Rev00

PENGUMUMAN UNDANGAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PT Pertamina Hulu Energi Jambi Merang (”AP PHE”) selaku Kontraktor Kontrak Kerja Sama (KKKS) mengundang rekanan mampu untuk berpartisipasi dalam proses Penilaian Kualifikasi untuk pengadaan dibawah ini dengan mengacu kepada Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak Bagi Hasil Gross Split No. 35/PHE450/2017-S0 Revisi 1 (“Pedoman Gross Split”) dan perubahaanya:

PENGADAAN JASA WATER PURIFICATION DAN SEWAGE TREATMENT

(Nomor Tender. S6A6210034A) Golongan Usaha: Menengah dan Besar Sub Bidang Usaha: 09100. Aktivitas Penunjang Pertambangan Minyak Bumi Dan Gas

Alam atau memiliki pengalaman sesuai dengan Lingkup Kerja di bawah

Batas Minimal TKDN: 60% LINGKUP KERJA Kontraktor harus menyediakan Jasa Water Purification dan Sewage Treatment dengan periode kontrak selama 36 bulan.

Perusahaan yang berminat harus mengikuti proses Kualifikasi terlebih dahulu dan memenuhi persyaratan dalam dokumen penilaian Kualifikasi dengan jadwal sebagai berikut:

Dokumen Penilaian Prakualifikasi Terlampir Tanggal Pemasukan Persyaratan Prakualifikasi

Kamis, 16 September 2021 Pkl. 11.30 WIB

Lokasi Email: syahrizal.hamdi@pertamina.com

INFORMASI TERKAIT LAINNYA

1. Hanya Calon Peserta Tender yang dinyatakan lulus Penilaian Kualifikasi yang akan diundang untuk mengikuti proses Tender selanjutnya.

2. Bagi Penyedia Barang/Jasa yang berbentuk Konsorsium, Perusahaan Dalam Negeri harus bertindak sebagai Pemuka Konsorsium (leadfirm)

3. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi Calon Peserta Tender diluar waktu dan tempat yang ditentukan di dalam Dokumen Penilaian Prakualifikasi tidak akan diterima.

4. Status Perusahaan yang diperbolehkan mengikuti Prakualifikasi adalah Perusahaan Dalam Negeri, Perusahaan Nasional, Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Dalam Negeri, dan/atau Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Nasional.

Jambi, 09 September 2021

Ketua Panitia Tender

Danang Nugroho

DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA

NO. TENDER: S6A6210034A

JUDUL TENDER: PENGADAAN JASA WATER

PURIFICATION DAN SEWAGE TREATMENT

DAFTAR ISI

I. INSTRUKSI KUALIFIKASI

II. PERSYARATAN KUALIFIKASI

LAMPIRAN 1 - FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (PQ-01)

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER

LAMPIRAN 3 - DAFTAR KKKS PENERBIT HASIL KELULUSAN CSMS

LAMPIRAN 4 - TATA CARA PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI SECARA ONLINE

Instruksi Kualifikasi Halaman 1 dari 2

I. INSTRUKSI KUALIFIKASI

Tender ini mengikuti serta tunduk kepada ketentuan yang terdapat dalam dokumen ini dan Pedoman Gross Split

Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak Bagi Hasil Gross Split No. 35/PHE450/2017-S0 Revisi 1 Pertamina Hulu

Energi Supply Chain Management (“Pedoman Gross Split”) serta hukum dan peraturan lain yang berlaku di

Indonesia sehubungan pekerjaan yang ditenderkan.

A. PENYERAHAN DOKUMEN

Calon Peserta Tender harus mengirimkan dokumen kualifikasi selambatnya pada tanggal 16 September 2021

pukul 11.30 WIB dengan ditandai sebagai berikut:

Kepada : PT Pertamina Hulu Energi Jambi Merang

U.p. : Syahrizal Hamdi

Email: syahrizal.hamdi@pertamina.com

No. Tender : S6A6210034A

Judul Tender : PENGADAAN JASA WATER PURIFICATION DAN

SEWAGE TREATMENT

Batas Akhir Penyerahan Dokumen Kualifikasi : Kamis, 16 September 2021 pada Pkl. 11.30 WIB WIB

Seluruh dokumen harus secara lengkap diserahkan serta jelas untuk dibaca.

Dokumen yang diserahkan melebihi waktu yang telah ditentukan tidak akan diterima.

