Lampiran. Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Putusan

Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai PNS, TNI, POLRI, Pegawai

Honorer, atau pegawai swasta;

3. Tidak menjadi anggota dan / atau pengurus partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh, dan penuh tanggung

jawab. Jika kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka

saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Pemerintah Kab. Tana Tidung melalui Dinas

Kesehatan dan dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

........................., ......................2020

Yang membuat pernyataan

Materai tempel

6000 ttd

(Nama Terang)

Contoh Surat lamaran : Perihal : Lamaran Pegawai kontrak

Kepada.

Yth Bupati Tana Tidung

Cq. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tana Tidung

Di Tideng Pale

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah iniI:

Nama : Joko Legowo, SKM

Tempat Tanggal Lahir: Bantul,29 Februari 1990

NIK : 3402152902900001

Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat

Alamat : Manding RT 01 Trirenggo Bantul Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat menjadi Relawan Tenaga Kesehatan dalam

Penanganan Covid -19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung. Sebagai bahan

pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1) Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang warna

merah;

2) Daftar Riwayat Hidup / Curriculuum vitae;

3) Fotocopy KTP Elektronik (e-KTP) atau keterangan dari Dinas Kependudukan dan

Catatan Sipil bagi yang belum mempunyai e-KTP;

4) Fotocopy ijazah dan transkip nilai (legalisir);

5) Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat oleh Rumah

Sakit Pemerintah atau Puskesmas;

6) Surat Pernyataan bermaterai 6000 (terlampir).

Demikian surat permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Tideng Pale, 2020

Joko Legowo, SKM

Contoh Format Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :

c. Tempat/ Tgl Lahir :

d. Agama :

e. NIK :

f. Status :

g. Alamat sesuai KTP :

h. Alamat tinggal :

i. Telp/HP :

B. Data Riwayat Pendidikan

a. SD :

b. SMP :

c. SMA :

d. PT :

e. ..... :

C. Pengalaman Kerja

1.

2.

3.

D. Kemampuan Yang Dimiliki

1.

2.

3.

E. Kursus / Pelatihan

1.

2.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan kebenarannya. Terimakasih.

Tideng Pale, .................. 2020

Hormat Saya

..........................................................