Data Pengkajian

A. Data DemografiNama:AsmoroJenis Kelamin: ( ) Laki-laki ( ) PerempuanSuku bangsa: IndonesiaAgama : IslamTempat/ tanggal lahir: 17 Agustus 1925Alamat (tidak wajib isi): SurabayaPendidikan Formal: SDBahasa yang digunakan: Bahasa IndonesiaStatus pernikahan: ( ) Lajang( ) Bercerai ( ) Menikah( ) Janda/Duda meninggalJumlah Anak: 2 orang Pekerjaan: ( ) Tidak pernah bekerja( ) Pensiunan ( ) Lain-lain (sebutkan): Pedagang warkopDiagnosa Medis: Susp TB Paru

B. 91Genogram

C. Keadaan Umum1. Kesadaran: Compos mentis, Glasgow Coma Scale (15). Klien tampak duduk menggunakan kursi roda dan sesekali berjalan dengan menuntun kursi roda. Klien tampak scabies di telapak tangan, klien tampak berjenggot dan berkumis, klien terhidu bau mulut saat berbicara.2. Tekanan Darah: 130/80 mmHg3. Nadi & Heart rate : 74 x/menit, teratur.4. Suhu: 36,20 C5. Pernafasan : 20 x/menit, teratur.6. IMT: 18,03 (kurus)

D. Pengkajian Sosial Kultural1. LingkunganKlien mengatakan tinggal di mesjid Af Taufik dekat pasar rumput, klien mengatakan mesjidnya hanya berlantai satu. Klien mengatakan tidak punya kendaraan. Tempat tinggal klien dekat dengan pasar rumput dan stasiun manggarai. Klien mengatakan sudah satu tahun tinggal di Panti ini. Klien tidur di ruang kutilang, posisi tempat tidur dipojok paling depan. Didalam ruangan terdapat 20 tempat tidur dengan 3 kamar mandi. Klien mengatakan kamar mandinya tidak membahayakan klien meski klien menggunakan kursi roda, hanya saja di lingkungan panti banyak turunan yang licin, dan jalanan yang berbelok sehingga membuat klien kesulitan dalam berjalan menggunakan kursi roda. Tampak petugas mengepel kamar dan koridor kamar. Fasilitas yang ada di panti seperti mesjid, lapangan olahraga, klinik dan tempat ketrampilan untuk bernyanyi, bermain alat musik dan membuat kerajinan tangan.2. KeluargaKlien mengatakan mempunyai satu istri, dua anak laki-laki yang sudah berumah tangga dan dua cucu. Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik tidak ada masalah, klien mengatakan keluarga jarang menjenguk klien dipanti karena klien tidak ingin merepotkan keluarga. Anak klien satu tinggal dijakarta sehingga anak klien sesekali menjenguk klien di panti memberikan pakaian, sepatu dan keperluan sehari-hari klien.3. Aspek ReligiousKlien mengatakan selalu sholat 5 waktu, klien jika ingin sholat mandi biar bersih sebelum wudhu. Klien mengatakan sholat diatas tempat tidur dengan cara tiduran karena klien sulit untuk berlutut. Klien mengatakan pantangan dalam agama seperti berbuat jahat pada orang lain. Klien mengatakan bahwa Tuhan memberikan cobaan atas sakit yang dialami klien. Klien mengatakan malas ikut pengajian karena banyak orang.

4. Hubungan sosial dengan kelompokKlien mengatakan teman dekat klien tidak ada diruangan hanya saja teman biasa ngobrol klien adalah teman samping tempat tidurnya. Klien mengatakan bahwa malas ngobrol dengan orang diruangannya karena omongannya tidak nyambung. Klien mengatakan jarang ikut pengajian ataupun acara ketrampilan. Klien lebih suka tidur atau duduk didepan kamar.