B. FORMAT DOKUMEN KUALIFIKASI

Untuk menunjang pelaksanaan proses evaluasi dokumen kualifikasi, seluruh dokumen harus diserahkan

sebagaimana ditentukan di bawah ini:

(Apabila ada bagian yang tidak sesuai dengan jenis pekerjaan yang ditentukan dalam proses tender ini atau

tidak dimiliki, harap beri tanda “N/A”).

1. Dokumen Persyaratan Administrasi, Sumber Daya, dan Pengalaman Calon Peserta Tender: Calon Peserta

Tender melampirkan seluruh dokumen pendukung informasi untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang

terdapat padaLampiran 1 “FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI”;

2. Dokumen Teknis: Calon Peserta Tender melampirkan seluruh dokumen pendukung yang disyaratkan pada

PERSYARATAN TEKNIS dalam Bagian “II. PERSYARATAN KUALIFIKASI”;

3. Dokumen Persyaratan Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan K3LL atau Contractor

Safety Management System (CSMS): Calon Peserta Tender melampirkan Sertifikat/Surat Keterangan

Lulus Kualifikasi CSMS PHE.

Dokumen pada poin no 1, 2,3 sebagaimana ditentukan di atas diserahkan dalam bentuk softcopy sesuai dengan

Lampiran 4 – Tata Cara Pemasukan Dokumen Kualifikasi Secara Online. Dokumen-dokumen tersebut di

atas harus dimasukkan dalam satu sampul dengan disusun menjadi 3 (tiga) bagian; bagian 1 untuk Bagian

Administrasi, bagian 2 untuk Bagian Teknis dan bagian 3 untuk dokumen K3LL . Dokumen-dokumen tersebut

harus ditabulasikan dan disusun sesuai urutan yang diminta, jika dokumen tidak sesuai format tersebut akan

dikembalikan.

PERUSAHAAN dengan ini memiliki hak untuk melakukan inspeksi dan wawancara terhadap personil utama

untuk semua yang diajukan dalam proposal kualifikasi Calon Peserta Tender. Kesalahan penyajian fakta akan

menjadi dasar penolakan/pengguguran atas Calon Peserta Tender.

Instruksi Kualifikasi Halaman 2 dari 2

C. KRITERIA EVALUASI

Evaluasi dokumen dalam proses kualifikasi ini akan dilakukan berdasarkan faktor-faktor sebagai berikut:

1. Persyaratan Administrasi, Sumber Daya, dan Pengalaman Calon Peserta Tender:

2. Persyaratan Teknis

Kompetensi Teknis.

3. Persyaratan CSMS

Calon Peserta Tender memiliki Sertifikat / Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CSMS yang diterbitkan

oleh PHE atau KKKS lain sesuai dengan Lampiran 3 - Daftar KKKS Penerbit Hasil Kelulusan CSMS

yang mengacu kepada Surat Keputusan Kepala SKK Migas tentang Standarisasi Kualifikasi K3LL

KKKS No. 0074/SKKO0000/2016/S0 dan Pedoman CSMS no. A-005/PHE020/2016-S9-Rev2; atau

Calon Peserta Tender yang tidak memiliki Sertifikat / Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CSMS tetapi

telah dinyatakan lulus Kualifikasi CSMS di PHE yang mengacu kepada Surat Keputusan Kepala SKK

Migas tentang Standarisasi Kualifikasi K3LL KKKS No. 0074/SKKO0000/2016/S0 dan Pedoman

CSMS no. A-005/PHE020/2016-S9-Rev 2.

Calon Peserta Tender tidak dapat mengikuti proses Tender ini apabila dalam jangka waktu 6 (enam)

bulan sebelumnya ( terhitung sejak tanggal pengambilan dokumen penialian kualifkasi ini) tidak lulus

dalam penilaian prakualifikasi/kualifikasi CSMS/K3LL di PHE atau Anak Perusahaan PHE

Bagi Calon Peserta Tender yang hasil penilaian CSMS/K3LL nya dibawah nilai kelulusan pada proses

Tender ini maka harus menunggu waktu 6 (enam) bulan berikutnya untuk dapat mengikuti kembali

penilaian prakualifikasi/kualifikasi CSMS/K3LL di PHE atau Anak Perusahaan PHE

Evaluasi akan menggunakan persyaratan lulus/tidak lulus yang ditetapkan oleh PERUSAHAAN.

