LAMPIRAN IVPERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAANNOMOR PER- :31/PB/2oo9 TENTANG PETUNJUK TEKNISPENGALIHAN PENGELOLAAN ADMINISTRASI BELANJAPEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT KEPADA SATUAN KERJAKEMENTERIAN NEGARNLEMBAGA

FORMAT

DAFTAR GAJI DAN DAFTAR PERMINTAAN PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA,SKPP, KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN, SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA SERTA KELENGKAPAN PENGAJUANPERMINTAAN

PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA

1. FORMAT HALAMAN LUAR DAFTAR GAJI

2. FORMAT REKAPITULASI GAJI PEGAWAI

3. FORMAT DAFTAR GAJI INDUK

4. FORMAT REKAPITULASI PER HALAMAN

5. FORMAT DAFTAR KEKURANGAN GAJI

6. FORMAT DAFTAR GAJI SUSULAN

7. FORMAT SURAT PERMINTAAN UANG MUKA GAJI KARENA PINDAH

8. FORMAT DAFTAR UANG MUKA GAJI

9. FORMAT SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJANGAN KEMATIANI UANGDUKA WAFAT/TEWAS

10. FORMAT DAFTAR UANG DUKA WAFATITEWAS

11. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN UANG MAKAN

12. FORMAT REKAPITULASI PERHITUNGAN UANG MAKAN

13. FORMAT DAFTAR LEMBUR

14. FORMAT REKAPITULASI LEMBUR

15. FORMAT SLIP GAJI

16. FORMAT SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

17. FORMAT KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN

18. FORMAT MONITORING PEGAWAI PENSIUN

19. FORMAT MONITORING ANAK DEWASA DAN HARUS DIKELUARKAN DARI DAFTARGAJI

20. FORMAT MONITORING ANAK DEWASA YANG MEMERLUKAN SURAT KETERANGANKULIAH

21. FORMAT DAFTAR PENGAWASAN GAJI

22. FORMAT SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

23. FORMAT SKPP PEGAWAI PENSIUN

24. FORMAT SKPP PEGAWAI PINDAH

25. FORMAT DAFTAR PENERIMAAN GAJI PEGAWAI

DAFTARGAJIINDUKIGAJI SUSULANII<EKURANGAN GAJIIGAJI TERUSAN DSB UNTUK PARA PEGAWAI

GOL.

PENGHASILAN1. GNI POKOK Rp.2. TUNJANGAN ISTRI/SUAMI Rp.3. TUNJANGAN ANAK Rp.

4. TUNJANGAN LAIN-LAIN (PER8AIKAN PENGHASILAN)5. TUNJANGAN JA8ATAN STRUKTURAL

TUNJANGAN JA8ATAN FUNGSIONALTUNJANGAN FUNGSIONAl LAIN

6. TUNJANGAN UMUM7. TUNJANGANTAM8AHAN UMUM8. TUNJANGAN PAPUA9. TUNJANGAN WILAYAH TERPENCll

10.TUNJANGAN 8ERAS

POTONGAN

1. PFK8ERAS2. SIMPANAN WAJI8 1 0 %3. SEWA RUMAH4. TUNGGAKAN5. HUTANG KElE81HAN6. LAIN-LAIN7. PAJAK PENGHASILAN8. TA8UNGAN PERUMAHAN

JUMLAH POTONGANJUMLAH 8ERSIH

Rp.

Rp.RpRp.Rp.Rp.Rp.Rp.Rp.Rp.

Rp.

Rp.Rp.--------Rp.

DAFTAR GAJI YANG DI8UAT TELAH 8ERDASARKAN PERHITUNGAN YANG SE8ENARNYA, JIKAKEMUDIAN HARI DITEMUKAN KElE8IHAN, KAMI 8ERSEDIA MENGEMBALIKAN KE KAS NEGARA