E. Riwayat Kesehatan1. Riwayat kesehatan fisikKlien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya, klien mengatakan sakit susah jalan ini sudah 6 bulan. Klien pernah diperiksa dokter dan hasil pemeriksaan sakit osteoporosis. Klien sebelumnya minum obat tapi lupa nama obatnya namun sekarang sudah tidak minum obat lagi untuk sakitnya ini. Klien mengatakan tidak pernah dioperasi. Klien mengatakan luka-luka ditangan (scabies) sudah satu tahun, hanya dikasih saleb obat gatal sebelum tidur setiap hari.2. Riwayat pribadi dan sosialKlien mengatakan pensiunan ABRI, lalu lanjut kerja jadi pedagang warkop dan sesekali ngajar ngaji ke anak-anak dilingkungan tempat tinggalnya.3. Gaya hidupKlien mengatakan tidak ada diit khusus. Makanan kesukaan klien daging kambing. Klien tidak suka makanan pedas. Klien tidak ada alergi khusus terhadap makanan. Klien mengatakan tidak merokok dan minum alkohol. Klien mengatakan jarang berolahraga.

F. Pengkajian fungsi tubuh1. Fungsi mentalKlien mampu menyebutkan tahun sekarang (2016), musim hujan, negara, provinsi, kota, tempat tinggal sekarang dan nama ruangan kamar namun klien tidak mampu menyebutkan tanggal dan hari. Klien biasa tidur jam 9 atau 10 malam lalu bangun jam setengah 5. Klien 7 jam waktu tidur dalam sehari , klien jarang tidur siang. Klien jarang terbangun dimalam hari, klien tidak mengalami kesulitan untuk tidur. Klien saat dilakukan pemeriksaan MMSE tidak tampak bingung atau mengalami gangguan konsentrasi. Klien mampu menceritakan perjalanan hidupnya dari masuk abri, menikah, mempunyai anak, pensiun, punya cucu sampai dengan klien bisa tinggal di panti. Klien menceritakan bahwa saat tahun baru 2016 tidak ada acara khusus di panti hanya menonton dan tidur. Klien juga menyebutkan nama teman diruangannya. Hasil MMSE 26 (normal). Klien mengatakan tidak pernah mendengar, melihat dan merasakan sesuatu yang aneh atau mengganggu klien saat klien ingin tidur atau sendiri. Masalah keperawatan: tidak ada masalah2. Fungsi sensori dan nyeriKlien mengatakan tidak ada masalah penglihatan dan tidak menggunakan alat bantu lihat, klien juga tidak tampak kurang pendengaran karena klien mampu mendengar perawat dengan baik. Klien tidak tampak menggunakan alat bantu dengar. Klien mengatakan susah jalan 6 bulan, hasil pemeriksaan dokter mengatakan klien sakit osteoporosis. Klien menggunakan kursi roda untuk membantu klien berjalan. Klien mengatakan sakit di kakinya ini tidak begitu terasa nyeri karena sudah terbiasa, keluhan klien hanya susah berjalan jika tidak memakai kursi roda.Masalah keperawatan: hambatan mobilitas fisik3. Fungsi kardiovaskuler, hematologic, imunologi & respiratoriKlien mengatakan tidak pernah mengalami sakit dada seperti tertusuk atau berdebar-debar. Klien mengatakan tidak ada alergi. Klien mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas saat tidur atau saat melakukan aktivitas. Klien tidak minum obat-obat khusus untuk jantung atau paru. TD= 130/80 mmHg, P = 20 x/menit, N=74 x/menit. PF= tidak terdengar suara nafas tambahan. Inspeksi jantung: Ictus cordis tidak tampak. Klien tidak menggunakan alat pacu jantung. Palpasi: Ictus cordis tidak teraba.Masalah keperawatan: tidak ada masalah4. Fungsi pencernaan, metabolisme dan endokrinKlien mengatakan sehari makan 3x, klien jarang menghabiskan 1 piring setiap makan. Klien mengatakan minum air putih hanya sedikit sehari 5 gelas. Klien mengatakan kurang selama tiga hari ini. Klien jarang ngemil karena jarang dikasih cemilan dan tidak punya uang untuk beli cemilan. Klien mengatakan tidak ada diit khusus. Klien mampu mengambil makan sendiri, makan sendiri tanpa perlu dibantu orang lain. Hasil skrening MNA: 9 (beresiko malnutrisi). Klien mengatakan hari ini sudah BAB 1x tadi pagi, BAB tidak keras. Klien masih mampu mengontrol BAB tanpa harus menggunakan pampers. BB: 45 kg, klien tampak menghabiskan satu piring makanan. Akral hangat, mukosa bibir tidak tampak kering dan pecah, sariawan negatif.Masalah keperawatan: resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh5. Fungsi perkemihan dan reproduksiKlien mengatakan BAK sehari 6 x sehari. Klien mengatakan masih dapat mengontol BAK nya, klien tidak pernah ngompol dicelana atau tidak menggunakan pampers. Klien mengatakan untuk hal seksual, klien tidak memikirkan itu karena sudah tua dan jauh dari istri. Klien mengatakan tidak ada keinginan untuk melakukan hal terakit seksual. PF: nyeri ketuk ginjal negatif, kandung kemih teraba kosong.Masalah keperawatan: tidak ada masalah6. Fungsi neuromuskuloskeletal & terakit fungsi pergerakanKlien mengatakan berjalan menggunakan kursi roda, klien tidak bisa terlalu lama berjalan. Skala kekuatan otot: 3, Indeks barthel 85 (ketergantungan sedang), EMSS: 11 (klien masih dapat melakukan aktivitas dengan aman). Tampak postur tubuh agak membungkuk.7. Fungsi kulit & organ terkaitKlien mengatakan luka-luka ditangan (scabies) sudah satu tahun, klien selalu mendapatkan saleb. Scabies tampak di tangan, klien mengatakan merasa gatal-gatal jadi sering digaruk hingga berdarah. Klien jarang mencuci tangan. Kulit di muka tampak bintik-bintik hitam, kepala sudah mulai botak, kuku tampak kotor dan panjang. Klien tampak berjenggot dan berkumis. Rambut, jenggot, kumis, dan alis sudah memutih.Masalah keperawatan: ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan

G. Partisipasi & Aktivitas1. Mobilitas & pergerakanKapasitas: klien mengatakan tanpa kursi roda masih dapat melakukan aktivitas sebentar dan berjalan 5 meter namun berjalan atau melangkah menjadi lebih lamban. Performance: Klien mengatakan Klien mengatakan dengan kursi roda klien lebih nyaman dan tidak mudah lelah. Klien mengatakan dengan kursi masih dapat melakukan aktivitas seperti biasa namun jika ada turunan yang lantainya licin membahayakan klien. Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik2. Kemampuan belajar & aplikasi pengetahuanDengan atau tanpa bantuan klien masih dapat melakukan tulis menulis atau membaca karena klien tidak menggunakan kacamata dan alat bantu dengar.3. Komunikasi Pada kemampuan berkomunikasi klien tidak mengalami masalah atau gangguan karena klien mampu berbicara dengan jelas, dan berbahasa Indonesia dengan baik. Hanya saja, klien mengatakan terjadi hambatan berkomunikasi jika lawan bicara klien tidak bisa berbicara dengan jelas dan tidak mampu berbahasa Indonesia dengan baik.4. Perawatan diriKapasitas: klien mengatakan perawatan diri tetap memerlukan alat bantu kursi roda namun setelah sampai kamar mandi klien bisa berdiri untuk mandi. Performance: klien mengatakan dengan alat-alat perawatan diri yang sudah seperti odol, sikat gigi, gunting kuku, shampo dan kursi roda maka klien dapat melakukan perawatan diri dengan baik.Masalah keperawatan : ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan5. Hubungan & Interaksi interpersonalDalam hal ini hubungan dan interaksi klien tidak mengalami masalah khusus hanya saja klien memang merasa malas untuk ngobrol dengan teman diruangan karena menurut klien obrolannya tidak nyambung. Namun jika ada perawat, pegawai atau orang lain berbicara atau mengajak kegiatan, klien mampu melakukannya.6. Kehidupan sosial & masyarakatDalam hal ini tanpa atau dengan bantuan orang lain atau alat, klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan sosial atau masyarakat karena malas apalagi ditambah klien menggunakan kursi roda menjadi lebih ribet untuk klien mengikuti kegiatan sosial.7. Hobi Klien mengatakan hobi klien adalah menonton. Klien dapat menonton dengan atau tanpa bantuan alat atau orang lain. ANALISA DATA

