ASURANSI KESEHATAN

Didik Sunaryadi,SKM,MKes

PSPD UNJA 19 Januari 2011

Pengertian

Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan

perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider and Breadles,1972).

Asuransi adalah suatu perjanjian dimana sipenanggung dengan menerima sesuatu premi mengikatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada sitertanggung yang mungkin diderita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidak pastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan (Kitab UU Hukum Dagang,1987)

Asuransi kesehatan ! (Social insurance)

Suatu program jaminan pemeliharaan

kesehatan kepada masyarakat yang

biayanya dipikul bersama oleh

masyarakat melalui suatu sistem

konstribusi yang dilaksanakan secara

pra upaya, (Azrul Azwar,2002)

Bentuk Pokok

Third party :

Tertanggung/Peseta (client)

Penanggung/Badan Asuransi

(health insurance instituion)

Penyedia pelayanan (health

provider)

Hubungan Third Party :

yankes

ikatan kerja/kontrak siklus kendali mutu pemantauan utilisasi penanganan keluhan

Badan Askes

PPK PESERTA

Macam Asuransi Kesehatan

(tergantung ciri-2 khusus)

Ditinjau dari :

1. Pengelola dana

2. Kepesertaan

3. Jenis Pelayanan

4. Jumlah dana yang ditanggung

5. Jumlah peserta yang ditanggung

6. Peranan Badan Asuransi

7. Pembayaran imbal jasa

1. Pengelola Dana

Askes Pemerintah (Government health

insurance)

keuntungan & kerugian ?

Askes Swasta (private health insurance).

keuntungan & kerugian ?

2. Kepesertaan

Askes Wajib (compulsary health insurance)

keuntungan & kerugian ?

Askes Sukarela (voluntary health insurance).

keuntungan & kerugian ?

3. Jenis Pelayanan

Seluruh Jenis Pelayanan Kesehatan

(comprehensive plants)

keuntungan & kerugian ?

Sebagian Pelayanan Kesehatan (partial plans).

keuntungan & kerugian ?

4. Jumlah Dana Yang Ditanggung

Seluruh biaya kesehatan yang dibutuhkan

(first dollar principle)

keuntungan & kerugian ?

Hanya menanggung biaya kesehatan yg

tinggi saja (large loss principle).

keuntungan & kerugian ?

5. Jumlah Peserta Yang Ditanggung

a. Perorangan (individual health insurance)

b. Keluarga (family health insurance).

c. Kelompok (group health insurance).

6. Peranan Badan Asuransi

a. Hanya sebagai pengelola dana.

klasik – reimbursment – biaya tinggi

b. Juga bertindak sebagai penyedia

pelayanan kesehatan.

kuntungan : kontrol biaya

kerugian : peserta krng puas.

7. Pembayaran Imbal Jasa

(Terhadap Penyedia pelayanan kesehatan)

Pembayaran berdasarkan kunjungan peserta (reimbursment) jmlh peserta yg dtg berobat ke penyedia yankes (Rp besar/kecil)

Pembayaran berdasarkan jumlah peserta (capitation) jmlh peserta yg ditanggung (Rp tetap)

Manfaat Askes

1. Membebaskan peserta dari kesulitan

menyediakan dana tunai;

2. Biaya kesehatan dapat dikendalikan;

3. Mutu pelayanan dapat dijaga;

4. Tersedianya data kesehatan.

Masalah

1. Mendorong penggunaan yang berlebihan

2. Mendorong pelayanan yang berlebihan

Penyempurnaan Askes :

a. Mengganti sistem reimbusment menjadi

sistem pre paymen ;

Kapitasi

Paket

Anggaran

Penyempurnaan Askes :

…. lanjutan

b. Penerapan ketentuan pembatas ;

Hanya menanggung yankes yg membutuhkan dana tinggi (large loss principle)

Hanya menanggung sebagian biaya yankes (cost sharing)

Penyempurnaan Askes :

…. lanjutan

c. Memadukan badan asuransi dgn

penyedia yankes :

badan askes disamping bertanggung

jawab dlm pengelolaan dana juga

sekaligus bertanggung jawab dlm

menyediakan yankes.