penurunan masa kepadatan tulang pada lansia

8/17/2019 Penurunan Masa Kepadatan Tulang Pada Lansia

1/10

Penurunan Masa Kepadatan Tulang pada Lansia

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat

Abstrak

Tulang merupakan bagian ang penting dari tubu! manusia. Tanpa adana tulang ang koko!"

manusia tidakla! mungkin bisa beraktivitas dengan baik. Tulang ber#ungsi untuk melindungi bagian$

bagian tubu! ang lunak" menopang tubu! dan sebagai tempat menempelna otot. Karena tulang

merupakan bagian tubu! ang tidak lentur" maka tulang bisa pata! jika terkena benturan keras. Tulang

memiliki bentuk ang sama pada manusia. Akan tetapi ukuran tulang bisa berbeda pada setiap orang"

karena setiap orang mempunai tipe dan bentuk tubu! ang berbeda. %embentukan tulang dalam

tubu! manusia ada beberapa tipe. %roses terjadina osteoporosis di sebabkan karena menuruna

massa kepadatan tulang . &steoporosis suda! di mulai sejak usia '( ta!un dan pada )anita proses ini

akan semakin cepat pada masa menopause. *eskipun penakit osteoporosis lebi! banak menerang

)anita" pria tetap memiliki risiko terkena penakit osteoporosis. *asarakat atau populasi

osteoporosis ang rentan ter!adap #raktur adala! populasi lanjut usia ang terdapat pada kelompok di

atas usia +, ta!un.

Kata Kunci - Tulang" *assa kepadatan tulang" &steoporosis

Abstrac

Bone is a vital part of the human body. In the absence of strong bones, human beings could not

possibly move well. Bone serves to protect the body parts were soft, support the body and as a muscle

attachment. Because bone is a part of the body that are not flexible, then the bone can be broken if thehard impact. Bone has the same shape in humans. But the size of the bone can be different for each

person, because each person has a type and different body shapes. The formation of bone in the

human body there are several types. The process of developing osteoporosis is caused due to a decline

in bone mass density. Osteoporosis has been started since the age of ! years and in women this

process will get faster at menopause. "lthough osteoporosis is more common in women, men still

have a risk of osteoporosis. #ommunities or populations that are vulnerable to osteoporosis fractures

are the elderly population contained in the age group over $% years.

Keywords: Bones, Bone mass density, Osteoporosis

1


2/10

Pendahuluan

emenjak kecil" tubu! kita terus tumbu! dan berkembang !ingga de)asa. /al ang

paling menonjol dari tubu! kita adala! postur tubu! ang semakin besar. 0tu dikarenakan

tulang kita terus berkembang se!ingga tubu! kita juga terli!at membesar. elain itu tulang

juga merupakan sala! satu anggota penggerak dari badan kita. Kerjana berdampingan

dengan otot. /al itu disebabkan otot merupakan alat ang menggerakan tulang kita se!ingga

kita dapat bergerak. Tanpa otot atau tanpa tulang kita tidak dapat bergerak bebas sebagaimana

mestina.

&steoporosis dapat dijumpai tersebar di seluru! dunia dan sampai saat ini masi!

merupakan masala! dalam kese!atan masarakat terutama di negara berkembang. 1i

Amerika erikat osteoporosis menerang 2($2, juta penduduk" 3 diantara 2$4 )anita post$

menopause dan lebi! dari ,(5 penduduk di atas umur ,$+( ta!un. *asarakat atau populasi

osteoporosis ang rentan ter!adap #raktur adala! populasi lanjut usia ang terdapat pada

kelompok di atas usia +, ta!un" terutama terdapat pada kelompok lansia tanpa suatu tindakan

pencega!an ter!adap osteoporosis.3 %roses terjadina osteoporosis suda! di mulai sejak usia

'( ta!un dan pada )anita proses ini akan semakin cepat pada masa menopause. *eskipun

penakit osteoporosis lebi! banak menerang )anita" pria tetap memiliki risiko terkena

penakit osteoporosis. ama seperti pada )anita" penakit osteoporosis pada pria juga

dipengaru!i estrogen. Bedana" laki$laki tidak mengalami menopause" se!ingga osteoporosis

datang lebi! lambat.2

Pembahasan

Struktur Tulang

Tulang tersusun ole! jaringan tulang kompakta 7kortikal8 dan kanselus 7trabekular

atau spongiosa8. Tulang kompakta secara makroskopik terli!at padat. Akan tetapi" jika

diperiksa dengan mikroskop terdiri dari sistem !avers. istem !arvers terdiri dari kanal

