Pengalihan Pelayanan R.Inap dan lain-lain

PELAYANAN DI FASKES RUJUKANPr

osed

ur K

laim

PROSEDUR PELAYANAN DAN KLAIM KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

Pros

edur

Pel

ayan

an

KANTOR CABANGBPJS CenterFASKES TK. LANJUTANPESERTA

Mulai

A. Identitas Peserta BPJSB. surat rujukan (tidak untuk pasien UGD)

LOKET PENDAFTARANPemeriksaan eligilitas

peserta dan surat rujukan

Peserta BPJS

Konfirmasi kepesertaan

Penerbitan Surat Eligibilitas Peserta

Terkoneksi langsung dengan

nomor antrian di poli spesialis/

laboratorium/ radiologi

Pengecekan ulang status eligibilitas

peserta

Peserta BPJS??

Konfirmasi eligibitas

kepesertaan dengan pihak RS

Melakukan pengecekan status kepesertaan ke KC

Konfirmasi status kepesertaan

Tidak dijamin

Untuk proses lebih lanjut agar peserta mengurus

administrasi kepesertaan terlebih dahulu

Pemberian pelayanan kesehatan sesuai indikasi

medis dan paket INA CBG’s

(UGD, rawat jalan maupun rawat inap)

Peserta datang ke :A. Poli SpesialisB. UGDB. Rawat inap

Penyelesaian administrasi

kepesertaan sesuai alur kepesertaan

Koding Diagnosa Pelayanan menurut ICD X dan ICD-9CM

oleh Coder RS

A. Bukti pelayananB. Rekam medikC. Hasil PemeriksaanD. Hasil pemeriksaan Penunjang

Entri data dengan Software INA CBG’s oleh Admin RS/ TI

A. Data dasar pasienB. Diagnosa & tindakan INA CBG’sC.TarifD. Nama, SEP, nama dokter, ttd, surat rujukanE. Pengesahan komdik/ Diryan/supervisor u/ SL-3F. kelengkapan berkas penunjang

TXT file

Verifikasi klaim

Verifikasi o/ Kabag. Administrasi Klaim

Nilai hasil verifikasi

Konfirmasi kepada pihak RS

Penyusunan laporan tagihan

klaim yang akan di ttd o/ Direktur RS

Laporan tagihan klaim, Kwitansi dan

kelengkapan admin lain

Aproval o/ Ka Bag Admin Klaim

Aproval Kabag Keuangan

Berkas pembayaran

Aproval Ka. Cab

PembayaranFeedback pembayaran

ya tidak

ya

tidak

Peserta BPJS??

tidakya

3 Aplikasi tersebut sudah on line

Aplikasi INA CBG’s

Aplikasi Penerbitan SEP

Aplikasi Verifikasi

a. Dasar pengalihan pertanggungan adalah tanggal masuk rawat inap, tidak melihat tanggal pulang.

b. Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal 31 Desember 2013, biayanya menjadi tanggung jawab PT Jamsostek (Persero), mengikuti ketentuan yang berlaku pada PT Jamsostek (Persero).

c. Pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014, mengikuti mekanisme pelayanan dan pembayaran BPJS Kesehatan.

d. Verifikasi klaim oleh Jamsostek

JAMSOSTEK

JAMSOSTEK

Jamsostek

31 Desember 2013

BPJS

JamsostekTarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBG’s pasien yang masuk mulai 1 Jan 2014

• Pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014, mengikuti mekanisme pelayanan dan pembayaran BPJS Kesehatan.

• Untuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas tahun 2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut:– Untuk peserta TNI/Polri dan keluarganya, tagihan

pembayaran klaim sampai dengan tanggal 31 Desember 2013 menjadi tanggung jawab TNI/Polri.

– Tagihan pembayaran klaim sejak tanggal 1 Januari 2014 sampai dengan peserta pulang menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan dengan pola pembayaran Ina-CBGs setelah dikurangi dengan tagihan pembayaran klaim yang menjadi tanggung jawab TNI/Polri.