No.DataEtiologiMasalah

1.

2.

3.

4.

DS : Klien mengatakan kamar mandi dikamar tidak membahayakan klien meski klien menggunakan kursi roda, hanya saja di lingkungan panti banyak turunan yang licin, dan jalanan yang berbelok sehingga membuat klien kesulitan dalam berjalan menggunakan kursi roda. Fasilitas yang ada di panti seperti mesjid, lapangan olahraga, klinik dan tempat ketrampilan untuk bernyanyi, bermain alat musik dan membuat kerajinan tangan.DO :Klien tampak duduk menggunakan kursi roda dan sesekali berjalan dengan menuntun kursi roda. Aktivitas harian: mandiri dan kadang dibantu. Postur tubuh membungkuk & berjalan sangat lamban tanpa kursi roda. Tampak petugas mengepel kamar dan koridor kamar. Hasil EMSS skor 11 (aktivitas aman)

DS :Klien mengatakan sehari makan 3x, klien jarang menghabiskan 1 piring makan. Klien mengatakan minum air putih hanya sedikit sehari 5 gelas. Klien mengatakan nafsu makan berkurang selama tiga hari ini. Klien jarang ngemil karena jarang dikasih cemilan dan tidak punya uang untuk beli cemilan. Klien mengatakan tidak ada diit khusus. Klien mampu makan sendiri, makan sendiri tanpa perlu dibantu orang lain. Hasil skrening MNA: 9 (beresiko malnutrisi).DO :Hasil skrening MNA: 9 (beresiko malnutrisi). BB: 45 kg, TB 158 cm. IMT 18,03 (kurus) ,klien tampak menghabiskan satu piring makanan. Akral hangat, mukosa bibir tidak tampak kering dan pecah, sariawan negatif.

DS:Klien mengatakan susah jalan 6 bulan, hasil pemeriksaan dokter mengatakan klien sakit osteoporosis. Klien menggunakan kursi roda untuk membantu klien berjalan. Klien tidak bisa terlalu lama berjalan, klien mengatakan tanpa kursi roda masih dapat melakukan aktivitas sebentar dan berjalan 5 meter namun berjalan atau melangkah menjadi lebih lamban. DO:Skala kekuatan otot: 3, Indeks barthel 85 (ketergantungan sedang), EMSS: 11 (klien masih dapat melakukan aktivitas dengan aman). Tampak postur tubuh agak membungkuk. Klien tampak duduk menggunakan kursi roda dan sesekali berjalan dengan menuntun kursi roda.

Klien mengatakan luka-luka ditangan (scabies) sudah satu tahun, hanya dikasih saleb obat gatal sebelum tidur setiap hari. Klien mengatakan merasa gatal-gatal jadi sering digaruk hingga berdarah. Klien mengatakan jarang mencuci tangan.DO:Klien tampak scabies di telapak tangan, klien tampak berjenggot dan berkumis, klien terhidu bau mulut saat berbicara. Kulit di muka tampak bintik-bintik hitam, kepala sudah mulai botak, kuku tampak kotor dan panjang.

