 5 mL/menit sebagai respon terhadap rangsangan kuat.

Sekresi basal ini penting untuk menjaga mulut dan tenggorokan selalu basah.21,22

Selain itu, sekresi saliva dapat ditingkatkan oleh dua jenis refleks saliva,

yaitu refleks saliva sederhana dan terkondisi. Refleks saliva sederhana terjadi

ketika kemoreseptor dan reseptor tekan di dalam rongga mulut berespons terhadap

keberadaan makanan. Reseptor ini akan menghasilkan impuls serat-serat saraf

aferen yang membawa informasi ke pusat saliva di medula batang otak.

Selanjutnya pusat saliva akan mengirim impuls melalui saraf otonom ekstrinsik ke

kelenjar saliva untuk meningkatkan sekresi saliva. Sedangkan refleks saliva

terkondisi atau didapat terjadi tanpa stimulasi oral. Dengan berpikir, melihat,

mencium, atau mendengar pembuatan makanan yang enak akan memicu salivasi

melalui refleks ini. Ini adalah respon yang dipelajari berdasarkan pengalaman

sebelumnya. Sinyal berasal dari luar mulut dan secara mental dikaitkan dengan

kenikmatan makan bekerja melalui korteks serebri untuk merangsang pusat saliva

di medulla batang otak.22

Pusat saliva mengatur derajat pengeluaran liur melalui saraf otonom yang

menyarafi kelenjar saliva. Di kelenjar saliva, respons simpatis dan parasimpatis

tidak antagonistik. Baik simpatis maupun parasimpatis meningkatkan sekresi

saliva tetapi jumlah, karakteristik, dan mekanismenya berbeda. Stimulasi simpatis

menghasilkan saliva dengan volume terbatas, kental, dan kaya mukus. Efeknya

pada kondisi dimana sistem simpatis lebih dominan mulut terasa lebih kering

daripada biasanya karena lebih sedikit saliva yang dihasilkan. Sebaliknya, pada

stimulasi parasimpatis yang memiliki efek dominan dalam sekresi saliva,

menghasilkan saliva yang segera keluar, encer, jumlahnya banyak, dan kaya

enzim. Sekresi saliva merupakan satu-satunya sekresi pencernaan yang seluruhnya

berada di bawah kontrol saraf.22

12

Gambar 2.3. Kontrol sekresi saliva

(Sumber: Sherwood, 2012)22

Kontrol sekresi saliva pada jalur saraf parasimpatis diatur oleh sinyal saraf

parasimpatis sepanjang nukleus salivatorius superior dan inferior yang ada di

batang otak.19

Adanya benda atau objek di dalam rongga mulut dapat menjalankan

refleks saliva dengan menstimulasi reseptor yang dimediasi oleh nervus trigeminal

(V) atau impuls pada lidah dimediasi oleh nervus kranial fasial (VII),

glosopharingeal (IX), dan vagal (X). Stimulasi parasimpatis akan mempercepat

sekresi saliva pada semua kelenjar, sehingga akan dihasilkan produk saliva dalam

jumlah yang banyak.17,23

Gambar 2.4. Pengaturan sekresi saliva melalui saraf parasimpatis

(Sumber: Guyton and Hall, 2011)19

2.1.1.6 Metode Pengumpulan Saliva

Beberapa metode yang sering digunakan dalam pengumpulan saliva untuk

menilai saliva secara keseluruhan adalah passive drool (draining), spitting,

suction and absorbent. Pemilihan metode pengumpulan saliva tergantung kepada

13

tujuan peneliti dan target umur dari subjek penelitian, misalnya pada beberapa

anak mungkin tidak sanggup dengan metode passive drool karena akan berpotensi

untuk tersedak, maka yang biasa digunakan adalah metode absorbent.24,25

1. Metode passive drool

Metode ini merupakan yang paling efektif dan telah diterima oleh banyak

peneliti pada hampir semua analisa untuk mengumpulkan saliva dengan

mengeluarkannya secara pasif ke dalam tabung penampung. Prinsip yang

sama juga terdapat pada metode draining.24,25

Gambar 2.5. Metode pengumpulan saliva passive drool

(Sumber: Saliva collection and handling advice, 2015)24

2. Metode spitting

Pada metode ini, subjek penelitian diminta untuk mengumpulkan saliva pada

dasar mulut kemudian subjek diminta meludahkannya ke dalam tabung

penampung setiap 60 detik.25

3. Metode suction

Dalam metode ini saliva diaspirasi secara terus-menerus dari dasar mulut ke

dalam tabung penampung dengan bantuan saliva ejector atau dengan

aspirator.25

4. Metode absorbent

Metode pengumpulan saliva dengan cara mengumpulkan saliva dengan swab,

cotton role, atau gauze sponge. Kemudian diletakkan dalam tabung dan

diputar dengan gerakan sentrifugal.25

Metode pengumpulan yang digunakan pada penelitian ini adalah jenis

metode spitting, dimana subjek penelitian diinstruksikan untuk mengumpulkan

salivanya ke dalam tabung penampung melalui corong setiap 60 detik selama 5

14

kali. Subjek penelitian juga diinstruksikan untuk tidak mengkonsumsi makanan

dan minuman (kecuali air putih) sebelum atau saat pengambilan saliva dari subjek

perokok dan non-perokok.

2.1.2 Ion Kalsium dalam Saliva

Kalsium merupakan komponen terbesar yang terdapat tulang dan gigi pada

makhluk hidup bertulang belakang. Tidak heran jika terjadi gangguan pada

metabolisme kalsium akan menyebabkan sebagian besar penyakit kronis

diantaranya osteoporosis, penyakit ginjal, obesitas, penyakit jantung, dan

hipertensi. Ion kalsium pada saliva berperan penting dalam proses demineralisasi

dan remineralisasi enamel, juga pada pembentukan karang gigi. Kalsium

memproteksi gigi secara tidak langsung dengan cara menguatkan tulang rahang,

menguatkan pertautan gigi dan tulang, mencegah terjadinya celah dimana bakteri

dapat invasi ke dalam gigi, mencegah terjadinya inflamasi dan perdarahan.

Konsumsi kalsium yang cukup penting untuk pertumbuhan struktur gigi yang

baik.12,26

Ion kalsium merupakan salah satu kandungan anorganik saliva dengan

konsentrasi cukup tinggi selain ion natrium dan kalium. Konsentrasi ion kalsium

pada saliva dari kelenjar submandibularis, yaitu 3,7 mmol/L, lebih tinggi jika

dibandingkan dengan kalsium plasma, yaitu 2,5 mmol/L.26

Dalam keadaan tidak

terstimulasi, kadar normal ion kalsium pada saliva adalah 4-6 mg/dl (1-1,5

mmol/L).9 Konsentrasi kalsium dalam saliva sangat bervariasi tergantung pada

salivary flow, dan tidak dipengaruhi oleh diet. Pertambahan dari aliran saliva akan

meningkatkan nilai pH dan konsentrasi kalsium pada saliva, juga akan

menyebabkan pertambahan kalsium fosfat. Sehingga dengan meningkatnya

konsentrasi kalsium menyebabkan terjadinya mineralisasi plak.6,7

Kadar ion kalsium dalam saliva dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara

lain:7,12,27

1. Salivary flow merupakan faktor penting terhadap kadar komponen saliva,

temasuk kalsium. Konsentrasi kalsium akan meningkat ketika salivary flow

meningkat.

15

2. Jenis kelenjar. Sekresi kalsium terbesar dihasilkan oleh kelenjar

submandibularis.

3. Ritme bilogis. Kadar ion kalsium akan menurun pada dini hari atau pagi hari.

4. Stimulus. Dalam keadaan terstimulasi, sebagian besar whole saliva berasal

dari kelenjar parotis, sedangkan dalam keadaan tidak terstimulasi berasal dari

kelenjar submandibularis.

5. Penyakit seperti cystic fibrosis dan diabetes mellitus dapat meningkatkan

kadar kalsium.

6. Obat-obatan seperti pilokarpin menyebabkan peningkatan kadar kalsium.

Terdapat peningkatan konsentrasi kalsium pada saliva seorang perokok

selama proses merokok. Kalsium pada saliva dengan mudah akan diambil oleh

plak karena afinitasnya, yang tidak hanya menjadi faktor utama berkaitan dengan

timbulnya penyakit periodontitis, tetapi juga secara signifikan berkaitan dengan

kesehatan gigi. Kandungan anorganik pada plak adalah kalsium, fosfat, dan

mineral lain. Jika kandungan mineralnya meningkat, timbunan plak akan

terkalsifikasi membentuk kalkulus. Kalsium adalah ion yang dapat menjadi

penanda (marker) potensial untuk penyakit periodontal dalam saliva.28

Sah N et

al. tahun 2012 menyatakan bahwa terdapat hubungan yang jelas dan signifikan

antara tingginya kadar kalsium pada saliva dengan penyakit periodontitis. Hasil

yang sama juga dinyatakan oleh Sewon et al. tahun 1990 seperti yang dikutip Sah

N et al. dengan opini bahwa subjek yang terkena periodontitis memiliki

kemungkinan remineralisasi lebih tinggi daripada subjek tanpa periodontitis.11

Begitu juga menurut Varghese et al. tahun 2015, kadar kalsium saliva yang tinggi

membuat plak lebih cepat mengeras, yang secara tidak langsung mempengaruhi

derajat kesehatan gigi dan mulut.10

2.1.3 Tembakau dan Rokok

2.1.3.1 Tembakau

Tembakau menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) adalah

tumbuhan berdaun lebar, daunnya diracik halus dan dikeringkan untuk bahan

16

rokok, cerutu, dan sebagainya.29

Berbeda dari tanaman lain, tanaman tembakau

dimanfaatkan terutama untuk dirokok. Asap yang dihasilkan dari tanaman

tembakau diharapkan dapat memberikan kenikmatan bagi perokok. Tembakau

yang bermutu tinggi adalah aromanya harum, rasa isapnya enteng, dan

menyegarkan; dan tidak memiliki ciri-ciri negatif seperti rasa pahit, pedas,

menggigit. Kandungan kimia tembakau siap pakai dibagi menjadi 10 kelompok

(Tabel 2.4). Bahan kimia tersebut sebagian mempunyai korelasi positif terhadap

mutu rokok, khususnya rokok kretek. Tembakau mutu baik, umumnya

mengandung kadar nikotin tinggi, juga asam-asam lemak, minyak atsiri, dan

bahan organik lain yang berfungsi memberikan rasa dan aroma saat dibakar.30

Tabel 2.4. Kandungan kimia tembakau siap pakai

Golongan Kandungan (%) Dampak terhadap mutu

rokok

Selulose 7 - 16 +

Gula 0 - 22 +

Trigliserida 1 -

Protein 3,5 - 20 -

Nikotin 0,6 - 5,5 +

Pati 2 - 7 -

Abu (Ca, K) 9 - 25 +

Bahan organik 7 - 25 +/-

Lilin 2,5 - 8 +

Pektinat, polifenol, flavon,

karotenoid, minyak atsiri, paraffin,

sterin, dll

7-12 +/-

(Sumber: Tirtosastro, 2010)30

Setiap jenis tembakau mempunyai kandungan kimia yang berbeda untuk

menghasilkan karakter yang dikehendaki. Kandungan gula dan nikotin beberapa

tipe tembakau, yaitu:30

Tabel 2.5. Kandungan gula dan nikotin beberapa tipe tembakau

Jenis tembakau Gula total (%) Nikotin (%)

Virginia FC 12 - 25 1,5 - 3,5

Virginia rajangan 5 - 20 1,0 - 2,5

Temanggung 0,5 - 7 3,0 - 8,0

Madura 10 - 15 1,0 - 3,5

Weleri 1 - 11 1,0 - 3,0

Cerutu - 0,9 - 2,68

Lumajang VO 0,75 - 1,75 0,5 - 0,7 (Sumber: Tirtosastro, 2010)

30

17

2.1.3.2 Definisi Rokok

Rokok menurut Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 109 Tahun

2012 tentang Pengamanan Bahan yang Mengandung Zat Aditif Berupa Produk

Tembakau Bagi Kesehatan adalah salah satu produk tembakau yang dimaksudkan

untuk dibakar dan dihisap dan/atau dihirup asapnya, termasuk rokok kretek, rokok

putih, cerutu atau bentuk lainnya yang lainnya yang dihasilkan dari tanaman

Nicotiana tabacum, Nicotiana rustica, dan spesies lainnya atau sintetisnya yang

asapnya mengandung nikotin dan tar, dengan atau tanpa bahan tambahan.31

2.1.3.3 Jenis Rokok

Saat ini terdapat beberapa jenis rokok yang beredar di Indonesia.