!avers. ebua! kanal !avers mengandung pembulu! dara!" sara#" pembulu! lim#e" lamela

7lempengan tulang ang megelilingi kanal sentral8" kanula 7ruang di antara lamela ang

mengandung sel$sel tulang atau osteosit dan saluran lim#e8" dan kanalikuli 7saluran kecil ang

meg!ubungkan lakuna dan kanal sentral8.2 aluran ini mengandung pembulu! lim#e ang

memba)a nutrien dan oksigen ke osteosit.

2


3/10

Tulang kanselus juga keras seperti tulang kompakta" tetapi secara makroskopis terli!at

berlubang$lubang 7spons8. Jika dili!at dengan mikroskop kanal !avers" tulang kanselus

terli!at lebi! besar dan mengandung lebi! sedikit lamela. el$sel penusun tulang terdiri

dari-4

3. Osteoblas ber#ungsi meng!asilkan jaringan osteosid dan menekresi sejumla! besar

#os#atase alkali ang berperan dalam pengendapan kalsium dan #os#at ke dalam tulang

matriks. *atriks tersusun atas 9+5 kolagen dan 25 substansi dasar 7glukosaminoglikan

dan proteoglikan8. *atriks merupakan kerangkan di mana garam$garam mineral anorganik

ditimbun.4

2. Osteosit merupakan sel$sel tulang de)asa ang bertindak sebagai lintasan untuk pertukaran kimia)i melalui tulang ang padat selain itu" terlibat dalam pemeli!araan

#ungsi tulang dan terletak dalam osteon 7unit matriks tulang8. &steon itu sendiri

merupakan unit #ungsional mikroskopis tulang de)asa. 1itenga! osteon terdapat kapiler.

1i sekeliling kapiler tersebutmerupakan marisk tulang ang dinamakan lamela. 1i dalam

lamela terdapat osteosit ang memperole! nutrisi melalui prosesus ang berlanjut ke

dalam kanakuli ang !alus 7kanal ang meng!ubungkan dengan pembulu! dara! ang

terletak sejau! kurang dari ("3 mm8.'

4. Osteoklas merupakan sel$sel berinti banak ang memungkinkan mineral dan matriks

tulang dapat diabsorpsi. el$sel ini meng!asilkan en:im proteolitik ang memeca! matriks

dan beberapa asam ang melarutkan mineral tulang" se!ingga kalsium dan #os#at terlepas

ke dalam dara!. &steoklas berperan juga dalam penga!ancuran dan remodeling tulang.4"'

Tulang diselimuti di bagian luar ole! membran #ibrus padat dinamakan periosteum"

periosteum memberi nutrisi ke tulang dan memungkinkanna tumbu!" selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. %eriosteum mengandung sara#" pembulu! dara!" dan lim#atik.

;apisan ang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblast" ang merupakan sel

pembentuk tulang.'

Pertumbuhan dan Metabolisme Tulang

Tulang mulai terbentuk lama sebelum kela!iran. &si#ikasi adala! proses di mana

matrisk tulang 7di sini serabut kolagen dan substansi dasar8 terbentuk dan pengerasan mineral

3


4/10

7di sini garam kalsium8 ditimbun di serabut kolagen dalam suatu lingkungan elektronegati#.

erabut kolagen memberi kekuatan ter!adap tarikan pada tulang" dan kalsium memberikan

kekuatan ter!adap tekanan pada tulang.,

Ada dua model dasar osi#ikasi" intramembran dan endokondral. %enulangan

intramembranus di mana tulang tumbu! di dalam membran" terjadi pada tulang )aja! dan

tengkorak. *aka ketika tengkorak mengalami penembu!an" terjadi union secara #ibrus.

Bentuk lain pembentukan tulang adala! penulangan endokondral" di mana terbentuk da!ulu

model tulang ra)an 7osteoid8" kemudian mengalami resorpsi" dan diganti ole! tulang.