Rancangan, struktur dan penataan bangunan (panti)

Hilang nafsu makan

Penurunan kekuatan dan massa otot

Penurunan ketrampilan motorik

Risiko Cedera

Resiko kedakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh

Hambatan mobilitas fisik

Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2

3.Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan dan massa otot.

Risiko ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan hilang nafsu makan

Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan Penurunan ketrampilan motorik

RENCANA KEPERAWATANNama/Umur: Tn. A/91 thnRuang/Kamar: Kutilang

Tanggal : 11 Januari 2016Diagnosa Keperawatan (1)Dilengkapi data penunjang DS & DOHYDRencana Tindakan & Rasional

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan massa otot.DS:Klien mengatakan susah jalan 6 bulan, hasil pemeriksaan dokter mengatakan klien sakit osteoporosis. Klien menggunakan kursi roda untuk membantu klien berjalan. Klien tidak bisa terlalu lama berjalan, klien mengatakan tanpa kursi roda masih dapat melakukan aktivitas sebentar dan berjalan 5 meter namun berjalan atau melangkah menjadi lebih lamban. DO:Skala kekuatan otot: 3, Indeks barthel 85 (ketergantungan sedang), EMSS: 11 (klien masih dapat melakukan aktivitas dengan aman). Tampak postur tubuh agak membungkuk. Klien tampak duduk menggunakan kursi roda dan sesekali berjalan dengan menuntun kursi roda.

DS :Klien mengatakan sehari makan 3x, klien jarang menghabiskan 1 piring makan. Klien mengatakan minum air putih hanya sedikit sehari 5 gelas. Klien mengatakan nafsu makan berkurang selama tiga hari ini. Klien jarang ngemil karena jarang dikasih cemilan dan tidak punya uang untuk beli cemilan. Klien mengatakan tidak ada diit khusus. Klien mampu makan sendiri, makan sendiri tanpa perlu dibantu orang lain. Hasil skrening MNA: 9 (beresiko malnutrisi).DO :Hasil skrening MNA: 9 (beresiko malnutrisi). BB: 45 kg, TB 158 cm. IMT 18,03 (kurus) ,klien tampak menghabiskan satu piring makanan. Akral hangat, mukosa bibir tidak tampak kering dan pecah, sariawan negatif.

Risiko cidera b.d usia perkembangan (fisiologis)

DS : Nenek mengatakan sejak tinggal di PSTW kegiatannya mandi jam 05.00 Mencuci pakaian dan piring pada sore hari ke kamar mandi menggunakan walker dan saat di kamar mandi kegiatan tersebut dilakukan sambil duduk Setiap pagi suka jalan ke depan (teras) untuk duduk dan bila sudah merasa sakit/kaku pada kaki nenek langsung kembali ke tempat tidur Makan sambil duduk di tempat tidur Mengaji di tempat tidur secara bergantian dengan guru ngaji setiap hari senin dan kamis Wiridan dengan tasbih setiap habis magrib Nenek tidak bisa menjahit atau membuat prakarya, dan nenek tidak pernah mengikuti kegiatan olahraga setiap hari selasa jumat dan panggung gembira setiap hari rabu karena kakinya suka sakit Selebihnya nenek berbaring di tempat tidur (kegiatannya suka mengobrol dengan teman sebelah tempat tidurnya persis) Nenek tidak dapat menaiki tangga Nenek juga mengatakan saat duduk di toilet pantatnya masuk dalam lubang toilet karena pantatnya yang kecil dan pernah terjatuh di kamar mandi, terjatuhnya mengesotDO : Tampak ada walker di dekat kasur nenek Aktivitas harian: mandiri dan kadang dibantu Postur tubuh& gaya berjalan tidak dapat terkaji Klien tampak berbaring di tempat tidur Tampak atrofi pada kedua tungkai, antara badan dan kaki tidak seimbang Tampak bersih dan agak licin pada lantai kamar mandi, lantai menuju kamar mandi selalu basah (tidak kering), dan tidak terdapat pegangan di dekat kamar mandi (pegangan hanya terdapat di dalam kamar mandi) Tampak bersih dan tidak licin pada lantai barak asoka dan dapur Pencahayaan dari luar (sinar matahari) yang masuk ke ruangan cukup memadai Sendal nenek alasnya tampak tidak tipis, agak kaku, dan sedikit lentur (sedikit elastis) Hasil EMSS skor 16 (independent)Hambatan mobilitas fisik berkurang secara bertahap yang ditandai dengan:1. Klien mampu melakukan aktivitas dengan memiliki ketahanan yang adekuat tanpa menggunakan alat bantu kursi roda2. Klien tidak mengeluh kelelahan

