pengajuan izin belajar

7/25/2019 Pengajuan Izin Belajar

http://slidepdf.com/reader/full/pengajuan-izin-belajar 1/5

Palembang, Juni 2016

Kepada Yth,

Kepala UPT Puskesmas PengumbukKabupaten Banyuasin

di-

Pengumbuk

Perihal : Permohonan Izin Belajar

Program Strata I Program Studi Kesehatan Masyarakat

STIKes ABDI NUSA Palemang

Yang bertanda tangan di baah ini !

"ama ! #ryes Patri$ia %arati, #mdK&

"'P ! 1()20&2* 201001 2 016

Pangkat+l ! Pengatur + ''.d

Jabatan ! /ta UPT Puskesmas Pengumbuk Ke$.antau Bayur KabupatenBanyuasin

engan ini menga3ukan permhnan i4in bela3ar pendidikan Prgram / ' Prgram /tudi Kesehatan%asyarakat /T'Kes #B' "U/# Palembang sebagai upaya untuk mengembangkan sumber daya

se$ara ptimal, presinal dan mengikuti arah perkembangan sumber daya yang dinamis, kreati dan

setara dengan kebutuhan pembangunan.

1. 5t$py /K P"/2. 5t$py /K Pangkat Terakhir

&. /urat Keterangan Kuliah*. Jadal Kuliah

. Pas Pht 7arna &8* 1 9embar

6. /urat Keterangan tidak sedang men3alani :ukuman isiplin Berat, /edang, ingan dari #tasan;. /urat Keterangan tidak iberhentikan /ementara sebagai P"/ dari #tasan

). /KP 2 Tahun Terakhir

(. /urat Pernyataan yang bersangkutan baha tidak berhak untuk menuntut Penyesuaian '3a4ah kedalam Pangkat

emikian permhnan ini saya buat dengan sebenarnya agar kiranya dapat dipertimbangkan dan atas perhatiannya saya u$apkan terima kasih.

:rmat /aya,

Aryes Patri!ia Mar"ati# AmdK$

"ip. 1()20&2* 201001 2 016



P%M%&INTA' KABUPAT%N BAN(UASIN

DINAS K%S%'ATAN

UPT PUSK%SMAS P%N)UMBUK Jl. aya Pengumbuk Tebing #bang Ke$amatan antau Bayur Kde Ps &0;&

"mr ! + +PK%-PB+<'+ Kepada Yth,

9amp ! 1 =satu> Berkas Kepala Badan Kepegaaian aerah

Perihal ! Permohonan Izin Belajar Kabupaten Banyuasin

di-

Pangkalan Balai

/ehubungan dengan permhnan i4in bela3ar dari saudara !

"ama ! #ryes Patri$ia %

"'P ! 1()20&2* 201001 2 016

Pangkat+lngan ! Pengatur + ''.d

Jabatan ! /ta UPT Puskesmas Pengumbuk

Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan yang bersangkutan mengikuti pendidikan /-1

Kesehatan %asyarakat Pada /T'Kes #bdi "usa, selama tidak mengganggu 3am ker3a.

%aka dengan ini kami teruskan dari yang bersangkutan kepada bapak untuk dapatdipertimbangkan.

emikianlah atas perhatiannya diu$apkan terima kasih.

Pengumbuk, Juni 2016

Kepala UPT Puskesmas PengumbukKe$amatan antau Bayur

dr* Betania Samoe

"ip. 1()0&2; 201001 2 01(




DINAS K%S%'ATAN

UPT PUSK%SMAS P%N)UMBUK Jl. aya Pengumbuk Tebing #bang Ke$amatan antau Bayur Kde Ps &0;&

SU&AT P%&N(ATAAN

TIDAK B%&'AK UNTUK M%NUNTUT P%N(%SUAIAN I+A,A' K%DA-AM PAN)KAT

DI INSTANSI DI P%M%&INTA'AN DA-AM KABUPAT%N BAN(UASIN

/aya yang bertanda tangan di baah ini !


