PENYAJIAN KASUS

Identitas :

Nama : Tn. L

Umur : 70 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Kebangsaan : Indonesia

Alamat : Jl. Budi Utomo, gang Bersatu No.24

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Tanggal MRS : 2 Juni 2009 , pukul 09.30 WIB

1. Anamnesis

Keluhan utama :

Muntah warna cokelat sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluhkan muntah-muntah yang berwarna

cokelat. Keluhan disertai rasa mual, kembung dan pusing. Pasien mengeluhkan

adanya nyeri pada daerah ulu hati. Namun pasien menyangkal nyeri telan atau nyeri

di daerah dada saat menelan disangkal. Rasa asam di pangkal lidah juga disangkal.

Batuk-batuk juga disangkal.

Pasien juga mengatakan bahwa sejak 1 bulan terakhir, buang air besar

berwarna hitam. Pasien menyangkal adanya pembesaran perut atau perut yang terasa

penuh. Dalam 1 bulan terakhir juga disangkal adanya pembengkakan kaki. Dalam 1

bulan terakhir pasien pernah memeriksakan tekanan darahnya, ia mengatakan tekanan

darahnya saat itu (3minggu sebelum dibawa ke RS) mencapai 200/110mmhg.

Selain itu, pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang sering menjalar ke bawah

sejak 4 bulan terakhir, yang disertai buang air kecil yang sedikit-sedikit namun sering.

Setiap buang air kecil harus menunggu untuk waktu yang cukup lama, tidak ada

penghentian mendadak saat buang air kecil, tidak ada nyeri dan tidak ada rasa penuh

1

di buli-buli. Air seni jernih, tidak keruh, tidak berbuih dan tidak ada gambaran seperti

pasir.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa. Pasien mempunyai riwayat tekanan

darah tinggi dan riwayat magh kronis sejak muda. Beberapa tahun yang lalu (pasien

tidak dapat mengingat secara jelas) pasien pernah mengalami bengkak pada punggung

kaki.

Riwayat kebiasaan

- Riwayat minum minuman keras sejak muda

- Konsumsi kopi sejak muda

2. Pemeriksaan Fisik

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis, GCS 15

Tanda vital :

Tekanan darah : 140 /90 mmHg

Nadi : 68 x/mnt

RR : 24 x /mnt

Suhu : 36.9 C

Kepala

Mata : Konjungtiva palpebra anemis, sklera tidak ikterik

Telinga : tidak tampak kelainan

Hidung : tidak tampak kelainan

Tenggorokan : tidak tampak kelainan

Leher : tidak tampak kelainan

Thorax (paru) :

Inspeksi : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak tampak venektasi

Palpasi : stem fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor di semua lapang paru

2

Auskultasi : vesikuler, Wh (-), Rh(-)

Thorax (jantung)

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS5 3cm linea midclavicularis

sinistra

Perkusi :

o Batas kanan atas ICS 2 linea parasternalis kanan

o Batas kanan bawah ICS 5 linea parasternalis kanan

o Batas kiri atas ICS 2 linea parasternalis kiri

o Batas kiri bawah ICS 5 3cm linea midclavicula kiri

Auskultasi : SI, II tidak ada kelainan

Abdomen

o Inspeksi : venektasi(-), perut datar

o Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali(-), distensi

abdomen(-)

o Perkusi : pekak/redup alih (-), tympani(+)

o Auskultasi : bising usus (+)

Ekstremitas : akral dingin dan tampak pucat, capillary refill (+), edem tungkai (-)

3. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 2 juni 2009

- SGOT : 34U/L (0-37 U/L)

- SGPT : 28 U/L (0-42 U/L)

- Ureum : 146,7 mg/dL (10-50 mg/dL)

- Creatinine : 1,73 mg/dL (0,5-1,2 mg/dL)

- Na : 141 mEq/L (135-155 mEq/L)

- K : 4,6 mEq/L (3,8-5,5 mEq/L)

- Ca : 9,06 mg/dL (8,1-10,4 mg/dL)

- Cl : 115 mEq/L (94-111 mEq/L)

3

4. Diagnosis

Diagnosis Kerja :

• Hematemesis melena e.c susp ulkus gastroduodenal

• Penyakit ginjal kronik

Diagnosis Banding

• Varises esofagus

• GERD

• Sirosis hepatis

5. Usulan Pemeriksaan Penunjang

Endoskopi

Pemeriksaan kadar albumin

Hemostasis (waktu perdarahan, pembekuan dan protrombin)

6. Tatalaksana

- Pemasangan NGT

- Nutrisi : pasien dipuasakan

- Resusitasi cairan : kristaloid (NaCl 3%)

- Obat-obatan

Vitamin K 10-20 mg/hari/Im/iv

Ranitidin iv

Kalnex

Sucralfat

- Tranfusi darah à bila Hb < 7 gr% dan Ht < 30 %

4

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Hematemesis ialah dimuntahkannya darah dari mulut; darah dpt berasal dari

saluran cerna bagian atas atau darah dari luar yang tertelan (epistaksis,hemoptisis).