Nutrisi adekuat secara bertahap yang ditandai dengan:1. Melaporkan makan habis 1 porsi makanan dan minum sehari 8 gelas.2. Makanan tampak habis sesuai jam makan.3. Klien mengatakan sudah ada nafsu makan 1. kaji aktivitas yang mampu dilakukan klien tanpa menggunakan kursi rodaR/ untuk menentukan aktivitas yang tepat untuk klien2. kaji aktivitas yang mampu dilakukan klien menggunakan kursi rodaR/ untuk menentukan aktivitas yang tepat untuk klien3. ajarkan klien cara mengatur posisi, bergerak dan relaksasi nafas dalam.R/ meminimalkan rasa kelelahan klien4. jelaskan pada klien penyebab klien mengeluh kelelahan R/ menginformasikan pengetahuan5. latih klien berjalanR/ melatih motorik klien6. beri penguatan positif atas usaha yang dilakukan klien dalam aktivitasR/ meningkatkan kepercayaan diri 7. kolaborasi dengan pihak panti untuk melibatkan klien dalam aktivitas ringanR/ melatih fisik klien dalam kegiatan panti

1. Mengukur BB tiap R/ melihat dan mengukur berapa penurunan atau penambahan BB nenek.2. Identifikasi faktor yang mempengaruhi nenek tidak nafsu makan.R/ untuk menentukan tindakan kolaboratif pada ahli gizi.3. Motivasi nenek untuk makan tepat waktu.R/ menghindari peningkatan asam lambung yang berakibat menghilangkan nafsu makan nenek.4. Berikan dan dampingi nenek saat minum obat antasida doen, vitamin, allupurinol, metformin.R/ untuk mengurangi rasa sakit pada lambung, menurunkan kadar asam urat, dan menurunkan kadar gula darah, serta agar nenek tidak kelebihan dalam minum obat.5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit makanan untuk asam urat, DM, dan maag.R/ meningkatkan nafsu makan nenek dan mencegah kekambuhan penyakit nenek.6. Anjurkan nenek makan sedikit tapi sering.R/ agar ada asupan yang masuk dan menghindarkan asam lambung meningkat

1. Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko terjatuh (mis.nya lantai licin, tidak terdapat pegangan disekitar kamar mandi).R/ langkah awal dalam pengendalian risiko.1. Periksa sendal yang digunakan nenek.R/ sendal yang alasnya tipis, tidak lentur (elastis), dan kaku bisa membuat terpeleset dan risiko cidera saat berjalan.2. Bantu nenek ambulasi, bila perlu.R/ mencegah risiko cedera/risiko terjatuh.3. Pantau cara berjalan nenek dengan menggunakan walker.R/ cara berjalan dengan walker yang salah dapat meningkatkan risiko cidera.4. Pastikan walker berfungsi dengan baik.R/ mencegah risiko cidera.5. Motivasi nenek untuk latihan jalan menggunakan walker secara bertahap setiap hari.R/ agar ada pergerakan dan tidak membuat kaki tidak seimbang pada badan.6. Kolaborasi dengan perawat/petugas panti dalam melakukan latihan jalan menggunakan walker.R/ untuk tetap melatih dan memotivasi nenek untuk bergerak, agar kakinya tetap kuat untuk berjalan.