Calon Peserta Tender yang tidak lulus syarat-syarat minimum tidak akan dipertimbangkan untuk masuk

dalam daftar peserta tender.

D. DAFTAR PESERTA TENDER

Pemberitahuan mengenai hasil dari evaluasi kualifikasi akan diumumkan melalui faksimili yang akan dikirimkan

kepada seluruh Calon Peserta Tender. Para Calon Peserta Tender yang lulus pada proses kualifikasi akan

diundang untuk melanjutkan proses melalui surat resmi tentang jadwal tender dan informasi pengambilan

Dokumen Tender.

E. HUKUM YANG MENGATUR

Proses penilaian kualifikasi ini diatur oleh dan ditafsirkan dalam segala hal sesuai dengan hukum negara

Republik Indonesia.

F. PENYELESAIAN SENGKETA

Setiap sengketa, kontroversi atau klaim yang timbul dari atau sehubungan dengan proses penilaian kualifikasi

ini, atau pelanggaran, pengakhiran atau keabsahan dari padanya, yang tidak dapat diselesaikan secara

kekeluargaan oleh PERUSAHAAN dan Calon Peserta Tender dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya

pemberitahuan mengenai sengketa tersebut oleh para pihak, akan diselesaikan secara final melalui Pengadilan

Negeri (PN) Jakarta Selatan dan akan dilakukan secara eksklusif dalam Bahasa Indonesia.

G. PEMBATALAN PROSES TENDER

Penilaian kualifikasi ini adalah bagian dari proses Tender yang diselenggarakan oleh PERUSAHAAN, dan

PERUSAHAAN atas pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan Proses Tender termasuk proses penilaian

kualifikasi ini. Pembatalan Proses Tender ini dapat dilakukan dan terjadi di setiap tahap dari Proses Tender

sebelum penandatanganan Kontrak.

Persyaratan Kualifikasi Halaman 1 dari 2

II. PERSYARATAN KUALIFIKASI

A. DESKRIPSI PEKERJAAN SECARA UMUM

KONTRAKTOR harus dapat menyediakan Jasa Water Purification dan Sewage Teratment dengan durasi

kontrak selama 36 bulan.

B. PERSYARATAN ADMINISTRASI, SUMBER DAYA DAN PENGALAMAN CALON PESERTA TENDER

Calon Peserta Tender harus melengkapi kuesioner “FORM ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI” (Lampiran 1) dan

harus menyertakan salinan dokumen yang sah dan masih berlaku sebagai berikut:

1. Salinan Surat Pengganti Dokumen Administrasi ("SPDA") dari sistem Centralized Integrated Vendor

Database ("CIVD") SKKMigas dengan;

- Surat Ijin Usaha pada bidang/sub bidang Jasa Lainnya adalah SIUP atau IUT dalam kegiatan usaha

Jasa

- Golongan Usaha Menengah atau Besar

2. Bagi Calon Peserta Tender yang mempekerjakan tenaga kerja sebanyak 10 orang atau lebih, atau

membayar upah paling sedikit Rp 1 juta sebulan melampirkan Sertifikat JAMSOSTEK atau BPJS

Ketenagakerjaan dan bukti kepesertaan BPJS Kesehatan yang berlaku;

3. Menyerahkan surat penyataan seperti yang tercantum pada Lampiran 2 “Surat Pernyataan Calon Peserta

Tender”;

4. Bagi Calon Peserta Tender Golongan Usaha Besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri

wajib menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri yang didukung dengan:

4.1 Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang

bersangkutan; atau

4.2 Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum.

Dalam surat pernyataan tersebut harus dinyatakan juga bahwa akta atau surat pernyataan sebagaimana

dimaksud pada butir 4.1 dan 4.2 tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya,

dan apabila selama masa proses Tender atau selama masa berlakunya Kontrak keadaan sesungguhnya

berbeda, maka yang bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi hitam sesuai Pedoman Pengadaan

yang berlaku.

Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri

namun tidak bersedia memenuhi ketentuan tersebut pada butir 4.1 atau 4.2 di atas, tidak diakui statusnya

sebagai Perusahaan Dalam Negeri.