Berdasarkan bahan ramuan menurut Kementerian Perindustrian dan Perdagangan

RI tahun 2004:32

1. Rokok kretek, yaitu rokok khas Indonesia sebagai hasil olahan tembakau

rajangan dan/atau krosok dicampur cengkeh rajangan dan saos serta bahan

tambahan lainnya yang diizinkan dan dibungkus dengan menggunakan

berbagai bahan pembungkus.32

Rokok kretek dikenal dengan nama cigarettes

cengkeh, dengan kandungan cengkeh 40% dan tembakau 60%. Beberapa

kekhasan yang terdapat pada rokok cengkeh:33

a. Cengkeh menimbulkan aroma yang enak, sehingga menutupi faktor

bahaya dari tembakau

b. Kandungan zat eugenol pada cengkeh yang dapat mempengaruhi efek

sensori sehingga dapat membuat hisapan rokok lebih dalam lagi

2. Rokok putih, yaitu rokok dengan atau tanpa filter menggunakan tembakau

Virginias iris dan/atau tembakau lainnya tanpa menggunakan cengkeh,

digulung dengan kertas sigaret dan boleh menggunakan bahan tambahan yang

diizinkan.32

18

Sedangkan menurut Gondodiputro tahun 2007, jenis-jenis rokok antara lain:33

1. Cigarettes (sigaret)

Cigarettes merupakan sediaan tembakau yang banyak digunakan dan dapat

menimbulkan adiksi. Saat ini, banyak dikembangkan produk-produk yang

dikatakan aman, yaitu dengan menggunakan berbagai macam filter seperti

dengan nama light dan mild cigarettes. Namun produk tersebut saat ini belum

terbukti lebih aman.

2. Organic, natural, additive-free cigarettes

Sediaan rokok yang diklaim tidak mengandung bahan aditif seperti kertas

pembungkus rokok, lem perekat, dan filternya sehingga dinilai lebih aman

dibanding cigarettes yang modern. Namun hal ini belum terbukti karena

faktanya produk ini lebih banyak mengandung tar dan nikotin dibandingkan

dengan produk modern.

3. Roll-your-own (RYO) cigarettes atau rokok lintingan sendiri

Sediaan ini lebih murah dibandingkan dengan sediaan rokok modern.

Peningkatan penggunaan RYO cigarettes sebagian besar disebabkan oleh

budaya dan faktor finansial.

4. Small hand-rolled cigarettes (bidis)

Bidis berasal dari India dan beberapa negara di Asia Tenggara. Bidis

mengandung beberapa ratus milligram tembakau yang dibungkus dengan daun

atendu atau daun temburni (Diospyros melanoxylon). Dalam suatu studi

kohort didapatkan bahwa konsumen bidis menyebabkan kematian dan risiko

timbulnya penyakit lebih tinggi daripada konsumen cigarettes. Bidis dihisap

lebih intensif dibandingkan rokok biasa, sehingga terjadi peningkatan asupan

nikotin yang dapat menyebabkan efek kardiovaskuler. Disamping itu, inhalasi

tar bidis lebih tinggi 2-3 kali dibandingkan cigarettes.

5. Clove cigarettes (kretek)

Dikenal juga dengan nama cigarettes cengkeh, karena mengandung 40%

cengkeh dan 60% tembakau. Sediaan ini sangat khas dan terkenal di

Indonesia. Bahaya yang ditimbulkan hampir sama dengan bidis. Selain itu

cengkeh memiliki kekhasannya sendiri, yaitu menimbulkan aroma yang enak

19

sehingga menutup faktor bahaya tembakau, akibatnya kretek lebih dalam

dihisapnya daripada rokok biasa. Kandungan zat eugenol pada cengkeh yang

mempengaruhi efek sensori sehingga hisapan rokok lebih dalam lagi.

6. Cigar (cerutu)

Cerutu adalah gulungan tembakau yang dibungkus oleh daun tembakau yang

dapat diproduksi dengan mesin atau manual. Kandungan tembakaunya lebih

banyak dibandingkan cigarettes, seringkali cerutu hanya mengandung

tembakau saja. Risiko terjadinya kanker paru maupun penyakit lain yang

disebabkan merokok pada konsumen cerutu hampir sama dengan konsumen

cigarettes.

7. Pipes (pipa)

Asap yang dihasilkan oleh jenis rokok pipa bersifat lebih basa (alkaline)

dibandingkan asap cigarettes, sehingga perokok tidak perlu memerlukan

hisapan yang langsung untuk mendapatkan kadar nikotin yang tinggi dalam

tubuh.

8. Waterpipes

Sediaan ini terkenal digunakan di Asia Tenggara dan timur Tengah serta telah

digunakan berabad-abad dengan persepsi bahwa cara ini sangat aman.

Beberapa nama lokal yang sering digunakan hookah, bhang, narghile, shisha.

2.1.3.4 Kandungan Kimia Rokok

Kandungan rokok yang terhirup mengandung lebih dari 7.000 bahan

kimia, ratusan diantaranya bersifat toksik, dan sekitar tujuh puluhnya bisa

menyebabkan kanker.5 Secara umum, kandungan rokok dapat dibagi menjadi dua

golongan besar, yaitu kandungan gas (92%) dan kandungan padat atau partikel

(8%).

Komponen gas pada asap rokok terdiri dari karbonmonoksida,

karbondioksida, hidrogensianida, amoniak, oksida dari nitrogen dan senyawa

hidrokarbon. Sedangkan komponen partikel pada rokok terdiri dari tar, nikotin,

fenol, kadmium, benzopiren, indol, karbarzol, kresol, benzoantracene.34

20

Nikotin merupakan komponen yang paling banyak dijumpai di dalam

rokok yang bersifat toksik dan menimbulkan ketergantungan psikis. Nikotin

merupakan alkaloid alam yang berbentuk cairan, tidak berwarna, dan mudah

menguap. Zat ini dapat berubah warna menjadi cokelat dan berbau seperti

tembakau jika bersentuhan dengan udara. Nikotin berperan dalam menghambat

perlekatan dan pertumbuhan sel fibroblas ligamen periodontal, menurunkan isi

protein fibroblast, serta dapat merusak sel membran. Gas karbonmonoksida (CO)

memiliki afinitas dengan hemoglobin sekitar dua ratus kali lebih kuat

dibandingkan afinitas oksigen terhadap hemoglobin. Sehingga menyebabkan

kekurangan pasokan oksigen ke dalam jaringan tubuh dan dapat meningkatkan

tekanan darah.34

Tar adalah kumpulan dari beribu-ribu bahan kimia dalam komponen padat

atau partikel asap rokok dan bersifat karsinogenik. Pada saat dihisap, tar masuk ke

dalam rongga mulut sebagai uap padat yang setelah dingin akan menjadi padat

dan membentuk endapan berwarna cokelat pada permukaan gigi, saluran napas,

dan paru-paru. Komponen tar mengandung radikal bebas, yang berhubungan

dengan risiko timbulnya kanker. Kandungan tar pada rokok yang mengendap pada

gigi akan menyebabkan permukaan gigi menjadi kasar, sehingga mudah dilekati

plak. Akumulasi plak pada margini gingiva, diperparah dengan kondisi kebersihan

mulut yang kurang baik, menyebabkan terjadinya gingivitis.34

Selain nikotin, di dalam rokok juga terdapat senyawa gula, bahan adiktif,

saus, pemberi rasa, dan lain-lain sehingga terbentuk rasa yang memenuhi selera

konsumen. Satu batang rokok terdiri atas berbagai jenis tembakau agar rasa dan

aroma yang diperoleh mempunyai kekhasan tersendiri. Bahan tambahan untuk

rasa dan aroma yang lain yang berasal dari luar tembakau antara lain cengkeh dan

mentol.30

Merokok pada dasarnya adalah menikmati asap nikotin yang dibakar.

Merokok tanpa nikotin, meskipun belum dibuktikan, nampaknya tidak akan

terjadi. Apabila tujuannya adalah untuk menekan bahan berbahaya bagi kesehatan,

menghilangkan nikotin belum menyelesaikan masalah secara keseluruhan. Tar,

gas CO, tobacco specific-nitrosamine (TSNA), benzo-a-pyrene (B-a-P), residu

21

pestisida, dan lain-lain yang terkandung dalam asap rokok tidak kalah

berbahayanya dibanding nikotin.30

2.1.3.5 Tahapan Perilaku Merokok

Dalam perkembangannya, terdapat beberapa tahapan pada perilaku

merokok menurut Leventhal dan Cleary tahun 1980 dalam Mowery et al. antara

lain:35

1. Tahap preparation, tahap dimana seseorang yang bukan perokok mulai

mengembangkan pandangan terhadap dirinya menjadi seorang perokok dan

membentuk opini dan kepercayaaan akan nikmatnya merokok.

2. Tahap initiation, merupakan tahapan percobaan pertama kalinya merokok.

3. Tahap becoming a smoker, pada tahap ini terjadi peningkatan yang bertahap

dalam frekuensi merokok, serta peningkatan rutinitas merokok pada berbagai

situasi. Apabila seseorang telah merokok empat batang per hari mempunyai

kecenderungan untuk menjadi perokok.

4. Tahap maintenance of smoking, pada tahap ini kebiasaan merokok merupakan

salah satu bagian dari self-regulation dalam berbagai situasi dan ditujukan

untuk mecari kesenangan, relaksasi, dan mengurangi rasa kegelisahan.

