'"I

PENGAJUAN NPSN BARU( diisi dengan huruf kapital )

Formulir Al-l

I. Yang mengajukana. Nama Kepala Sekolah :

II. Identitas Sekolaha. Nama Sekolah

b. Alamat

T K I T A l B A N I A

P E R U M T A M A N R A Y AC I T A Y A M B l 0 K C N 0 0 1

C. Jenjang Sekolah

d. Status Sekolah

:[~TK/RA

:DNegeri

DSD/MI

0swasta

D SMP/MTs DSMA/MA/SMK D SlB

e. Propinsi

f. Kabupaten/Kota

g. Kecamatan

h. Kelurahan

LEmail

J A W A B A R A T

K A B B 0 G 0 R

B 0 J 0 N G G E 0 ER A W A P A N J A N

d w j i r a w a t i 7 9 @ Y a h 0 0 c 0 i d

III. Legalitas Sekolaha. No. SK/lzin Pendirian Sekolah

b. Tanggal

c. No. SK/lzin Operasional Sekolahd. Tanggal

Operator Dinas Pendidikan

ICeteranpn:

1. Harap melengkapi dan menandatanganl formulir ini,

2. Formulir dlserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupatel1/Kota setempat.3. Melampirkan Foto Copy Sum Keterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah.

4. Pastikan Anda menerima CETAKTANDA BUKTI Pengajuan NPSNBaru.

S. Jlka mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email: pdspplrernd!!dlud.l!id6. Oalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.

~1.[.~11~ ~=~;---- ~.~.. . ..~.iIIIIJ"i, ••_J_...._ ....__ --."........

1

1FKBif ABm IBAINIABe Creative lVIoslem, Smart and Fun Learning School

Perum. Taman Raya Citayam Slok. C5 No. 01Telp. ( 021 ) 87982628

SURAT KEPUTUSAN

BADAN PENGURUS YAYASAN PENDIDIKAN .ISLAM TERPADU ALBANIA

Nomor: 025 ISK-IP/TKNl/2014

TENTANG

PENETAPANPENDDUANSEKOLAH

Menimbang

Mengingat

a. Bahwa dalam rangka pemenuhan persyaratan didiiikannya unit .TAMAN

KANAK KANAK.di bawah naungan Yayasan Pendidikan .Islam Terpadu

ALBANIA. dipandang perlu diberikannya penetapan pembagian lahan hak

milik yayasan kepada unit-unit sekolah yang ada.

b. Bahwa unit-unit sekolah yang tercantum dibawah tnl berhak memperoleh

pembagian atas lahan yayasan sesua! kebutuhan.

1. Undang-undang nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1990 tentang Pedidikan Pra Sekolah.

4 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Talmn 1990 tentang Pendidikan Dasar.

5. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990 tentang Pendidikan Menengah.

6. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparetur Negara No: 84/1993

7. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala

Badan Adrninislra3i Kepegawaian Negara Nomor : 0433/P/1993 dan Nomer

25 tahun 1993

Memperhatikar. Hasil rapat badan pendiri, Yayasan Pendidikan Islam Terpadu ALBANIA

tanggal .1 Juni 2014. Tentang pembagian la:han untuk unit-unit sekolah.

MEMUTlJSKAN

Menetapkan

Pertama

Kedua

Menetapkan Pendirian TKIT ALBANIA Alamat .Perum Tanum Raya Citayam

Rlok C5 No 1RT 01/12 Ds Rawa Panjang kec Bhjonnggede Kab. Bogor

: Kepada unit-unit sekolah tersebut diatas berhak untuk menggunakan Gedung

tersebut untuk keperIuan sarana pendidikan

Ketiga

Keempat

: Jika dikemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan

diadaakn perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya..

: Surat keputusan inl diberikan kepada lembaga (unit-unit sekolah) tersebut untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan d: Bojonggede.

Pada tanggaL .05 Juni 2.014.