TNI = Polri

TNI = POLRI

Ina CBG’s

31 Desember 2013

BPJS = INA CBG’sTNI/Polri = Tarif TNI/Polri

Tarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBG’s – Tarif TNI/Polri sd 31 Des 2013

• Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal 31 Desember 2013 menjadi tanggungjawab Kementerian Kesehatan, dan terhitung mulai 1 Januari 2014 menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan.

• Dasar pertanggungan pembayaran adalah proporsional antara Kementerian Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dengan perhitungan jumlah hari rawat peralihan tahun 2013 dan 2014 masing-masing kasus.

• Kementerian Kesehatan menanggung biaya yang dihitung berdasar jumlah hari rawat terhitung mulai pasien masuk rawat inap sampai dengan 31 Desember 2013 dibagi total hari rawat dikalikan total biaya sebagaimana angka 3.

• BPJS Kesehatan akan menanggung biaya INA CBG’s sesuai hak peserta, dikurangi biaya yang telah ditanggung oleh Kementerian Kesehatan.

• Pembayaran klaim menggunakan tarif Ina CBG’s yang diberlakukan pada BPJS Kesehatan

JAMKESMAS

BPJS Kesehatan melakukan verifikasi terhadap klaim rawat jalan dan rawat inap peserta Jamkesmas yang dilayani pada bulan Oktober, November dan Desember tahun 2013 yang belum dilakukan oleh verifikator independen

Verifikasi klaim pelayanan sebelum bulan Oktober tidak menjadi tanggungjawab BPJS Kesehatan

Klaim pelayanan bulan Oktober, Nopember, dan Desember 2013 diajukan paling lambat bulan Maret 2014, pengajuan klaim setelah bulan Maret 2014, verifikasinya tidak menjadi tanggungjawab BPJS Kesehatan.

Hasil verifikasi klaim dari BPJS Kesehatan akan diserahkan kepada Kementerian Kesehatan paling lambat tanggal 31 Mei 2014.

Verifikasi Klaim Peserta JAMKESMAS

JAMKESMAS

Ina CBG’s

31 Desember 2013

6 hari = BPJS4 hari = Kemenkes

Tarif yang dibayarkan ke Faskes adalah: 6/10 xTarif INA CBG’sCtt: peserta Jamkesmas non kartu (non kuota) tidak ditanggung BPJS Kes.

Untuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas tahun 2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut:• Biaya pelayanan pasien rawat inap lintas tahun yang

masuk sd tanggal 31 Desember 2013 menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) sampai dengan perawatan selesai tanpa melihat tanggal pulang pasien, menggunakan tarif yang berlaku pada PT Askes (Persero) termasuk pelayanan obat menggunakan DPHO

• Pasien Jiwa dan Lepra dibuatkan SEP per 1 Januari dan dihitung menggunakan tarif Ina CBG’s sebagai episode baru

• Pasien yang dirawat lintas tahun lebih dari 31 Januari 2014, mulai 1 Februari 2014 di dibuatkan SEP per 1 Januari dan dihitung menggunakan tarif Ina CBG’s sebagai episode baru

ASKES SOSIAL

ASKES SOSIAL31 Desember 2013

BPJS = Ina CBG’sAskes =Tarif Permenkes 416 + DPHO

31 Januari 2014

Jiwa dan Lepra

Rawat lintas tahun

Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan meliputi :1. Administrasi pelayanan;2. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh

dokter spesialis dan subspesialis;3. tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah

sesuai dengan indikasi medis;4. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;5. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan

indikasi medis;6. rehabilitasi medis;7. pelayanan darah;8. pelayanan kedokteran forensik klinik; 9. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas

Kesehatan;10.perawatan inap non intensif; dan11.perawatan inap di ruang intensif.

Revisi PERPRES No 12 Tahun 2013tentang Jaminan KesehatanPasal

22

2) Administrasi pelayanan terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien.

4) Jenis pelayanan kedokteran forensik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik.

5) Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan terbatas hanya bagi Peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati.