2.1.3.6 Definisi dan Klasifikasi Perokok

Doll dan Hill tahun 1950 mendefinisikan perokok adalah seseorang yang

merokok setiap hari setidaknya satu tahun.36

Sedangkan menurut WHO tahun

1998, perokok adalah seseorang yang pada saat dilakukan survey merokok apapun

jenis apapun dari produk tembakau baik setiap hari maupun kadang-kadang.

Klasifikasi perokok menurut WHO seperti yang dikutip Weitkunat et al. sebagai

berikut:37

1. Perokok harian (daily smoker), yaitu seseorang yang merokok apapun jenis

produk tembakau setidaknya sekali dalam sehari (dengan pengecualian bahwa

orang yang merokok setiap hari, tetapi tidak merokok pada hari berpuasa,

masih tergolong kelompok perokok harian).

22

2. Perokok sesekali (occasional smoker), yaitu seseorang yang merokok tetapi

tidak setiap hari. Occasional smoker ini mencakup:

a. Reducers, yaitu seseorang yang dulunya merokok setiap hari, namun saat

ini tidak lagi setiap hari

b. Continuing occasional, yaitu seseorang yang tidak pernah merokok setiap

hari, saat ini merokok sesekali dan telah merokok lebih dari 100 rokok

c. Experimenters, yaitu seseorang yang merokok dengan jumlah kurang dari

100 rokok dan saat ini merokok sesekali

Non-perokok menurut WHO tahun 1998 adalah seseorang yang pada saat

dilakukan survey tidak merokok sama sekali. Klasifikasi non-perokok menurut

WHO sebagai berikut:37

1. Ex-smokers, yaitu seseorang yang dulunya merokok setiap hari, namun saat ini

tidak merokok sama sekali.

2. Never-smokers, yaitu seseorang yang tidak pernah merokok sama sekali atau

tidak pernah merokok setiap hari dan sudah merokok kurang dari 100 rokok

semasa hidupnya.

3. Ex-occasional smokers, yaitu seseorang yang dulu pernah merokok sesekali

tapi tidak setiap hari, dan sudah merokok lebih dari 100 rokok semasa

hidupnya.

Menurut Sitepoe tahun 2000, perokok dapat dikategorikan berdasarkan

jumlah rokok yang dikonsumsi (dalam batang) per hari, yaitu:38

1. Perokok ringan, yaitu seseorang yang mengkonsumsi rokok antara 1-10

batang per hari.

2. Perokok sedang, yaitu seseorang yang mengkonsumsi rokok antara 11-20

batang per hari.

3. Perokok berat, yaitu seseorang yang mengkonsumsi rokok lebih dari 20 batang

per hari.

23

IB = Jumlah batang rokok yang dihisap sehari x Lama merokok (tahun)

𝑃𝑎𝑐𝑘 − 𝑦𝑒𝑎𝑟𝑠 𝑜𝑓 𝑠𝑚𝑜𝑘𝑖𝑛𝑔 = Jumlah batang rokok yang dihisap per hari

20x Lama merokok (tahun)

Berdasarkan indeks merokok, perokok dapat diklasifikasikan untuk

menentukan derajat berat-ringannya merokok. Terdapat beberapa metode untuk

menghitung indeks merokok, namun yang sering digunakan secara luas adalah

indeks Brinkman (IB), berdasarkan jumlah batang rokok yang dihisap sehari dan

lama merokok dalam tahun.39

Penggolongannya berdasarkan indeks Brinkman adalah:39

0-200 : perokok ringan

201-600 : perokok sedang

>600 : perokok berat

Selain itu dikenal pula pengukuran derajat berat-ringannya merokok yang

lain, yaitu dalam pack-years of smoking, berdasarkan jumlah bungkus rokok yang

dikonsumsi per hari dan lama merokok dalam tahun. Dengan asumsi satu bungkus

rokok terdiri dari 20 batang rokok, 1 cigarettes pack-years artinya seseorang

sudah merokok 1 bungkus rokok selama setahun.40

Penggolongannya berdasarkan pack-years of smoking adalah:41

0.0 : never smokers

0.1 – 20.0 : light smokers

20.1 – 40.0 : moderate smokers

>40 : heavy smokers

2.1.3.7 Prevalensi Perokok di Indonesia

Berdasarkan data beberapa hasil survei terhadap rokok di Indonesia,

seperti RISKESDAS, (Global Youth Tobacco Survey) GYTS, dan (Global Adult

Tobacco Survey) GATS menggambarkan bahwa besarnya masalah rokok dan

dampaknya terhadap kesehatan masyarakat Indonesia. Hasil survei tersebut adalah

sebagai berikut:

24

1. RISKESDAS

RISKESDAS merupakan riset berbasis komunitas berkala setiap 3 tahun sejak

tahun 2007, mengumpulkan data dasar dan indikator kesehatan yang

mempresentasikan gambaran wilayah nasional, propinsi, kota/kabupaten di

Indonesia. RISKESDAS yang terakhir dilakukan pada tahun 2013.

Berdasarkan hasil data survei RISKESDAS terhadap prevalensi perokok

berusia ≥15 tahun di Indonesia cenderung terjadi peningkatan pada

RISKESDAS tahun 2007 (34,2%), RISKESDAS 2010 (34,7%), dan

RISKESDAS 2013 (36,3%). Prevalensi perokok laki-laki lebih tinggi (64,9%)

dibandingkan perempuan (2,1%). Proporsi tertinggi pada tahun 2013 adalah

Nusa Tenggara Timur (55,6%). Rata-rata jumlah batang rokok yang dihisap

per hari per orang di Indonesia adalah 12,3 batang (setara dengan 1 bungkus).2

2. GATS

GATS merupakan suvei rumah tangga nasional, termasuk Indonesia, yang

representatif dari orang dewasa laki-laki dan perempuan, berusia 15 tahun atau

lebih tentang penggunaan tembakau, nantinya hasil dari masing-masing negara

dapat diabndingkan dengan negara lain. GATS di Indonesia yang terakhir

dilakukan adalah pada tahun 2011. Berdasarkan hasil data survei GATS 2011

memperlihatkan bahwa 38,4% dari populasi penduduk berusia ≥15 tahun

merupakan perokok aktif dengan prevalensi perokok laki-laki lebih tinggi

(67%) dibandingkan dengan perempuan (2,7%). Rerata jumlah uang yang

dihabiskan untuk mengkonsumsi 20 batang rokok kretek adalah Rp 12.719.3

3. GYTS

GYTS merupakan survei berbasis sekolah untuk masalah merokok pada anak

sekolah usia 13-15 tahun dan masyarakat sekolah yang telah dilakukan di

beberapa negara termasuk di Indonesia. GYTS terakhir dilakukan di Indonesia

pada tahun 2009. Berdasarkan hasil data survei GYTS 2009, prevalensi

merokok pada anak sekolah usia 13-15 tahun menunjukkan bahwa 30,4% anak

sekolah pernah merokok dan prevalensi laki-laki lebih tinggi (57,8%)

dibandingkan dengan perempuan (6,4%). 20,3% anak sekolah usia 13-15

25

tahun adalah perokok aktif dengan prevalensi laki-laki lebih tinggi (41%)

dibandingkan perempuan (3,5%).42

2.1.4 Status Kesehatan Gigi dan Mulut

Kebersihan mulut merupakan faktor dasar bagi kesehatan mulut.

Kebersihan mulut yang buruk dapat menimbulkan penumpukan plak gigi, yang

kemudian dapat menyebabkan gingivitis, hingga akhirnya mengarah pada

penyakit periodontal. Untuk mengukur derajat kesehatan gigi dan mulut, terdapat

beberapa indeks yang dinilai berdasarkan hasil pemeriksaan fisik gigi dan mulut.

Oral Hygiene Index Simplified (OHI-S) adalah nilai yang menunjukkan status

kebersihan seseorang secara klinis. OHI-S terdiri dari beberapa kategori yang

dinilai, antara lain adalah Debris Index (DI) dan Calculus Index (CI) yang

menunjukkan status ketebalan debris dan karang gigi pada permukaan gigi.

Plaque Index (PI) menunjukkan status ketebalan plak pada permukaan gigi. Perlu

dibedakan dengan debris, dental plaque diartikan sebagai endapan lunak yang

melekat pada permukaan gigi, terdiri dari flora yang bercampur bakteri, terkadang

sel epitel yang terlepas (desquamated), dan leukosit polimorfonuklear (PMN)

yang bermigrasi. Gingival Index (GI) digunakan untuk menunjukkan status

keparahan gingivitis pada gusi seseorang dengan melihat dari warna, konsistensi,

dan kecenderungan untuk gusi berdarah.43,44

Permukaan gigi yang diperiksa untuk menilai OHI-S adalah 6 permukaan

gigi, yaitu 4 permukaan gigi bagian posterior, 2 permukaan gigi bagian anterior.

Permukaan gigi bagian posterior yang diperiksa adalah molar pertama atau molar

kedua, yaitu bagian atas pada sisi bukal, dan bagian bawah pada sisi lingual.

Sedangkan permukaan gigi bagian anterior yang diperiksa adalah permukaan

labial dari incisivus satu kanan atas dan incisivus satu kiri bawah. Jika kedua gigi

bagian anterior tidak ada atau hilang, maka dapat dilihat dari gigi incisivus satu

pada sisi yang berlawanan dari garis tengah (midline).44

26

Tabel 2.6. Kriteria Pemeriksaan Debris Index (DI).43,44

Skor Kriteria

0 Tidak ada debris atau stain

1 Debris lunak yang menutupi tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi atau

adanya stain ekstrinsik tanpa adanya debris pada permukaan gigi

tersebut

2 Debris lunak yang menutupi lebih dari 1/3 permukaan gigi namun

tidak lebih dari 2/3 permukaan gigi

3 Debris lunak yang menutupi lebih dari 2/3 permukaan gigi

Menghitung Debris Index (DI)

Tabel 2.7 Kriteria Pemeriksaan Calculus Index (CI)43,44

Skor Kriteria

0 Tidak ada kalkulus

1 Kalkulus supragingiva menutupi tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi

2 Kalkulus supragingiva menutupi lebih dari 1/3 permukaan gigi namun

tidak lebih dari 2/3 permukaan gigi dan/atau terdapat sedikit/bercak

kalkulus subgingiva di servikal gigi

3 Kalkulus supragingiva menutupi lebih dari 2/3 permukaan gigi

dan/atau kalkulus subgingiva yang menutupi atau melingkari

permukaan servikal gigi

Menghitung Calculus Index (CI)

Kriteria Penilaian DI dan CI:43,44

0,0 – 0,6 : baik

0,7 – 1,8 : sedang

1,9 – 3,0 : buruk

27

Tabel 2.8 Kriteria Pemeriksaan Gingival Index (GI)44,45

Skor Kriteria

0 Gingiva normal

1 Inflamasi ringan, sedikit perubahan warna, sedikit edema, tidak ada

perdarahan saat penyondean (probing)

2 Inflamasi sedang, kemerahan, edema & licin mengkilat, perdarahan

saat penyondean (probing)

3 Inflamasi berat, kemerahan & edema yang jelas, ulserasi.

Kecendrungan untuk perdarahan spontan

Menghitung Gingival Index(GI)