NO. GOl1. IV2. III3. II4. I

JUMLAH

MENGETAHUUMENYETUJUIATASAN LANGSUNGPEJAI8AT PEM8UATKOMITMEN

NO DAFTAR GAJI00000

TEMPAT PEM8AYARAN SP2DKPPN

NIlMA STA PENGHASILAN POTONGAN

TANGGAL LAHIR KAWIN GAIl. TUN. UMUM TUNJ. JAIJATAN ! TUNJ. TUNJ. JUMLAH POT. lURAN I PAiAK SEWARMH JUMLAH JUMLAH

NIP JMU POKOK. TPM9. T. UMUM STRUKTURAL

r

9ERAS KHUSUS PENGH 9 ERAS WAlI9 PENGHA TUNGGAKAN POTONGAN 9ERSIH

STATU S PEG_AI ANAK TU N. KRUAR GA TUNJ. PAPUA FUNGSIONAL PAiAK KOTOR PEG_AI I SILAN UTANG LE91H YANG

GOLONGAN JIWA A ISTRI/SUA\>l1 TW. TERPENCIL FUNG. LAIN I POT. LAIN DI9AYARKAN

9. ANAK PEMBULATAN i TAPERUM

1 2 3 4 ! 5 6 I 7 8 9 10 11 I 12 13 14 I 15

i I!

GOLONGAN I

I---

I

IGOLONGAN II J---

GOLONGAN III

---

JGOLONGAN IV

---I,

I i ~

TOTAL _Ij' - -

MENOETAHUliMENYETUJUlAT ASAN LANGSUNOPEJA8AT PEMBUAT KOMITMEN

NO. NI'MA STA PENGHASILAN I POTONGAN

URT TANGGAL LAHIR~INI

GAll. TUN. UMUM TUNJ. JABATAN TUNJ. TUNJ. JUMLAH POT. lURAN PAlAK SEWARMH JUMLAH JUMLAH TANOA TANGAN

NIP POKOK. TAMB.T UMUM STRUKTURAL BERAS KHUSUS PENGH BERAS WAlIB PENGHA TUNGOAKAN POTONGAN BERSIH

STATUS PEG_AI ANAK TUN.KELUAROA TUNJ.PAPUA FUNGSIONAL PAlAK KOTOR PEO_AI SILAN UTANG LEBIH YANG

GOLONGAN JIWA I A ISTRI/SUJlMJ lW.TERPENCIL FUNG. LAIN POT. LAIN OIBAYARKAN

B. ANAK PEMBULATAN TAPERUM

1 2 3 I 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1.

II

JUMLAH LEMBAR KE : 1 I-I 1I j-j

DAFTAR GAll ..(NAMA SATUAN KERJA)NAMA ANAK SA TUAN KERJA)

NO. NfMA. STA PENGHASILAN POTONGAN

URT TANGGAI. LAHIR KAl/1JIN GAIL ITUN. UMUM TUNJ. JAIIATAN TUNJ

ITUNJ JUMLAH POl I lURAN I PAJAK SEWARMH JUMLAH JUMLAH

NIP JMIJ POKOK IT.Mr1B. T. UMUM STRUKTURAI. BERAS KHUSUS PENGH BERAS I WAlIB PENGHA TUNGGAKAN POTONGAN BERSIHSTATUS PEGAWftJ .ANAK TUN.KELUARGA ITUNJ PAPUA rUNGSIONAI.

IPAJAK KOTOR l PEGAWAI SILAN UTANG LEBIH YANG

GOLONGAN JIWA A ISTRVSU.Mr11 ,TW. TERPENel rUNG. LAIN I POT. LAIN OIBAYARKANB. ANAK I PEMBULATAN TAPERUM

1 2 3 4 I 5 6 7 I 8 9 10 t 11 12 13 14 15

jI II

ILEMBAR 1 I--

HALAMAN: 1 I-- .IitI

ITOTAL I

I--

1

NO. ! NAMA I STAPENGHASILAN POTONGAN

URT ! TANGGAL LAHIR KAWIN GAll. i TUN. UMUM TUNJ. JABATAN TUNJ. TUNJ. JUMLAH POT. lURAN i PAl.AJ< SEWARMH JUMLAH JUMLAH TAN DATANGAN,

INIP .JMLI POKOK. i Ti'MB.T UMUM STRUKTURAL BERAS KHUSUS PENGH BERAS WAlIB I PENGHA TUNGGAKAN POTONGAN BERSIHSTATU S PEG_AI !ANAK TUN.KELUARGA i TUNJ.PAPUA FUNGSIONAL PAl.AJ< KOTOR PEG_AI SILAN UTANG LEBIH YANG

GOLONGAN ! JIWA A ISTRVSUi'M1 ! TW.TERPENCIL FUNG.LAlN i POT. LAIN DIBAYARKAN

i B. ANAK PEMBULATAN TAPERUM

1 i 2 ! 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ! 12 13 14 15 16Baru !