5. Calon Peserta Tender yang melakukan kemitraan konsorsium menyampaikan:

5.1 Perjanjian kerja sama kemitraan yang memuat mengenai : tujuan dan jangka waktu dibentuknya

konsorsium yaitu sekurang-kurangnya setahun setelah Kontrak berakhir, tanggung jawab baik secara

bersama dan sendiri-sendiri (jointly & severally liabilities) , bagian lingkup pekerjaan para pihak, hak

dan tanggung jawab para pihak serta rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh para

pihak dan juga pernyataan perusahaan yang menjadi Pemuka dalam konsorsium, program alih

teknologi (jika dimungkinkan).

5.2 SPDA CIVD seluruh anggota konsorsium yang masih berlaku, dengan ketentuan :

- Minimal salah satu pihak yang tergabung dalam Konsorsium memiliki izin usaha yang sesuai

dengan yang dipersyaratkan;

- Pemuka Konsorsium (Leadfirm) harus memenuhi golongan usaha yang dipersyaratkan; dan

- Golongan usaha dari setiap pihak yang tergabung dalam Konsorsium tidak melebihi golongan

usaha yang dipersyaratkan;

5.3 Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium (Lead Firm) yang

berisi:

- Nilai Kemampuan Dasar Konsorsium yang didukung oleh data-dat NPt anggota Konsorsium; dan

- Bahwa salah satu dan/atau gabungan anggota Konsorsium mempunyai pengalaman

menyelesaikan seluruh pekerjaan yang sejenis dengan pekerjaan yang sedang dalam proses

tender tersebut.

Persyaratan Kualifikasi Halaman 2 dari 2

C. PERSYARATAN TEKNIS

1. Bukti telah memiliki pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis sekurang-kurangnya satu kali dalam

kurun waktu tujuh tahun terakhir pada lingkup kerja yang sesuai dengan Paket Tender, di industri

perminyakan maupun diluar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai

anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor dan memiliki nilai pengalaman sesuai ketentuan dan

yang dipersyaratkan pada ketentuan butir C.3 di bawah.

2. Dokumen pendukung yang membuktikan bahwa Penyedia Barang/Jasa memiliki pengalaman

sebagaimana dimaksud pada ketentuan butir C.1 di atas dengan menyampaikan data-data sebagai

berikut:

a) Salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh

pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai

kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak.

b) Jenis penyediaan Barang/Jasa;

c) Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt),

NPt adalah nilai pengalaman tertinggi yang diperoleh dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir.

d) Kemampuan Dasar (KD) adalah kemampuan dasar pada sub bidang usaha yang bersangkutan dan

dipersyaratkan untuk golongan usaha besar sebesar Untuk Pengadaan Barang, Pengadaan Jasa

Lainnya, dan Jasa Konsultansi sebesar 5 NPt

D. PERSYARATAN MANAJEMEN K3LL (KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINDUNG

LINGKUNGAN)

PERUSAHAAN sedang meningkatan secara berkesinambungan lingkungan kerja yang aman dan sehat untuk

karyawan, kontraktor dan lingkungan sekitar. Hanya Calon Peserta Tender yang sudah mendemonstrasikan

manajemen kepemimpinan dan sistem yang menghasilkan pencapaian yang baik dalam keselamatan dan

kesehatan yang akan dipertimbangkan untuk proses pelelangan selanjutnya. Peserta Tender hanya diminta

untuk menyerahkan satu paket dokumen kualifikasi CSMS untuk memenuhi pekerjaan yang akan dikerjakan.

Untuk dipertimbangkan sebagai peserta tender yang memenuhi persyaratan untuk melaksanakan pekerjaan

bagi PERUSAHAAN, Calon Peserta Tender harus memenuhi kriteria minimum K3LL (untuk detilnya mengacu

pada sistem kriteria Manajemen K3LL Kontraktor). PERUSAHAAN mensyaratkan Calon Peserta Tender:

1. Calon Peserta Tender melampirkan Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CSMS diterbitkan oleh PHE

atau oleh KKKS lain sesuai dengan Lampiran 3 - Daftar KKKS Penerbit Hasil Kelulusan CSMS .

2. Dalam hal Calon Peserta Tender belum mempunyai Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CSMS

yang diterbitkan oleh PHE atau KKKS lain sesuai dengan poin D.1 di atas, namun telah dinyatakan lulus

Kualifikasi CSMS di PHE maka Calon Peserta Tender wajib melampirkan bukti notifikasi kelulusan

Kualifikasi CSMS PHE

3. Dalam hal Calon Peserta Tender belum mempunyai Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CSMS

yang diterbitkan oleh PHE atau KKKS lain sesuai dengan poin D.1 di atas dan belum lulus/belum pernah

mengikuti proses Kualifikasi CSMS di PHE maka Calon Peserta Tender wajib mengikuti penilaian kualifikasi

CSMS secara online melalui website: https://app.phe.pertamina.com/VMS/ yang dibuktikan dengan

melampirkan bukti berupa print screen dari halaman vendor dalam aplikasi CSMS dimana menampilkan

status “Submitted to PHE” hingga dinyatakan lulus.