Ketua Badan Pengurus Yayasan Pendidikan

l

I"

Menimbang

Mengingal

lPEMERINTAI-I lZABUPA TEN BOGaRDINAS PENDIDlKAN

Jalan Nyaman Kelurahan Tengan Kecamatan Cibinong Telepon (021) 8753191 - 8765405Cibinong 16914

KEPUTUSAN'KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR

Nomor: 421.1/ 218 - Disdik/2014

TENTANG

IZIN PENDIRIANTAMAN KANAK-KANAK ISLAM TERPADU AL BANIAKECAMATAN BOJONGGEDE KABUPATEN BOGaR

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR

a bahwa da:am upaya meningkatkan pelayanan dan pemeralaan pendidikan dasarkepada masyarakat, serta mewujudkan pelaksanaan wajib belajar pendidikan dasar,perlu memberikan Ijin Pendirian Taman Kanak-Kanak Islam Terpadu AI Bania yangberlokasi di Perum. Taman Raya Cilayam Blok C5 No1 RT. 01/12 Desa Rawa PanjangKecamalan Bojonggede Kabupalen Bogor.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlumenetapkan Kepulusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor tenlang IzinPendirian Taman Kanak-Kanak Islam Terpadu AI Bania Kecamatan BojonggedeKabupalen Bogor.

1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 lenlang Pemennlahan Daerah Kabupalendalam Lingkungan Jawa Baral (Lembaran Negara Republlk Indonesia Tahun 1950Nomor 8);

2. Undang - Undang Nomor 20 Tahun 2003 lentang Sislem Pendidikan Nasional( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 3390 );

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, lenlang Pemerinlahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah beberapakali diubah, lerakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 lentangPerubahan Kedua Alas Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4844);

4 Peraluran Pemerinlah Nomor 27 Tahun 1990, tentang Pendidikan Pra Sekolah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 35,Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 3411);

I

Memperhatikail

-2-

5. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor Nomor 41);

6. Peraturan Pemerintah N-omor 38 tahun 2007 tentang Pembagian UrusanPemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan PemerintahanKabupaten/ Kola (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737 );

7. Peraluran Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4863 )

8. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010, tentang Pengelolaan danPenyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010Nomor 23)

9. Keputusan Menleri Pendidikan Nasional Nornor: 060/U/2002 tanggal 26 Aprii 2002tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

10 Peraturan Daerah Kabupaten Bogar Nomor 9 Tahun 2008, tentang Susunan danKedudukan Organisai Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 9 );

11 Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 11 Tahun 2008, tentang PembentukanOrganisasi dan Tata Kerja Dinas Pendidikan Kabupaten Bogar ( Lembaran DaerahTahun 2008 Nomor 11 );

12. Keputusan Bupati Bogar Nomor : 061/188/Kpts/HUK/2005 tanggal 30 Mei 2005 lentangPendelegasian Kewenangan Penandatanganan Administrasi Pelayanan Umum KepadaKepala Dinas Pendidikan.

13. Peraluran Bupati Kabupaten Bogar Nomor 28 Tahun 2009, lentang Wajib SekolahUntuk Percepatan Wajib Belajar Pendidikan Sembilan Tahun di Kabupaten Bogar

14. Peraturan Bupati Bogor Nomor 41 tahun 2013 tentang Tata Caia Pendirian,Penggabungan, Perubahan Nama, dan Pencabutan Izin Sekolah.

1. Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor . AHU-4981.AH01.04. Tahun 2011 tentang Pengesahan Yayasan Pendidikan Islam TerpaduAI Bania NPWP. 31.262.189.9-403.000 tanggal 21 Juli 2011

2. Surat Rekomendasi Camat Bojonggede Nomor : 421.1/44-Kesra tanggal 20 Juni 20143 Surat Rekomendasi Kepala UPT Pendidikan PAUD, TK, DIKOAS, DIKMEN XIII

Kecamatan Bojonggede Nomor : 42.1/240-UPTP tanggal 24 Februari 20144. Surat Rekomendasi Desa Rawa Panjang Nomor : 17/DsRapan/ll/2014 tanggal 18

Februari 20145. Surat Rekomendasi dari Yayasan AI-Baihaqi Nomor : 79/YAB-BJGO/ll/2014 tanggal 22