III ••• ILama I

II I I

II

I I.•.!Selis,h I I

I

IIII

I •••Jumlah ! i

!! II

I!.•.I i

JUMLAH LEMBAR KE : II

i-- •••o I

DAFTAR OAJI.

(NAMA SATUAN KERJA)

NO. N_ STA r PENGHASILAN POTONGAN I

URT TANGGAL LAHIR KAWINI GAJL TUN. UMUM TUNJ. JABATAN TUNJ. I TUNJ. JUMLAH POT. lURAN PAJAK I SE'WARMH JUMLAH JUMLAH I TANOATANGAN

NIP JMU POKOK. T~B.TUMUM STRUKTURAL BERAS KHUSUS PENGH BERAS WAJle PENGHA , TUNGGAKAN POTONGAN 9ERSIH '

STATUS PEGAWAI ANAK TUN.KELUARGA TUNJ.PAPUA FUNGSIONAL I PAJAK KOTOR PEGAWAI SILAN ! UTANG LEelH YANG IGOLONGAN J IWA A I STR liS U~I 1W.TERPENCIL FUNG. LAIN I I POT. LAIN OleAY ARKAN'

• 9. ANAK PEM9ULATAN TAPERUM

1 2 3 4 5 6 7I

6 9 10 11 12 ! 13 14 15 16

1. II

II

tPERIODE BULAN ( Xl IPEMBAYARAN

I +.

I

I

JUMLAH LEMBAR KE : 1

I--

I-1

NamaNIPJabatanPangkatlGolongan

Mengajukan uang muka gaji sebanyak bulan sebesar Rp *)( Dengan Huruf )Kepada Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja .berhubung dipindahkan dari ke .berdasarkan Surat Keputusan tanggal Nomor: .dengan keterangan bahwa:

a. KawinlTidak kawin**) dan mempunyai orang anak yang menjadi tanggungansepenuhnya

b. Pindah ke tempat kedudukannya yang baru dengan keluarganya.c. Sisa uang muka gaji sebesar Rp akan diperhitungkan dengan uang muka gaji

berikutnya.d. Telah sampai ditempat kedudukan yang baru pada tanggal .

...................... , 2008Pegawai ya 9 dipindahkan

Keterangan:*) Jumlah Gaji Pokok ditambah Tunjangan Keluarga**) Pilih salah satu

PERHATIAN:1. Permintaan dapat diajukan sebelum berangkat ketempat kedudukan yang baru atau

selambat-Iambatnya dalam waktu satu bulan setibanya di tempat kedudukan yang baru.Pengiriman permintaan tidak perlu menunggu diterimanya surat keputusan pindah.

2. Dalam hal kepindahan atas permintaan pegawai sendiri tidak dapat dimintakan uangmuka gaji.

3. Pembayaran uang muka gaji diberikan sebanyak 1 bulan gaji bagi pegawai yang tidakkawin dan 2 bulan gaji bagi pegawai yang kawin.

4. Pegawai suami-istri yang kedua-duanya dipindahkan bersama-sama ke tempatkedudukan yang sama diberikan uang muka gaji kepada yang menerima tunjangan-tunjangan sebagai yang kawin, sebanyak 2 bulan, sedang kepada yang lainnya hanya 1bulan.

DAFTAR GAJI.

(NAMA SATUAN KERJA)

NO. NJlMA STA PENOHASILAN POTONOANURT TANOOAL LAHIR KI\lIlI1N OAJI. iTUN. UMUM ! TUNJ. JASATAN TUNJ. TUNJ. JUMLAH I POT. lURAN ! PAJAK SE\lVARMH JUMLAH JUMLAH TANDATANOAN

NIP JMU POKOK. i T./lMB.T UMUM I STRUKTURAL BERAS KHUSUS PENOH BERAS WAJIB PENOHA TUNOGAKAN POTDNGAN BERSIHSTATUS PEGAWAI ANAK TUN.KELUARGA i TUNJ.PAPUA FUNGSIONAL PAJAK KOTOR I PEGAWAI SILAN UTANG LEBIH YANGGOLONGAN JIWA A ISTRI/SU./lM1 ! TW.TERPENCIL FUNG. LAIN POT. LAIN OIBAYARKAN

B. ANAK! PEMBULATAN I TAPERUM

1 2 3 4 5 ! 6 7 I 8 9 10 11 12 13 14 15 16I

1. I !II

II

4! I

PERIODE BULAN ( Xl jPEMBAYARAN

ii !!

