PENGUMUMANNomor:53/PL.03‐PU/02/Kota/1X/2017

PENDAFTARAN ANGGOTAPANITIA PEMILⅢAN KECAMATAN cP吟DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA(PPS)

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURJAWA TIMUR TAHUN 2018

A. Pendaftaran Anggota PPK dan PPS dilaksanakan pada :

Tanggal : l2oktober- 21 Oktober 2017Tempat Pendaftaran : Kantor KPU Kota Surabaya, JL. Adityawarman 87, SurabayaPukul : 08.00 - 16.00 WIB (Jam Kerja)

B. Persyaratan sebagai Anggota PPK dan PPS adalah sebagai berikut:

warga negara Indonesia;berusia paling rendah l7 (tujuh belas) tahun,setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar NegaraRepublik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, BhinnekaTunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan suratpemyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidaklagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan daripengurus Partai Politik yang bersangkutan;berdomisili dalam wilayah ke{a PPK, PPS, dan KPPS;mirmpu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgulaannarkotika;berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telahmemperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yangdiancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU /IilP Kabupaten /Kota atau DKPPidan

k. belllm pernah menJabat 2(dua)kdi Sebagai anggota PPK PPS dan KPPS.

Periode PeHode Tahlln PILKADA DAN PEMILU

I 2005s//d2009 Pelnilihan Bllpati/Walikota

Pemilihan GubernurPeinilu Legisiatif

Pemilu Presiden2010s/d2014 Pelnilihan Bupati/Walikota

Pelnilillan Gubemur

Penlilu Legislatif

Pclnilu Presiden

2015s/d 2019 Pelnilihan Bupati/Walikota

Pemilihan GubernurPemilu LegislatifPemilu Presiden

Sumber:Sesuai SE KPU RI No 183 tahlln 2015,tentang:PenJelaSan anggota PPK,PPS

da証G)PS belllm pernall mettabat 2(dua)kali

d.

e.

ａ

‘Ｄ

　ｃ

ｌ

ｇ

ｈ

ｉ

C. Kelengkapan Persyaratan Pendaftaran Anggota PPK dan PPS adalah sebagai berikut :

a) fOtOkOpi

berlaku:

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih

b) fotokopi ijazalh sekolah lanjutan tingkat ataVsederaj at atav ijazahterakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangandari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yangbersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengahataYsederajat;

c) surat pemyataan yang bersangkutan:1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara" Undang-Undang

Dasar Negara Republik lndonesia Tahun 1945, Negara KesatuanRepublik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-citaProklamasi 17 Agustus 1945;

2 tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangkawaktu 5 (lima) tahun;

3. tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilanyang telah memeroleh kekuatan hukun tetap karena melakukantindak pidana yang diancam dengan pidana penjam 5 (lima) tahunatau lebih:

4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;5. tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh

KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pemah menjadianggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan;

6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK,PPS dan KPPS;

bennaterai cukup dan ditandatangani

d) surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat.

Catatan :

1. Berkas pendaftaran pada (Poin B dan C) disampaikan ke KPU Kota Sumbaya sebanyak 2

(dua) rangkap , yang terdiri dari :

a) 1 (satu) dokumen asli yang diserahkan kepada KPU Kota Surabaya

b) I (satu) dokumen fotocopy sebagai arsip PPK / PPS

2. Membawa Foto Berwama 4 x6 sebanyak 2 (dua ) Lembar

3. Persyaratan pendaftaran PPMPS serta formulir pendaftaran dan surat pemyataan dapat

di unduh di website KPU Kota Surabaya di www.loru-surabavakota.qo.id

2017

椰IItl

SURAT PENDAFTARANSEBAGAICALON ANGGOTA PPKIPPy KPPS KABUPATEN/KOTA共

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tg1. Lahir/ Usia :

Pekefaan/Jabatan :

/… tallllll

dengatl llll mCndごtarkan dln sebagal caloll allggota PPK/PPジ 10PS berdasarkall Penglmumall

SclcksI Calon Anggota PPЮ PPSハCPS KabupatcrL Kota ……… Nomor …… tallggal

Bersalna llll dilampirkan dok■ llnen pcrsyaratall administrasi untuk mcmclluhl ketellttlall pasa1 72

LIndanttUlldang Nomor 7 Tallun 2017 tcntallg Penyelenggara Pemilhall Umllln

Surabaya, OktOber 2017Pendanar,

(… ……………………………… )

Keterangan : *)Coret yang tidak diperlukan.

STIRAT PERI\YATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jenis Kelamin

menyatakan dengan sebenamya bahwa saya :

l. sebagai calon Anggota PPK./PPSAiPPS Kabupaten Kotat Setia kepada Pancasila

sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17

Agustus 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita

Proklarnasi 17 Agustus 1945

2. tidak pemah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbul-ti sebaliknya, saya

bersedia rnenerima segala konsekuensi hukum;

3. tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hukum tetap karena melalnrkan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5

(lima)tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima

segala konsekuensi hukum;

4. bebas dari penyalahgunaan narkotika

5. tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau

Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pemah menjadi anggota PPK,

PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan.

6. belum pemah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK PPS dan KPPS'

7. rnempunyai kemampuan dan kecakapan dalam Inembaca, menulis dan berhitung'

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS

Kabupater/Kota

Surabaya, Oktober 2017

Yang membuat Pemyataan,

Materai

Keterangan : +)coret yang tidak diperlukan.