Februari 20146. Sural Rekomendasi TK Merpati Nomor : 20/YM-RWPJ/II/2014 tanggal 20 Februari

20147. Surat Persetujuan warga/ijin tetangga RT. 01/12 Desa Rawa Panjang Kecamatan

Bojonggede8. Hasil Studi Kelayakan Penyelenggara Sekolah Swasta UPT Pendidikan PAUD, TK,

DIKDAS, DIKMEN XIII Kecamatan Bojonggede

Menetapkan :

KESATU Memberi ijin kepadaNama YayasanAlamat

l - 3 -

MEMUTUSKAN

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM TERPADU AL BANIAPerum. Taman Raya Citayam Blok A2 No. 12A RT. 10/12 DesaRawa Panjang Kecamatan Bojonggede Kabupaten Bogar.

Untuk Mendirikan dan Menyelenggarakan Taman Kanak-Kanak

NamaAlamat

Mulai Tahun Ajaran

TAMAN KANAK.KANAK ISLAM TERPADU AL BANIAPerum. Taman Raya Citayam Blok C5 NO.1 RT. 01/12 DesaRavVaPanjang Kecamatan Bojonggede Kabupaten Bogor

2014/2015

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Pemberian ijin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU, berlaku sepanjang mematuhisemua ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan wajib melakukan daftarulang (her registrasi) setiap awal tahun pelajaran kepada Dinas Pendidikan, sertapenyelenggara atau satuan pendidikan harus :

a. menjamin peserta didik memperoleh akses pelayanan pendidikan, bagi peserta didikyang orang tua/walinya tidak mampu membiayai pendidikan, peserta didik pendidikankhusus, atau peserta didik di daerah khusus;

b. melakukan dan/atau memfasilitasi penjaminan mutu pendidikan di satuan atau programpendidikan dengan berpedoman pada Standar Nasional Pendidikan;

c. memfasilitasi pembinaan berkelanjutan kepada peserta didik yang memiliki potenslkecerdasan dan/atau bakat istimewa untuk mencapai prestasi puncak di bidang ilmupengetahuan, teknologi, seni, dan/atau olahraga pada tingkat satuan pendidikan,kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional dan internasional;

d. mengembangkan dan melaksanakan sistern informasi pendidikan pada satuanpendidikan yang berbasis teknologi informasi dan komunikasi;

e. menjamin jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan sesuai denganStandar Nasional Pendidikan;

f. menjamin sarana dan prasarana pendidikan berdiri di atas tanah milik sendiri atas namayayasan dan atau cara lain yang sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yangberlaku, lidak sengketa, dan tidak digunakan untuk kegiatan lain selain kegiatan prosespembelajaran

Dalam hal pelaksanaan kegiatan pendidikan, satuan pendidikan dimaksud pindah alamat,berg anti yayasan dan atau dipindahtangankan kepada yayasan lain maka keputusan inibatal dan harus mengulang mengajukan izin pendirian baru;

Dalam hal pelaksanaan kegiatan pendidikan ternyata timbul kerugian terhadap pihak lain,atau peserta didik yang mengakibatkan terhentinya kegiatan pendidlkan, maka segala resikoyang tlmbul sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pemegang ijin dan keputusan inidapat dibatalkan dan/atau batal deml hukum;

----------------------------------------------,

,

\ '

l - 4 -

KELIMA

KEENAM

KETUJUH

Segala penyimpangan dan atau kelalaian atas diktum kedua, ketiga dan keempat keputusanini baik sengaja maupun tidak_ sengaja sehingga merugikan kewibawaan PemerintahKabupaten Bogar, maka keputusan ini batal demi hukum;

Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini, menjadi beban dantanggungjawab pihak penyelenggara satuan pendidikan;

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : CibinangPada tanggal : /-9 - Or- - ::zout

/2~"::::-=~";~,/>--;f A11 k ,KSPALA,ii;~~Z~:::):~:~~Ii

\\.~ \:.:-~: .... ,. !B" . IDI SH M.si

\\~~~~1~~ri031017Tem busan: "-:::;-:::::-;7.:~':""::-;;'

1. Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Dasar Kemendikbud Republik Indonesia;2. Yth. Gubernur Jawa Barat;3. Yth. Bupati Bogar melalui Sekretaris Daerah Kabupaten Bogar;4. Yth. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kab.Bogor;5. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Baral;6. Ylh. Camal Bajanggede ;7. Ylh. Kepala UPT Pendidikan PAUD,TK,DIKDAS,DIKMEN XIII Kecamatan Bojonggede;8. Yth Desa Rawa Panjang Kecamatan Bojonggede

r--

II I

( l

)-

. ./

:.?;~;CfPT'i:~'.•REl~DANA'.@~fiUBAP,RI~;;;=U;'.""~",. 1..'- .

Berkedudukan!cli Jakarta '.., . - .. . .

Tanggal lahir / akta pendirian• .. (7

J j

"({I/UUUUUUUUUUUUUUUUDDDU//UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUU~~ . ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA ~l DIREKTORA T JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM ~

~ ~~ KEPUTUSAN MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA ~~ NOMOR: AHU - 4981.AH.01.04.Tahun 2011 ~~ ~~ ~~ TENTANG ~~ ~~ PENGESAHAN YAYASAN ~~ MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ~

~ ~~ Membaea Surat permoltonan dari Notaris Flora Primina Sari, SH nomor 206/Not/VI/2011 tanggal ~~ 28 Juni 2011 perihal permohonan pengesahan akta pend irian yayasan yang diterima ~~ ~~ tanggal14Juli201I; ~~ ~~ ~~ Menimbang: Bahwa setelah dilakukan penelitian terhadap Akta Pend irian Yayasan yang di ~~ sampaikan kepada Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia, akta terse but telah ~~ memenuhi syarat sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan, sehingga ~~ dapat disahkan; ~~ ~~ ~~ Mengingat 1. Undang-undang Nomor 16 Tahun 2001 tentang Yayasan (Lembaran Negara ~~ Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara ~~ Republik Indonesia Nomor 4132) juneto Undang-undang Republik Indonesia ~~ Nomor 28 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 16 Tahun ~~ 2001 tentang Yayasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor ~~ I 15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4430); ~~ 2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 63 Tahun 2008 tentang ~~ Pelaksanaan Undang-undang tentang Yayasan (Lembaran Negara Republik ~~ Indonesia Tahun 2008 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik ~~ ~~ Indonesia Nomor 4894); ~~ 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, ~~ Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; ~~ 4. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor ~~ M.HH-05.0T.01.01 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian ~~ ~~ Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia; ~

~ ~~ ~~~ ~~ Menetapkan ~~ PERTAMA Memberikan Pengesahan Akta Pend irian : ~~ ~~ YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM TERP ADU AL BANIA ~~ NPWP: 31.262.189.9-403.000 ~

~ berkedudukan di Taman Raya Citayam Blok A2 Nomor 12A, Kelurahan ~~ Rawapanjang, Kecamatan Bojonggede, Kabupaten Bogor, sesuai dengan Akta Nomor ~~ 170 tanggal 30 Juni 2010 yang dibuat oleh Notaris Flora Prim ina Sari, SH ~~ berkedud6kan di Kabupaten Bogor. ~~ ~~ KEDUA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. ~

~ ~~ Ditetapkan di Jakarta ~~ pada tanggal 27 Juli 2011 ~~ ~~ A.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA ~~ DIREKTUR JEND STRASI HUKUM UMUM ~~ :a RIAN ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~ n ~~ ,;~ h\ ., M.Hum. ~~ . 4"'! ~ 8203 1 00 1 ~~UU/d/UUUUUUUUUUUUUUUU~ W/UDUId/UUUDUUDUU//UU/./A