JUMLAH LEMBAR KE : 1 I I

II-- -Ii I

J Ii

-- jI

SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJ NGANKEMATIAN/UANG DUKA WAFAT/TEWAS

NamaNIPJabatanSatuan kerja

NamaNIPJabatanSatuan kerja

Benar telah meninggal dunia pada tanggal di .berdasarkan Visum/Surat Keterangan Kematian terlampir denganmeninggalkan ahli waris yang sah :

NamaPekerjaanAlamatHubungan dengan almarhum

Demikian Surat Keterangan In! dibuat dengan sesungguhnya untukdipergunakan sebagai dasar pengajuan pemintaan pembayaran tunjangankematian/uang duka wafat/tewas.

(Kepala Satker/Kuasa PA)NIP.

DAFTAR GAll..(NAMA SA TUAN KERJA)(NAMA ANAK SATUAN KERJA)

NO. NPMA I STAPENGHASILAN ! POTONGAN

URT TANGGAL LAHIR KAWIN GAJI. TUN. UMUM I TUNJ. JABATAN I TUNJ. TUNJ. JUMLAH

IPOT. lURAN PAJAK SE1IIIARMH JUMLAH JUMLAH TAN DATANGAN

NIP JMU POKOK. TPMB.T UMUM , STRUKTURAL BERAS KHUSUS PENGH BERAS WAJIB PENGHA TUNGGAKAN POTONGAN BERSIHSTATU S PEGAWAJ ANAK TU N. KELUAR GA TUNJ.PAPUA I FUNGSIONAL PAJAK KOTOR PEGAWAJ SILAN UTANG LEBIH YANGGOLONGAN i JIWA A ISTRI/SUPMI TW.TERPENCILi FUNG. LAIN I POT. LAIN DIBAYARKAN

I B. ANAK i PEMBULATAN TAPERUM

1 2 I 3 4 I 5 i 6 7 8 9 i 10 11 12 13 14 15 16

1.

I1

I I II II I I,,

I II

( X) IJ

i

I I!

1 I, !! I I I II J I

1 !JUMLAH LEMBAR KE : 1 I II-- I II I I

II I I

I Ii II

I1

I1-- .if 1

I I I II

LAMPIRANIPERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAANNOMOR PER -12JPB12007 TENTANG PROSEDUR DANTATA CARA PERMINTAAN SERTA PEMBAYARAN UANGBAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Daftar Perhitungan Uang Makan5atuan Kerja :Anak 5atkerPeriode

IKehadiran Tarif Jumlah PPh Jumlah Tanda Tangan

tlo Nama GolHari Kerja Uang Makan Kotor (15 %) Bersih tlo Rekening

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. 1. ...............

2. 2. ...............

3. 3. ...............

4. 4. ..............•

5. 5. ...............

6. 6. ...............

Halaman 1

Total

MengetahuiPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KotaPAPBP

LAMPIRANIPERA TURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAANNOMOR PER -12JPB12007 TENT ANG PROSEDUR DANTAT A CARA PERMINT AAN SERT A PEMBA YARAN UANGBAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Rekapitulasi Perhitungan Uang MakanSatuan Kerja :Anak SatkerPeriode

Kehadiran larif Jumlah PPh Jumlah landa langanGolongan Pegawai

Hari Kerja Uang Makan Kotor (15 %) Bersih tlo Rekening

2 4 5 6 7 8 9

Total

MengetahuiPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KotaPAPBP

(NAMA SATUAN KERJA)

BULANI

GOL f~2 3

i 16117 18

3 I!!III

MENGETAHUliMENYETUJUIAT ASAN LANGSUNGPEJABAT PEMBUA T KOMITMEN

41 S 1

617 10 91

101

11112

19 20 21 @ 23124 ; 2S 26127

4

I II 1

1 I [

f II II I

13114 ®I

281(29' 30 !31

I II JUMLAii I• MAKANI LEM9UR I! Ii ;I 7

III

JUMLAii OARI POTONGANKOLOM PPH

(15 'l)

13. .. .