Kriteria Penilaian GI:44,45

0 : sehat

0,1 – 1,0 : gingivitis ringan

1,1 – 2,0 : gingivitis sedang

2,1 – 3,0 : gingivitis berat

Menghitung OHI-S:

Kriteria Penilaian OHI-S:43,44

0 : sangat baik

0,1 – 1,2 : baik

1,3 – 3,0 : sedang

3,1 – 6,0 : buruk

2.1.5 Efek Merokok Tembakau terhadap Saliva

Penggunaan produk tembakau secara tradisional antara lain dengan cara

merokok, menghisap, menghirup, mengunyah, dan mencelupkannya. Pada abad

ke-18 telah ditemukan bahwa merokok meningkatkan aktivitas dari kelenjar

saliva. Setelah merokok, untuk sementara terjadi peningkatan kandungan kalsium,

kalium, dan fosfat pada saliva. Pada pemakai produk tembakau jangka panjang,

28

reseptor pengecap, yang merupakan lokasi utama untuk stimulasi produksi saliva,

dimana selalu terekspos dalam waktu yang lama diduga mempengaruhi terhadap

refleks saliva.12

Kolte et al. membandingkan efek merokok terhadap komposisi saliva dan

status periodontal, menyimpulkan bahwa perokok dengan periodontitis terjadi

penurunan signifikan kadar protein total, kalsium, magnesium, dan fosfat

dibandingkan non-perokok dengan periodontitis. Sejalan dengan itu Mac Gregor

et al. pada tahun 1986 seperti yang dikutip Kolte et al. dalam studinya melaporkan

bahwa semakin besar kadar plak dan pembentukan kalkulus terjadi peningkatan

konsentrasi kalsium dan peningkatan rasio kalsium fosfat di dalam plak.46

Efek panas yang ditimbulkan dari pembakaran rokok dapat mengiritasi

mukosa mulut secara langsung, menyebabkan perubahan vaskularisasi dan sekresi

dari kelenjar saliva. Terdapat peningkatan laju aliran saliva serta konsentrasi ion

kalsium selama proses merokok.

Selain itu merokok dapat menyebabkan

penurunan fungi imun saliva, yaitu penurunan fungsi sel PMN, penurunan

antibodi dalam saliva (IgA, IgG), dan penurunan rasio CD4+/CD8 pada komposisi

cairan saliva sehingga terjadi gangguan fungsi sel-sel pertahanan tubuh yang

berguna untuk menetrasilir bakteri dalam rongga mulut. Selama merokok terjadi

peningkatan aktivitas dari enzim metaloproteinase (MMPs), sitokin proinflamasi

dan mediator inflamasi seperti interleukin-1 (IL-1), prostaglandin (PGE2), tumour

necrosis factor-alpha (TNF-α), yang mengakibatkan destruksi pada matriks

ekstraseluler.34

Radikal bebas yang terkandung dalam asap rokok seperti reactive oxygen

spesies (ROS) dapat mengaktifkan transkripsi nuclear factor-kappa B (NF-κB)

yang mengaktifkan gen untuk TNF- dan IL-8 sebagai kemoatraktan neutrofil.

ROS juga menurunkan kemampuan antioksidan saliva. Nikotin berefek terhadap

kemoatraktan langsung terhadap neutrofil. Neutrofil yang berkumpul akan aktif

dan melepaskan granul yang kaya akan protease sel (elastase neutrofil, proteinase

3, dan katepsin G) sehingga terjadi kerusakan jaringan.47

29

2.1.6 Efek Merokok Tembakau terhadap Kesehatan Gigi dan Mulut

Merokok tidak hanya menimbulkan efek sistemik, tetapi juga dapat

menyebabkan timbulnya efek lokal, yaitu kondisi patologis pada rongga mulut.

Gigi dan jaringan lunak rongga mulut merupakan bagian yang dapat mengalami

kerusakan akibat rokok.6

Studi prospektif kohort oleh Dietrich et al. tahun 2007

dengan 43.112 individu profesional kesehatan laki-laki di Amerika dari tahun

1986-2002 menunjukkan bahwa terdapat hubungan dose-dependent antara

merokok dengan angka kejadian kehilangan gigi, dengan perokok berat

mempunyai 3 kali lebih tinggi kemungkinan kehilangan gigi dari pada non-

perokok.48

Begitu juga dengan perokok pasif, menurut penelitian Arbes et al.

tahun 2001 terhadap 6.611 orang non-perokok menemukan bahwa 11% diantara

individu yang terpapar environmental tobacco smoke di rumah atau di tempat

kerja memiliki risiko 1,5 kali lebih tinggi dibanding dengan individu yang tidak

terpapar. Meskipun peningkatan risikonya jauh lebih kecil jika dibandingkan

dengan peningkatan risiko terkait perokok aktif, yaitu 5 kali lebih besar.49

Merokok menunjukkan efek negatif terhadap penyembuhan luka di rongga

mulut setelah periodontal scaling, bedah periodontal, atau luka bekas

pencambutan. Dilaporkan bahwa meningkatnya frekuensi merokok dan merokok

pada saaat pembedahan secara signifikan dapat meningkatkan kejadian alveolar

ostitis atau dry socket. mekanisme gangguan penyembuhan mungkin berhubungan

dengan peningkatan kadar plasma adrenalin dan noradrenalin setelah merokok,

dan menyebabkan vasokonstriksi perifer serta kerusakan fungsi neutrofil

polimorfonuklear.50

Terdapat bukti bahwa rokok menekan aktivitas, mengurangi respon

kemotaksis, mobilitas, serta kemampuan fagosit dari sel PMN pada rongga mulut.

Aliran darah dan cairan sulkus gingiva berkurang, serta penurunan komponen

imun seluler dan humoral pada daerah gingival crevice. Menurut Mac Gregor

tahun 1984 seperti yang dikutip oleh Pejcic et al. mengukur proporsi plak pada 64

perokok dan 64 non-perokok berpasangan usia dan jenis kelaminnya. Pada kedua

jenis kelamin, terdapat perbedaan plak yang signifikan antara perokok dan non-

perokok, dan terdapat kecenderungan peningkatan deposit plak dengan

peningkatan konsumsi rokok.28

30

Merokok

Pertahanan tubuh host

Kerusakan matriks ekstraseluler dan

alveolar bone loss Gangguan penyembuhan luka

Perubahan pada jaringan ikat dan

pembuluh darah

↓Suplai oksigen dan nutrisi

↓Sintesis kolagen

↓Fungsi PMN

↓Rasio CD4+/CD8

↓Ig A, IgG saliva

↑ Sitokin proinflamasi, mediator inflamasi IL-1,

TNF-α, PGE2

↑Matriks metalloproteinase (MMPs)

Penyakit periodontal semakin parah dan respon

terapi yang buruk

Merokok dapat menyebabkan penurunan potensi oksidasi-reduksi (Eh) dan

dapat menyebabkan peningkatan plak bakteri yang anaerob. Terdapat peningkatan

yang signifikan pada proporsi bakteri Gram positif terhadap bakteri Gram negatif

hari ke-3 awal pembentukan plak pada perokok dibanding non-perokok.28

Gambar 2.9. Efek merokok pada jaringan periodontal

(Sumber: Kusuma ARP, 2011)34

31

2.2 Kerangka Teori

Perokok

Kandungan

pada rokok dan

asap merokok

Kandungan

pada rokok Kandungan pada

asap rokok

Efek panas Radikal bebas

Kerusakan lokal

pada dinding

mukosa mulut

Nuclear faktor

kappa B aktif

Gen untuk TNF

dan IL-8 aktif

Kemoatraktan

neutrofil

Mempengaruhi

vaskularisasi di

sekitar rongga mulut

Mengandung banyak reactive oxygen

species (ROS)

↓ Kemampuan

antioksidan

saliva

Zat

karsinogeni Nikotin

↓ Sel PMN ↓ Antibodi (IgA, IgG) ↓ Rasio CD4+/CD8

↓ Fungsi

imun saliva

Pelepasan granul

neutrofil

Efek kemoatraktan

neutrofil

Neutrofil

aktif

Kerusakan sel

dan jaringan

kelenjar saliva

Elastase neutrofil,

proteinase 3,

katepsin G

Iritasi dan

inflamasi

kelenjar saliva

↑ Ambilan kalsium

dari deposit pada

gigi (demineralisasi)

↑ Kadar kalsium

saliva

↑ Insidensi

kalkulus

supragingival

Membuat plak

lebih cepat

mengeras

Menjadi marker

pada penyakit

periodontal

↓ Derajat kesehatan

gigi dan mulut

Kondisi

stress Respon

simpatis >

parasimpatis ↓ Produksi

saliva

Konsumsi makanan

dan minuman yang

bersifat asam

Demineralisasi

pada gigi

Penyakit karies gigi

Zat asam oleh

mikroorganisme asidogenik

Lama rokok dan

jumlah batang

rokok sehari

Rongga mulut dan

saliva semakin

terpapar

Waktu pengambilan sampel, Penyakit cystic fibrosis, Kebiasaan menyirih, Konsumsi obat yang

mempengaruhi produksi saliva, Penyakit diabetes mellitus

32

2.3 Kerangka Konsep

Variabel bebas

Variabel yang diteliti

Variabel perancu

Perokok

Kandungan pada rokok

dan asap rokok

Kerusakan sel dan

jaringan kelenjar

saliva

Peningkatan kadar kalsium

saliva

Waktu pengambilan sampel,

Penyakit karies gigi / cystic fibrosis,

Kondisi stress,

Kebiasaan menyirih,

Konsumsi obat yang mempengaruhi produksi saliva,

Makan atau minum saat pengambilan sampel,

Penyakit diabetes mellitus

Risiko penyakit gigi &

mulut ↑

33

2.4 Definisi Operasional

No Variabel Definisi Operasional Pengukur Alat

Ukur

Cara

Ukur

Skala

Ukur

1 Kalsium

saliva

Kadar komponen

kalsium pada saliva

dalam keadaan normal

(tidak distimulasi) yang

diukur dengan satuan

mmol/L dengan

LAQUAtwin Horiba.

Nilai normal kalsium

saliva adalah 1-1,5

mmol/L.

Peneliti Ca2+ meter

LAQUAtwin

Horiba

Sampel saliva

diambil

menggunakan

mikropipet

kemudian

diletakkan pada

alat pengukur

kalsium saliva

Numerik

2 Status

merokok

Kebiasaan merokok

seseorang. Dikatakan

merokok jika pada saat

pengambilan saliva

telah merokok aktif dan

memenuhi kriteria

inklusi penelitian.

Sedangkan tidak

merokok jika pada saat

pengambilan saliva

tidak merokok aktif

dan memenuhi krtiteria

inklusi penelitian.