Sedangkan melena adalah feses berwarna hitam seperti ter krn bercampur darah;

umumnya terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas yg lebih dari 50-100 mL

dan biasanya disertai hematemesis.

Etiologi

Penyehab-penyebab dari perdarahan saluran makan bagian atas antara lain :

- Kelainan pada esofagus: varises, esofagitis, ulkus, sindroma Mallory-Weiss,

keganasan.

- Kelainan pada lambung dan doudenum: gastritis hemoragika, ulkus peptikum

ventrikuli dan duodeni, keganasan, polip.

- Penyakit darah: leukemia, DIC, trombositopeni.

- Penyakit sistemik: uremia.

Penyehab perdarahan SMBA yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah

pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 40 - 55%, kemudian menyusul gastritis

hemoragika dengan 20 - 25%. ulkus peptikum dengan 15 - 20%, sisanya oleh

keganasan, uremia dan sebagainya. Umumya perdarahan SMBA termasuk penyakit

gawat darurat yang memerlukan tindakan medik intensif yang segera di

rumah-sakit/puskesmas karena angka kematiannya yang tinggi, terutama pada

perdarahan varises esofagus yang dahulu

berkisar antara 40 - 85%.

Tingginya angka kematian pada perdarahan varises esofagus tergantung dari

beberapa faktor, antara lain :

- Sifat dan lamanya perdarahan telah berlangsung.

- Beratnya penyakit sirosis hati yang mendasarinya.

- Tersedia tidaknya sarana diagnostik dan terapi di rumah sakit/puskesmas tersebut.

5

  Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB

Manifestasi klinik pd

umumnya

Hematemesis dan/ melena Hematokezia

Aspirasi nasogastrik Berdarah Jernih

Rasio (BUN/ kreatinin) Meningkat >35 < 35

Auskultasi usus Hiperaktif Normal

Tabel perbedaan perdarahan saluran cerna bagian atas dan bagian bawah

Tanda-tanda :

Sejarah berlebihan menggunakan alkohol atau penyakit hati Apapun esophago berhubung dgn lambung perut-gejala, seperti mual atau

muntah-muntah Coklat hitam atau muntah Muntah seperti ampas kopi Berwarna gelap, seperti tar stools (kondisi yang dikenal sebagai melena)

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis

Pemeriksaan laboratorik

Pemeriksaan laboratorik dianjurkan dilakukan sedini mungkin, tergantung dari

lengkap tidaknya sarana yang tersedia. Disarankan pemeriksaan-pemeriksaan seperti

berikut: golongan darah, Hb, hematokrit, jumlah eritrosit, lekosit, trombosit, waktu

perdarahan, waktu pembekuan, morfologi darah tepi dan fibrinogen. Pemeriksaan tes

faal hati bilirubin, SGOT, SGPT, fosfatasealkali, gama GTkolinesterase, protein

total,albumin, globulin, HBSAg, AntiHB S .

Pemeriksaan yang diperlukan pada komplikasi kegagalan fungsi ginjal, koma

atau syok adalah: kreatinin, ureum, elektrolit, analisa gas darah, gula darah sewaktu,

amoniak.

6

Pemeriksaan radiologik

Pemeriksaan radiologik dilakukan sedini mungkin bila perdarahan telah

berhenti. Mula-mula dilakukan pemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium,

diikuti dengan pemeriksaan lambung dan doudenum, sebaiknya dengan kontras

ganda. Pemeriksaan dilakukan dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidaknya varises

di daerah 1/3 distal esofagus, atau apakah terdapat ulkus, polip atau tumor di

esofagus, lambung, doudenum.

Pemeriksaan endoskopik

Pemeriksaan endoskopik dengan fiberpanendoskop dewasa ini juga sudah

dapat dilakukan di beberapa rumah-sakit besar di Indonsia. Dari publikasi pengarang-

pengarang luar negeri dan juga ahli-ahli di Indonsia terbukti pemeriksaan endoskopik

ini sangat penting untuk menentukan dengan tepat sumber perdarahan SMBA.

Tergantung ketrampilan dokternya, endoskopi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan

darurat sewaktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti.