14

NAMA SA TKER :

BULAN JANUARI 2008

NO. J UMLAH JA'.1 JUMLAH UANG

IURT GOLONGAN JUMLAH J UMLAH OAR 1 POTONGAN JUMLAH

MAKAN KOLOM PPH BERSIHHARI HARI LEMBUR LEMBUR MAKAN (15 'l)

KERJA UBUR LEMBUR

1 2 3 4 5 6 7 8 I 9 10 11

1. Golongan I I I,2. Golongan II J I J3. Golongan III ! I4. Golongan IV I I

TOTAL : I

I

MEN GET AHUIIlv1ENYETUJUIAT ASAN LANGSUNGPEJABA T PEMBUA T KOMITMEN

Pembayaran :Pegawai:

Gaji PokokT .IstrifSuami

T.Anak

T.UmumT.Ta. Umum

T.Papua

T. Terpencil

T.5truktur

T.FungsiT.Lain

T.Bulat

T.Beras

T.Pajak

Jml.Kotor

Pot. Beras

IWPPot. PPh

Sewa RmhTunggakan

Utang

Pot. Lain

Taperum

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAP ATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya vanR bertanda t~ dibawah ini :

1. NamaLe~p

2. TempatJT~. Lahir

3. Jems Kelamin

4. Aj1;ama

5. Status Kepel\8-waian6. Jabatan StruktUIal J FUllf,Sional

1. P~t J Golollj!)llt8. Pada Instansi DepJLembai\a

9. Masa Kerja Golollj!)llt10. Di/!,aiiMenurut11. Alamat J Tempat Tinml

Mene~dellj!)llt ses~ya

a. Disampinj1; iabatan utama tersebut, bekerja pula seb~ :de~ mendapat petll';hasilan sebesar

b. Mempuyai pensiun J pensiun iandac. Mempunyai susunan kel~ sbb :

Rp. Sebulan

Rp. Sebulan

Nama istri J 'uanU J anakTanu;<tl PekerjaanJ Ke1erangan

No. SeJrolah (AKAT.AA)T~ Kebhiran Perka:winan

(Umur)

Kete~ ini saya buat dellj!)llt ses~ya clan apabila kete~ ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut pe~ berdasarkan~-~ vanR berlaku clan bersedia me~mbalikan semua pe~ilan vanR telab saya terima vanR seharusnya bukan meniadi hak saya.

200Yangmene~

Catatan :AK : Anak Kand\llll!;AT: Anak TiriAA:AnakA~t*) : coret vanR tidak perlu

KARTU PENGAWASANBELANJA PEGAWAI PERORANGAN

NAMA LENGKAP SESUAI SKNIPTEMPATfTANGGAL LAHIRPANGKA T!GOL. RUANGJABATANAGAMAPENDIDIKAN

SA TUAN KERJAALAMATSTATUS KEPEGAWAIANSTATUS PERKAWINANTANGGAL PERKAWINANANAK YANG DIBAYARALAIMA T RUMAH

OOKUMEN PENOUKUNG

INO AOENOA URAIAN MULAl TGL JUMLAH

DARI TANGGAL NOMOR

. I

I

NAMANIPIlIRPIIISTANSI :

GOLOIIGAN:TGLLAHIR:

TANGGAL NAMA NAMANO. NAMA HUBUIIGAN TERTANGGUlIG KETERANGANLAHIR KELUARGA AVAH IBU PEKERJAAN SEKOLAH

NAMANIPIHRP

INSTANSI

NAMANIPINRPINSTANSI

TUNGGAKAN UTANGLEBIH POTONGAN LAINJUMLAH

BULAN URAIAN DEBET KREDIT SALDO DEBET KREDIT SALDO DEBET KREDIT SALDO

0,00

Cl':ll:nCl':l•..Q)-Q)

::..::

cl':ll:nCQ

t:: Q

::::$ (!)

.-Ult::Q)0-

ro~ro l':l

Cl ==l':lQ) l:n

Q)0- c.l':l

C1 Et:: l':l

Z·C ..O~+-,Z

.- octt::22 .. c.O~ c z c:: l':l:E~.c 'Sl':l•... ce

Monitoring Anak DewasaSATKERIANAK :Tahun:Keterangan : Anak yang telah dewasa dan harus dikeluarkan dari daftar gaji

Monitoring Anak DewasaSATKERJANAK :Tahun:Keterangan : Anak yang memerlukan Surat Keterangan Kuliah

Daftar Pengawasan GajiSatker :Periode:

Tanggal No Gaji Jenis Gaji Keterangan

DEPARTEMEN .NAMA SATUAN KERJA

SURAT KETERANGAN PENGHASILANNOMOR:

Yang bertandatangan di bawah ini, Bendahara Pengeluaran .Menerangkan bahwa pemegang surat ini:

NamaPangkat/GolonganGaji Pokok

PENGHASILANGajiTunjangan Istri/SuamiTunjangan AnakTunjangan JabatanTunjangan Perbaikan PenghasilanTunjangan LainTunjangan UmumTunjangan PapuaTunjangan Daerah Terpencil/SangatTerpencilTunjangan BerasTunjangan Khusus PajakPembulatanJUMLAH PENGHASILAN

II POTONGAN-POTONGANPotongan IWP 10%Potongan BerasSewa RumahHutang LebihTunggakanTabungan PerumahanPotongan Lain-Lain

JUMLAH POTONGANPENGHASILAN BERSIHPENGHASILAN LAINTOTAL PENGHASILANDengan Huruf:

Kota..........•............... 200BENDAHARA PENGELUARAN

SURAT KETERANGANPENGHENTIANPEMBAYARAN

Kepala Satker/Kuasa Pengguna Anggaran menerangkanbahwa:A. Kepada Sdr :

NamaTempat. tanggallahirPangkatlGolonganJabatanInstansi

yang berdasarkan keputusan Tanggal. Nomor diberhentikandengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal

Sampai Bulan dibayarkan:1. Gaji Pokok2. Tunjangan Istri/Suami3. Tunjangan Anak4. Tunjangan Umum5. Tunjangan Tambahan Umum6. Tunjangan Khusus Prev Papua7. Tunjangan Fungsional8. Tunjangan Struktural9. Tunjangan Fungsional Lain10. Pembulatan11. Tunjangan Wilayah Terpencil12. Tunjangan Beras13. Tunjangan Pajak

Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .

1. Potongan Beras2. luran Wajib Pegawai (10 %)3. Pajak Penghasilan4. Sewa Rumah5. Taperum6. Tunggakan7. Utang Lebih8. Potongan Lain

Jumlah PotonganJumlah Bersih

Uang Makan Bulan .Gaji Ke-13 Bulan .

Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .

B. Pegawai terse but beristri/bersuamiC. Kepada Pegawai Tersebut dengan SP2D tanggal - - No. Diberikan persekot karena Pindah .... bulan

sebesar Rp ( ••• dengan huruf ••• )D. Dari Rp selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk melunasi

hutang-hutang kepada negara. seperti dinyatakan di belakang jumlah-jumlah tadiE. Pegawai terse but mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di sebelah ini.

ANGGOTAN KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILANSENDIRI

DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT

Disampaikan kepada :1. Kepada PT. Taspen < Pembayar >

2. Kepada PT. Taspen < Pembayar >

3. Kepada <Pegawai ybs.> d.a <Alamat>

4. Kepada Kepala Kanwil Ditjen PBN <Wilayah PT Taspen Pembayar>

5. Kepada <Satuan Kerja asal>

Kota, .a.n. Kuasa Pengguna

Anggaran

Data Pegawai bersangkutantelah dinonaktifkan dariDatabase KPPN.Kepala Seksi Perbendaharaan

SURAT KETERANGANPENGHENTIANPEMBAYARAN

Kepala Satker/Kuasa Pengguna Anggaran menerangkanbahwa:B. Kepada:

NamaTempat, tanggallahirPangkaUGolonganJabatanInstansi

yang berdasarkan keputusan Tanggal. Nomor dipindahkansebagai pada .

Sampai Bulan dibayarkan :1. Gaji Pokok2. Tunjangan Istri/Suami3. Tunjangan Anak4. Tunjangan Umum5. Tunjangan Tambahan Umum6. Tunjangan Khusus Prov Papua7. Tunjangan Fungsional8. Tunjangan Struktural9. Tunjangan Fungsional Lain10. Pembulatan11. Tunjangan Wilayah Terpencil12. Tunjangan Beras13. Tunjangan Pajak

Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .

1. Potongan Beras2. luran Wajib Pegawai (10 %)3. Pajak Penghasilan4. Sewa Rumah5. Taperum6. Tunggakan7. Utang Lebih8. Potongan Lain

Jumlah PotonganJumlah Bersih

Uang Makan Bulan .Gaji Ke-13 Bulan .

Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .

B. Pegawai tersebut beristrilbersuamiC. Kepada Pegawai Tersebut dengan SP2D tanggal - - No. Diberikan persekot karena Pindah .... bulan

sebesar Rp (*** dengan huruf***)D. Dari Rp selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk melunasi

hutang-hutang kepada negara, seperti dinyatakan di belakang jumlah-jumlah tadiE. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di sebelah ini.

ANGGOTAN KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILANSENDIRI

DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT

Disampaikan kepada :1. Kepada <Pegawai ybs.>

2. Kepada <KPPN asal>

3. Kepada <Satuan Kerja baru>

4. Pertinggal <Satuan Kerja asal>

Kota, .a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Data Pegawai bersangkutantelah dinonaktifkan dariDatabase KPPN.Kepala Seksi Perbendaharaan

DAFTAR PENERIMAAN GAJI PEGAWAI

<Nama Satuan kerja>

MELALUI BANK .

BULAN:

N0 NAMA DAN N IP N0M0R REKEN ING GAJ I BERSIH

------- ._-----------------_._-----_._---_._-----_._---_._---------_._-----_._- __ •______ •_______ •______ •__________ •______ •______ •____ "'M ·_···_-_···--·-r· ..........·.._··_-_·

...........................•....•... ......._-_ ..._-----_._-_ ......•..•................•...•.•.•.•.. ---_ ......._-----_ ....................................... _-_ ..... __ .._- ..._-_ . •••••••••••• __ ••••••••••••••••• _. _____ ••••••• _ •••••• _H. __ H ••••••••• ___ ••••••••• ___ •••••• _ ••• __ •• ___ ••• ········4 ······· .. ······r········

••••• M ••••••••••••••••••••••••••• ._-----_._-----_ ....._---_ ...-.._--_ ....----_ ..._----_ ..._-----_._-----_._-----_ ... _ .._--_._----~~.~-~-.~_.~_.._ ..__ .~-~-~-_.__ ._-----~---~._~-~-_..._~----_._.._---_._-----_.- ...... _-~............. _ ..- .......... ...................... ~._.._ ........

..__ .__ .__ ._ ... ._-----_._----_._----_._----_._-----_._--------_._-----_._-----~.- .._~_.._ ..._ .•.... _ ..._ ..- _ ....~..~_..._---~-~._~_.._~_.~-~---~._---~_._~-~-~~._--~-~_..._-~-~~.-.....__ ...._ .._ ..._._ ..._ .....- ....._.__ ._•.•.•....•.•........

---------- ..--------_.- ..-.._._-------- .._ ...-_._---~-~._-~--~-----_._---~_._--~_._-_.----_ ...-

------------------------------- ---~-_._-------_._------_.

----._ .. ._----~-~-~_..._--_._-_ .._-_._~---_.~-------~-~-~._--~-~_.~--~~-~._~~.._ .._._--- ------_._-------_._------_._--_._---_._---- ----- --

..._- .............•...•....•. ._--~--_._--~_.._------_ ..._~-.._ ....._~-~-~._~-~~-~._--~-~_.~-~~~-~._~-~~~_..._ .._-_ ...~~~~~-_.~-~~. ._~._-~-~~~...~"~--_._----~..... _----_ ..._--~-~._-~-~-~._-_..__ ..._ ...._ .._ ...~......... ............. _, .........~...~....... _ ..-._ ...... -._ .....

--- ....... .....~..~.......~. ...~........... _ .._ .....................•...••. _ .._ ............... _ ..... _ .._ .._ ..._ ............. _ .......... _ .................•.. _ ..- .•...•....... _._ ....- ............. _ ........... _ ....... _ .._ .._ ....•....•. ~.._"._ .._ ...............•......•..•...••. _ ..~..._- .._ .._.- .......• ......... .....•.•....•... ....

......•.... ~. ......... _._ •... ._-----_._--------_ .._._-----_._-----_._-----_._---_ .._-----_._----~_.~-~-~-~._~_.._-~._~-~. -~._~~~~-~._~---~_._---_...__ .._-_._-_ .._-_._~----_._-----_._-----_.- ._ ...-•...~.... ~.__ ....... _._ ....~...~.._._-_ .._ .......... _._ ...

_.__._-- ._-----_.~_.._-_ ..~---_._--~-~._~---_._----_._--------_.---------_._------_._-----------_._---------------------- -_._-----

-_._------_._------_._-- ------_._--~--_.~-~-~_._--_._----_.__ ...•_-~._~---~._---..- -------

JUMLAH -

Nama .

NIP .