"'P ! 1()20&2* 201001 2 016

Tempat + Tanggal 9ahir ! Jakarta + 2* %aret 1()2

Pendidikan + Jurusan ! iplma ''' + Kesehatan %asyarakat

#lamat 9engkap ! Jl. /ukabanun 2, lrg. /e3ahtera, t.)2 + 0) n. 1)

Ke$. /ukarame, Palembang

Unit Ker3a ! UPT Puskesmas Pengumbuk Ke$.antau Bayur

engan ini menyatakan dengan sesungguhnya baha tidak berhak untuk menuntut penyesuaian i3a4ah

ke dalam pangkat apabila rmasi belum memungkinkan.

emikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

%engetahui, Palembang, Juni 2016

Ka.UPT Puskesmas Pengumbuk Yang %embuat PernyataanKabupaten Banyuasin,

dr. Betania /ambe #ryes Patri$ia %arati #mdK& "ip. 1()0&2; 201001 2 01( "ip. 1()20&2* 201001 2 016




DINAS K%S%'ATANUPT PUSK%SMAS P%N)UMBUK

KABUPAT%N BAN(UASIN SUMAT%&A S%-ATANKom.lek Perkantoran Pemerintah Kau.aten Banyuasin No* /0 Pangkalan BalaiTel.* 123//4 35622$0

SU&AT P%&N(ATAAN

TIDAK DIB%&'%NTIKAN S%M%NTA&A S%BA)AI P%)A7AI N%)%&I SIPI- 1PNS4

"?%? ! + + PK%P+ 2016

Yang bertanda tangan dibaah ini !

"ama ! dr. Betania /ambe

"'P ! 1()0&2; 201001 2 01(

Pangkat+l.uang ! Penata + '''.d

Jabatan ! Ka.UPT Puskesmas Pengumbuk Ke$.antau Bayur

'nstansi ! inas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

engan ini menyatakan dengan sesungguhnya baha Pegaai "egeri /ipil !


"'P ! 1()20&2* 201001 2 016

Pangkat + l ! Pengatur + ''.dJabatan ! /ta Puskesmas Pengumbuk

Baha nama tersebut tidak diberhentikan sementara sebagai Pegaai "egeri /ipil

=P"/>.

emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat

sumpah 3abatan dan apabila dikemudian hari ternyata surat ini tidak benar yang

mengakibatkan kerugian bagi "egara, maka saya bersedia menanggung segala

kerugian tersebut.


Ka.UPT Puskesmas Pengumbuk

dr* Betania Samoe

"ip. 1()0&2; 201001 2 01(




DINAS K%S%'ATANUPT PUSK%SMAS P%N)UMBUK

KABUPAT%N BAN(UASIN SUMAT%&A S%-ATANKom.lek Perkantoran Pemerintah Kau.aten Banyuasin No* /0 Pangkalan BalaiTel.* 123//4 35622$0

SU&AT P%&N(ATAAN

TIDAK P%&NA' DI +ATU'I 'UKUMAN DISIP-IN TIN)KAT S%DAN)8B%&AT

"?%? ! + + PK%P + 2016

Yang bertanda tangan dibaah ini !

"ama ! dr. Betania /ambe

"'P ! 1()0&2; 201001 2 01(

Pangkat+l.uang ! Penata + '''.d

Jabatan ! Ka.UPT Puskesmas Pengumbuk Ke$.antau Bayur

'nstansi ! inas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

engan ini menyatakan dengan sesungguhnya baha Pegaai "egeri /ipil !

"ama ! #ryes Patri$ia %arat, #mdK&

"'P ! 1()20&2* 201001 2 016

Pangkat + l ! Pengatur + ''. dJabatan ! /ta Puskesmas Pengumbuk

alam satu tahun terakhir tidak pernah di3atuhi hukuman disiplin tingkat sedang +

berat.

emikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan

mengingat sumpah 3abatan dan apabila dikemudian hari ternyata surat ini tidak

benar yang mengakibatkan kerugian bagi "egara, maka saya bersedia menanggung

segala kerugian tersebut.


Ka.UPT Puskesmas Pengumbuk

dr* Betania Samoe

"ip. 1()0&2; 201001 2 01(

pengajuan izin belajar

Documents