PT. Askes (Persero)

PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal

20

Sistem Rujukan Berjenjang

PT. Askes (Persero)

LOGICAL FRAMEWORKSISTEM PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS PELAYANAN PRIMER

DALAM ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONALTERSIER

SEKUNDER

PRIMER

Gambaran peristiwa kesakitan per 1000 orang dalam sebulan

75-80% punya gejala dan faktor risiko

25-33% ke strata primer

3-5% ke strata sekunder

0,1% ke strata tersier

Pola Pencarian Layanan Kesehatan Strata Fasilitas Kesehatan Peran dan Fungsi

Klinik/Praktik Mandiri Dokter Pelayanan Primer

di tengah masyarakat

• GATEKEEPER untuk memenuhi sebagian besar kebutuhan kesehatan warga (promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif)

• 1 DPP mengayomi + 2500 warga• Rerata kontak per orang per tahun + 4 kali• Sekitar 10-12% dirujuk ke strata sekunder

SETIAP WARGA diajak berpola hidup sehat, mampu mengobati diri sendiri (SELF-CARE) & tahu saat yang tepat berkunjung ke dokter

• BACK-UP untuk mengatasi masalah kesehatan yang tidak dapat diselesaikan Dokter Pelayanan Primer (DPP)

Integrasi dan rayonisasi fasilitas kesehatan untuk menjamin ketersediaan, keadilan, mutu, keterjangkauan, kesinambungan & keamanan

RS, Klinik Sp

Sub Sp

Fasilitas pendukung Self-Care

SETIAP WARGA wajib mendaftarkan diri ke 1 klinik/praktik mandiri strata primer yang berada di wilayahnya

• CENTER OF EXCELLENCE untuk mengatasi masalah khusus, juga pusat penelitian & pengembangan ilmu kedokteran

Terja

ngka

u

M

ahal

50%

50%

Sinambung & terkoordinasi

Kendali Biaya

Kendali Mutu

Source: Lord Dawson's Report on Future Provision of Medical and Allied Services 1920. Green, The Ecology of medical care revisited 2001. Starfield, Primary Care, Balancing Health Needs, Service, and Technology 1998. Modified by Gatot Soetono

Ranah

public health

Ranah

Medical care

Sumber: materi paparan PB IDI

PT. Askes (Persero)

Peserta Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Kesehatan Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

1) Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.

PT. Askes (Persero)

PROSEDUR PELAYANANPERMENKES No 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 14

4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak berlaku bagi Peserta yang: a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat

pertama tempat Peserta terdaftar; atau b. dalam keadaan kedaruratan medis.

5) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaftar pertama kali setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.

PT. Askes (Persero)

Lanjutan...Pasal 14

1) Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas indikasi medis, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.

2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

Pasal 15

PT. Askes (Persero)

PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.

4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas.

5) Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal

15

PT. Askes (Persero)

• Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik, baik vertikal maupun horizontal.

• Rujukan vertikal: rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.

• Rujukan horizontal: rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan.

Permenkes No. 001 Tahun 2012tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

PeroranganPasal 3, 7

Pelayanan Rujukan Parsial

PT. Askes (Persero)

1.Setiap faskes yang mengirim rujukan pelayanan yang merupakan bagian dari paket INA CBG’s seperti rujukan pemeriksaan penunjang/spesimen dan tindakan saja, maka beban biaya menjadi tanggung jawab faskes perujuk

2.Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke faskes penerima rujukan atas pelayanan yang diberikan

3.BPJS Kesehatan membayar paket INA CBG’s ke faskes perujuk

PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Lampiran

Apabila rujukan pasien merupakan rujukan parsial, maka pada rujukan tersebut diberi keterangan bahwa rujukan tersebut merupakan rujukan parsial, biaya pelayanan di faskes tujuan rujukan menjadi beban Faskes perujuk (biaya tidak ditagihkan tersendiri ke BPJS Kesehatan dan peserta tidak boleh dibebani urun biaya)Apabila rujukan parsial ditujukan ke Rumah Sakit, maka BPJS Center tidak perlu menerbitkan SEP

PT. Askes (Persero)

PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATAN