FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU MASA NIFASMAHASISWA PROGRAM D-III STIKES NANI MASANUDDIN

MAKASSAR

Tanggal masuk RS

: ..Tanggal pengkajian

: ..

No. Register

: ..

Ruangan

: ...

Rumah Sakit

:

Diagnosa Medis

:

I. BIODATAA. Identitas Istri/ibu1. nama

: .

2. umur

: ..

3. Suku / bangsa

: ..

4. Agama

: ..

5. Pendidikan terakhir

: ..

6. Pekerjaan

: ..

7. Penghasilan/bln

: ..

8. Status perkawinan

: ..

9. Lamanya

: ..

10. Perkawinan yang ke

: ..

11. Alamat

: ..

12. Tanggal kunjungan

: ......................................................................

B. Identitas Suami1. Nama

: ......................................................................2. Umur

: ......................................................................

3. Suku/bangsa

: ......................................................................

4. Agama

: ......................................................................

5. Pendidikan terakhir

: ......................................................................

6. Pekerjaan

: ......................................................................

7. Penghasila/bulan

: ......................................................................

8. Status perkawinan

: ......................................................................

9. Lamanya

: ......................................................................

10. Perkawinan yang ke

: ......................................................................

11. Alamat

: ......................................................................

II. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGISA. Keluhan Utama

: ......................................................................

B. Riwayat Keluhan Utama

: ......................................................................

Mulainya timbul keluhan: ...................................................................... Lokasi keluhan

: ................................................................................ Sifat keluhan

: ................................................................................ Usaha klien yang telah dilaksanakan untuk mengurangi keluhan : ........................................................................................................................C. Riwayat kehamilan dan persalinan serta nifas laluNoPersalinanAnakRiwayat nifas

Umur kehamilanKeadaanTahunTempatPenolongJenisL/PLama MenyusuiKeadaan sekarang

D. Riwayat kehamilan terakhir :1. Graviditeit : ................ Para : ...................... Abortus : .............................2. Haid terakhir : .............................................. tafsiran persalinan : ............

3. Penyulit kehamilan .......................................................................................

4. Imunisasi TT ..................................................................................................

5. Lama proses kehamilan ..............................................................................

E. Pola reproduksi

1. Menarche umur: ............................................................................................

2. Siklus haid: ............................ teratur / tidak : ...................................

3. Lamanya haid: ...........................................................................................4. Sifat darah: ...........................................................................................5. Dysmenorhoe: ........................ ..................................................................F. Riwayat kesehatan

1. Riwayat penyakit yang pernah dialami/terutama yang dipengaruhi terhadap kehamilan ......................................................................................2. Riwayat operasi yang pernah dialami .........................................................

3. Riwaya keluarga :

a. Penyakit TBC .................................... DM ...............................................

b. Penyakit hepatitis ............................. malaria ........................................

c. Penyakit kejiwaan ............................. Kelamin ......................................

d. Kehamilan kembar ..................................................................................

G. Pola kegiatan sehari-hari1. Nutrisi :

a. Jenis makanan .........................................................................................

b. Frekuensi makan sehari ..........................................................................

c. Nafsu makan ............................................................................................

d. Makanan pantang ....................................................................................

e. Makanan kesukaan ..................................................................................

f. Banyaknya minum sehari .......................................................................

2. Eliminasi :

a. Buang air besar :

Frekuensi ...........................

Warna .................................

Konsistensinya ................................................

b. Buang air kecil :

Frekuensi ...................... Warna ......................................

Jumlahnya .................................................

3. Istirahat :

a. Tidur waktu malam berapa jam (dari pukul .................. s/d ................)

b. Tidur siang berapa jam (dari pukul .............................. s/d ..................)