4. Dalam hal Calon Peserta Tender berbentuk Konsorsium, maka kepemilikan sertifikat CSMS/K3LL atau

kelulusan penilaian Kualifikasi CSMS/K3LL oleh Pemuka Konsorsium (Leadfirm) atau salah satu anggota

Konsorsium harus sesuai dengan yang dipersyaratkan atau lebih tinggi untuk Paket Tender yang akan

dilaksanakan, di mana kualifikasi dalam sertifikat K3LL tersebut akan dijadikan standar pedoman untuk

Konsorsium yang dibentuk;

5. Untuk Pekerjaan Bersifat Kompleks dan/atau berisiko tinggi dapat dipersyaratkan baik Pemuka Konsorsium

(Leadfirm) maupun seluruh anggota untuk memiliki sertifikat CSMS/K3LL atau kelulusan penilaian Kualifikasi

CSMS sesuai yang dipersyaratkan atau lebih tinggi

Jika data elektronik dokumen ini dibutuhkan, silahkan mengirimkan email ke alamat

syahrizal.hamdi@pertamina.com.

Halaman 1 dari 4

Lampiran 1

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI No. Tender : ………………………………………………………………

Judul Tender : ………………………………………………………………

KKKS : ………………………………………………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: - Nama : ………………………………………………………. - Jabatan : ………………………………………………………. - Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………………………. - Alamat : ………………………………………………………. - Telepon : ………………………………………………………. - Faksimili : ………………………………………………………. - Email : ………………………………………………………. - Status Perusahaan : ……………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ....................;

[sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya]

2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

1.1 Data Administrasi 1.1.1 Umum

1. Nama Perusahaan

2. Status Pusat/Cabang

3. Alamat Kantor Cabang

Telepon

Faksimili

4.

Alamat Kantor Pusat

Telepon

Faksimili

5.

Alamat Kantor Pemuka Konsorsium (jika konsorsium)

Halaman 2 dari 4

Telepon

Faksimili

1.1.2 Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan

No

Jenis Izin Usaha (Contoh: SIUP, IUT,

SIUJK, SIUPAL, SKT, STP, dll.)

Nomor Surat Izin Usaha Tanggal Masa Berlaku

Izin Usaha Instansi Pemberi Izin

Usaha

1.

2.

3.

…

1.1.3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.

Akta Pendirian

a. Nomor Akte

b. Tanggal

c. Nama Notaris

2.

Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte

b. Tanggal

c. Nama Notaris

1.1.4 Pengurus 1.1.4.1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha

1.

2.

3.

…

1.1.4.2 Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha

1.

2.

3.

…

Halaman 3 dari 4

1.2 Data Keuangan 1.2.1 Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. ID

(KTP/Paspor) Warga negara

Indonesia/Asing Persentase

1.

2.

3.

…

1.2.2 Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

2. Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh Badan 1771)

No.

Tanggal

3. Bukti setoran pajak

a. PPh Pasal 21; No.

Tanggal

b. PPh Pasal 23; No.

Tanggal

c. PPh Pasal 25; No.

Tanggal

d. PPN No.

Tanggal

Catatan: Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesuai dengan jumlah anggota konsorsium

1.2.3 Pengalaman Perusahaan Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada lingkup kerja yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.

No.

Judul

Pekerjaan sesuai Kontrak

Bidang/ Sub

Bidang Usaha

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Kontrak Tanggal Selesai

Menurut

Nama Alamat& Telepon

Nomor& Tanggal

Nilai (Rp/US$)

Kontrak Berita

Acara Serah Terima

1.

2.

3.

…

Halaman 4 dari 4

Calon Peserta Tender harus melampirkan:

Salinan dokumen kontrak yang sekurang-kurangnya memuat informasi mengenai lingkup pekerjaan, durasi kontrak, nilai kontrak, dan bagian penandatanganan kontrak; dan

Bukti pembayaran yang diterima dari pemberi kontrak atau dokumen sah lainnya yang dapat menunjukkan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan.