SA

Jt

KANTOR NOTARIS

~ ~~ EPQ4q,~8)rilfi.JI Raya Bo)ong Gede No n

Pabuaran. Kab Bogar 16320. IndonesiaTet (021) 8781051. 0818 669 878 Fo' R7984611

email florap@cbn net Id ART A PEND IRIAN

YAY ASAN ISLAM TERP ADU ALBANIA

NomoI' : 170.-

-Fada hari ini. Rabu. 30-06-2010 (tigapuIuh Juni duaribu sepuIuh). -----

pukul 15.00 WIB (limabe1as nol-nol Waktu Indonesia L:Jgian Barat); ---..--

-Berl1aclapan dengan sa)'a, FLORA PRIMINASARI, Sari ana H1..1kum,------

Notaris di Kabupaten Bogor, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saVel,

Notal'is kenai dan nama-namanya akan disebut pacta bagian ---------------

akh1r akta 1n1: ----------------------------------------- ..----------------- ------------

1. Nyonya DARLIS, Jai'lir eli .jakarta, paela tanggal 30-1'.2-1955 ---------

(tigapuluh Desember seribu sembilanratus limapuluh lima), ---------

Swasta, ben em par tinggal di Depok, ,Jalan I\iIusi X NomoI' i40. ------

Rukul1 Tetangga 003, Rukun Warga 013. Kelurahan Abadi ,Jay-a. ---

KecawalaIl Sukwajaya, Kula Depuk; --------------------------------------

- Warga Negara IndonesIa; ----------- ------ ------ ------ ---- --- --- --- --- --- ---

-Femegallg Karlu Tallda Feududuk NUlllUI . -----------------------------

327605701255000 1; -- ------- --- --- -- -- ---- ---- -- ---- --- --- ------ --- --- --- ---

-tJ11tuk: lceF)erlu.an. ini se111ell.tara beruda di I'~abl.li}aten Bogor~ --------

Tuan MOHAMl\LA.DP~DWAN, Sarjana Ekonomi (clalam Kartu -------

1 .nda Penduduk tertulis MOHAlvIM ...l\..DRIDWAN), labi1' di Bogor, ----

puda tanggal 08-08-1977 (deb.pan Agustus seribu sembilaurH.tus--

tujuhpuluh tujuh), Swasta, bert em pat tinggal eli Bogen", TamCl',! Raya

C'itaya!11 A21 12 A, Rukun TetHngg8. 10, Rukun Warga 12, Desa -----

-Warga Negara Indonesia~ ------------------------------------ --- ------- -----

-Pf;1l1f;gRng KRrtll TRndR Pf;nOlldlJk Nomor : -----------------------------

32.03.26.080877.242 50 ~------ --- --- ---- --- -----. --- ------ --- ------ ---------

-Para Penghadap te1ah dikenal oleh saya, Notaris; .------.------------.--.----

-Para penghaclap bertindak untuk diri sendiri dan clalam keduclukannya

tersebut eli atas dengan ini menerangkan, bahwa clengan tidak -----.------

mengurangl ijin dad pihak yang berwenang, telah sepakat dan St:,;tulU ---

untuk bersama-sama mendll"ikan suatu Yayasan den~an An~~aran ------

Dasar sebagaimana yang termuat dalam akta pendirian ini. ----------------

--------~------------------------------Aktn Pendiria.n Yayasnn Halaman 1Notan~<; FLCJNA P1<JN11NA "'/11<1 .. ''-.H

"

sp-hl'l or< i hp.ri kll t : -------------------- --- --- ------------- --- ------ --- --- ----------- ---<_?

_____________________NAN'lA DAN TEMPAT KEDUDUKAN -----------------------

________________________________________Pasal 1 ---------------------------------------

1. Yavasan ini bernama : ------------------------------------------------------------

_______________YAYASAN ISLAM TERPADU ALBANIA ---------------------

I').:...