Kebanakan tulang di tubu! terbentuk mengalami penembu!an melalui osi#ikasi

endokondral.6

%ertumbu!an dan metabolisme tulang dipengaru!i ole! sejumla! mineral dan !ormon ang

meliputi-

3. Kalsium dan fosfor. Jumla! kalsium dalam tulang 995 dan #os#or 9(5. Konsentrasi

kalsium dan #os#or mempunai ikatan ang erat. Jika kadar kalsium meningkat" jumla!

#os#or beruba!. Keseimbangan #os#or dan kalsium diperta!ankan ole! kalsitonin dan

!ormon paratiroid.

2. Kalsitonin diproduksi ole! kelenjar tiroid dan menurunkan konsentrasi kalsium serum.

Jika jumla! kalsitonin meningkat di atas normal" kalsitonin meng!ambat penerapan

kalsium dan #os#or dalam tulang serta meningkatkan ekskresi kalsium dan #os#or melalui

urin se!ingga dibutu!kan kalsium dan #os#or.6"

4. Vitamin D terkandung dalam lemak !e)an" minak ikan" dan mentega. Tubu! manusia

juga dapat meng!asilkan vitamin 1. inar ultraviolet sinar mata!ari dapat menguba!

ergosterol pada kulit menjadi vitamin 1.


5/10

paratiroid diminimalkan" !ormon tersebut mengurangi ekskresi kalsium di ginjal dan

mem#asilitasi penerapanna dari usus !alus. /al ini untuk memperta!ankan suplai

kalsium di tulang. =espons ini merupakan umpan balik sistem loop ang terjadi dalam

sistem endokrin.

,. Hormon pertumbuhan. /ormon pertumbu!an ang bertanggung ja)ab meningkatkan

panjang tulang dan menentukan jumla! matriks tulang dibentuk sebelum masa pubertas.

ekresi ang meningkat pada masa anak$anak meng!asilkan gigantisme dan menurunna

sekresi meng!asilkan d)ar#isme. %ada orang de)asa" peningkatkan tersebut menebabkan

akromegali ang ditandai ole! kelainan bentuk tulang dan jaringan lemak.+

6. Glukokortikoid. /ormon glukokortikoid mengatur metabolisme protein. %ada saatdibutu!kan" !ormon dapatmeningkatkan atau menurunkan katabolisme untuk mengurangi

atau mengintensi#kan matriks organik di tulang dan membantu dalam pengaturan kalsium

di intestinum dan penerapan #os#or.

. Hormon seksual. >strogen" menstimulasi aktivitas osteoblastik dan cenderung

meng!ambat peran !ormon paratiroi. Jumla! estrogen menurun saat menopause se!ingga

penurunan kadar kalsium pada tulang dalam )aktu lama menebabkan osteoposis.

Androgen" seperti testosteron meningkatkan anabolisme dan massa tulang.6"+

Karena merupakan suatu jaringan !idup" tulang akan mengalami peruba!an selama

!idup. %roses peng!ancuran tulang lama dan pembuatan tulang baru secara terus$menerus

ang disebut remodelling tulang" dilakukan ole! sel$sel tulang k!usus. &steoklas

meng!ancurkan tulang" dan osteoblast membangunna. 1ibandingkan dengan banak proses

tubu! lainna" remodelling tulang merupakan proses ang berlangsung lambat. Kita memiliki

kerangka baru setiap sekitar tuju! ta!un? setiap !ari osteoklas meng!ancurkan tulang angmengandung sekitar (", gram kalsium 7tulang memiliki sekitar 3((( gram kalsium8" dan

osteoblas membentuk tulang baru dengan menggunakan kalsium dalam jumla! ang sama.

elagi tubu! muda dan tumbu!" osteoblas lebi! akti# daripada osteoblas? tetapi setela! tubu!

berusia 4, sampai '( ta!un" aktivitas osteoklas lebi! besar daripada osteoblas se!ingga

terjadi penurunan berta!ap massa tulang ang berlanjut sampai kematian. 9 %enurunan ini

biasana lebi! cepat pada )anita dibandingkan pria dan menimbulkan masala! serius berupa

kerapu!an tulang pada )anita usia lanjut. Keadaan ini" ang disebut osteoporosis 7secara