1.2.4 Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan

Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.

No.

Judul

Pekerjaan sesuai Kontrak

Bidang/ Sub

Bidang Usaha

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Kontrak Progres Terakhir

Nama Alamat/ Telepon

Nomor/ Tanggal

Nilai (Rp/US$)

Tanggal Prestasi Kerja (%)

1.

2.

3.

…

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak Bagi Hasil Gross Split No. 35/PHE450/2017-S0 Revisi 1 Pertamina Hulu Energi Supply Chain Management dan perubahannya yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat. …..[tempat]….., …..[tanggal]….. …..[nama perusahaan Peserta Tender]….. …..[nama lengkap]….. …..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender]…..

[Rekatkan meterai Rp10.000 dan tanda

tangan mengenai meterai]

[KOP SURAT PERUSAHAAN]

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER Halaman 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER

Bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………….

Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT/CV/UD/Koperasi …………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak

Bagi Hasil Gross Split No. 35/PHE450/2017-S0 Revisi 1 Pertamina Hulu Energi Supply Chain

Management (“Pedoman Pengadaan”) serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;

2. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan

penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Tender

dan dikenakan sanksi kategori hitam;

3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang

berkekuatan hukum tetap, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi

pidana;

4. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan Perusahaan, Anak Perusahaan

Pertamina, dan/atau Perusahaan Terafiliasi Pertamina baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

5. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah atau hitam pada

Perusahaan dan/atau Perusahaan Terafiliasi Pertamina;

6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi,

Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor

independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;

7. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-

barang ilegal dan melanggar etika bisnis; dan

8. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili

perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan

perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

9. Perusahaan kami menyatakan setuju untuk mengikuti ketentuan pendayagunaan produksi dan kompetensi

dalam negeri seperti yang dipersyaratkan oleh PERUSAHAAN dan sesuai dengan ketentuan dalam

Pedoman Pengadaan.

10. Bersedia untuk memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a) Persentase minimal TKDN yang disyaratkan oleh Perusahaan;

b) Persentase pelaksanaan pekerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri sebagaimana diatur pada

Pedoman Pengadaan;

c) Persentase komponen Jasa yang dilaksanakan di wilayah negara Republik Indonesia sebagaimana

diatur pada Pedoman Pengadaan;

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas

informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan kedalam daftar

hitam perusahaan dan sanksi perdata serta pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku. Dan apabila PERUSAHAAN menemukan kami melakukan pelanggaran terhadap isi surat pernyataan ini

selama proses tender berlangsung, maka kami dengan ini menerima dan menyetujui untuk didiskualifikasi.

…..[tempat]….., …..[tanggal]…..

…..[nama perusahaan Calon Peserta Tender]…..

[Rekatkan meterai

Rp10.000 dan tanda

tangan mengenai

meterai]

…..[nama lengkap]…..

…..[jabatan Pejabat Berwenang Calon Peserta Tender]…..

*Pilih salah satu

LAMPIRAN 3

DAFTAR KKKS PENERBIT HASIL KELULUSAN CSMS

No NAMA KKKS

1 Premier Oil

2 PetroChina International Companies in Indonesia

3 Star Energy (Kakap) Ltd.

4 PT Pertamina Hulu Mahakam

5 PT Pertamina Hulu Sanga Sanga

6 PT Chevron Pacific Indonesia

7 PT Pertamina Hulu Kalimatan Timur

8 Husky-CNOOC Madura Limited

9 Kangean Energy Indonesia Ltd.

10 PETRONAS Carigali

11 Eni Muara Bakau BV

12 Ophir Indonesia (Bangkanai) Ltd

13 Ophir Indonesia (Madura Offshore) Pty Ltd

14 Medco E&P Indonesia

15 PT PERTAMINA EP

16 ConocoPhillips Indonesia

Halaman 1 dari 2

LAMPIRAN 4

TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

1. Calon Peserta Tender mengirimkan Dokumen Prakualifikasi menggunakan dokumen

elektronik/softcopy dalam format pdf atau jpeg (tidak dilakukan kompresi dengan aplikasi

Winrar, Winzip, atau lainnya) ke alamat email: syahrizal.hamdi@pertamina.com

dengan judul/subject email Dokumen Prakualifikasi - …..[insert nama Calon Peserta

Tender]….. – No. .….[insert nomor tender]….. – PT PHE …..[insert nama Anak Perusahaan

PHE]……

2. Penamaan Dokumen Prakualifikasi disusun sebagai berikut:

a. Persyaratan Administrasi, Sumber Daya, dan Pengalaman Calon Peserta Tender -

….[insert nama Calon Peserta Tender]….. - No ….[insert nomor tender]…..

b. Persyaratan Teknis - ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. - No ….[insert nomor

tender]…..

c. Persyaratan Manajemen K3LL - ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. - No ….[insert

nomor tender]…..