Pada endoskopik darurat dapat ditentukan sifat dari perdarahan yang sedang

berlangsung. Beberapa ahli langsung melakukan terapi sklerosis pada varises esofagus

yang pecah, sedangkan ahli-ahli lain melakukan terapi dengan laser endoskopik pada

perdarahan lambung dan esofagus. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik

adalah dapat dilakukan pengambilan foto slide, film atau video untuk dokumentasi,

juga dapat dilakukan aspirasi serta biopsi untuk pemeriksaan sitologi.

Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjang diagnosa hematemesis/melena

bila diduga penyebabnya adalah pecah nya varises esofagus, karena secara tidak

langsung memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik, sirosis hati dengan

hipertensi portal, keganasan hati dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan

persiapan sesudah perdarahan akut berhenti.

Dengan alat endoskop ultrasonografi, suatu alat endoskop mutakhir dengan

transducer ultrasonografi yang berputar di ujung endoskop, maka keganasan pada

lambung dan pankreas juga dapat dideteksi.

Tatalaksana

Tindakan umum berupa :

7

1. Resusitasi

Penderita dengan perdarahan 500 -- 1000cc perlu diberi infus Dextrose 5%,

Ringer laktat atau Nacl 0,9%. Pada penderita sirosis hati dengan asites/edema tungkai

sebaiknya diberi infus Dextrose 5%. Penderita dengan perdarahan yang masif lebih

dari 1000 cc dengan Hb kurang dari 8g%, perlu segera ditransfusi. Pada hipovolemik

ringan diberi transfusi sebesar 25% dari volume normal, sebaiknya dalam bentuk

darah segar. Pada hipovolemik berat/syok, kadangkala diperlukan transfusi sampai 40

-- 50% dari volume normal. Kecepatan transfusi berkisar pada 80 -- 100 tetes atau

dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung, sebaiknya di bawah

pengawasan tekanan vena sentral. Pada perdarahan yang tidak berhenti perlu

dipikirkan adanya DIC, defisiensi faktor pembekuan path sirosis hati yang lanjut atau

fibrinolisis primer.

Bilamana darah belum tersedia, dapat diberi infus plasma ekspander maksimal

1000 cc, selang seling dengan Dextrose 5%, karena plasma ekspander dapat

mempengaruhi agregasi trombosit. Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc

kalsium glukonas i.v. untuk mencegah terjadinya keracunan asam sitrat

2. Lavas lambung

Setelah keadaan umum penderita stabil, dipasang pipa nasogastrik untuk

aspirasi isi lambung dan lavas air es, mula-mula setiap 30 menit1 jam. Bila air

kurasan lambung tetapmerah, penderita terus dipuasakan. Sesudah air kurasan

menjadi merah muda atau jernih, maka disarankan dilakukan pemeriksaan endoskopi

yang dapat menentukan lokasi perdarahannya. Pada perdarahan varises esofagus yang

tidak berhenti setelah lavas air es, diperlukan tindakan medik intensif yang akan

dibicarakan kemudian.

Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum, gastritis hemoragika dan lainnya,

setelah perdarahan berhenti dapat mulai diberi susu + aqua calcis 50 -- 100 cc/jam,

dan secara bertahap ditingkatkan pada diit makanan lunak/bubur saring dalam porsi

kecil setiap 1 -- 2 jam

3. Hemostatika

Yang dianjurkan adalah pemberian Vitamin K dalam dosis 10 -- 40 mg sehari

parenteral, karena bermanfaat untuk memperbaiki- defisiensi kompleks protrombin.

Pemberian asam traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan

8

4. Antasida dan simetidin

Pemberian antasida secara intensif 10 -- 15 cc setiap jam disertai simetidin 200

mg tiap 4 -- 6 jam i.v. berguna untuk menetralkan dan menekan sekresi asam lambung

yang berlebihan, terutama pada penderita dengan ulkus peptikum dan gastritis

hemoragika. Bila perdarahan berhenti, antasida diberikan dalam dosis lebih rendah

setiap 3 -- 4 jam 10 cc, demikian juga simetidin dapat diberi per oral 200 mg tiap 4 –

6 jam. Sebagai pengganti simetidin dapat diberikan :

- sucralfate sebanyak 1 -- 2 gram tiap 6 jam melalui pipa nasogastrik, kemudian per

oral.

- pirenzepin 20 mg tiap 8 jam i.v. atau 50 mg tablet tiap 12 jam.

- somatostatin dilarutkan dalam infus NaCl 0,9% dengan dosis 250 ug/jam

Tindakan Khusus

Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik

Bila perdarahan tetap berlangsung, dicoba lavas lambung dengan air es

ditambah 2 ampul Noradrenalin atau Aramine 2 - 4 mg dalam 50 cc air. Dapat pula

diberikan bubuk trombin (Topostasin) misalnya 1 bungkus tiap 2 jam melalui pipa

nasogastrik. Ada ahli yang menyemprotkan larutan trombin melalui saluran endoskop

tepat di daerah perdarahan di lambung, sehingga di bawah pengawasan endoskopik

dapat mengikuti langsung apakah perdarahannya berhenti dan apakah terbentuk

gumpalan darah yang agak besar yang perlu aspirasi dengan endoskop.