Peneliti Kuesioner Pengisian

kuesioner dan

wawancara

Kategorik

3 Oral

Higiene

Index

Simplified

(OHI-S)

Indeks yang

menunjukkan angka

status kebersihan gigi

dan mulut seseorang

dinilai dari Debris dan

Calculus Index

Dokter gigi

pembimbing

Indeks OHI-

S

Pemeriksaan

fisik gigi dan

mulut

Numerik

4 Calculus

Index (CI)

Indeks yang

menunjukkn angka

ketebalan calculus atau

karang gigi pada

permukaan gigi

seseroang

Dokter gigi

pembimbing

Indeks CI Pemeriksaan

fisik gigi dan

mulut

Numerik

34

5 Debris

Index (DI)

Indeks yang

menunjukkan angka

ketebalan debris atau

sisa makanan pada

permukaan gigi

seseorang

Dokter gigi

pembimbing

Indeks DI Pemeriksaan

fisik gigi dan

mulut

Numerik

6 Gingival

Index (GI)

Indeks yang

menunjukkan angka

keparahan gingivitis

pada gusi seseorang

dengan melihat dari

warna, konsistensi, dan

kecendrungan untuk

gusi berdarah

Dokter gigi

pembimbing

Indeks GI Pemeriksaan

fisik gigi dan

mulut

Numerik

7 Derajat

merokok

Penentuan derajat

berat-ringannya

merokok berdasarkan

indeks Brinkman, yaitu

jumlah rokok yang

dihisap sehari dikalikan

dengan lama merokok

dalam tahun

Peneliti Kuesioner Pengisian

kuesioner dan

wawancara

Kategorik

8 Jenis rokok Jenis rokok

dikelompokkan

berdasarkan bahan

ramuan, yaitu rokok

kretek dan rokok non-

kretek

Peneliti Kuesioner Pengisian

kuesioner dan

wawancara

Kategorik

35

BAB 3

METODELOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian analitik bivariat tidak berpasangan

dengan desain penelitian potong lintang (cross sectional).

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan selama bulan Februari-Juli 2015 dan untuk

pengukuran kadar kalsium saliva dilakukan di Laboratorium Medical Research

lantai 2 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah

Jakarta.

3.3 Kriteria Subjek Penelitian

3.3.1 Kriteria Inklusi

1. Laki-laki

2. Usia 20-55 tahun

3. Bersedia menandatangani lembar informed consent

4. Kriteria subjek perokok

Perokok aktif saat pengambilan sampel saliva

5. Kriteria subjek non-perokok

Tidak pernah merokok

Pernah merokok namun tidak merokok sejak 5 tahun yang lalu

3.3.2 Kriteria Eksklusi

1. Sedang berpuasa saat pengambilan sampel

2. Keadaan psikologi yang buruk misalnya gaduh, gelisah, agitasi

3. Memiliki riwayat penyakit sistemik yang berhubungan dengan kelenjar

saliva seperti diabetes mellitus, serta penyakit gigi dan mulut seperti

36

karies gigi

4. Mengkonsumsi alkohol dan NAPZA

5. Sedang meminum obat-obatan tergolong psikotropika dan

mengkonsumsi makanan ataupun minuman yang mempengaruhi kadar

kalsium saliva seperti cola atau sejenisnya, serta makanan dan

minuman yang bersifat asam.

3.4 Besar Sampel Penelitian

Besar sampel dalam penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus

besar sampel penelitian analitik tidak berpasangan dengan variabel numerik,

yaitu:

Keterangan:

Zα = kesalahan tipe I sebesar 5% = 1,645

Zβ = kesalahan tipe II sebesar 20% = 0,842

(X1 – X2) = selisih minimal yang dianggap bermakna = 0,05

S = Sg = standar deviasi, diperolah dengan rumus:

Sg = standar deviasi gabungan

S1 = standar deviasi kelompok 1 pada penelitian sebelumnya

n1 = besar sampel kelompok 1 pada penelitian sebelumnya

S2 = standar deviasi kelompok 2 pada penelitian sebelumnya

n2 = besar sampel kelompok 2 pada penelitian sebelumnya

37

Hasil perhitungan berdasarkan data penelitian Khan GJ et al. tahun 2005:

(Sg)2 = [0,09

2 x (20-1) + 0,07

2 x (20-1)]

20+20-2

= 0,1539 + 0,0931

38

Sg = √0,0065

= 0,0806

Setelah dimasukkan ke dalam rumus:

N1 = N2 = 2 {(1,645 + 0,842) 0,0806}2

(0,05)2

= 2 (0,04181)

0,0025

= 33,448 (dibulatkan menjadi 33)

Berdasarkan perhitungan rumus besar sampel dari data penelitian Khan GJ

et al. tahun 2005, minimal besar sampel pada penelitian ini sebanyak 33 orang

untuk setiap kelompok. Pada penelitian ini terdapat 3 variabel yang

mempengaruhi kadar kalsium saliva yang tidak dapat dikontrol dengan criteria

eksklusi. Sehingga berdasarkan rule of ten, yaitu jumlah variabel yang

mempengaruhi kadar kalsium saliva yang tidak dapat dikontrol dengan kriteria

eksklusi dikalikan dengan 10, besar sampel yang dibutuhkan adalah 30 orang

untuk setiap kelompok.

Untuk menentukan besar sampel pada penelitian ini adalah dengan cara

membandingkan antara jumlah besar sampel berdasarkan rumus besar sampel

penelitian analitik dengan rule of ten, lalu diambil angka sampel terbesar. Oleh

karena itu, pada penelitian ini besar sampel yang dibutuhkan adalah 33 sampel

untuk setiap kelompok.

38

3.5 Alat dan Bahan Penelitian

3.5.1 Alat Penelitian

Alat penelitian yang digunakan antara lain tabung penampung; corong;

pipet mikrometer; tip; Ca2+

meter LAQUAtwin Horiba; tissue; stopwatch;

coolbox yang berisi es batu; senter; alat periksa gigi dan mulut.

3.5.2 Bahan Penelitian

Bahan penelitian yang digunakan antara lain saliva subjek perokok dan

non-perokok; dan aquades.

3.6 Cara Kerja Penelitian

Menentukan subjek penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi.

Mendapatkan informed concent berupa tanda tangan kepada subjek

penelitian, mengisi kuesioner serta memberikan penjelasan mengenai

prosedur pengambilan saliva kepada subjek penelitian.

Gambar 3.1. Penjelasan dan pengisian kuesioner penelitian

Melakukan pemeriksaan gigi dan mulut subjek penelitian yang dilakukan

oleh dokter gigi dan dibantu oleh penulis, untuk menilai status GI, CI, DI

yang selanjutnya dihitung skor OHI-S.

Gambar 3.2. Pemeriksaan gigi dan mulut subjek penelitian

39

Subjek penelitian diminta untuk membuang salivanya selama 5 menit

sesuai instruksi dan dikumpulkan pada tabung penampung melalui

corong. Ukur dan catat jumlah saliva yang sudah selesai dikumpulkan

selama 5 menit. Jika jumlahnya masih kurang dari 1,5 mL, maka subjek

penelitian diminta kembali untuk membuang salivanya tetapi tidak lagi

diwaktukan.

Sebelum digunakan untuk pengukuran, alat Ca2+ meter LAQUAtwin

Horiba terlebih dahulu dilakukan kalibrasi dengan cairan standar khusus.

Hidupkan alat dengan menekan tombol ON. Siapkan cairan standar, tekan

tombol CAL (calibration). Tunggu beberapa detik hingga muncul simbol

senyum pada layar dan sudah tidak berkedip lagi, lalu bilas dengan

aquades. Miringkan cairan bilasan ke tissue, dan jangan di lap. Alat siap

pakai untuk pengukuran kalsium saliva.

Gambar 3.3. Persiapan alat ukur kalsium saliva

Pasangkan tips pada ujung mikropipet, atur pengambilan sebanyak

100μL. Ambil sampel saliva lalu tetesi pada bagian tengah alat pengukur

terdapat sensor. Tutup dan tekan tombol MEAS (measurement). Tunggu

hingga simbol senyum pada layar tidak berkedip lagi. Catat hasil yang

tertera pada layar (dalam satuan ppm). Satuan kadar kalsium saliva yang

digunakan pada penelitian ini adalah mmol/L, sehingga perlu konversi

satuan dengan cara membaginya dengan massa atom dari ion kalsium,

yaitu 40,078.

Gambar 3.4. Pengukuran kalsium saliva

40

Pada penelitian ini, hampir semua sampel saliva dilakukan pengukuran

sebanyak satu kali (simplo). Tetapi pada beberapa sampel yang dicurigai

nilainya terlalu rendah atau sebaliknya, dilakukan pengukuran sebanyak

dua kali (diplo). Sampel saliva yang sudah terkumpul disimpan dalam

freezer pada suhu -20⁰C sampai dibutuhkan kembali untuk dianalisa. Jika

ingin menggunakannya, keluarkan dari freezer dan taruh pada suhu

ruangan hingga kira-kira satu jam dan pastikan tidak ada cairan saliva

yang mengendap pada tabung.

Gambar 3.5. Pengeluaran sampel saliva dari freezer untuk dianalisa

3.7 Alur Penelitian

41

3.8 Identifikasi Variabel Penelitian

Variabel-variabel yang digunakan dalam penelitian ini antara lain:

Varibel bebas/independen pada penelitian ini adalah kebiasaan merokok

dan kebiasaan tidak merokok

Varibel terikat/dependen pada penelitian ini adalah kadar kalsium saliva

Variabel perancu pada penelitian ini adalah subjek penelitian yang tidak

mempunyai kebiasaan merokok, namun terpapar asap rokok dengan

jangka waktu yang cukup lama (perokok pasif), diet atau mengkonsumsi

makanan atau minuman pada saat pengambilan sampel saliva dilakukan,

penyakit gigi seperti karies, cystic fibrosis, dan atau penyakit metabolik

seperti diabetes mellitus

3.9 Manajemen dan Analisis Data

Data hasil pengukuran kalsium saliva pada saliva subjek dan data dari

pengisian kuesioner yang telah didapatkan, dikumpulkan lalu dimasukkan ke

dalam komputer dalam bentuk tabel induk menggunakan aplikasi Microsoft Excel

2010, kemudian dianalisis menggunakan aplikasi SPSS v.22. Data yang diperoleh

dianalisa secara deskriptif untuk mengetahui rerata dan standar deviasi.

Normalitas distribusi data menggunakan uji Kolmogorov Smirnov, karena jumlah

sampel penelitian yang lebih dari 30.

Uji hipotesis untuk membandingkan kalsium saliva pada saliva laki-laki

perokok dan non-perokok menggunakan uji Unpaired t-test dan untuk data

dengan distribusi data tidak normal diuji dengan menggunakan uji Mann Whitney.

Jika dilihat nilai p<0,05, maka terdapat perbedaan yang signifikan kadar kalsium

saliva pada saliva laki-laki perokok dibandingkan dengan non-perokok.

42

BAB 4

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Karakteristik dari 86 subjek penelitian ini meliputi usia, pendidikan, dan

pekerjaan dapat dilihat pada tabel 4.1 dibawah ini.