3. Dokumen Prakualifikasi yang dikirimkan oleh Calon Peserta Tender dikunci menggunakan

password. Password yang disediakan sebanyak satu password yang sama untuk seluruh

Dokumen Prakualifikasi yang dikirimkan oleh Calon Peserta Tender.

4. Password diinformasikan oleh Calon Peserta Tender melalui email bersamaan dengan email

pengiriman Dokumen Prakualifikasi.

5. Pengiriman Dokumen Prakualifikasi oleh Calon Peserta Tender melalui email tidak boleh

melebihi kapasitas maksimal 7MB per email. Apabila ukuran dokumen elektronik/softcopy yang

akan dikirimkan melebihi 7MB, maka pengiriman Dokumen Prakualifikasi dapat dibagi menjadi

beberapa email dengan menambahkan keterangan [Part 1 dari __;Part 2 dari ___ dst],

sehingga subyek email menjadi:

Dokumen Prakualifikasi - …..[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. .….[insert

nomor tender]….. – PT PHE …..[insert nama Anak Perusahaan PHE]……- Part 1 dari

____

6. Dalam hal terjadi kegagalan sambungan internet dari Calon Peserta Tender yang

menyebabkan kegagalan Calon Peserta Tender tersebut dalam menyampaikan Dokumen

Prakualifikasi, Calon Peserta Tender diberi kesempatan untuk mengirimkan kembali Dokumen

Prakualifikasi melalui email atau media elektronik lainnya yang ditetapkan Panitia

Tender/Pengelola Pengadaan paling lambat 3 (tiga) jam sejak batas waktu penyampaian

Dokumen Prakualifikasi berakhir. Calon Peserta Tender wajib mengirimkan surat kepada

Panitia Tender/Pengelola Pengadaan melalui email untuk memberikan bukti dan menjelaskan

alasan tidak dapat menyampaikan Dokumen Prakualifikasi sesuai dengan batas waktu yang

ditentukan. Apabila sampai dengan tambahan batas waktu yang ditetapkan tersebut, Panitia

Tender/Pengelola Pengadaan tidak juga menerima Dokumen Prakualifikasi dari Calon Peserta

Tender, maka Calon Peserta Tender dinyatakan tidak menyampaikan Dokumen Prakualifikasi.

7. Referensi waktu yang digunakan adalah waktu (GMT+7) yang tercatat pada perangkat

komputer atau laptop dari Panitia Tender/Pengelola Pengadaan.

8. Dalam hal dibutuhkan tambahan waktu bagi Panitia Tender/Pengelola Pengadaan untuk

melakukan konfirmasi dan klarifikasi penerimaan Dokumen Prakualifikasi dari Calon Peserta

Tender, maka Panitia Tender/Pengelola Pengadaan dapat memperpanjang waktu

penyampaian Dokumen Prakualifikasi.

Halaman 2 dari 2

9. Apabila email berisi Dokumen Prakualifikasi telah diterima lengkap, Panitia Tender/Pengelola

Pengadaan akan mengirimkan email balasan sebagai notifikasi kepada Calon Peserta Tender

bahwa Dokumen Prakualifikasi sudah diterima.

10. Calon Peserta Tender harus memastikan bahwa Dokumen Prakualifikasi yang dikirimkan dapat

dibuka dan dibaca oleh Panitia Tender/Pengelola Pengadaan. Kesalahan Calon Peserta

Tender dalam pengiriman Dokumen Prakualifikasi bukan merupakan tanggung jawab dari

Panitia Tender/Pengelola Pengadaan.

11. Calon Peserta Tender mengerti, memahami, dan menyetujui ketentuan-ketentuan yang

dijelaskan di dalam tata cara ini.

12. Ketentuan yang tidak diatur dalam tata cara ini akan mengikuti Dokumen Penilaian

Prakualifikasi dan Pedoman Pengadaan yang berlaku.

******End of Document******