5


6/10

!ar#ia!" tulang berpori8" menebabkan #raktur spontan" terutama di tulang belakang dan

panggul.+

Kebanakan pata! tulang sembu! melalui osi#ikasi endokondral. Ketika tulang

mengalami cidera" #ragmen tulang tidak !ana ditambal dengan jaringan parut. Namun tulang

mengalami regenerasi sendiri. Ada beberapa ta!apan dalam penembu!an tulang aitu proses

in#lamasi" proli#erasi sel" pembentukan kalus" penulangan kalus" dan remodeling menjadi

tulang de)asa.9

3. nflamsi. 1engan adana pata! tulang" tubu! mengalami respons ang sama dengan bila

ada cidera di lain tempat dalam tubu!. Terjadi perdara!an dalam jaringan ang cidera

dan terjadi pembentukan !ematoma pada tempat pata! tulang. Ujung #ragmen tulangmengalami devitalisasi karena terputusna pasokan dara!. Tempat cidera kemudian akan

diinvasi ole! makro#ag 7sel dara! puti! besar8" ang akan membersi!kan daera! tersebut.

Terjadi in#lamasi" pembengkakan dan neri. Ta!ap in#lamasi terjadi dalam beberapa !ari

dan !ilang dengan berkurangna pembengkakan dan neri.9

2. Proliferasi sel. 1alam sekitar lima !ari" !ematoma akan mengalami organisasi.

Terbentukna benang$benang #ibrin dalam jendolan dara!" membentuk jaringan untuk

revaskularisasi dan invasi #ibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast

7berkembang menjadi osteosit" sel endostel" dan sel periosteum8 akan meng!asilkan

kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada pata!an tulang. Terbentukna

jaringan ikat #ibrus dan tulang ra)an 7osteoid8. 1ari periosteum tampak pertumbu!an

melingkar. Kalus tulang ra)an tersebut dirangsang ole! gerakan mikro minimal pada

tempat pata!an tulang. Tetapi" gerakan ang berlebi!an akan merusak struktur kalus.

Tulang ang sedang akti# tumbu! menunjukkan potensial elektronegati#.9

4. Pembentukan kalus. %ertumbu!an jaringan berlanjut dan lingkaran tulang ra)an

tumbu! mencapai sisi lain sampai cela! suda! ter!ubungkan. Fragmen pata!an tulang

digabungkan dengan jaringan #ibrus" tulang ra)an dan tulang serat imatur. Bentuk kalus

dan volume ang dibutu!kan untuk meng!ubungkan de#ek secara langsung ber!ubungan

dengan jumla! kerusakan dan pergeseran tulang. %erlu )aktu 4$' minggu agar #ragmen

tulang tergabung dalam tulang ra)an atau jaringan #ibrus. ecara klinis" #ragmen tulang

tak bisa lagi digerakkan.9

6


7/10

'. Osifikasi. %embentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam 2$4 minggu pata!

tulang melalui prose penulangan endokondral. *ineral terus$menerus ditimbun sampai

tulang benar$benar tela! bersatu dengan keras. %ermukaan kalus tetap bersi#ar

elektronegati#. %ada pata!an tulang panjang orang de)asa normal" penulangan

memerlukan )aktu 4$' bulan.+"9

,. !emodeling. Ta!ap ak!ir perbaikan pata! tulang meliputi pengambilan jaringan mati

dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumna. =emodeling memerlukan

)aktu berbulan$bulan sampai berta!un$ta!un tergantung beratna modi#ikasi tulang ang

dibutu!kan" #ungsi tulang" dan pada kasus ang melibatkan tulang kompak dan kanselus$

stres #ungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penembu!an dengan

remodeling lebi! cepat daripada tulang kortikal kompak" k!ususna pada titik kontak

langsung. Ketika remodeling tela! sempurna" muatan permukaan pata! tulang tidak lagi

negati#.9

tres lokal 7beban berat badan8 berperan untuk merangsang pembentukan tulang lokal

dan remodeling. Tulang$tulang beban berat badan bersi#at tebal dan kuat. Bila beban berat

badan atau stres di!ilangkan" seperti bila pasien dibiarkan berbaring lama" kalsium akan

!ilang dari tulang 7resorpsi8 dan tulang menjadi osteoporotik dan lema!. Bila stres tulang

berlebi!an" dapat terjadi pata! atau nekrosis tulang.

Osteoporosis

&steoporosis mengacu pada berkurangna massa tulang ang disebabkan ole!

ke!ilangan sedikit demi sedikit massa tulang pada proses pergantian tulang ang konstan.