Sterilisasi usus dan lavement usus

Terutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan varises esofagus perlu

dilakukan tindakan pencegahan terjadinya koma hepatikum/ensefalopati hepatik yang

disebabkan antara lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein

darah oleh bakteri usus. Hal ini dapat dilakukan dengan jalan :

- Sterilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap misalnya Neomisin 4 x 1

gram atau Kanamycin 4 x 1 gram/hari, sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus

berkurang.

- Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari dalam bentuk larutan 400

cc yang bersifat laksansia ringan atau magnesiumsulfat 15g/400cc melalui pipa

nasogastrik. Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap 12 -24

9

jam. Untuk pencegahan ensefalopati hepatik dapat diberi infus Aminofusin Hepar

1000 -- 1500 cc per hari. Bila penderita telah berada dalam keadaan prekoma atau

koma hepatikum, dianjurkan pemberian infus Comafusin Hepar 1000 -- 1500 cc per

hari.

Beta

Bloker

Pemberian obat-obat golongan beta bloker non selektif seperti propanolol,

oksprenolol, alprenolol ternyata dapat menurunkan tekanan vena porta pada penderita

sirosis hati,akibat penurunan curah jantung sehingga aliran darah ke hati dan

gastrointestinal akan berkurang. Obat golongan beta bloker ini tidak dapat diberikan

pada penderita syok atau payah jantung, juga pada penderita asma dan penderita

gangguan irama jantung seperti bradikardi/AV Blok.

Infus Vasopresin

Vasopresin mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem baskuler

sehingga terjadi penurunan aliran darah di daerah splanknik, yang selanjutnya

menyebabkan penurunan tekanan portal. Karena pembuluh darah arteri gastrika dan

mesenterika ikut mengalami kontraksi, maka selain di esofagus, perdarahan dalam

lambung dan doudenum juga ikut berhenti. Vasopresin terutama diberikan pada

penderita perdarahan varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung setelah

lavas lambung dengan air es. Cara pemberian vasopresin ialah 20 unit dilartkan dalam

100 -- 200 cc Dextrose 5%, diberikan dalam 10 -- 20 menit intravena. Efek samping

pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan adalah angina pektoris, infark

miokard, fibrilasi ventrikel dan kardiak arest pada penderita- penderita jantung

koroner dan usia lanjut, karena efek vaso kontriksi dari vasopresin pada arteri

koroner. Selain itu juga ada penderita yang mengeluh tentang kolik abdomen, rasa

mual, diare. Beberapa ahli lain menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan

dosis rendah, yaitu 0,2 unit vasopresin per menit untuk 16 jam pertama dan bila

perdarahan berhenti setelah itu, dosis diturunkan 0,1 unit per menit untuk 8 jam

berikutnya. Pada cara pemberian infus vasopresin dosis rendah lebih sedikit efek

sampingyang ditemukan. Efek vasopresin dalam menghentikan perdarahan SMBA

berkisar antara 35 - 100%, perdarahan ulang timbul pada 21 - 100% dan mortalitas

berkisar pada 21 - 80%

10

Algoritma ringkas tatalaksana hemtemesis melena

Daftar Pustaka

Evaluasi awal & resusitasi

Anamnesis & px fisik, tanda vital, selang nasogastrik, Hb,Ht,Trombosit, px hemostasisCairan kristaloid, koloid, tranfusi darah

Hemodinamik stabil, perdarahan aktif (-) Terapi empiris :

Vit K 3x1 ampAntasid , sukralfat

Hemodinamik tdk stabik,perdarahan aktif

Hemodinamik instabil, perdarahan berlanjut

TD >90/60 mmHg, TD rata2 < 70 mmHg, Nadi <100/mnt, Hb<9 gr%

Perdarahan berhenti Perdarahan berlanjut

Tamponade balon / selang

Perdarahan berhenti Perdarahan menetap

Operasi segera

Obat2 vasoaktif :Somatostatin, vasopresin + nitrat

11

Purwadianto Agus,dkk. Kedaruratan Medik. Edisi Revisi. Jakarta. Binarupa

Aksara. 2000

Sudoyo, AW; Setyohadi, B; Alwi, I; Simadibrata, M; Setiawati, S; 2006; Ilmu

Penyakit Dalam; Edisi ke-IV; Jakarta; Balai Penerbit FKUI

Sien Tjeng Oey. Hematemesis dan Melena. Diambil dari www.portakalbe.com

tanggal 05 Juni 2009

12