Tabel 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian (n=86)

Karakteristik Non-Perokok Perokok

Jumlah (n) Presentase (%) Jumlah (n) Presentase (%)

Usia

20-24 tahun 4 12,9 0 0

25-34 tahun 7 22,6 3 5,5

35-44 tahun 10 33,3 25 45,5

45-55 tahun 10 33,3 27 49,1

Rerata ± SD 37,1 ± 9.92 44(29-55)*

Pendidikan

Tidak sekolah

SD

SMP

SMA

S1

1

1

5

18

6

3,2

3,2

16,1

58,1

19,4

2

8

13

30

2

3,6

14,5

23,6

54,5

3,6

Pekerjaan

Pegawai

Wiraswasta

Buruh

15

10

6

48,4

32,3

19,4

12

22

21

21,8

40

38,2 *= median (minimum - maximum)

Hasil penelitian menunjukkan usia subjek penelitian berkisar antara 20

tahun sampai dengan 55 tahun. Berdasarkan hasil perhitungan statistik, nilai

median usia subjek perokok 44 tahun, sedangkan nilai rerata usia subjek non-

perokok adalah 37,1 tahun. Ditemukan sebanyak 27 (49,1%) orang subjek

perokok usia 45-55 tahun, pada subjek non-perokok terdapat kesamaan jumlah

pada dua kelompok usia 35-44 tahun dan 45-55 tahun masing-masing sebesar 10

(33,3%) orang. Berdasarkan tingkat pendidikan formal, subjek perokok terbanyak

berpendidikan terakhir SMA, yaitu sebesar 30 (54,5%) orang, begitu juga dengan

subjek non-perokok sebesar 18 (58,1%) orang. Subjek perokok terbanyak bekerja

sebagai wiraswasta, yaitu sebesar 22 (40%) orang, sedangkan 15 (48,4%) orang

subjek non-perokok bekerja sebagai pegawai.

43

4.1.2 Karakteristik Perokok Subjek Penelitian

Berdasarkan pengelompokan subjek perokok, untuk melihat jenis rokok,

jumlah batang rokok perhari, lama rokok, serta derajat merokok melalui

perhitungan indeks Brinkman dapat dilihat pada tabel 4.2 dibawah ini.

Tabel 4.2. Karakteristik Perokok Subjek Penelitian (n=55)

Karakteristik Perokok

Jumlah (n) Presentase (%)

Jenis Rokok

Kretek

Filter

Lainnya

16

38

1

29,1

69,1

1,8

Jumlah Rokok Perhari

<11 batang

11-20 batang

>20 batang

13

27

15

23,6

49,1

27,3

Rerata ± SD 12 (2-40)*

Lama Merokok

<6 tahun

6-10 tahun

>10 tahun

5

5

45

9,1

9,1

81,8

Rerata ± SD 21,78 ± 10,55

Derajat Merokok

Ringan

Sedang

Berat

21

21

13

38,2

38,2

23,6

Rerata ± SD 300 (6-1476)* *= median (minimum - maximum)

Pada penelitian ini didapatkan bahwa 38 (69,1%) orang perokok

mengkonsumsi rokok jenis filter. Hasil perhitungan statistik menunjukkan nilai

median jumlah rokok adalah 12 batang perhari, sedangkan rerata lama merokok

adalah 21,78 tahun. Sebagian besar perokok telah merokok lebih dari 10 tahun,

yaitu sebesar 45 (81,8%) orang dengan jumlah rokok 11-20 batang perhari

(49,1%). Berdasarkan indeks Brinkman, 21 (38,2%) orang adalah perokok dengan

derajat ringan dan derajat sedang.

44

4.1.3 Status Kesehatan Gigi dan Mulut Subjek Penelitian

Tabel 4.3. Status Kesehatan Gigi dan Mulut Subjek Penelitian

Karakteristik Perokok Non Perokok

p value n = 55 n = 31

Debris Index 1 (0,33-1,67)* 0,83 (0,17-1,5)* 0,083

0,048**

0,960

0,014**

Calculus Index 1,67 (0,83-2,83)* 1,67 (0,33-2,33)*

Gingival Index 1,17 (0,33-2,33)* 1,17 ± 0,50

OHI-S 2,64 ± 0,64 2,24 ± 0,80

* = median (minimum - maximum)

**= p value signifikan

Nilai rerata OHI-S pada perokok lebih tinggi (2,64) dibandingkan dengan

non-perokok (2,24). Hal ini menunjukkan bahwa status kebersihan mulut pada

perokok lebih buruk derajatnya dibandingkan dengan non-perokok. Nilai median

DI perokok (1,0) lebih tinggi dibandingkan dengan non-perokok (0,83) yang

menunjukkan bahwa status ketebalan debris pada permukaan gigi perokok lebih

tebal dibandingkan non-perokok. Median CI pada perokok didapatkan nilai yang

sama (1,67) jika dibandingkan dengan non-perokok, hal tersebut menunjukkan

karies pada permukaan gigi perokok sebanding dengan non-perokok. Berdasarkan

hasil perhitungan statistik, nilai median GI pada perokok adalah 1,17, sama

dengan nilai rerata GI pada non-perokok. Hal tersebut menunjukkan status

keparahan gingivitis pada gusi perokok sama dengan non-perokok. Pada

penelitian ini secara keseluruhan status kesehatan gigi dan mulut pada subjek

perokok lebih buruk dibandingkan subjek non-perokok jika ditinjau dari nilai

OHI-S dan CI yang lebih tinggi pada subjek perokok.

45

4.1.4 Hubungan Karakteristik Merokok dengan Kadar Kalsium Saliva

pada Subjek Penelitian

Tabel 4.4. Hubungan Karakteristik Merokok dengan Kadar Kalsium Saliva pada

Subjek Penelitian

Karakteristik Kalsium (mmol/L)

p value Mean ± SD

Kebiasaan Merokok

Perokok

Non-perokok

0,86 ± 0,25

0,55 ± 0,18

<0,001*

Jenis Rokok

Non-perokok

Kretek

Non-kretek

0,55 ± 0,18

0,92 ± 0,25

0,84 ± 0,25

<0,001**

Derajat Merokok

Non-perokok

Ringan

Sedang

Berat

0,55 ± 0,18

0,74 ± 0,25

0,86 ± 0,23

1,07 ± 0,14

<0,001***

*uji unpaired t-test, p <0,05

**uji Kruskal Wallis, p <0,05

***uji Jonckheere Terpstra, p <0,05

Hasil pengukuran kadar kalsium saliva didapatkan nilai rerata kalsium

saliva pada perokok lebih tinggi dibanding non-perokok, yaitu sebesar 0,86 ± 0,25

mmol/L dan 0,55 ± 0,18 mmol/L. Setelah dilakukan uji statistik berupa unpaired

t-test didapatkan hasil p value 0,000 (p<0,05). Hal ini menunjukkan bahwa

terdapat perbedaan bermakna antara nilai rerata kadar kalsium saliva perokok

dibanding subjek non-perokok. Rerata kadar kalsium saliva pada subjek perokok

dengan jenis rokok kretek lebih tinggi (0,92 ± 0,25 mmol/L) dibandingkan dengan

perokok dengan jenis rokok non-kretek (0,84 ± 0,25 mmol/L) dan pada subjek

non-perokok (0,55 ± 0,18 mmol/L). Setelah dilakukan uji statistik Kruskal Wallis

diperoleh hasil bahwa terdapat perbedaan yang signifikan dari ketiga kelompok

jenis rokok dengan kadar kalsium saliva (p value <0,001). Hasil uji statistik

lanjutan, yaitu uji Mann Whitney antara kelompok non-perokok dengan kretek;

non-perokok dengan non-kretek; dan kelompok kretek dengan non-kretek;

menunjukkan bahwa terdapat perbedaan kadar kalsium saliva yang signifikan

dengan p value 0,000 (p<0,05) pada kelompok non-perokok dengan non-kretek

dan kelompok non-perokok dengan kretek. Sedangkan pada kelompok kretek

dengan non-kretek tidak terdapat perbedaan yang signifikan (p value 0,235).

46

Berdasarkan derajat berat-ringannya merokok, subjek dapat

dikelompokkan menjadi empat kelompok. Untuk melihat perbedaan rerata kadar

kalsium saliva pada masing-masiing kelompok dengan bantuan uji Jonckheere

Terpstra. Hasilnya adalah terdapat perbedaan yang signifikan dari keempat

kelompok tersebut (p value 0,000), dengan rerata pada kelompok berat lebih

tinggi (1,07 ± 0,14 mmol/L) dibandingkan dengan kelompok non-perokok (0,55

± 0,18), ringan (0,74 ± 0,25 mmol/L), dan sedang (0,86 ± 0,23 mmol/L). Hasil uji

statistik lanjutan, yaitu uji Mann Whitney antara kelompok non-perokok dengan

ringan; non-perokok dengan sedang; non-perokok dengan berat; ringan dengan

sedang; ringan dengan berat; dan sedang dengan berat; menunjukkan bahwa

terdapat perbedaan kadar kalsium saliva yang signifikan pada semua kelompok,

kecuali pada kelompok ringan dengan sedang (p value 0,186). Dari hasil

penelitian ini didapatkan kadar kalsium saliva pada masing-masing kelompok

subjek penelitian berdasarkan derajat merokok dipengaruhi oleh karena faktor

besarnya dosis atau derajat (dose dependent), yaitu semakin semakin besar derajat

merokok sebanding dengan semakin tinggi rerata kadar kalsium saliva.

47

4.2 Pembahasan

Penelitian ini melibatkan 86 sampel yang terdiri dari, 55 orang laki-laki

perokok dengan rentang usia 25-55 tahun dan 31 orang laki-laki non perokok

dengan rentang usia 20-55 tahun. Usia subjek perokok terbanyak terdapat pada

kelompok usia 45-55 tahun, yaitu 27 orang (49,1%). Hal ini hampir bersesuaian

dengan data RISKESDAS pada tahun 2013 bahwa pada rentang 45-55 tahun

didapatkan prevalensi perokok sebesar 31,4% menempati urutan ketiga (2% lebih

rendah dibandingkan dengan prevalensi perokok tertinggi pada rentang usia 30-34

tahun). Berdasarkan tingkat pendidikannya, jumlah subjek perokok terbanyak

berpendidikan terakhir SMA, yaitu sebesar 30 orang (54,5%). Hal tersebut sesuai

dengan data RISKESDAS pada tahun 2013. Sedangkan jika dilihat dari status

pekerjaan, pada subjek perokok terbanyak bekerja sebagai wiraswasta, yaitu

sebesar 22 orang (40%). Sesuai dengan data RISKESDAS pada tahun 2013,

prevalensi perokok di Indonesia dengan jenis pekerjaan wiraswasta sebesar 39,8%

yang menempati urutan kedua. Hal ini mungkin disebabkan karena sebaran subjek

penelitian yang diambil sebagai sampel pada penelitian ini berada di wilayah

padat permukiman serta jauh dari lahan sawah dan laut, sehingga sangat jarang

ditemui subjek penelitian yang bekerja sebagai petani ataupun nelayan. Secara

keseluruhan karakteristik subjek pada penelitian ini tidak jauh berbeda dengan

data RISKESDAS tahun 2013.2

Sebagian besar subjek perokok pada penelitian ini merokok dengan jenis

rokok filter (69,1%). Hal ini bertolak belakang dengan data GATS Indonesia

tahun 2011 yang menyatakan bahwa prevalensi perokok laki-laki terbanyak

terdapat pada jenis rokok kretek, yaitu sebesar 80,4%. Tetapi pada daerah urban,

seperti pada lokasi penelitian ini dilakukan, rokok putih mempunyai prevalensi

lebih tinggi dibanding rokok kretek. Dari penelitian ini juga didapatkan bahwa

sebagian besar subjek perokok telah merokok lebih dari 10 tahun (81,8%) dengan

jumlah rokok 10-20 batang perhari (49,1%). Artinya adalah paparan zat toksin

yang terkandung dalam rokok telah cukup lama masuk ke dalam rongga mulut

perokok. Berdasarkan indeks Brinkman 38,2% perokok adalah perokok dengan

derajat ringan dan sedang masing-masing 21 orang, dan sisanya perokok berat

(23,6%).3

48

Rongga mulut merupakan bagian pertama yang terpapar oleh rokok yang

dapat menyebabkan terganggunya kesehatan gigi dan mulut. Hasil penelitian

didapatkan debris index dan derajat kesehatan mulut pada perokok lebih buruk

dibandingkan dengan non-perokok. Tetapi jika dilihat secara statistik, didapatkan

perbedaan yang signifkan pada skor CI perokok dan non-perokok (Mann Whitney

p=0,048). Hasil ini sesuai dengan penelitian Sreedevi M et al. dan Bergstrom J et

al. bahwa skor CI pada perokok secara bermakna lebih tinggi dibandingkan

dengan non-perokok. Kemungkinan bahwa merokok lebih mempengaruhi

terhadap laju mineralisasi daripada laju pembentukan plak supragingiva.51,52

Begitu juga dengan OHI-S terdapat perbedaan yang signifikan (unpaired t-

test p=0,014), dimana OHI-S merupakan penjumlahan skor CI dan DI. Hal ini

sejalan dengan penelitian Arowojolu MO et al. dan Nwhator SO et al. Menurut

Arowojolu tingginya OHI-S pada perokok karena merokok dapat menyebabkan

perubahan warna pada gigi, membuat permukaan gigi menjadi kasar, mendorong

terakumulasinya plak dengan cepat. Kandungan anorganik pada plak adalah

kalsium, fosfat, dan mineral lain. Jika kandungan mineralnya meningkat,

timbunan plak akan terkalsifikasi membentuk kalkulus.53,54

Hasil pengukuran kadar kalsium saliva pada perokok didapatkan secara

bermakna lebih tinggi (0,86 ± 0,25 mmol/L) dibandingkan dengan non-perokok

(0,55 ± 0,18 mmol/L). Hasil serupa juga dilaporkan oleh Khan GJ et al. tahun

2005, terjadi peningkatan kadar kalsium saliva pada sampel yang merokok dengan

rerata 1,30 ± 0,09 mmol/L dibandingkan dengan sampel kontrol (non-perokok)

1,07 ± 0,07 mmol/L. Namun, kadar kalsium saliva yang tinggi pada kelompok

perokok tersebut masih belum dapat dijelaskan.12

Abed et al. tahun 2012

menyatakan bahwa terjadi peningkatan bermakna konsentrasi kalsium pada 15

sampel saliva perokok dibandingkan dengan 15 sampel non-perokok. Peningkatan

ini mungkin disebabkan oleh beberapa faktor; pertama, merokok menurunkan

derajat keasaman rongga mulut pada semua laki-laki yang diperiksa, yang dapat

mempercepat perpindahan kalsium dari tooth lattice dan melepaskan kalsium ke

dalam saliva; kedua, penuaan, terjadi penurunan kepadatan (densitas) tulang

rangka yang sering terjadi terutama pada usia tua dan berhubungan dengan

meningkatnya jumlah kalsium pada saliva.55

49

Sreedevi et al. tahun 2011 menyatakan bahwa merokok dapat

menimbulkan perubahan pada saliva yang mengakibatkan peningkatan kadar

kalsium dan juga mungkin kadar fosfat.51

Al-obaidi tahun 2006 menyatakan kadar

kalsium saliva yang terstimulasi lebih tinggi pada perokok dibandingkan non-

perokok, walaupun tidak terdapat perbedaan yang signifikan.56

Hal ini sejalan

dengan penelitian yang dilakukan oleh Kiss E pada tahun 2010 yang menyatakan

terdapat perbedaan yang signifikan kadar kalsium saliva pada wanita perokok

dibandingkan dengan non-perokok. Tingkat konsentrasi kalsium saliva

berhubungan erat dengan kemampuan mineralisasi dari rongga mulut. Sewon et

al. tahun 2000 melaporkan bahwa konsentrasi kalsium pada stimulated saliva

perokok lebih tinggi dibandingkan dengan non-perokok. Dalam penelitian

terbarunya tahun 2004 Sewon menyatakan pada perokok diduga terjadi penurunan

kepadatan mineral tulang yang mungkin akan meningkatkan kadar kalsium saliva.

Perubahan kalsium secara umum dapat digambarkan pada saliva.57,58,59

Berlawanan dengan hasil tersebut, Bafghi et al. menyatakan kadar kalsium

saliva yang terstimulasi pada perokok lebih rendah walaupun tidak signifikan

dibandingkan dengan non-perokok. Studi sebelumnya yang dilaporkan oleh Zuabi

et al. seperti yang dikutip oleh Bafghi et al. terdapat perbedaan komposisi saliva

(Ca, Mg, Na) pada perokok bermakna lebih rendah. Perbedaan hasil ini terjadi

kemungkinan karena berbedanya teknik yang dikerjakan dalam pemilihan subjek

penelitian, metode pengumpulan saliva, dan alat untuk menganalisanya.13

Hasil uji statistik terhadap hubungan jenis rokok dengan kadar kalsium

saliva menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara jenis rokok

kretek dan non-kretek. Walaupun pada jenis rokok kretek mengandung kadar

nikotin yang lebih tinggi dibandingkan non-kretek, yang mempunyai efek

terhadap kerusakan jaringan mulut, tetapi efek tersebut tidak terlihat pada

penelitian ini.60

Hal ini mungkin disebabkan karena jumlah subjek perokok

dengan jenis rokok kretek tidak sebanding dengan non-kretek sehingga kurang

dapat menggambarkan karakteristik suatu kelompok. Namun, jika dibandingkan

antara kelompok non-perokok baik dengan jenis rokok kretek maupun non-kretek

hasilnya signifikan (Mann Whitney p<0,05).

50

Rerata kadar kalsium saliva ditemukan paling tinggi pada kelompok

dengan derajat merokok berat, yaitu 1,07 ± 0,14 mmol/L. Hal ini sesuai penelitian

yang dilakukan oleh Sewon et al. tahun 2004, bahwa perokok dengan kategori

berat (>10 batang rokok perhari) terdapat perbedaan kadar kalsium saliva yang

signifikan dibandingkan non-perokok. Selain dipengaruhi oleh jumlah rokok yang

dihisap perhari, hal ini juga dipengaruhi oleh seberapa lama subjek tersebut

mengkonsumsi rokok. Kemungkinan pada subjek perokok dengan derajat ringan,

reseptor pengecap yang merupakan lokasi utama untuk stimulasi sekresi saliva

dalam pengaruhnya terhadap refleks salivasi kurang terpajan sehingga efek

terhadap refleks saliva tidak terlalu terlihat dibandingkan dengan subjek perokok

dengan derajat sedang dan berat.58,12

4.3 Keterbatasan Penelitian

Penelitian ini mempunyai keterbatasan yang harus dipertimbangkan untuk

penelitian selanjutnya adalah tidak semua sampel saliva dilakukan pengukuran

secara diplo (dua kali pengukuran).

51

4.4 Aspek Keislaman

Setelah pemaparan dampak buruk merokok yang disebabkan oleh zat-zat

beracun yang terkandung didalamnya tidak hanya merugikan dari sisi kesehatan

juga sisi ekonomi dan sosial. Penulis memberikan saran bagi partisipan perokok

dan untuk diri penulis sendiri mulai berhenti merokok secara bertahap dengan

tekad yang kuat dan jauhi asap rokok agar tidak membahayakan diri sendiri dan

orang lain. Hukum merokok tidak disebutkan secara jelas dan tegas di dalam Al

Quran dan sunah Nabi. Oleh karena itu, solusinya dengan membaca ijtihad.

Ijtima Ulama Komisi Fatwa MUI se-Indonesia masih terdapat perbedaan

pandangan hokum merokok, yaitu antara makruh dan haram. Sedangkan untuk

beberapa perlakuan, seperti merokok di tempat umum, oleh anak-anak dan oleh

wanita hamil maka hukumnya adalah haram.61

Diantara dasar penetapannya adalah ayat Al Quran surat Al-A’raf ayat

157:

Artinya: “Nabi itu menyuruh kepada mereka berbuat yang makruf, dan

melarang mereka dari yang munkar, menghalalkan bagi mereka segala yang baik

dan melarang bagi mereka segala yang buruk.” (Al-A’raf: 157)

Selain itu Allah SWT juga menegaskan dalam surat Al-Isra’ ayat 26-27:

Artinya: “Janganlah kamu menghambur-hamburkan hartamu secara boros.

Sesungguhnya orang-orang yang berlaku boros itu adalah saudara-saudara

syaitan. Dan syaitan itu sangat ingkar terhadap Tuhannya.” (Al-Isra’:26-27)

Serta hadist Nabi Muhammad SAW:

Artinya: “Tidak boleh membuat mudlarat kepada diri sendiri dan tidak

boleh membuat mudlarat kepada orang lain” (HR Ibnu Majah)

52

BAB 5

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Pada penelitian ini didapatkan kadar kalsium saliva perokok (0,86 ± 0,25

mmol/L) secara bermakna lebih tinggi dibanding non-perokok (0,55 ± 0,18 mmol/L)

dengan beda rerata 0,31 dan nilai p<0,05.

5.2 Saran

Bagi peneliti selanjutnya:

1. Diharapkan pada penelitian selanjutnya dapat meneliti peran rokok terhadap

komponen elektrolit lainnya dalam saliva yang mempengaruhi derajat

kesehatan rongga mulut

2. Diharapkan pada penelitian selanjutnya jika ingin melihat peran jenis rokok

terhadap kalsium saliva dibutuhkan minimal jumlah sampel yang lebih besar

53

DAFTAR PUSTAKA

1. Eriksen M, Mackay J, Ross H. The tobacco atlas. 4th

ed. Atlanta: American

Cancer Society; 2012.

2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kemenkes RI. Riset kesehatan

dasar 2013. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2013

3. WHO. Global Adult Tobacco Survey: Indonesia report 2011. Jakarta: World

Health Organization, Regional Office for South-East Asia; 2012

4. WHO Media Centre [Internet]. Tobacco Key Facts No. 339; update 2015 [cited

2015 June 20]. Available from: http://www.who.int/mediacentre

5. CDC [Internet]. Atlanta: Chemicals in Tobacco Smoke; 2011 [cited 2014

December 20]. Available from: http://www.cdc.gov

6. Kasim, E. Merokok sebagai faktor resiko terjadinya penyakit periodontal. Jurnal

Kedokteran Trisakti. 2001 January-April; 20(1): 9-15.