(selaniutnya dalam Anggaran Dasar ini cukup disingkat dengan -------

Yayasanj berkedudukan dan berkantor pusat eliKabupaten Bogar: --

Yayasan dapat Membuka Kantor cabang danl atau pen'i'akiian eli -----

tempat lain eli seluruh wilayah Republik Indonesia dan/ atau (bluar -

Negeri yang dianggap periu menurut Keputusan Pembina. --------------_____________________________MAKSUD DAN TUJUAN -----------------------------

___________----------------------------- Pasal 2 ---------------------------------------

1. Ivlaksud dan tujuan Yayasan ialah dalam bidang : ------------------------

a. Susial; -- ------------ --- --- ------ --- ---- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- -- --

1). t\.eaganl8.8.D ~-- ------ ------ ---- -------- --- ---- --- --- --- ---- --- --- --- --- --- -----

C. Kelllan u siaau: -- ------ --- --- ------ --- --- --- --- ---- --- --- --- --- --- ------ --- ---

_______._---.---- -- - --- - -- --- --- ---- -- - KEGIAT A...~-- -- - - -- - - - - -- --- - -- - -- - -- -- - ---- -----

--------------------------------------- Paa~l 3 ----------------------------------------

-Un.tllk rncnca.pai rnakst.ld (13.11tu.ju.arl tcrscbu t di atL~sYay"asa.:n -----------

dapat melaksannkall kegint£ln sebag£li berikut : --------------------------------

H. [)alalYl l)icLang Sosial., ~V.G!1gn1elilJtlti a11tHr.c~.lL:tin : ---------------------

-Menyelenggarakan T8_man Pendiclikan AJ-Qu!'an, Taman F~-'nak-

K8.!1Hk, MHdrHsah:. -- --- --- ------ --- --" --- --- --- ---- --- --- --- --- --- ------ ----

-Menclirikan sanggar-sanggar seni ~----------- ------------ ---------------

-!vif:;m1Jfori hIn pf:;lR tihR11-pf:1R lihR11 eli bf:;rbR gRi bidR11g S(--olli ----------

seperti: seni rupa, seni lukis. seni tari, seni elrama, ------------------

dan lain-lain: --0-- --- --- - -- --- --- --- --- --- - --- - -- --- ----- - --- -- - --- --- -- - - ----MelTvelenggarakan I'apat, lokakarya, seminar clan pertemuan -----

laill-laill~ ----------------------------------------------------------------------b, DaiaHl bidang K(~agamaan, yang melipu ti antara Jam: ---------------

-Menyalurkan Zakat, Infaq clan Sedekah; ------------------------------

-Meningkatkan Pemahaman Keagamaan; ------------------------------

-Meiaksanakan Syiar IZeagamaan, Jvlajelis Ta lim: --------------------Halaman2------_._-------------------------------

,:Ik/a Pendirian Yaya.san,'Votans YLONA PN1M1JVA SA/U SoH.

-Melestarikan limlkunQan hid uD: -------------- _••..•.•••...•.• .L '

-Mf;l1Yf;1f:llggArAhl1lpf'JAYR1li-11l lllRSYArRkAt dA1Rlll hf:ntl1k bAkti _

sosla1: -- --- --- --- --- --- --- ---- --- --- --- --- --- --- - _

-Kegiatan lain-lain sepanjang tic1ak bertentangan dengan --- _

peraturan perunc1ang-unc!angan yang berlaku; ----------------- _

----------------------------------Jr~rq(}l{~~~l{1rt1-----------------------------_----------------------------------------- Pasal 4 ------------------------------- _

Yayasan 1m clidinkan 1.1l1tuklangka waktu yang ticlak ditentukan _

iamanya dan dimulai sejak tanggai akta penclirian ini, --------------- _

---------------------------------- }{ fC }{ ~ 1( 1\ ji rl ---------------------------------

---------------------------------------- Pasai 5 -------- -------------------------------

1, Kekayaan a\\'a1 Yayasan ada1ah berjumlah ------------------------ _

Rp. 100,000.000,- (:seraLus j ula Rupiah). dalaIIl beI1Luk uaIlg ----------

dan atau benda berwujud dan benda tidak berwujud yang dapat -----

dillilai uellgan uang yang Liuak uiLenLukan betml"nya dan ---------------

sc"vakt.U.-V,laktll akai} t.crlly""ata elalal11 catatan-catatan. clan. --------------