4. Kebersihan :

a. Penampilan umum ...................................................................................

b. Berapa kali mandi sehari ............... apakah memakai sabun mandi / tidak, apabila tidak mengapa ..................................................................

c. Menyikat gigi berapa kali ................. apakah memakai pasta gigi atau tidak mengapa .................................................................................

d. Berapa kali mencuuci rambut dalam seminggu ......... apakah memakai shampo atau tidak, apabila tidak mengapa ..................................................................................................................e. Berapa kali ganti pakain dalam sehari ................ dan pakaian luar ...........5. Rekreasi/olah raga atau hobby : ..................................................................6. Obat ............................. rokok ............................ minuman keras ...............7. Ada keluhan saat hubungan seksual ..........................................................

H. Pemeriksaan fisik1. BB/TB : ........................................

2. Kesadaran umum ........................................

3. Tanda-tanda vital :

Tensi .......................

Nadi ..........................

Pernafasan ..................................

Suhu .................................

4. Inspeksi :a. Kepala Rambut ......................................................

b. Muka

Pucat

: ...............................................................

Kloasma gravidarum: .........................................................

Sianosis

: .........................................................

Udema

: ..........................................................

c. Mata Kelopak mata

: ..........................................

Sklera

: ......................................... Konjuntiva

: ..............................

d. Mulut : Luka pada bibir dan lidah : .................................Bau ...................... Bentuk

: suara .

e. Gigi Berbau

: . Kebersihan . Jumlah gigi: .....

Caries

:

f. Leher Kelenjar thiroid

:

Kelenjar limfe

:

g. Buah dada

Konsistensi

: .

Putting susu

: .. Asi/Colustrum

: .

Kebersihan

: ..

Kelainan

:

h. Perut

Keadaan

: ..

TFU

: ..

i. Vulva Luka perineum

: . Berapa jahitan ..

Apakah ada udema: .

Apakah ada varises:

Apakah dilakukan episotomy:panjangx............. Apakah ada tanda-tanda infeksi: .

j. Lochia

Warna/jenis: . Banyaknya: .

Baunya

: .

k. Tungkai

Varises

: ..

Udema

:

Apakah ada tanda infeksi ..

5. Palpasi : Tinggi fundus uteri ............................................

Kandung kencing ..............................................

6. Auskultasi :

Bunyi jantung ibu ....................................

Bunyi paru ibu .............................

Peristaltik usus ...........................

7. Perkusi :

Refleks patella ....................8. Pemeriksaan laboratorium :

a. Urine

Albumin :b. Darah

Golongan darah : HB

:9. Riwayat keluarga berencana

Mengerti tentang KB: ......................................

Setuju dengan KB

: ......................................

Pernah menjadi akseptor: ...........................

Drop out KB, alasannya: ................

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG1. Kala Ia. Lamanya

: ................................. jam ......................... menitb. Jumlah perdarahan ............................. cc2. Kala II

a. Lamanya : ............................... jam ..............................menit

b. Jumlah perdarahan ......................... cc3. Kala III

a. Lamanya

: ............................... jam ............................ menit

b. Jumlah perdarahan: .......................cc4. Kala I IV

: ................................jamIV. DATA INTERAKSI1. Apakah senang menerima bayinya ......................alasannya........................2. apakah ada perasaan takut atau cemas/menerima keadaannya ....................3. bagaiman tanggapan pelayanan yang diberikan selama dirawat ...................4. bantuan pelayanan yang diharapkan ................................................................

5. kebutuhan pendidikan kesehatan yang diharapkan oleh klien ......................V. DATA SOSIAL1. Bagaimana hubungan terhadap keluarga ........................................................2. bagaiman hubungan terhadap tetangga/masyarakat ......................................

3. siapa yang paling terpenting bagi klien ...........................................................

VI. DATA SPIRITUAL1. bagaiman melaksanakan ibadah selama hamil ................................................2. bagaiman kepercayaan klien menurut agama yang dianut tentang keluarga berencana ..................................................................

Bila setuju alasannya ........................................Dan bila tidak setuju, alasannya ..................................

VII. PENGETAHUAN KLIEN

1. Kehamilan .......................................

2. Persalinan ..........................................

3. Perawatan nifas .......................................

4. Perawatan bayi ....................................

Makassar, ..........................................

Mahasiswa yang bersangkutan,

( ..........................................................)