LAPORAN BIMBINGAN PERSIAPAN AKREDITASI

Pengendalian infeksi di rumah sakit Berdasarkan standar dan parameter: ( penilaian didasarkan dengan kebenaran dokumen dan dengan asumsi sudah ditandatangani direktur)StdPrmtRekomendasiNilai

IFALSAFAH DAN TUJUAN

P1Adanya kebijakan pengendalain infeksi dirumah sakit Susun buku pedoman sesuai pedoman Depkes dengan SK Direktur 1

2ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

P1Ada komite/subkomite/panitia/pokja/tim yang mengelola pengendalian infeksi di rumah sakit: Susun sub komite pengendalian infeksi,

Lengkapi susunan anggotanya, dengan uraian tugas yang jelas Susun program pengendalian infeksi

Laksanakan program, dan lakukan pelaporan dan evaluasi. Perhatikan DO & CP

1

P2Ketua Komite pengendalian infeksi bertanggung jawab menyusun pedoman dan tatalaksana pengendalian infeksi dirumah sakit.

Susun pedoman pengendalian infeksi di rumah sakit.

Lakukan sosialisasi kepada yang terkait

Pada waktu operasional lakukan evaluasi prosedur yang ada, revisi apabila ada ketidaksesuaian atau perbaikan.

Lihat juga DO & CP

1

P3Ada unit kerja yang mengelola linen di rumah sakit

Susun uraian tugas yang jelas, disahkan Direktur dan diketahui petugas RS atau yang terkait Buat kebijakan dan prosedur, bisa pedoman agar lebih lengkap tentang pengelolaan linen di rumah sakit

Perhatikan DO & CP

2

3STAF DAN PIMPINAN

P1Ada dokter yang ditetapkan sebagai penanggung jawab pengendalian

infeksi di rumah sakit Sertakan dalam pelatihan inos Perhatikan DO & CP

3

P2 Tim Inos

Bentuk

Belum ada tenaga ICN

Belum ada tenaga housekeeping

Perhatikan DO & CP

2

S4FASILITAS DAN PERALATAN

P1Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan kebersihan dan sarana pendukungnya

Lihat ketentuan tentang pedoman pengelolan lingkungan rumah sakit

Susun sesuai kondisi disini

Termasuk disini pengelolaan sampah dengan berbagai ketentuannya. Lihat DO & CP

1

P2Linen harus selalu tersedia siap pakai. Koordinasi dengan outsourcing

Kelembaban agar diukur

Lengkapi dengan evaluasi kebutuhan, pengadaan dan penerimaan

1

P3Ada peralatan yang memenuhi syarat untuk melaksanakan pelayanan sterilisasi

Belum ada pengukuruan kelembaban Jadual dan Usulan kalibrasi

2

S5KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

P1Ada Ketentuan tertulis tentang pelayanan sterilisasi

Susun kebijakan dan prosedur, lebih baik apabila ada pedoman pelayanan sterilisasi.

Perhatikan DO & CP

2

P2Ada ketentuan tertulis tentang pencatatan dan pelaporan tentang penerimaan dan pendistribusian semua barang atau bahan yang disterilkan Buat kebijakan dan prosedur tentang pencatatan dan pelaporan penerimaan dan pendistribusian semua barang atau bahan yang disterilkan.

Siapkan format-format pelaporan, buku ekspedisi dll

Lakukan pelaksanaan dan evaluasi

Perhatikan DO & CP

3

P3Ada Juklak / Juknis / SOP tentang cara sterilisasi untuk masing- masing jenis bahan atau barang dan cara penyimpanannya setelah disterilkan Susun Kebijakan dan SOP sesuai dengan parameter diatas . Lakukan simulasi sebelum operasional

Perhatikan DO & CP.

3

P4Harus ada SOP untuk membersihkan / desinfeksi tempat kerja laundry Susun kebijakan dan SOP untuk membersihan tempat kerja laundry. Lengkapi dengan apa yang diminta dalam DO

Perhatikan DO & CP.

1

P5Ada Juklak atau SOP tentang pembuangan sampah Lengkapi dengan bukti periubahan alur dan menejemen sampah

3

P6Ada program pemeliharaan dan perbaikan terhadap mesin pendingin. Ada bukti semula tidak ada tenaga, usulan tenaga tenaga ada, jadual pemeliharaan, hasil pemeliharaan dan tindak lanjut.

0

P7Sumber air harus diperiksa secara berkala tentang baku mutunya.

Susun kebijakan dan prosedur tentang pemantauan sumber air

Lakukan pemeriksaan sebelum operasional

Lakukan evaluasi sesudah RS operasional

Perhatikan DO & CP

1

S6PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM ORIENTASI

P1Program orientasi pegawai baru mengenai pemahaman nasokomial Siapkan bahan orintasinya, pelaksanaan orientasi, daftar peserta dan daftar hadir

1

P2Ada kesempatan bagi staf untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan, pelatihan ataupun pertemuan ilmiah Dalam Program diklat RS meliputi juga tentang pendidikan dan pelatihan, seminar tentang pengendalian infeksi nasokomial bagi staf yang terkait dengan pengendalian infeksi nasokomial dan petugas sterilisasi. Perhatikan DO & CP

0

S7EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

P1Ada program tertulis dan mekanisme pelaksanaan pengendalian infeksi di rumah sakit

Susun program, Dilakukan kegiatan pemabtauan, adalporan dan evaluasi0

P2Ada ketentuan tertulis dan mekanisme memonitor mutu sterilisasi dan hasilnya.

Susun kebijakan dan prosedur tentang monitoring mutu sterilisasi dan hasilnya. Lengkapi dengan format pelaporan

Lakukan simulasi sebelum operasional, termasuk pemeriksaan mikrobiologis.

Apabila sudah operasional dipakai untuk pelaporan

Perhatikan DO & CP

2

TOTAL 30.00 %

PAGE 1dr.Ch.R.Sulistyono MSc