1an tidak normalna struktur atau bentuk mikroskopis tulang. Kuantitas dan kualitas tulang

ang tidak normal membuat tulang tersebut lema! dn muda! pata!" ba!kan ketika mengalamitrauma ringan. Keadaan ang umum ini paling sering terli!at pada manula pria maupun

)anita kendati lebi! menonjol pada )anita pascamenopause. &steoporosis dapat terjadi

sebagai kelainan primer dengan penebab ang tidak jelas atau sebagai komplikasi sekunder

sejumla! besar penakit. &steoporosis menjadi signi#ikan secara klinis jika keadaan ini

menimbulkan instabilitas vertebra dengan neri punggung dan meningkatkan risiko

terjadina #raktur pinggul" pergelangan tangan serta corpus vertebra.3(

Massa Tulang Maksimum

7


8/10

*assa tulang maksimum$jumla! tulang tertinggi ang dimiliki seseorang selama

!idupna @biasana diperole! pada usia 2, ta!un. Tulang ang bisa diperole! pada ta!ap ini

ditentukan ole! #aktor genetik seseorang. Kemungkinan ada beberapa gen ang berperan.

Kecenderungan memiliki massa tulang renda! atau osteoporosis dapat diturunkan dari

keluarga ibu atau keluarga aa!" seperti ang ditunjukkan ole! studi massa tulang ibu dan

anak perempuan serta aa! dan anak perempuan. %enemuan lain ang menegaskan kuatna

#aktor genetik ter!adap massa tulang adala! !asil pengukuran massa tulang kembar identik

ang jau! lebi! mirip ketimbang massa tulang saudara kandung.+"9

Faktor genetik seperti jenis kelamin dan ras menentukan #aktor penting ang mementukan

massa tulang maksimum. *assa tulang pria sekitar ,$3(5 lebi! tinggi ketimbang )anita.

&rang kulit !itam memiliki massa tulang ang lebi! tinggi ketimbang orang kulit puti!.

Tingkat massa tulang )anita /ispanik berada di antara massa tulang )anita kulit puti! dan

kulit !itam. Wanita Asia memiliki tingkat kepadatan tulang ang sama dengan )anita kulit

puti! 7meskipun risiko pata! tulang pinggul pada )anita Asia sedikit lebi! renda! ketimbang

)anita Kaukasia karena perbedaan bentuk" panjang" dan ukuran pinggul8. Ada beberapa

perbedaan #ungsi tubu! antara orang kulit !itam dan kulit puti! ang berkaitan dengan

perombakan tulan" banakna kalsium ang dikeluarkan melalui urin" ukuran badan dan

tulang serta komposisi tubu!. Namun" penjelasan lengkap mengenai !ubungan antara

perbedaan ras dan massa tulang tidak ditemukan. %erbedaan jenis kelamin pada tingkat massa

tulang maksimum sebagian juga ber!ubungan dengan perbedaan ukuran tulang dan badan.33

Faktor gaa !idup ang sangat bagus seperti nutrisi keseluru!an ang bagus dengan

asupan kalsium ang mencukupi serta ola!raga ruti dapat membantu anak muda

mendapatkan massa tulang maksimum sesuai potensi genetikna. *empunai periode

menstruasi ang rutin juga penting bagi seorang )anita muda agar bisa mencapai massa

tulang maksimum sesuai potensi genetikna. adis atau )anita muda ang menderita

anoreksia nervosa atau berola!raga secara berlebi!an tidak akan mencapai massa tulang

maksimum ang se!arusna mereka capai 7sesuai #aktor genetik mereka8" sebagian karena

periode menstruasi ang tidak rutin atau tidak mengalami menstruasi" ang mencerminkan

tingkat produksi !ormon estrogen ang renda!. *erokok dan mengonsumsi alko!ol secara

berlebi!an dapat berdampak negati# ter!adap massa tulang ang didapat pada masa puncak.

Anak kecil ang menderita penakit tertentu seperti diabetes mellitus atau art!ritis rematoid

juga tidak bisa mencapai massa tulang maksimum sesuai dengan potensi genetik mereka.