7. Almeida PDV, Grégio AMT, Machado MÂN, Lima AAS, Azevedo LR. Saliva

composition and functions: a comprehensive review. J Contemp Dent Pract. 2008

March; 9(3):72-80.

8. Devi TJ. Saliva- a potential diagnostic tool. Journal of Dental and Medical

Sciences. 2014 February; 13(2):52-7.

9. Saladin KS, Porth CM. Salivary glands. In: Gerard J, Nicholas P, editors.

Anatomy and physiology the unity of form and function. 6th

ed. New York:

Oxford University Press; 1998. p. 892-8

10. Varghese M, Hedge S, Kashyap R, Maiya AK. Quantitative assessment of

calcium profile in whole saliva from smokers and non-smokers with chronic

generalized periodontitis. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015 May;

9(5): 54-7.

11. Sah N, More SP, Bhutani H. Estimation and comparision of salivary calcium

levels in healthy subjects and patients with gingivitis and periodontitis: a cross-

54

sectional biochemical study. Archives of Oral Sciences & Research. 2012; 2(1):

13-6.

12. Khan GJ, Mehmood R, Salahuddin, Marwat FM, Haq I, Rehman J. Secretion of

calcium in the saliva of long term tobacco users. J Ayub Med Col Abbottabad.

2005; 17(4): 1-3.

13. Bafghi AF, Tabrizi AG, Bakhshayi P. The effect of smoking on mineral and

protein composition of saliva. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 2015 July;

27(4): 301-5.

14. Humphreys, JVA. The role of saliva in health watch news. World Natural Health

Organization [Internet]. 2005 June [cited 2015 August 7]; 1(8). Availabe from:

http://www.wnho.net

15. Sonneson M. On minor salivary gland secretion in children, adolescents, and

adults. Swedish Dental Journal. 2011; 215: 14-9.

16. Pedersen GW. Glandula saliva. In: Lilian Y, editor. Buku ajar praktis bedah

mulut. Jakarta: EGC; 1996. p. 279.

17. Tortora GJ, Derrickson B. The digestive system. In: Bonnie R, editor. Principles

of anatomy and physiology. 12th

ed. US: John Wiley & Sons, Inc; 2009. p. 930.

18. Holsinger FC, Bui DT. Anatomy, function, and evaluation of the salivary glands.

In: Myers EN, Ferris RL, editor. Salivary gland disorder. New York: Springer

Link; 2007. p. 1-16.

19. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 12th

Ed. Philadelphia:

Elsevier; 2011.

20. Whelton H. Introduction: the anatomy and physiology of salivary glands. In:

Edgar WM, Dawes C, O’Mullane DM, editor. Saliva and oral health. London:

Stephen Hancocks; 2012. p. 11.

21. Nanci A. Salivary glands. In: Nanci A, author. Ten cate’s oral histology:

development, structure, and function. 8th

ed. St Louis: Mosby Elsevier; 2013. p.

258.

22. Sherwood L. Sistem pencernaan. In: Sherwood L, author. Fisiologi manusia dari

sel ke sistem. 8th

ed. Jakarta: EGC; 2012. p. 651-2.

55

23. Martini FH. Fundamentals of anatomy and physiology. 9th

ed. US: Pearson;

2012.

24. Saliva Collection and Handling Advice 3rd

ed. [Internet] 2013. [cited 2015 July

11]. Available from: https://www.salimetrics.com

25. Armand A. Perubahan pH saliva setelah mengkonsumsi minuman isotonik dan

minuman produk olahan susu pada mahasiswa FKG USU [skripsi]. Medan:

Universitas Sumetera Utara; 2010.

26. Lamria B. Analisa volume, pH dan kadar ion kalsium saliva yang distimulasi

pada pecandu ganja di pusat rehabilitasi insyaf Medan tahun 2014 [skripsi].

Medan: Universitas Sumatera Utara; 2015

27. Moreira AR, Passos IA, Sampaio FC, Soares MSM, Oliveira RJ. Flow rate, pH

and calcium concentration of saliva of children and adolescents with type 1

diabetes mellitus. Braz J Med Biol Res. 2009 August; 42(8): 707-11.

28. Pejcic A, Obradovic R, Kesic L et al. Smoking and periodontal disease: A review.

Medicine and Biology. 2007; 14(2): 53-9.

29. Hasan A. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Jakarta: Balai Pustaka; 2007.

30. Tirtosastro S, Murdiyati AS. Kandungan kimia tembakau dan rokok. Buletin

Tanaman Tembakau, Serat & Minyak Industri. 2010 April; 2(1): 33-43.

31. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.109 tahun 2012 tentang

pengamanan bahan yang mengandung zat adiktif berupa produk tembakau bagi

kesehatan. Jakarta: Depkes RI; 2012.

32. Kementerian Perindustrian dan Perdangangan. Keputusan Menteri Perindustrian

dan Perdagangan Republik Indonesia No. 62/MPP/Kep/2/2004 tentang pedoman

cara uji kandungan kadar nikotin dan tar rokok. Jakarta: Kementerian

Perindustrian dan Perdagangan; 2004.

33. Gondodiputro S. Bahaya tembakau dan bentuk-bentuk sediaan tembakau

[internet] 2007. [cited 2014 December 12]. Available from:

http://resources.unpad.ac.id

34. Kusuma ARP. Pengaruh merokok terhadap kesehatan gigi dan rongga mulut

[internet] 2011. [cited 2015 June 30]. Available from: http://jurnal.unissula.ac.id

56

35. Mowery PD, Farrelly MC, Haviland ML, Gable JM, Wells HE. Progression to

established smoking among US youths. Am J Public Health. 2004; 94(2): 331-7.

36. Doll, R. and Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung: preliminary report;

Brit. Med. J. 1950 September; p. 739–48.

37. Weitkunat R, Coggins CRE, Wang ZS, Kallischingg G, Dempsey R. Assessment

of cigarette smoking in epidemiologic studies. Contributions to Tobacco

Research. 2013 September; 25(7): 638-48.

38. Sitepoe M. Usaha Mencegah Bahaya Merokok. Jakarta: Gramedia; 1997.

39. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK):

pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI; 2003.

40. Wijaya H. Gen CYP2A6 meningkatkan ketergantungan fisik perokok terhadap

nikotin [tesis]. Denpasar: Universitas Udayana; 2011.

41. Lee YH, Shin MH, Kweon SS, Choi JS, Rhee JA, Ahn HR, et al. Cumulative

smoking exposure, duration of smoking cessation, and peripheral arterial disease

in middle-aged and older Korean men. Bio Med Central Public Health. 2011; p.

1-7

42. WHO. Global Youth Tobacco Survey: Indonesia report 2009. Jakarta: World

Health Organization, Regional Office for South-East Asia; 2009

43. Oral Hygiene Indices: Introduction. https://www.mah.se/CAPP/Methods-and-

Indices/Oral-Hygiene-Indices/

44. Muller HP. Periodontology: The essentials. New York: Thieme; 2005.

45. Sasea A, Lampus BS, Supit A. Gambaran status kebersihan rongga mulut dan

status gingiva pada mahasiswa dengan gigi berjejal. Jurnal e-Gigi FK Unsrat.

2013 Maret; 1(1): 52-8.

46. Kolte AP, Kolte AR, Laddha RK. Effect of smoking on salivary composition and

periodontal status. J Indian Soc Periodontol. 2012 Jul-Sep; 16(3): 350–3.

47. Maitra A, Kumar V. Paru dan saluran napas atas. In: Kumar V, Cotran RS,

Robbins SL, editors. Buku Ajar Patologi Robbins. 7th

Ed. Jakarta: EGC; 2012.

57

48. Dietrich T, Maserejian NN, Joshipura KJ et al. Tobacco use and incidence of

tooth loss among US male health professionals. J Dent Res. 2007 April; 86(4):

373-7.

49. Arbes Jr SJ, Agústsdóttir H, Slade GD. Environmental tobacco smoke and

periodontal disease in the United States. Am J Public Health. 2001 February;

91(2): 253–7.

50. Vellappally S, Fiala Z, Šmejkalová J et al. Smoking related systemic and oral

disease. Acta Medica (Hradec Králové). 2007; 50(3): 161–6.

51. Sredeevi M, Ramesh A, Dwarakanath C. Clinical study: Periodontal status in

smokers and non smokers: a clinical, microbiological, and histopathological

study. International Journal of Dentistry. 2011 September; 2012:1-10.

52. Bergstrom J. Tobacco smoking and supragingival dental calculus. Journal of

Clinical Periodontology. 1999 August; 26(8): 541–7.

53. Arowojolu MO, Fawole OI, Dosumu EB, et al. A comparative study of the oral

hygiene status of smokers and non-smokers in Ibadan, Oyo State. Niger Med J.

2013 July; 54(4): 240-3.

54. Nwhator SO, Ayanbadejo P, Savage KO, et al. Oral hygiene status and

periodontal treatment needs of Nigerian male smokers. TAF Prev Med Bull.

2010; 9: 107-12.

55. Abed AA, Al-fatah JA, Mohana MA. Evaluation of calcium concentration in

saliva of Iraqi male smokers. APJS. 2012; 11(1): 18-24.

56. Al-obaidi, W. Salivary calcium, potassium and oral health status among smokers

and non-smokers (a comparative study). J Bagh Coll Dentistry. 2006; 18(2): 89-

91.

57. Kiss E. Salivary electrolytes, focused on salivary calcium level and the

periodontal state in healthy smoking and non-smoking women. University Szeged

Faculty of Dentistry, Department of Periodontology. 2010.

58. Sewon L, Karjaleinen S, Soderling E. Salivary calcium level in tobacco smokers.

J Dent Res. 2000; 79: 1301-5.

58

59. Sewon L, Laine M, Karjaleinen S, Doroguinskaia A, Veromaa ML. Salivary

calcium reflects skeletal bone density of heavy smokers. Archives of Oral

Biology. 2004; 49: 355-8.

60. Susanna D, Hartono B, Fauzan H. Penentuan kadar nikotin dalam asap rokok.

Makara Kesehatan. 2003 December; 7(2): 38-41.

61. Majelis Ulama Indonesia. Keputusan ijtima’ ulama komisi fatwa se-Indonesia.

Bagian ketiga. 2009.

59

LAMPIRAN

Lampiran 1

Lembar Informed Consent dan Kuesioner Responden

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

Lampiran 2

Riwayat Penulis

Identitas:

Nama : Muhammad Reza Syahli

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 17 Juli 1994

Agama : Islam

Alamat : Jln. Mustika XII/137 Pegambiran RT 04/RW 14,

Padang, Sumatera Barat

Email : rezasyahli@yahoo.com

Riwayat Pendidikan

1999 – 2005 : SDN 18 Alang Lawas, Padang

2005 – 2008 : SMPN 4 Padang

2008 – 2012 : SMAN 4 Padang

2012 – sekarang : Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN

Syarif Hidayatullah Jakarta