IJen1 bu l"{Ll 8..11. YCl}tEl.San. -- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---- --- --- - -- - -- ----- _

2. Sclain kcka.yra.a.nscbagain1ana. ditnaksucl dalalTI ayat 1 pasal ini, ------

kekayaal1 YUjraSUl1durat cliF~erole11elalan1 bentuk Utll1.g Cl£l.l'l at au ------

benda berwuj ud dan benda tidak berwujud ya.ngdapat dinilai _

den gan uang bern pa: ----- --- --- --- --- --- ------ ------ _

n, Sumbnngnn at au b8-,ltU~:U1)T8.l1gtidak mengikat 8.tau suk.'l-rela .---_

masyarakat maupun dari pihak lain yang ticlak bertentangan ------

dengAn p(,;I'RtllrRl1 perllnrlAng-llndAngAn YAng berlAklJ; --------------

b, Wakaf dari orang atau baclan hukum: ----------------------------------

c. Hibah dari omng at au baclan hukum; -----------------------------------

d, Hibah \vasiat vang diserahkan kepada Yayasan yang tic1ak ---------

I bertentangan dengan hukul11 waris; -------------------------------------

I e, Hasil dan pendapatan dari usaha-usaha Yayasan sendin -----------

I dan hasJlla111nya yan!2;sah; dan ------------------------------------------

f. Peroiehan iain yang tidak bertentangan dengan Anggaran Uasar --

~as~njni atau peraturan perundang-unclangan yang berlaku. --

Akta Pendirian Yayasan Halaman 3Nolans FLCJNJl J-'Nl1VllNA ,';AIU S.H.

~ SI,:,nnlH kekayaHn YHY8.San h8.!'us dipergunak;:Ul untuk nleUC8.p8_i -- _

r 1'n::l k;:;u r1 d:OJli tuj u;') n Y::lY::l S::lll; -- ------ --- --- --- --- ------ --- ---- --- --- - -- --- ---_

---------------------------------()Ft(J~~~Jl~~51~~----------------------------------------- ---------------------------- -- Pasal 6 ----------------------------------------

Ya:vasan mcmpunyai organ yang terdiri dari : --------------------------.------

a. Penl bina ; -- --- ------ --- --- --- --- --- --- ---- --- --- --- -- ---- --- --_.--- --- --- --- --- ----

b. Penguru~;; -------- --- --- --- --- --- --- ---------- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ------

c, Penga VIi as; ----- --- --- ------ --- ------ --- ---- ------ --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---

----------------------------------- P E M BIN A ------------------------------------

--------------------------------------- Pasal 7 ----------------------------------------

1. Pembina adalah organ Yayasan yang mempunyai kewenangan yang --

r tidak diserabkan kepad:::t Pengurus atau Pengawas; ----------------------

2. Pembina terdiri dari seorang atau lebih anggota Pembina. --------------

0. Dalam hal terdapat lebih dari seorang anggota Pembina, maka --------

seurang JiaIlLaranya diangkaL sebagai kd.ua pembiIla; ------------------

Yang dapat diangkat sebagai anggota Pembina 8dalah orang -----------

pel'seorangan t>ebagai Peudiri Yayasall dan atau meleka yaIlg ----------

cleclil~asi~v'an.gtin.ggi ul1tulr l11el1capai n1ulcsl.lcl dml tUjLIUl1. Yay"asan.; --

5. /\11ggota Pembina tidak dibcri gaji dan ata.ll tllt1jat1gal1 olefl Ya:vasan;-

6. Dalam hal Yayasan 01ehkarena sebab ap£l.pun tid£l.kmempunyai ------

anggota Pembina makH.c1eJamwaktu 30 (tigapuluh) hari sejak ---------

tel:iadinya kekosr.:mgan tersebut wajib diangkat anggota Pembina ------

berd8.88.rk;:Ul keputusHn r8.p8_t gabung8_n anggot8. Peng8_ui8_Sdan -------

::l11ooot.::l PP.1l all 1'11S: -- ------ --- --- --- ----------- - _(..:H.::l' 0.'