8


9/10

%engobatan seperti steroid mungkin juga mempunai e#ek negeti# pada pencapaian massa

tulang maksimum.3("33

Pengeroposan Tulang

Kepadatan tulang biasana menurun mulai dari usis tiga pulu! sampai ak!ir empat

pulu!an" k!ususna tulang belakang" tetapi pengeroposan tulang pinggul juga dapat terjadi

pada usia ini. /al ini dapat berkaitan dengan berkurangna aktivitas #isik. %enurunan massa

tulang ang jau! lebi! besar lagi terjadi menjelang menopause atau beberapa ta!un

sebelumna$mungkin terkait dengan menurunna kadar !ormon estrogen. %ria tidak

mengalami pengeroposan tulang ang pesat karena pria tidak mengalami penurunan !ormon

estrogen atau testosteron ang drastis. /al ini membantu melindungi pria dari osteoporosis7selain kenataan ba!)a tingkat massa tulang maksimum di daera! tulang ang sama pada

pria lebi! tinggi kerimbang )anita8. Namun" seiring dengan bertamba!na usia 7tuju! pulu!

ta!un atau lebi!8" kadar kedua !ormon tersebut dapat menurun dan mengakibatkan

pengeroposan tulang pada pria.32

Kesimpulan

&steoporosis merupakan penakit tulang ang paling sering dijumpai" dan sering

menerang tulang belakang 7columna vertebralis8. olumna vertebralis merupakan pilar

utama tubu!" dan ber#ungsi menangga! cranium" gelang ba!u" ekstremitas superior" dan

dinding t!oraC serta melalui gelang panggul meneruskan berat badan ke ekstremitas in#erior.

&steoporosis menebabkan massa tulang menurun dengan cepat. Tulang juga akan menjadi

rapu! dan muda! pata!.

Daftar pustaka

3. *itc!ell =N" et.al. Buku saku dasar patologis penakit robbins D cotran. Andr /"

penerjema!. >disi ke$. Jakarta- >? 2((9. !. 26$2+.

2. JunEueira ;" arneiro J" Kelle =&. /istologi dasar. Jakarta->?399+.!.346$9'

9


10/10

4. Unpad. %ato#isiologi primar osteoporosis. %ost at 2((6. 1iundu! dari

!ttp-pustaka.unpad.ac.id)pcontentuploads2((9(9pato#isiologiGprimarGosteop

orosisG metabolismeG vitaminG d.pd# " 2, *aret 2(36

'. loane >. Anatomi dan #isiologi untuk pemula. Jakarta- >. 2(('.p.339

,. uratun" /erati" *anurung " =aena! >. Klien gangguan sistem muskuloskeletal-

seri asu!an kepera)atan. Jakarta- >? 2((+. !. +$+(.

6. Ne)man" WA. 1orlandHs illustrated medical dictionar. 43 ed. %!iladelp!ia-

aunders >lsevier? 2((. p. 3469.

. Ward J%T" larke =W" ;inden =WA. At a glance #isiologi. 0nda! =W" penerjema!.

Jakarta- %T elora Aksara %ratama? 2((9. !. 3(9$33,.

+. Ward J%T" larke =W" ;inden =WA. At a glance #isiologi. 0nda! =W" penerjema!.Jakarta- %T elora Aksara %ratama? 2((9. !. 3(9$33,.

9. uratun" /erati" *anurung " =aena! >. Klien gangguan sistem muskuloskeletal-

seri asu!an kepera)atan. Jakarta- >? 2((+. !. +$+(.

3(. melt:er " Bare B. Buku ajar keper)atan medikal beda! brunner D suddart!.

Andr / dkk" penerjema!. disi ke$+. Jakarta- >? 2((2. !. 2266$226+.

33. uton" A. Buku ajar #isiologi kedokteran. 0ra)ati dkk" penerjema!. >disi ke$33.

Jakarta- >? 2((+. !. 6.

32. Ne)man" WA. 1orlandHs illustrated medical dictionar. 43 ed. %!iladelp!ia-

aunders >lsevier? 2((. p. 3469.

10
http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/09/patofisiologi_primary_osteoporosis_%20metabolisme_%20vitamin_%20d.pdfhttp://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/09/patofisiologi_primary_osteoporosis_%20metabolisme_%20vitamin_%20d.pdfhttp://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/09/patofisiologi_primary_osteoporosis_%20metabolisme_%20vitamin_%20d.pdfhttp://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/09/patofisiologi_primary_osteoporosis_%20metabolisme_%20vitamin_%20d.pdf

penurunan masa kepadatan tulang pada lansia

Documents