7. SeoranQ" anQ"cmtaPembina berhak menQ"undl.lrkan eliri dari iabatannvao....J o....J'-J 1-.. .1-,

kepada Yayasan paling lambat 30 (tigapuluh) hari sebelull1 tanggal---

penguncl umn dirinya; ----- --- --- --- ------ --- --- --- --- --- ------ ------ -- ---- -----

--------------------------------------- pasal 8 ----------------------------------------

]. Masajabatan Pembina ticlak ditentukan lamanya: -----------------------

~. Jabatan anggota pembina berakhir, apabila: ------------------------------

a. Menmggal dunia: atall -----------------------------------------------------

b. Mengundurkan diri sesuai dengan ketBntuan dalam Pasal 7 Ayat -1(7) ; ..---- ------ --- --~_------ --- n --- --- --- --- --- --- _n --- --- --- - --- --- --- --- ------

Akta Pend~asan HaEaman 4Nol aris 1':1.ON.'! l'J-WVIL'VIJ S>v..:!. ,)".H

r-----~

-Nvonva ANI l~UFAIDAH. 1a11i1'di ,Jakarta. nada tammal 01-03-1976 ----_~. ~.' ,- ," .:. ....•........

bertempat tinggal eli Depok L .Jalan Delirna Raya Nomor 75, Rukul1 -------

Tetangga 08. Rukun Warga 01, Kdurahan Depok .Jaya. ------ ..----.---.-----

Kecamatan Pancoran Mas, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomer : ---

3'2.03.71,1005/474.4 /5453603, Warga Negara Indonesia, dan; ------------

-Nona IvIAVrUHAH,lahir eli ,Jakarta, pada tanggal O~-10-19~1 ------------

(delapan Oktober seribu sembilanratus delapanpuluh satu) Karya\van; --

bertempat tingga1 eli ,Jakarta, ,Jalan Bangka lX, 1<ukun Tetangga 005, ----

Rukun Warga 012, Kelurahan IvIampang, Kecamatan IVlampang -----------

Prapatan, Kotamaci.ya ,Jakarta Selatan, Pemegang Karru Tanda Penduduk

Nemor: 09.5303.481081.7003, Vifarga Negara Indonesia; -------------------

-Unluk keperluan iIli keduaIlya :seIllenlara beraela eli Kabupalell BUguL -

-Kt::duanYC1. pega\vai Kantor Not£J.risdan yang c1ikenal oleh saya. Notaris.--.... 1. _ L .. ~ 1. .. :.\':>C LJct ~C:t.! ~d!\.~l - ;'jcl.r-_~i., - - -- - --- --- -- - - -- --- --- - -- --- -- -- -- - --- --- --- - -_ - _

FCl1ghaclL~lJ~ saksl-saksl dar1 sa)Ta, Nc;tarls. -------------------------------------

-[)ilBll.gSl.1l1gkan denga.n. t£ll1.pa perlll)ahtll1 ; ------------------------------- _

-A.kta as!irlya tela!} e!ita!1.datang9.!11 sebH..gaiman9. mestil1~la.---------- _

-Dit..audatangani c,leh : -Nyonya DARLIS tersebut; --------------------- _

-T\l8_D MOHAMMAD RIDWAN; S"ujHllH Ekolloinl -

t.R r' s ",1-, , .1t; ----------------------------------- -- _

-Nyonya ANI RUFAIDAI-I; ------------------------------

- NonR IvlA FT( JH A H ~-- --- --- --- --- --- --- --- -- - - - - - --- ---

-Notaris FLORA PRIMINA SARI. Sarjana HukullL

salinan yang sama bunyinya. -- --------- --- --- --- ------ ---

Notaris eli Kal:Jurmtcn8ogm

FLORA PRIlVIINA SARI, SH.

IIalallwn 29Akta Pendirio.n Y"oYCl.sunNotans 1'1JJH/1 J-'H1Ml.NA S-'\.HJ, S.H

-------~------------------------------_._---------_.-

l••II

rIi!\i

\

Iri

I

I